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中圖分類號：R19 文獻標識碼：A DOI：10.16400/ki.kjdkz.2015.05.072

Basic Principles of Medical Assistance Act

WANG Hairong， SHUI Linfei

（Luzhou Medical College， Luzhou， Sichuan 646000）

Abstract The basic principles of Medicaid law is the guiding ideology and starting point for the entire Medicaid law activities should meet with a clear orientation， generally reflect and adapt to the essential requirements of the legal system for all Medicaid laws and regulations， with greater stability， prospective standards. The basic principles of Medicaid law should include fairness， government-led principle， to protect the contents of the basic principles of medical needs.

Key words medical assistance; basic principle; reconstruction

“醫療救助”，是指國家和社會針對那些因為貧困而沒有經濟能力進行治病的公民實施專門的幫助和支持。它通常是在政府有關部門的主導下，社會廣泛參與，通過醫療機構針對貧困人口的患病者實施的恢復其健康、維持其基本生存能力的救治行為。

目前，國務院及相關部委制定并頒布了《關于實施農村醫療救助的意見》《關于建立城市醫療救助制度試點工作意見》等規范性文件，對國家實施的醫療救助制度進行指導，同時，各地方政府在考慮到當地具體情況的基礎也紛紛制定了相應的醫療救助規范性文件或地方規章，對醫療救助資金籌集、基金使用與管理、監督等方面進行了較為詳細的規定，為醫療救助立法提供了相對豐富完善的制度資源。但是，我國目前仍沒有制定統一的《醫療救助條例》，甚至沒有制定《醫療救助條例》的上位法――《社會救助法》?？上驳氖菄鴦赵河?014年5月1日頒布實施了《社會救助暫行辦法》，該辦法原則性地規定醫療救助的對象和范圍、方式和標準、程序和銜接等，但未將醫療救助法的基本原則作為規定。

醫療救助法的基本原則，是指體現醫療救助法根本價值的法律原則，它貫穿于全部醫療救助法律規范，是整個醫療救助法律活動（包括醫療救助立法、執法、司法和法律活動）的指導思想和出發點，并對具體規范起到補充作用。這里的醫療救助法應作廣義的理解，是指與醫療救助有關的法律、法規，主要集中體現在《社會救助法》和《醫療救助管理條例》中，特別是在《醫療救助管理條例》中，醫療救助法的基本原則將得到直接的體現。

1 地方立法中關于醫療救助法基本原則的內涵

雖然在我國理論界對醫療救助法的基本原則并未作更多的研究，但是在各地政府的地方立法中，關于醫療救助法基本原則的表述眾多，綜合起來主要從以下幾個方面進行闡述：一是醫療救助應遵循道德的總原則，如公開、公平、公正、誠信原則，二是醫療救助的水平，三是醫療救助實行的形式，四是醫療救助與其他基本社會保險銜接的問題，五是醫療救助基金的使用原則。

2 醫療救助法確立的基本標準

一方面，醫療救助屬于社會救助的范疇;另一方面，醫療救助與基本醫療保險制度構建了我國的醫保體制。因此，在確立醫療救助法的基本原則時，必須注意與社會救助的普遍性原則相區別，并注意與基本保險制度的銜接。另外，還應注意的是，醫療救助法的基本原則必須是它作為一個獨立的法律部門所具有的區別于其他法律部門的特有原則。因此，筆者認為，醫療救助法的基本原則應滿足以下標準：

（1）醫療救助法的基本原則必須具備明確的導向性。作為法的基本原則必須是一項法律準則而非國家政策，因此必須具備明確的導向性，為醫療救助法律、法規的立、改、廢提供準則和依據，對醫療救助法的解釋和實施進行指導和制約。具體來說，首先，對醫療救助立法活動進行指導和規制。立法者在制定醫療救助相關法律、法規時，應首先確定制定這部法律的指導思想，然后在這個指導思想下確定該法律的具體規范。其次，對醫療救助法律活動進行指導和規制。醫療救助法的基本原則對相關法律主體有直接的約束力，是其進行法律活動時的行為準則;同時，還可以克服成文法的局限性，對具體法律規范未規定或未規定明確的予以彌補。最后，對行政執法和司法具有指導作用，即可以成為行政機關和司法機關適用和裁決案件的依據，特別是在面臨規則相沖突或規則調整不力的情況下。

（2）醫療救助法的基本原則必須大體體現和適應醫療救助法律體系中所有法律、法規的本質要求。首先，醫療救助法的基本原則就是醫療救助法律規范特有的原則，其他法律規范共有的基本原則，如平等性原則、權利與義務對等原則等不應該納入醫療救助法的基本原則之中。其次，醫療救助法應是貫穿于整個醫療救助法律體系的始終，是所有相關法律規范所共同遵循的原則，而不是某一部具體法律的具體原則。那些只體現醫療救助部分法律規范的原則，如醫療救助的籌資的基本原則、醫療救助監督管理的基礎原則等，都不應上升為醫療救助法律規范體系的基本原則。

（3）醫療救助法的基本原則應具有更強的穩定性、前瞻性。醫療救助法的基本原則是醫療救助法律規范中最高層次的較為抽象的行為準則，它不僅是其他具體行為準則立、改、廢的依據，而且體現了醫療救助法律規范應具有的基本精神和價值取向。因此，醫療救助法的基本原則不能輕易更改，應在充分考慮政治、經濟、社會發展的需要的基礎上進行制定，使其具有更強的穩定性、前瞻性。

3 醫療救助法基本原則的重構

3.1 公平原則

國際衛生組織對各國醫療衛生服務體系提出了“公平、效率、透明度、可及性和適用性”五項衡量指標。公平意味著制度進入的平等性（即制度進入機會平等）和患病后得到國家或社會同等的醫療保障服務（即醫療服務的結果平等）。但這種公平是相對的公平，是盡量縮小人們利用醫療衛生服務的不公正和不合理的差距。

醫療救助是面向全體社會成員設計的保障社會成員基本生存權利的基本措施，故公平原則理應成為其基本價值追求。在醫療救助立法中，公平原則主要應表現在：其一，社會成員平等享有醫療救助權。雖然只有達到醫療救助制度規定的條件的公民才能獲得醫療救助，但不論年齡、性別、種族、職業、地位，只要達到了醫療救助的條件，都應當獲得同等的醫療救助待遇;即使是違法者或違反道德者都不應對其設置限定條件。其二，救助待遇的平等享有。即對所有的符合救助條件的公民在救助力度上都應同等對待，平等地享受救助待遇。

