序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇醫學生心內科實習范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

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試題遵循教育局對2012年中考命題的要求，緊扣課程標準、教材及《考試說明》，一是考試內容覆蓋面廣，確保《物理課程標準》規定的物質、運動與相互作用、能量三個一級主題的全面呈現，覆蓋了課標中所有二級主題和90%以上的三級條目和教材中所有的章。二是試題的命題原則、試卷結構、內容比例、試題難度等，都緊扣2012年宜昌市《考試說明》，避免老師在備考中進行無目的泛化和對學生進行機械重復訓練，切實減輕學生的課業負擔。

二、從學生熟悉的教材中考出新意

教材是師生重要的教學資源，試題素材注重從教材中選取，并在學生熟悉的教材中考出新意。如選擇題的2、3，，、4、6、7、8、9、12、16題，填空題的21、22題，實驗探究題的27題和30題等題的題干均取自于課后習題和想想議議，其中骨傳導，聲音的反射，聲波，汽化，歐姆定律，質量的估算，馬德堡半球實驗以及功和能的場景均取材于教材并進行了拓展，目的是引導教師吃透教材、用好教材，在常規考查的基礎上突出創新，如第30題“馬德堡半球實驗”雖是一個師生熟悉的課后實驗，但是改變了以往的考查方法，用學生對馬德堡半球實驗的常規訓練為母本，要求學生分析四個人也能拉開半球原因，構思巧妙，設計新穎，最后讓學生對問題提出解決排除鍋內的空氣辦法，突出了對學生的創新能力的考查。

三、從學生熟悉的生活情景中考出新意。

試題突出“從生活走向物理，從物理走向社會”的基本理念，如第2題和第4題考查學生對教室空氣質量的估算和生活中透鏡的應用，第6題的霜、雪、霧、露等自然現象，第25題學生搬書上樓梯、27題的微波爐，29題的拉弓射箭等，這些素材和情景都與學生的生活實際緊密相連。如第26題設置一個情景游泳運動員看岸邊物體的情景，將作圖與折射規律的理解有機結合起來，避免學生進行機械作圖訓練和死記硬背定律。第28題通過教材中的杠桿平衡條件的實驗，將力臂的定義和力臂的測法這兩個難點結合起來，有利于考查出學生的真實理解能力。

四、從課內比教學的內容中考出新意。

試題結合我市開展課內比教學的內容，能真實考查出我市課內比教學和高效課堂的實施中，教師是否扎實開展了說、講、觀、議活動，有利于正確引導老師扎實開展課堂教學研究。如我市今年開展課內比教學的內容主要是電功率的概念及其測量、電功率與安全用、電功率的綜合計算等，這些內容既是課標要求的核心內容，也是教學中的難點內容，試題對這些內容進行了重點考查。如第11題是根據課內比教學中真實發生的安全用電事故改編的；第27題將電功率的測量、電功率的定義理解以及電功率與電能的區別的通過巧妙的情景設計綜合在一起，進行了比較完整地考查。第32題將實際電功率的計算、導線發熱功率的計算等綜合在一起，試題立意新，考查的問題真實。

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臨床實習是醫學教學中的重要環節，是理論與實踐相結合、是使學生獲得臨床感性認識并培養其能力的一種重要教學形式，在現代醫學教學中起著承前啟后的重要作用。心內科是涉及面廣、專業性強的臨床學科，也是臨床實習教學的重要課程之一。心內科臨床實習專業性較強，危急重癥、突發事件較多，相對較難掌握，本文就如何提高學生的臨床實習教學質量報告如下。

1心內科臨床實習教學面臨的主要問題

臨床醫學專業實習時間為1年，其中在心內科實習時間短，教學內容多，學習任務重，學生受畢業分配、學科選擇、考研等因素的影響，學習興趣高低不一。同時由于近年來高校不斷擴招，學生數量增多，出現帶教教師人手缺乏、備課時間較少等現象，加之部分年輕教師臨床實踐經驗不足，這些因素都不同程度的影響了臨床教學效果。

心內科收治的患者病情相對較重，發病急，變化快，出現突發事件可能性大，學生在心內科實習的過程中，遇突發事件時常常緊張、害怕，不知所措，顯得信心不足，從臨床實踐看存在著基礎理論不扎實、臨床思維不強、動手能力差等問題。另外因需要學習的內容過多，不知道從哪里下手，出現盲目性學習，學習效果欠佳。