3.2 政府主導原則

政府是否公正、有效率地滿足和實現公民的各種需求和利益是衡量和評價政府責任是否到位的標準。健康權是公民的一項基本權利，因此貧困人群在患病時有權獲得醫療救助;而保障具有人權屬性的健康權，是政府不可推卸的責任和義務。

在醫療救助法律體系中，政府主導原則主要表現在：其一，制度供給責任。政府應立足我國的基本國情，根據已有的地方立法經驗，對醫療救助工作進行統籌安排規劃，包括制定法律、法規，具體的制度設計等。這樣才能將救助各方應當享有的各種正當性的利益訴求“制度化”“標準化”，并最終實現“法律化”;才能使醫療救助工作有法可依、有章可循。其二，資金給付責任。應明確政府作為醫療救助的主要出資主體，并明晰各級政府的責任，完善各級政府對醫療衛生經費的投入和分擔機制。其三，實施具體事項和監管的責任。政府不僅應直接參與具體救助的發放、救助機構的建設、救助服務等，還應對上述行為進行監管，除此外，還要對社會捐贈進行正確的引導和監督，以彌補政府救助的不足。其四，宣傳和教育的責任。政府應通過宣傳改變觀念，使公民認識到醫療救助權是自己與生俱來的權利，消滅貧窮是全社會的責任;同時，通過宣傳使公民了解醫療救助的范圍和程序，使有需要的人真正地享受到醫療救助。

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出現這種現象的原因是多方面的，其中最主要的原因是承擔臨床教學的師資基本上是專科醫師[1，2]，缺乏系統的全科醫學知識培訓或者沒有真正吃透全科醫學的基本原則和核心知識。根據全科醫學臨床教學中存在的實際問題，現對以下幾方面問題進行探討。

1　從宏觀上把握全科醫學基本原則

讓學員從宏觀上明確全科醫學基本原則的真正內涵是學員能否把全科醫學基本思想運用到醫療實踐中的關鍵。全科醫學的基本原則是在《全科醫學概論》中介紹的，教師在講授過程中應當引導學員以更寬廣的視野，從更全的背景上去認識人的健康與健康問題。例如，在講授以家庭為單位照顧這一基本原則時，首先要讓學員以家庭為背景了解人的健康問題，即明確家庭的存在對人的健康所具有的雙向作用：正向作用主要是指家庭所擁有的各種有助于維護家庭健康的資源。在家庭或家庭成員發生健康問題時，這些資源可以起到很好的支持作用；反向作用是指家庭的存在也可以導致某些疾病的遺傳和在家庭內的傳播等不利于家庭成員健康的因素。同時，還需要明確家庭健康問題與家庭成員健康問題的不同概念，前者主要是指針對整個家庭的健康問題，即家庭生活壓力事件和家庭危機，后者指的是個人的健康問題。以家庭為單位健康照顧的目的就在于通過適當的醫療干預，控制各種不良的家庭因素，促進家庭成員的身心健康。而具體的家庭生活周期維護、家庭結構與功能評估、家庭危機干預都是圍繞上述目的進行的醫療活動。從更大的范圍上講，還應當讓學員明確家庭是社會的基本單位，家庭健康與社會因素密切相關，在考慮家庭健康問題時，需要把社會因素與家庭因素聯系起來。

以家庭為單位照顧是全科醫學的專業特征。從宏觀上認識家庭與健康的關系，有助于學員掌握以家庭為單位照顧的具體方法和臨床技能。

同樣，在講述以社區為范圍照顧這一基本原則時，也需要讓學員從宏觀上認識社區與社區居民健康的關系，如社區的環境、人群特征[3]。這對于學員掌握如何根據社區特點為居民提供良好的衛生服務是至關重要的。

2　運用參照性方法，準確領會全科醫學基本原則

不少學員在學習以病人為中心這一基本原則時，把握不住其真正的內涵。其實，以病人為中心的照顧，有極其深刻的內涵和可操作的臨床技術。比如，在采集病史時要采取開放式的問診，要移情于病人；在考慮病人的健康問題時，既要關注病人的疾病，也要關注病人的整體狀況，尤其是病人的心理狀態和病人的生活環境；在實施對病人的干預前，要讓病人參與，使醫療活動成為醫患互動的過程。掌握這些要領的最直接方法是找到與之相應的學習參照點。通常，學員對以疾病為中心的診療模式比較清楚，所以，在教學過程中應當提示學員：理解病人為中心應當與以疾病為中心對照起來，兩者的區別主要在于以疾病為中心的診療模式認識健康問題比較局限，而以病人為中心的診療模式則比較全面。讓學員明白，醫生在診療過程中既要了解疾病，也要了解病人，而了解病人可以為病人健康問題的正確判斷提供更多的信息，也可以為處理病人的健康問題提供更科學的依據。

在全科醫學教學中，諸如全科醫療與?？漆t療、全科醫生與專科醫生、系統整體論與還原論等都可以運用參照性學習方法，使學員更容易掌握這些概念的特征。

轉貼于

3　把全科醫學基本原則滲透到醫療過程的各環節

以生物-心理-社會醫學模式為指導是全科醫學中最基本的原則。雖然學員們對生物-心理-社會醫學模式都有一定的了解，但如何把它應用到臨床實踐中去，卻心中無數[4]。這就需要教師在講解具體健康問題時，進行健康問題的原因分析。健康問題評估和處理計劃制訂都應當從生物、心理、社會三個層面去分析。要分析健康問題產生和發展的生物、心理、社會因素有哪些，以哪種因素為主；在評估病人的健康問題時，既要從生理學去考慮，也要從心理和社會適應方面去分析；為病人制定處理計劃時，既要采用生物學手段，也要考慮心理調適和對社會不良因素的干預。這樣做的目的主要是讓學員對病人健康問題的原因分析。問題評估和處理的全過程有一個基本程序。

以預防為導向也是全科醫學的重要原則，這一原則的核心內容是臨床醫師如何做預防[5]。這就要求教師分別把三級預防的實施對象和預防方法結合具體疾病講清楚，比如糖尿病的三級預防就應當把糖尿病危險因素的評估與干預、糖尿病篩檢、糖尿病預后評價與干預的方法及實施對象講清楚，使學員對三級預防有一個清晰的工作思路，有利于把三級預防應用到醫療實踐中。

4　把抽象概念具體化，使其在醫療活動中發揮導向作用

社區導向的基層醫療是一個比較抽象的概念，其實質內容是社區衛生與臨床醫療的結合。通過這概念的學習，要讓學員明確基層醫療不能照搬綜合性醫院的醫療模式，而要充分考慮社區的特點（如地域、人群的特征）和社區衛生的特征（如社區衛生規劃、社區診斷、社區衛生評價等），即基層醫療既要遵循臨床醫療的基本規律，又要引入諸多的社區衛生元素。學員在明確概念后，才能全面掌握基層醫療中的基本程序，如社區流行病學調查、社區主要健康問題篩檢、社區特殊人群保健、慢性病的社區管理、殘疾病人的社區康復等[6]。