隨著患者的法律意識、自我保護意識增強，醫患關系緊張，學生溝通能力差，增加了臨床實習教學的難度。此外，循環系統疾病在冬春季發病較多，如心衰、心絞痛等，病人并多有呼吸困難、胸痛，敘述病情有困難，加之寒冷季節不方便聽診、測量血壓，這些都不利于病史的采集，病人不配合，拒絕學生問診、體檢等現象較前增加，影響了臨床教學的正常進行。

2臨床教學的實踐和探索

2.1明確專業實習的重要性和目的，提高實習醫生學習積極性

明確專業實習的重要性和目的、提高實習醫生學習積極性是提高教學質量的前提。不少學生缺乏學習熱情，認為畢業后不當心內科醫生，不需要那么認真，也有人認為在短時間內難以學到什么東西，針對上述情況，在入科教育時，必須向他們強調實習的目的和重要性。當前社會生活水平提高、生活方式改變，冠心病、高血壓病等發病出現年輕化趨勢，發病率、死亡率逐年上升，心內科的專業知識在整個臨床醫學有不可忽視的重要地位，與人群的日常生活密切相關，使實習醫生明白心內科專業知識的普遍性和重要性，明白實習過程的重要性，同時教育學生正確處理考研、就業和實習的關系，提高學習積極性。

2.2培養學生良好醫德及溝通技能，引導學生處理好醫患關系

目前，醫學生的醫患關系意識淡薄，醫患關系處理能力欠缺，在臨床實踐中表現出不愿向患者多解釋、不愿多傾聽，甚至覺得有些患者行為不可理喻、嫌棄，交往中也不太注重溝通技巧等，這些均不利于良好醫患關系的建立，從而也將影響到教學工作的順利開展和實施。應注重培養學生良好的醫德，提高他們的法律意識，要設身處地為患者著想，急患者所急，痛患者所痛，把同情心及責任心貫穿到臨床具體工作中，時時處處表現出對患者的關愛，在臨床操作過程中要尊重體貼患者，耐信細致地指導患者合作，取得患者及家屬的配合，取得患者信任，避免或減少對病人的損害，從而更有利于處理好醫患關系、臨床醫療工作及臨床實習。

溝通能力是醫療實踐活動的基礎，良好的溝通能力會使患者對醫務人員充滿信任并充分合作。進入臨床實習前，學生很少有與患者接觸的機會，許多學生對醫患關系和醫患溝通的重要性認識不足，進入醫院實習后缺乏與患者溝通的心理準備，對醫患關系無所適從，在醫患溝通技巧上缺乏應對策略，與患者交往中普遍存在自信心不足、緊張、焦慮等心理，難以適應醫療工作[1]。學生溝通能力不足，以致于走上工作崗位后，因醫患溝通原因引起的沖突不斷，因此培養醫學生良好的溝通能力是當前醫學教育的迫切需要[2]。臨床實習是由學生向醫生轉化的初始過程，也是培養學溝通能力的關鍵環節，在臨床帶教中要激發學生提高溝通素質的自覺性和能動性，多給學生表達的機會，鍛煉學生表達能力，鼓勵學生克服膽怯心理，大膽回答問題，積極闡述和表達自己的想法及觀點，并及時進行點評，從而使學生加深對問題的理解，同時也鍛煉了學生的語言表達能力，從而更好地提高溝通技能。

2.3開展形式多樣的臨床教學活動，激發學生的學習興趣

2.3.1提問式教學和討論式教學相結合

采取以問題為中心的提問式教學法，每一級教師在日常查房、值班中，都抓住時機進行提問式教學，結合臨床病例，帶教老師采用每天重點講一個病的方法，有的放矢地提問，并啟發同學復習、思考、尋找答案，同時肯定或糾正他們的答案及操作手法。采取討論式教學，在討論式教學查房中，精心挑選常見病、多發病，要求實習醫生在查房前先了解病情，復習相關的理論知識，查房時老師就同學詢問病史和體格檢查先進行點評，然后詳細討論此病的病因、發病機理、臨床表現、診斷鑒別診斷和治療，討論中讓同學積極發言，鼓勵學生質疑，啟發學生積極思維，激發他們的學習熱情和興趣，不斷引導實習醫生臨床思維的發揮。

2.3.2加強規范查體和基本技能的訓練，培養學生扎實的基本功

學生對專業基本技能的掌握是提高專業教學質量的基礎[3]，心內科體格檢查和心肺復蘇術一向是臨床教學的重點，也是診斷循環系統疾病的基礎和必要手段。為此，集中同學在入科后觀看體檢錄像或由老師進行示教，在以后日常學習中反復練習、不斷鞏固。加強實訓中心教學，提高學生綜合能力，老師先就心肺復蘇術的重點等向學生提問，然后進行示范講解，先在模擬人體上進行模擬練習，操作后認真進行點評、總結，這樣在臨床實踐過程中遇突發事件時才不致于緊張、害怕、不知所措，提高處理、搶救急危重癥能力。