連續性照顧也是一個涉及范圍較廣的概念。掌握這個概念，應當讓學員明確連續性照顧的三個最基本內涵：生命周期的連續性照顧、疾病過程的連續性照顧和健康照顧責任的連續性。在醫療活動中，有兩項服務是最具有連續性特征的，一是以預防為導向的周期性健康檢查，二是慢性病的病情流程管理。所以，教師可以利用周期性健康檢查對整個生命周期進行健康監控的設計思路和慢性病病情流程表的設計方法結合實際案例，把連續性照顧講深講透。其實，慢性病病情流程管理有其基本模式，一是科學設計觀察指標，包括疾病危險因素、主要臨床表現、密切相關的檢查項目和主要治療方法（藥物及非藥物）；二是連續性記錄的方式及不同指標觀察周期設計；三是階段性病情小結及治療效果評價。按照這個基本模式去講述不同慢性病的連續性照顧，有利于學員掌握和運用慢性病病情流程管理的方法。同時，必須讓學員通過具體的周期性健康檢查方案和慢性病病情流程表的設計，深刻領會連續性照顧的重要意義，學會如何選擇和利用工具實施連續性照顧。

要在全科醫學臨床教學中更好地引入全科醫學概論中的基本原則，必須抓住三個關鍵環節：①臨床教師必須吃透全科醫學概論中的內容，準確把握其真正內涵；②要把理論性概念具體化，結合實際案例講解全科醫學的基本原則；③要讓學員在基層醫療實踐中深刻領會全科醫學的基本原則[7]。

參考文獻

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2 梁惠琦. 《全科醫學概論》實踐性教學的探討[J]. 華夏醫學，2008， 4（21）：736-737.

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4 趙潔， 單炯. 上海全科醫師規范化培訓社區實習基地教學開展現狀分析[J]. 中國全科醫學， 2008， 2A（11）：203-205.

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中圖分類號：F234.3 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2011）11-147-01

部門預算是編制政府預算的一種制度和方法，由政府部門依據國家有關法律法規及其履行行政職能需要，編制反映部門所有收入和支出情況的綜合財政計劃。簡單地講，就是“一個部門一本預算”。推進部門預算改革，是我國加強財政支出管理的一項重大改革，對加強財政預算管理，提高財政資金使用的效率和效益，從源頭預防腐敗等，具有深遠而重大的影響。

一、編制醫院預算的基本原則

中央部門預算是整個國家財政預算的重要組成部分，與國民經濟和社會發展、國家宏觀政策、政府施政目標以及中央部門履行職能等聯系緊密，因此，中央部門預算具有很強的嚴肅性。筆者所在的中日友好醫院是衛生部直屬醫院，在編制預算過程中，遵循以下原則：

（一）合法性原則

部門預算的編制要符合《中華人民共和國預算法》和國家其他法律、法規的要求，充分體現黨和國家的方針政策，并在法律賦予部門的職能范圍內進行。如我院收費要按財政部、國家發改委核定的收費項目和標準測算等。支出方面，支出預算要結合醫院的發展計劃、職責和任務測算。

（二）真實性原則

部門預算收支的預測必須以國家社會經濟發展計劃和履行部門職能的需要為依據，對每一收支項目的數字指標應認真測算，力求各項收支數據真實準確。

（三）完整性原則

部門預算編制要體現綜合預算的原則，將所有收入和支出全部納入部門預算，對單位的各項財政資金和其他收入，統一管理，統籌安排，統一編制綜合財政預算。

（四）科學性原則

部門預算編制要具有科學性，主要體現在：（1）預算收入的預測和安排預算支出的方向要科學，要與國民經濟社會發展狀況相適應，要有利于促進國民經濟協調、健康、可持續發展；（2）預算編制的程序設置科學，合理安排預算編制每個階段的時間，既要以充裕的時間保證預算編制的質量，也要注重提高預算編制的效率；（3）預算編制的方法要科學，預算的編制要制定科學規范的方法，測算的過程要有理有據；（4）預算的核定要科學，基本支出預算定額要依照科學的方法制定，項目支出預算編制中要對項目進行遴選，分輕緩急排序，科學合理地選擇項目。

（五）穩妥性原則

部門預算的編制要做到穩妥可靠，量入為出，收支平衡，不得編制赤字預算。

（六）重點性原則

部門預算編制要做到合理安排各項資金，本著“一要吃飯，二要建設”的方針，在兼顧一般的同時，優先保證重點支出。

（七）透明性原則

部門預算要體現公開、透明原則。對于單位的經常性支出，要通過建立科學的定員定額體系，以實現預算分配的標準化。

（八）績效性原則

部門預算應建立評價制度，對預算的執行過程和完成結果實行全面的追蹤問效，不斷提高預算資金的使用效益。

二、醫院預算的實施與管理

隨著醫院醫療改革與不斷發展，不僅對醫院的醫療水平要求越來越高，而且對醫院的管理也提出了更高的要求，做好醫院全面預算管理，是醫院提高經營水平的需要，也是現代醫院財務管理的一個重要內容。醫院的預算不僅要按以上基本原則來編制，關鍵還在于實施及管理。

利用預算對組織內部各部門、各單位的各種財務及非財務資源進行分配、考核、控制，以便有效地組織和協調組織的各種經濟活動，完成既定的經營目標，稱為全面預算管理。

醫院實行全面預算管理，對醫院提高管理控制水平，提升競爭力有著十分重要意義。具體表現在：

（一）能夠有效地完善醫院內部控制

根據現行的會計內部控制規范的要求，各單位應加強預算編制、預算執行、預算分析、預算考核等環節的管理，明確預算項目、建立預算標準，規范預算的編制、審核、下達和執行程序，及時分析和控制差異，采取改進措施，確保預算的執行。嚴格控制無預算的資金支出等。醫院實行預算控制，具體表現為反映在預算期內醫院各項經濟業務和經營成果的一整套業務報表和財務報表。醫院實行預算控制可以做到對預算期內的經營狀況和成果心中有數，對各項業務支出尤其是資本性支出進行有效控制；通過預算執行的差異分析，及時反映醫院經營過程中遇到的或出現的問題，采取相應措施，妥善解決；以預算為尺度，定期考核工作業績，相應地給予獎勵，從而健全醫院內部約束與激勵機制。

（二）醫院增收節支，是可持續的發展的需要，也是醫院成本核算的必要補充

醫院實行全面預算管理，是醫院向既定目標發展，走可持續發展之路，是完善醫院經營管理，增加醫院經濟效益的一項十分必要的方法。實行全面預算管理，能使醫院圍繞既定目標，組織醫院的各項收入，安排各項預算內的每筆必要的開支，使醫院在良性循環中不斷得到發展和增加醫院的積累。可以說，成本核算與職工的掛鉤，促使職工自覺和主動地增收和節支。而醫院實行全面預算管理則是醫院要求職工按醫院既定的發展目標去干，二者相互補充和完善，使醫院不斷發展，形成良性循環，從而在激烈的醫療市場競爭中立于不敗之地。

（三）實行全面預算管理是科學管理醫院的重要手段

1.幫助醫院改善未來的經營狀況。通過編制預算，以預計年度經營計劃的財務效果和對現金流量的影響，盡可能地事先預見許多潛在的困難，從而防患于未然，幫助醫院改造未來的經營狀況，降低風險。

2.優化資源配置。醫院所擁有的資源總是有限的，對有限的資源在各種不同用途方面的配置預先作出的規劃，把涉及醫院總體目標的經濟活動連接在一起，使影響目標實現的各因素都發揮出最大潛能，可以將有限的資源用到最重要的方面。

3.實現全面預算管理能促進醫院文化建設。通過實行全面預算管理，每位醫務人員的責任得到加強，并對自已社會責任的認識更加深刻了。通過醫院實行全面預算管理，能樹立起理財的價值觀念，而理財價值觀念的形成過程，實際上就是全院職工對社會及醫院所倡導的價值標準的認同過程，從而形成統一的認識；預算管理的實行是建立在“以人為本”的基礎上，它是全院職工的智慧結晶，它培養了全院職工當家理財的能力，使醫院職工圍繞預算目標努力工作。

總之，預算管理是醫院對未來整體經營規劃的總體安排，是財務管理的重要手段，能幫助管理者進行計劃、協調、控制和業績評價。積極推進全面預算管理對醫院建立現代管理制度，提高管理水平，增強綜合競爭力有著十分重要的現實意義。

參考文獻：

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（二）基本原則。堅持城鎮醫療衛生體制、藥品生產流通體制和醫療保險制度三項改革同步推進的工作方針，按照“低水平、廣覆蓋”的原則，研究完善城鎮醫療保障制度，不斷擴大醫療保險覆蓋面；堅持保障基本醫療需求的原則，合理確定醫療保險基本保障項目，引導參保人員合理利用醫療服務，確保醫療保險制度穩健運行；堅持嚴格管理和改善服務并重，強化對醫療服務的監督管理，優化對定點醫藥服務機構和參保人員的服務；堅持因地制宜，積極推進，配套實施，鼓勵探索創新。

二、積極將符合條件的社區衛生服務機構納入定點范圍

（三）要根據當地政府制定的社區衛生服務發展規劃，隨著醫療保險覆蓋面的擴大，積極擴大社區衛生服務機構定點范圍。允許各類為社區提供基本醫療服務的基層醫療機構（包括社區衛生服務中心和社區衛生服務站，以及門診部、診所、醫務所（室）等機構）申請醫療保險定點服務。

（四）在堅持醫療機構定點資格條件基礎上，進一步細化社區衛生服務機構的定點資格條件。取得醫療保險定點資格的社區衛生服務機構須符合當地政府制定的社區衛生服務發展規劃，達到國家規定的醫療技術人員和設施配置基本標準，嚴格按照城市社區衛生服務機構管理辦法規范內部運行，有明確的基本醫療服務和藥品使用范圍，執行物價部門制定的社區衛生服務和藥品價格管理辦法，建立規范的公共衛生與基本醫療服務財務管理制度，管理人員及醫務人員掌握醫療保險的各項政策規定，具備醫療保險信息管理要求的基本條件等。

（五）統籌地區勞動保障行政部門要按規定程序及時審查社區衛生服務機構提出的申請及有關證明材料，并及時向社會公布取得定點資格的社區衛生服務機構名單，供參保人員選擇。醫療保險經辦機構要及時根據參保人員選擇意向確定定點社區衛生服務機構并簽訂定點服務協議。實行一體化管理的社區衛生服務中心和社區衛生服務站要同步審查，均符合條件的要同步納入定點。對由定點基層醫療機構轉型的社區衛生服務機構，可通過簽訂補充協議的方式繼續定點。

三、切實將符合規定的社區衛生服務項目納入支付范圍

（六）要在醫療保險藥品目錄、診療項目范圍和醫療服務設施標準規定的范圍內，根據物價部門制定的社區衛生服務價格標準，對定點社區衛生服務機構提供的一般常見病和多發病診療等基本醫療服務進行逐項審定，明確納入醫療保險基金支付范圍的社區醫療服務項目。要根據行業主管部門制定的家庭病床建床標準及管理規范，制定醫療保險家庭病床管理辦法，明確家庭病床醫療服務項目納入醫療保險基金支付的范圍。參保人員發生的家庭病床醫療費用，符合出入院標準的由醫療保險基金按規定給予支付。

（七）醫療保險參保人員公平享受社區衛生服務機構面向轄區居民提供的健康教育、健康檢查、預防保健、建立健康檔案以及慢性病和精神病社區管理等公共衛生服務，其中按規定應免費提供的服務，醫療保險基金和參保人員個人不再額外支付費用。

四、完善參保人員利用社區醫療服務的引導措施

（八）參保人員選擇的定點醫療機構中要有1－2家定點社區衛生服務機構。對實行一體化管理的社區衛生服務機構，參保人員可選擇社區衛生服務中心及其下設的1家社區衛生服務站作為定點。有條件的地區，可探索直接與社區醫師簽訂服務協議的定點管理辦法。在有條件的地區，要積極配合有關部門探索建立雙向轉診制度和開展社區首診制試點。允許參保人員到定點零售藥店直接購買非處方藥和持定點醫療機構醫師處方購藥。

（九）適當拉開醫療保險基金對社區衛生服務機構和大中型醫院的支付比例檔次。不斷完善醫療保險費用結算管理辦法。有條件的地區，對納入統籌基金支付的住院和門診特殊疾病的醫療費用，可探索按病種確定定額標準，由統籌基金和參保人員按比例分擔的費用結算辦法。