2.3.3應用多媒體教學，充分發揮多媒體教學的作用

隨著計算機的普及和信息技術的快速發展，多媒體技術在臨床教學中的應用越來越頻繁[4]，集中通過多媒體對部分常見疾病的操作進行反復示教，循環系統疾病很多癥狀、體征，如口唇紫紺、頸靜脈怒張、音、摩擦音、心臟雜音、肝-頸靜脈返流征等，通過多媒體演示，既可以使教學形象生動，讓學生在短時間獲得全面的信息，又可以彌補病例不足的缺陷。讓學生現場觀摩冠狀動脈造影等的操作，以形象的畫面和現場的講解，加深同學們對疾病的認識，激發學習熱情，調動學習積極性。

2.3.4舉辦專題講座

胸部X線、心電圖、心臟超聲、冠狀動脈造影是診斷循環系統疾病重要的輔助檢查，同時是學生臨床實習的難點，通過舉辦專題講座和邀請放射科、超聲科老師進行教學閱片，在日常醫療工作中加強對學生的訓練和考核，并把它作為實習重要的考核內容之一。通過訓練，學生對這一難點的掌握有了提高，并能把前期的基礎理論和后期的臨床實踐有機地結合，提高教學效果。

2.4重視學生的反饋意見，不斷改進教學方法

在實習中和每一輪結束時，帶教教師應注重與學生的互動，重視來自學生的反饋，誠懇地征求實習醫生對教學的意見，讓同學留下聯系方式，以便有典型病例或操作時及時通知，爭取讓每一位實習醫生都有更多的學習機會，不斷提高教學水平。

參考文獻

[1]李國建.關于醫學生醫患溝通能力的培養[J]．中國倫理學,2005,18（4）:8-9.

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由于對腫瘤科的不了解或片面認識，許多醫學生不選擇到腫瘤科實習，尤其是少數民族醫學生，總喜歡到大內科和大外科實習，而且對臨床疾病的初步認識往往是簡單的、局限的，孤立的，喜歡用課本知識生搬硬套，而腫瘤的臨床表現又是錯綜復雜，常缺乏特異性表現，腫瘤早期常需仔細地、分層次的進行分析，激發少數民族學生的學習興趣，積極引導他們利用已學的課本知識與臨床資料相結合，讓他們樹立起"病理診斷是腫瘤學的金標準"的概念，條件許可的情況下，讓學生親手參與諸如胸穿、腹穿抽水找腫瘤細胞，影像引導下腫塊穿刺等基本操作，①可以增強他們的動手能力，②可以大大激發其對腫瘤內科實習的興趣。

2培養少數民族醫學生的良好的醫德風尚

2.1提高帶教老師自身醫德 醫乃仁術，臨床帶教既是講業務、講技術，也是講思想、講品德，因此帶教老師的素質在很大程度上影響著醫學生素質水平，也決定著未來教育者的素質，臨床老師又是臨床醫生，既要傳播醫學知識，也要傳授道德準則、行為規范。培養學生高尚的醫德，教師自身首先具備優良品質，只有做到為人師表、以身立教，才能起到"傳道授業"的榜樣效果[2]。

2.2加強少數民族學生對待患者的責任感 少數民族醫學生一般都有較強的責任感，但其畢竟是尚未畢業的學生，在臨床工作中會對帶教老師有一定的依賴，缺乏對患者的責任心，因此，在實習帶教中，應當樹立起他們的責任感，觀察病情變化，及時向帶教老師匯報病情及記錄處理意見。以患者為中心，全心全意為患者服務。

2.3培養少數民族學生與患者之間的溝通能力 由于腫瘤患者是一個特殊人群，尤其是晚期腫瘤患者，①要遭受腫瘤本身及其治療帶來的巨大生理痛苦，②需承受腫瘤疾病的巨大心理壓力。因此，在對這些患者進行示教過程中，應充滿愛心與同情心，鼓勵患者，樹立抗擊疾病的信心，使其能切身體驗到"醫者父母心"的真諦，并積極鼓勵醫學生多與患者交流，討論一些患者感興趣的問題，同時傾聽患者的心聲和要求，讓學生能充分領悟到腫瘤患者"話療"的魅力。新疆是一個多民族地區，許多腫瘤患者是少數民族，每個民族有自己的語言，少數民族醫生具有通曉本民族語言的優勢，這在傾聽與"話聊"中發揮了不可替代的作用。