五、加強醫療保險對社區衛生服務機構的管理與服務

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一、財務會計和財務管理

會計是隨著經濟管理的需要而產生和發展起來的，會計是經濟管理活動，也是信息處理系統，現代會計核算分為財務會計和管理會計兩大領域。

財務會計主要從事確認，計量，核算工作，確認資產負債的增減，對收入費用進行歸集匹配，定期形成財務報表，全面反映組織的財務狀況，經營狀況和現金流狀況，使決策者和相關信息的使用者可以獲得決策相關的信息。

會計活動為組織管理提供數據支持，但財務會計相對于決策還有局限性：一方面，財務會計是建立在會計基本假設和會計基本原則基礎上的核算方法，這些基本假設和基本原則對整體上規范財務會計活動起著重要作用，但也正因為會計假設和會計估計的存在使一些會計數據容易被粉飾。另一方面，由于會計的專業性強，絕對數字既不能體現出效率，也不能看出發展的趨勢和軌跡，非財務人員對報表中的問題很難識別，單純會計數據很難成為決策的直接依據。

財務管理恰恰可以一定程度上彌補財務會計的不足，財務管理是基于客觀存在的財務活動和財務關系而產生的一項價值管理工作，更側重于適應財務環境，協調財務關系，不同于財務會計，這些內容并未被在工作中被普遍應用，但卻能更主動的對數據進行管理。

財務管理依賴財務會計歸集生成的數據，財務管理對財務數據的及時性，準確性，客觀性又有極高的要求，所以財務管理活動相對于財務會計一貫滯后，這些也都在一定程度上制約了財務管理的應用。財務管理除具有自身的特點，在不同行業也會有不同的情況，以下就醫療行業進行分析。

二、醫院現行財務管理狀況

1、國家對醫院財務管理的要求不斷提高。醫院財務制度改革隨醫院改革走過很長的一段路，從最開始的計劃經濟，由財政全額撥款，到后來醫療收入成為醫院的主要收入來源。從收付實現制到權責發生制，醫院財務活動既要符合醫療行業的特性，又要符合會計自身發展的規律，現階段醫療改革一方面區分不同醫院在國家醫療體系中承擔的不同社會責任，對不同性質的醫院采取不同的財政補助政策，另一方面對重點醫院加大管理力度，提高財務管理要求，要求公立醫院醫院財務工作向一個更細化更深入的方向發展。

2、醫院自身財務管理體系并未完善。就一個公立醫院來講，一方面醫院以權責發生制為基礎進行核算，另一方面，醫院的收入還有一部分直接或間來源于政府，收入和費用不能完全配比，一些收入以收入之名，實則不但不是收入，而且是醫院將負擔的虧損，收入流失，支出超標，費用攤銷不合理，成本計算形同虛設，從而導致不能真實反映醫院財務狀況，不能實現有效財務監管，嚴重威脅到國有資產的保值增值。

2012年開始實施的新醫院財務制度，對資產，收入，成本方面的問題尤其重視，對財務管理方面的側重有目共睹，這也預示著，醫院財務制度的改革將更多的涉及財務管理。

三、醫院財務管理與財務會計同步的必要性

1、財務管理與財務會計并行是多元投入資本進行監管的需要?，F代醫院改革引進其他資本進入醫療行業，以迅速滿足人民群眾對醫療服務需要，基于投資方對資本回收的需要，必然要求對醫院的財務活動有一個更全面深入的了解，財務會計傾向于以歷史數據進行反映，注重對成本費用按期進行歸集，但這種歸集，并不利于投資者了解醫院的現實財務情況，投資者更希望知道的不是醫院曾經付出多少錢在醫院設施上，而是傾向于知道醫院的現有設施可以帶來多少收益，醫院的投資未來可以產生多大的現金流用以支持醫院的借款。適當的負債比有利于醫院的發展效率，則對現金流的預測和投資回收的核算就成為一項經常性的工作，所以說財務管理與財務會計的并行，是醫院引入負債所必然要求的管理項目。

2、財務管理與財務會計并行是確定醫院擴建方向及規模的需要。醫院近些年的醫療體制改革主要是為了滿足人民日益增長的醫療需求，在提供更多醫療服務的同時，提高醫療服務的質量和醫療服務的效率。全國各地都在加速醫療行業的基礎設施建設，但醫院的擴建并不能盲目進行，否則就會造成本已稀缺的資源過度使用，醫院對自身在本地醫療行業的位置要有一個明確的定位，還要對醫院要達到的擴建后的結果有一個清晰的預期，最重要的是對醫療需求有一個明確的了解，這些都需要財務管理活動提供數據和分析。

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1、加強宣傳，教育為主飲食衛生安全工作尤其重要，要堅持“加強宣傳，教育為主”的原則，常抓不懈。

2、科學管理，抓好落實要堅持科學管理的原則，抓好具體落實，嚴格把關，決不出現漏洞。

二、領導小組：

組 長：

副組長：

組 員：

三、具體措施、要求

1、學校要加強《食品衛生》及常規衛生知識宣傳落實，使師生掌握基本衛生常識。

2、上好衛生課，堅持每年的衛生體檢制度，做好疫苗接種。

3、注意飲用水的管理工作，有食堂的學校要堅持遵守各項規章制度，防止病從口入。

4、堅持學學生個人衛生檢查制度，保持良好的環境衛生。

5、學校校醫藥不斷提高素質，能夠勝任簡單的處置工作。

四、事故處置辦法

1、發現類似食物中毒癥狀時，迅速送醫療室、醫院進行處理。

2、迅速向上級主管部門及衛生防疫部門報告并做好學生的穩定工作。

3、保留有關事物、食品，以備衛生部門取樣檢查。

4、迅速排查中毒師生名單，檢查他們的身體，及時報告給衛生部門。

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從某種程度上來講，醫院會計制度是否合理影響著醫院經濟活動以及經濟運行是否健康。各項經濟活動是醫院會計工作的主要內容，因此要認識到醫院的會計水平對醫院經濟管理活動的影響。近幾年來，隨著社會主義市場經濟的不斷發展，此時我國的醫院制度要進行改革以及深化。特別是在醫療機構形式多種多樣的今天，醫院的會計制度以及會計理念影響著醫療機構的競爭。

二、醫療會計制度改革以及醫療會計新理念的重要性以及必要性

（一）醫院會計制度性質存在這一定的不明確性

目前，要根據單位的性質將會計制度分為企業會計制度以及預算會計制度這兩種類型。從醫院事業單位的基本性質來講，醫院的會計制度要采取預算會計。然而，在開展實際會計工作中，醫院往往會選擇記賬處理這一種核算處理方式，然而這一種核算處理方式是以企業會計制度的權責發生制為基礎，并且與預算會計里面所規定的收付實現制存在沖突，我們應該認識到這一種情況。

（二）醫院會計內部核算具有一定的不科學性

由于醫院的會計內部核算具有一定的不科學性，并且與會計管理基本原則存在著一定的沖突。《醫院會計制度》規定了醫院內部成本核算的具體方法。然而，在醫院內部成本核算過程中，如果資產不計提折舊，此時就會出現資產虛增以及專用基金賬戶出現了負數等相關情況，最終會影響醫院內部成本控制的質量以及準確性。

以前的所實行的《醫院會計制度》所規定的具體內容與當前市場經濟體制的要求不相符，具有沖突性。特別是在醫院管理體制改革的背景下，《醫院會計制度》的弊端開始顯露出來。

（三）當前醫院的會計制度缺乏一定的公益性

目前，醫院的會計制度有一個顯著的缺點那就是在公益性方面的缺陷，具體表現如下：公益性會計科目的基本內容沒有為醫院提供相關的公益性會計信息，這就使得醫院的公益功能沒有充分發揮出來。醫院特別是那些非營利性的醫院具有救死扶傷的職業責任等，然而醫院沒有形成完善的補償機制。除此之外，目前醫院的會計制度缺乏科學的、合理的公益性補償機制。然而，醫院需要執行的功能就是公益補償的功能，這主要是由于大部分的公立醫院具備了社會公益性的公共資源，所以醫院要面向社會，為社會公眾提供一定的服務?，F階段，在醫院的會計制度中，由于沒有資本化處理社會公益基金，僅僅作為一般費用來處理，從而不能夠將公益行資金體現出來。

三、醫院會計制度具體改革以及會計新理念

隨著信息技術的快速發展，此時會計信息質量在不斷下降以及會計制度為單位所提供的會計信息在不斷弱化，所以要對醫院的會計制度進行合理的改革。

（一）提供綠色會計的模式以及做好資源成本管理

綠色會計這一手段可以使得會計信息的質量得以提高。綠色會計主要是指單位在計量所擁有貨幣的時候，要采用合適的方法來進行，并且要明確判斷其重要性。在日常的會計管理過程中，工作人員在追加補償財務信息的時候要根據不同的資源消耗情況以及資產形式來進行，從而可以保證日常會計管理工作的順利開展。

（二）做好固定資產管理的工作

醫院的固定資產主要是指醫院所擁有的、單位價值超過2000元，使用年限預計超過一年等物資。在管理這些固定資產的時候要做出明確的界定。

在醫院資產中，固定資產是非常重要的組成部分，工作人員要重視管理固定資產的質量。醫院在核算固定資產的時候要按照醫院會計信息的準確性、客觀性以及真實性來作為其基本原則。在管理固定資產的時候，應該規定醫院的固定資產折舊方法，并且要嚴格按照相關的規定來執行。同時相關的工作人員在選擇折舊方法的時候，要充分考慮到各種因素，這些因素包括了無形損耗以及有形損耗。醫院在使用固定資產的時候，要考慮到固定資產的損失以及折舊費用。醫院的會計工作人員要按照科學的方法來進行計算，并且要將折舊計入到各期的成本中。

四、革新醫院會計新理念的重要措施

（一）建立科學的、完善的會計改革機制

醫院要根據自身的實際情況來建立科學的、完整的財務管理制度以及改革制度，從而可以保證醫院各項財務管理工作的順利開展。在完善會計改革機制的時候，要以醫院的發展為基礎。在醫院發展過程中，通過建立科學的會計改革制度，從而有利于醫院會計工作的順利開展。

（二）對財務管理人員的基本素質進行提高

在建立科學的、完整的財務管理機制的基礎上，還應該提高財務管理人員的素質。財務管理人員不僅應該具備一定的專業素質，而且應該具備一定的職業道德修養，從而可以保證會計工作的順利開展。只有保證了會計工作人員的素質，才可以不斷完善財務管理信息，最終為醫院的發展提供科學的依據。醫院在選擇會計工作人員的時候要按照吃苦耐勞、道德高尚作為其選擇的基本原則。通過選擇高素質的財務管理人員，從而可以為會計工作提供一定的保障。

（三）將醫藥分開

當前，醫藥分開是醫院改革的一項重要內容。這一規定要將藥品加成的現象逐漸取消，在這一過程中要實現醫藥分開。在傳統的醫院經營模式中，一直存在這以藥補藥的現象，這種現象的存在會使得醫療藥品支出變得不合理，并且也給醫院的會計核算帶來一系列問題。在這種運行機制下存在這多開藥以及開貴藥的現象，從而影響了整個醫院的運行機制。

五、結束語

隨著我國醫療市場以及醫療制度的不斷改革，做好會計制度的改革變得非常重要。通過改革醫療會計制度不僅可以適應醫療市場改革的需要，而且可以適應投資多元化的要求。目前，現行的醫療會計制度的弊端開始顯露出來，因此要結合醫院的實際情況來對會計制度進行改革，最終有利于醫院的健康發展。

參考文獻

[1]陸玲.探討醫院會計制度改革與醫院會計新理念[J].財經界，2011，（11）：90-92.

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1 醫學工程科的現狀

1.1 醫療器械的種類和數量增多

各醫院年度設備采購經費逐年遞增說明了這一點，例如國內某醫院從1987年設備采購經費僅600萬元左右，到2007年則高達6000多萬元。

1.2 醫療器械的復雜性增加

表現為材料、生產工藝、維護和維修復雜；評估選型和采購決策困難；計量和質控要求嚴格，否則，醫療質量難以保障。

1.3 學術和管理界已高度重視該學科

2002年11月科學出版社出版了由姜遠海主編的《21世紀高等醫學院校教材-臨床醫學工程技術》一書；2007年1月人民衛生出版社出版了由楊虎主編的《臨床醫學工程教程》一書；同年，中國醫學考試網公布了《2007年臨床醫學工程技術專業考試大綱》［內容包括：(1)基礎知識（醫學基礎知識、自然科學基礎知識）；(2)相關專業知識（管理基礎知識、專業英語和計算機基礎）；(3)專業實踐能力；(4)專業知識（醫療設備知識和醫療設備管理）］。

2 臨床醫學工程學主要內容

2.1 臨床醫學工程學基礎內容

2.1.1 臨床需求與論證

臨床需求主要包括購新、維修及醫療器械的改造升級等，不論那一種需求，都有必要對其學術效益、社會效益及經濟效益進行全面的論證，其中學術效益是根本。就學科建設而言，可以把學術效益看作春天播種的種子，實際上也就是能否解決特定學科建設及其醫療、教學和科研的問題，同時兼顧醫院整體發展的問題；經過夏天的辛勤勞動，到了秋天你才能收獲經濟和社會效益這兩個果實。