3探索帶教方法，提高學習效率

3.1不同民族學生搭配教學 實習生在我科實習期間，科室一般會將漢族實習生和民族實習生交叉分組，讓他們共同管理患者，通過共同詢問病史、體格檢查、書寫病例，漢族學生能夠影響并幫助少數民族學生提高漢語表達能力及理解能力，病歷書寫中部分錯誤，漢族學生可以幫助其及時糾正；普遍及深層次的問題，帶教老師集中進一步講解并指正。少數民族學生動手能力強，對臨床技能操作掌握較好，與漢族實習生可以互相幫忙，共同進步。

3.2充分發揮少數民族教師的優勢 少數民族教師只有自身業務素質過硬、臨床經驗豐富，才能在臨床帶教過程中將基本理論和基本技能全面深入地向實習生講解傳授，從而使少數民族學生更快地理解和掌握，因此帶教醫師要不斷加強業務學習，提高業務水平。少數民族教師帶教積極性高，在臨床、教學工作中作風嚴謹，更能理解少數民族學生的困難，熟悉其思維方式，更能取得他們的信任，能更好地因材施教。

3.3定期開展學術講座 在基礎理論課的學習過程中，學生接觸的是書本知識，但在臨床工作中，要用到許多課外的知識和技能，所以定期開展常見腫瘤專題講座，彌補學生認識疾病的最新進展。由腫瘤內科教研室制定出詳細的講座計劃，1次/w，主講教師仔細認真備課，將理論與典型病例相結合，注重臨床實用，進行臨床專題講座，不斷彌補腫瘤內科的新進展[3]。

3.4逐步培養少數民族醫學生的臨床思維 在臨床示教中，通過評改病歷，手把手的指導查體，培養學生臨床思維。醫學生從入學到畢業，是逐步發展與成熟的過程，要經歷由基礎知識、專業理論到臨床實踐等一系列轉變。病例討論是培養實習生臨床思維的有效途徑[4]，遇到典型病例，系統講解。少數民族學生對于病例討論比較感興趣，發言積極，思維活躍，比較喜歡這種學習方式，通過病例討論，可使學生透過現象抓住疾病的本質和重點，學會運用基礎知識解釋臨床表現，拓寬對疾病正確診斷的思路。

4發揮少數民族醫學實習生自身的特長，更好地進行臨床工作

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【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0182-02

傳統的臨床教學，主要是依據課本和臨床老師的個人經驗和技能，這樣授課內容就不可避免地帶有老師個人濃厚的主觀色彩。而隨著經驗醫學模式向循證醫學（Evidence-based Medicine，EBM）模式的轉變，傳統的教學方法顯然已經無法適應現代臨床需求。因此，我們必須結合循證醫學的理念，轉變臨床教學的教育模式。

1 循證理念與心內科臨床教學

循證醫學即遵循科學證據的醫學，是20世紀70年代由英國流行病學家、內科醫生Arehie Cochrane 提出的，強調任何醫療衛生決策都必須依據當前可獲得的最佳科學研究證據，結合決策者或者臨床醫生自身的經驗、專業技能和患者的需求、意愿，將三者有機結合起來并作出科學、合理的決策[1]。因此，EBM 的的核心思想是醫療決策（即對患者的處理、治療方案及醫療制度的制定等）應在現有最好的臨床研究依據基礎上作出，同時也重視結合個人的臨床經驗。作為臨床老師，任務就是培養合格的醫務工作者，能夠勝任臨床工作。傳統心內科醫學教育以老師為講解主體，學生為填鴨式的被動接受，無法培養學生的自主學習能力，并且心內科進展迅速，新知識、新技術、新理念持續涌現，傳統醫學教育不利于學生對醫學新知識、新技能的掌握。因此，我們迫切需要在心內科教學中引入并實施循證醫學。循證醫學能提高醫學生自主學習能力，即提出問題、分析問題、解決問題的能力。

2 目前EBM 教育情況

國外循證醫學教育已開展多年，很多院校都是在課程學習階段或臨床實習期間開設EBM課程。2000年四川大學華西醫院中國循證醫學中心在全國率先將循證醫學列入本科生、住院醫生培訓和繼續教育培訓教學計劃[2]。循證醫學教育并非要完全摒棄以“教師為主、課堂教學為主、教材為主”的傳統教學模式，而是傳統醫學教育體系的有益補充。目前，盡管循證醫學教育并未成為主流，但是已經逐漸地得到重視并開始應用。陳進等[3]的調查表明，循證醫學在我國已受到廣泛關注，多地醫學院校領導選派業務骨干進行EBM培訓，并且近一半的學員已經具備一定的EBM相關知識，絕大多數的學員認為在臨床教學和實際工作中需要應用循證醫學。當然，循證醫學目前也存在不少問題，如尚有相當一部分人員缺乏循證醫學的基本認識、過于專注臨床業務和經濟效益而忽視循證醫學、循證醫學教育的師資力量不夠強大等[3]。