2.1.2 選型與評估

主要是一定要保證所采購醫療器械的技術先進性、可靠性和可維修性，為此對計劃購置的廠商的醫療器械產品要進行縱橫兩個方向的評價；同時，對醫療器械的安全防護、節能性和配套性等問題也應當高度重視。2007年10月國家衛生部辦公廳就城市醫療機構衛生裝備評估選型推薦了第二批32品目362種規格型號的醫療器械產品，在選型與評價時可供參考。

2.1.3 采購計劃

醫療器械購置計劃應當有長遠規劃、中期計劃和年度計劃。制定醫療器械購置計劃應當堅持經濟性原則、有效性原則和先進性原則；其程序應當包括： （1）使用部門提出申請；（2）收集產品信息初步匯總；（3）分析研究產品信息確定方案；（4）擬定方案提出預算；（5）綜合平衡確定計劃。

2.1.4 產品標準

醫療器械產品標準是一個完整的體系，包括有國家標準（GB)、行業標準(YY)和產品注冊標準（有國產、進口兩種）；國際上一些非營利專業組織的相關標準具有重要的指導意義，而歐盟和美國標準也往往具有較大的參考意義。

2.1.5 集中招標采購

可參考《招投標法》等相關法律法規以及各級管理部門的相關規定。

2.1.6 安裝、調試與驗收

（1)安裝與調試：主要內容一是使用環境的技術要求；二是安裝調試的程序（驗收合格后進行；參加安裝調試的人員要做好安裝調試的各項準備工作；對大型設備安裝調試、使用和維修人員進行技術培訓；調試時要按照說明書進行；調試過程中操作人員要多操作，多熟悉，盡快安排 “考機”；安裝調試完成，儀器能夠正常運轉，應予簽收；醫療設備的保修）。（2)驗收：一是驗收前的準備工作：包括：驗收資料的準備；驗收人員和部門的準備；制定驗收方案；建立驗收記錄和驗收報表；做好輔助設備的準備；驗收工具的準備；對于進口醫療設備需申請商品檢驗；對于進口計量設備需申請計量檢定。二是驗收的程序：包括：開箱；清點；查驗外形；檢查機內組件；重點檢查精密易碎部件；在驗收過程中，所有與合同要求不符的情況都應當做好有關記錄并拍照、錄像以備索賠。

2.1.7 維護與維修

（1）維護：一般指周期性地對特定的醫療設備進行的預防性維護（Preventive Maintenance，PM )，這一系列周期性的科學維護工作主要包括： ①操作性能測試及調整；②電氣安全測試；③外觀、控制部件及內部清潔、、更換易耗元件。（2）維修一般可分成下面三種情況：①保修：新機帶的，或新機過保后買的，過保后買的則可能采購成本非常高，且服務情況也無標準可言；②自修：一般大型設備較難，主要由圖紙、密碼和備件供應所引起；③第三方維修：目前，醫療器械維修的社會化問題已被提上了議事日程，雖成本較低但風險較大。

2.1.8 報廢

要確定標準的技術鑒定程序和分級審批程序。

2.1.9 信息和檔案管理

（1）按國家《醫療器械分類目錄》進行信息的收集和歸檔；（2）將醫療器械分為：醫療設備、手術器械、醫用耗材、體外試劑、病房用具和醫療工程，在此基礎上進行分類建檔、管理，管理原則是按I、II和III類進行，以確保醫療質量。

2.1.10 計量

加強醫學計量監督管理是衛生法規建設的主要內容，也是提高醫療水平、促進醫學技術發展的必要手段。醫院應將計量工作納入年度工作計劃，加強法律、法規等文件的宣傳教育，增強法制觀念，對于計量檢定不合格的設備應嚴禁使用，強制檢定器具損壞修復后必須進行計量檢定。對于設備陳舊老化、超過使用年限，經計量檢定不合格的設備應進行報廢處理；對超過使用年限，但計量技術指標仍然合格的設備應縮短計量檢定周期，確保使用設備的良好運行。

2.1.11 不良事件監測與報告

醫療設備不良事件是指獲準上市的、合格的醫療設備在正常使用情況下發生的導致或可能導致人體傷害的任何與醫療設備預期效果無關的有害事件。傷害事件分一般傷害與嚴重傷害。嚴重傷害的含義是指下列情況之一：（1）危及生命；（2）導致機體功能的永久性傷害或機體結構永久性損傷；（3）必須采取醫療措施才能避免的永久性傷害或損傷。

2.2 臨床醫學工程學要求

前面簡述了臨床醫學工程學的基本內容，隨著醫院的發展，對該學科提出了更高的要求，主要包括以下幾方面：（1）醫療器械質量安全控制的基本原則是：標準是基礎，計量技術是手段，醫療器械的質量安全是目的。內容包括：①例行強檢；②驗收檢測（新設備）；③狀態檢測（日常工作之一）；④穩定性檢測（日常工作之二）；⑤維修后檢測（日常工作之三）。(2)充分發揮醫療器械的現有功能的基本原則是：用技術和管理手段保障設備正常和有效運行。(3)積極改進醫療器械的現有功能的基本原則是：應用新技術新方法優化現有性能。(4)積極開發醫療器械的新功能的基本原則是：應用新技術新方法拓展其新的應用領域。(5)醫療器械的臨床試驗。

上述要求，往往受人員水平、硬件條件和管理水平的影響，有一定難度，但通過努力在一定程度上是能夠達到的。

2.3 臨床醫學工程學高級階段內容

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2實施醫院績效工資與績效管理需遵循的基本原則

在建立一個合理的績效工資分配制度以及管理制度時，需要遵循三個基本原則，第一個原則是公益性，第二個原則是代表性和科學性，第三個原則是動態性和實操性。只有在把績效積極與管理結合起來以后，才能充分調動工作人員的主動性，從而提升醫院的工作質量，這樣就可以有效的減少工作的失誤。站在患者的角度考慮問題，結合醫院的實際情況，工資分配應當做到科學合理，使業務突出人員得到應有的報酬，減少人才的流失，從而帶動醫院的發展。

3實施績效工資和績效管理的具體過程

在對績效進行管理的過程中可以采用平衡計分卡（BSC）的方式，也可以采用關鍵績效性指標（KPI）的方式，當然也可以采用其他的方法進行管理，但是這兩種方法最具代表性。

3.1BSC的管理方法

BSC的管理方法對于醫院的績效管理提出了具體框架和指標體系，不僅包含了財務與革新學習，而且還包含了醫院內部運營與客戶，提出財務方面的內容主要是指結果指標，而其他3個方面的內容主要是前置指標，當然也可以稱作驅動指標。該評價系統一方面可以較好地平衡工作人員與病人之間的關系，另一方面還可以較好的平衡財務和非財務性績效。首先，財務指標與工作人員的收入有很大的關聯性，如果想要增加收入，不僅需要增加醫院的經濟效益，還需要盡量的降低患者經濟壓力；其次，客戶指標主要是指患者對醫院的忠誠度，一旦患者對醫院的忠誠度變高，那么財務指標也會相應提高，因此醫院應當想辦法增加患者忠誠度，同時使患者了解各項醫療費用，從而大大的降低患者投訴率；再次，內部運營性指標主要是涉及醫院的看病流程，需要不斷的優化看病流程，提高醫院床位的利用率，根據患者病情盡可能的減少患者住院時間，并且做好患者的隨訪服務；最后，革新學習指標可以提高醫院的醫療水平，給患者提供優質的服務。這可以促進其他的提升，不僅可以優化看病流程，還可以提升患者的信任度，最終提高財務指標水平。

3.2KPI的管理方法

KPI的管理方法主要是重點強調把績效與醫院的目標有機結合起來，但是這種方法不能形成一個完整的指導體系，在績效管理工作中存在一定的局限性，因此當前絕大部分的醫院主要是應用BSC的管理方式。

4充分了解績效管理內容，實行同工同酬的績效工資分配制度

管理人員應當對績效管理引起足夠的重視，深入了解績效管理的具體內容。工資分配關乎到每一個醫務人員的利益，因此在制定考核方案時，應當全面考慮各個科室的實際情況，使之具有科學性，如果考核方案不合理，將會在很大程度上影響工作效率，更重要的是會使工作人員失去工作熱情，績效考核必須包括獎懲制度、職位晉升以及加薪等各個方面的內容，這樣才能充分發揮績效管理的激勵作用。在大多數醫院由于身份的不同，工作人員在工資待遇上存在著很大的差別，另外用工形式不同，工資待遇也不一樣，尤其在經濟較發達地區，由于人才流動性較大，不少醫院合同編制的醫務人員不足一半，有一大部分的臨時工。所以醫院應當盡快的解決這一狀況，實行同工同酬的工資分配制度，以此調動工作人員的積極主動性，從而提高醫院的服務水平。

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中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）05-00-01

一、醫療保險支付機制改革與總額預付制度

新型農村合作醫療制度、城鎮居民醫療保險制度、城鎮職工醫療保險制度三項制度的建立，形成了以社會醫療保險為主、醫療救助、商業醫保為輔獨具中國特色的醫療保障制度。

由于醫療保險第三方支付機制固有的道德風險及醫療行為的復雜性必然會引發醫保基金超支風險，因此時刻防范醫療保險基金超支風險是一個長期任務。修訂三個目錄、加強醫患雙方醫療行為監管、改革支付方式、打擊違法行為都是防范醫療保險基金超支風險的具體手段。其中改革支付方式又是醫療保險改革的牛鼻子，能起到總攬全局的作用。傳統的醫療保險支付方式是按項目付費屬于后付制，在具體實踐中表現出一些弊端：凡是符合三個目錄的藥品或醫療檢查、服務項目均應支付，誘導醫療服務供方出現重復檢查、分解收費、大處方、高檔醫療或過度醫療等行為，對醫療行為的監管也是重數量輕質量，對醫療效果幾乎不監管。醫療服務性價比嚴重失衡，最終即損害參保者利益又大大增加醫?；鹭摀?，埋下超支風險隱患；既惡化醫患關系又加劇醫保機構與參保者矛盾，因為醫保基金管理機構作為服務購買者具有政策的壟斷性對購買的服務質量必須負責，從現行政策制度看參保者只能在醫?；鸸芾頇C構選擇的定點醫療機構就醫。法律既規定“雇主必須為員工購買醫療保險”又規定“必須按照屬地原則購買我的”，醫?；鸸芾頇C構之間沒有競爭性，與“必須買，買誰的我不管”的競爭機制截然不同。針對上述存在的問題，近幾年大力探索推行包括單病種付費、總額預付制度等醫療保險支付機制改革，由過程控制轉向結果控制。所謂總額預付制度就是依據各定點醫療機構醫療保險基金實際支付金額，綜合考慮自然增長率等因素確定下一年度各定點醫療機構支付預算，結余適當獎勵性留成，超支雙方按約定比例分擔，各地在制定總額預付制度政策時基本執行上述原則。從理論上講，總額預付制度具有強烈的內在約束力，加大對醫療機構的制約力量，對降低醫療保險基金支出增幅和抑制超支風險有實際作用；從各地實踐效果看也的確如此，也達到了初步的預期效果，但其簡單粗放管理的負面效應也不可忽視。

二、總額預付制度環境下的各方行為博弈預期

總額預付制度作為約束力量必然對醫院的經營管理行為和醫生的診療行為產生影響，同時也影響醫?；鸸芾頇C構自身的管理行為，利弊皆有，這也是總額預付制度的必然效應。主要表現為醫療機構與醫?；饳C構之間的矛盾和雙方自身行為的矛盾。具體表現形式有：

1.醫院會自覺加大費用控制力度防止總額預算超支，大量結余可能會有少部分獎勵性留成，但同時將影響下年度總額預算；大量超支會增加下年度總額預算額度但也增加醫院懲罰性支出。主動節約或貿然超支行為完全取決于醫院的凈收益，醫療機構與醫?；鸸芾頇C構之間因矛盾而加大博弈力度，并且會調整市場戰略，開發非醫保業務，減少總額預付制度對醫院經營的影響，極端情況下會使總額預付制度因失去靶向而失效。

2.醫院的費用控制行為必然通過內部核算機制和分配機制的傳導對醫生的診療行為產生影響，一方面醫生會自覺控制費用防止超支處罰；另一方面為增加收益而增加自費項目(盡管新農合有自費比例限制)，向病人轉嫁費用。

3.與按項目付費條件下的自由診療行為相比，費用控制條件下必然誘導產生有限診療行為，而有限診療行為與病人醫療需求會產生一定的矛盾，引發醫療糾紛風險。

4.大量結余或超支都不符合醫療保險基金管理初衷或基本原則，盡管有歷史數據和統計規律指導醫?；鸸芾頇C構做出較科學的預算，由于醫療行為內在高度隨機性導致宏觀上的所謂合理預算未必能滿足微觀個體的合理需求，因而參保者與醫?；鸸芾頇C構之間產生矛盾。