3 心內科教學中循證醫學的實施

3.1 加強對臨床帶教醫師的培訓。EBM始于上個世紀90年代，在我國起步較晚，因此目前大部分的臨床老師均未受過循證醫學的系統培訓，對全面的文獻搜索、嚴格的文獻評價的掌握和使用尚有一定困難。因此，要求帶教醫師通過自學、進修、作訪問學者以及參加相關的學術會議等途徑完善自己循證醫學知識的體系，臨床工作中加強循證醫學的應用，體會循證醫學的作用和意義，從而能夠將循證醫學的核心思想貫穿于整個心內科教學過程。

3.2 循證醫學在心內科帶教中運用。教師準備：選擇心內科典型病例，如急性ST段抬高型心肌梗死。帶教前要認真觀察該病人特點，精心構思能夠提示學生、指導學生思考的問題。要注意心血管疾病各知識點如心梗與心絞痛、心電圖與心梗部位定位等之間的聯系，要體現醫學基礎課和臨床課的邏輯性。準備內容以診斷、鑒別診斷及治療為主。

學生準備：在查看病人前，老師提前告知學生要學習的疾病，并且提供相關的臨床循證醫學證據或者指南如心梗指南等，或者讓學生利用網絡資源、圖書館資源自己查找循證醫學證據，然后仔細閱讀、學習。

查看病人：要求學生帶著問題進行問診及體格檢查，復習已有的輔助檢查，讓學生根據臨床表現和輔助檢查做出進一步診斷，如是下壁心梗還是前壁心梗，并分析該病人特點如發病時間的長短、血壓有無升降，心率有無增減等，結合這些具體特點做出治療要點。

進行討論：討論是該教學法的主要形式，通過學生之間的討論、置疑，各抒己見，將學習活動引向深入。首先學生討論自己總結的該病例的診斷和特點，然后討論該病例的具體治療方法，盡可能人人參與，相互補充、辯論。要求學生所有的觀點均要有循證依據。

教師總結、評價：老師最后進行總結、評價是循證醫學理念教學的重點。總結過程中要解決具有代表性的問題，力求將循證依據與該臨床病例相結合，將循證醫學理論知識實踐化。

總之，在心內科臨床教學過程中要貫徹循證醫學的核心思想，讓醫學生學會主動學習，并能從根本上提高學生的實踐能力和業務水平，促進疾病治療的規范化，從而改善治療效果，推動醫學發展。

參考文獻

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關鍵詞:循證醫學(EBM);PBL教學;LBL教學

醫學是一門實踐性很強的學科，臨床實習是培養醫學生臨床能力和正確診療思維的最關鍵時期。實習期間的教學質量對學生畢業后能否成為一名合格的醫生以及將來能否學掌握自我學習和終身學習的能力產生直接影響。我國傳統醫學教育模式(LBL)偏重知識的傳授，學生被動學習為主，學習興趣不高，由此培養的學生基本理論尚可，但自學能力﹑臨床思維能力和創新能力明顯不足［1］。目前心血管疾病領域知識日新月異的發展，新的診治指南不斷涌現，單純靠從學校里學到的知識診治疾病顯然是遠遠不夠的。因此，必須盡快改革教學模式和方法，培養醫學生獨立思考終生學習的能力。而PBL(Problem－basedlearn-ing，以問題為基礎的學習)和循證醫學(Evidence－BasedMedicine，EBM)的出現和快速發展為醫學教育改革指出了新的方向［2］。為了引進這種新的教學模式，本研究以我院心內科實習的五年制臨床本科生為研究對象，在以PBL教學方法為主體的基礎上加入EBM的理論和方法，探索新的教學模式。

1對象與方法

1.1研究對象

遼寧醫學院2011級五年制臨床醫學專業本科學生為研究對象，共66人。隨機分為實驗組和對照組，各33人。臨床實習中兩組學生均按每4～5人分成一小組，兩組的性別、年齡和內科學理論課考試成績差異無統計學意義。

1.2研究方法

對照組學生采用傳統教學法(lecturebasedlearning，LBL):帶教老師按以下方式進行帶教:理論課知識要點回顧—病史詢問—?？撇轶w—輔助檢查分析—病例討論—教師總結。實驗組學生采用EBM與PBL相結合的教學模式［3］:(1)實習學生入科前首先要對EBM模式加以了解，進行必要的培訓，內容包括:EBM的概念和意義，如何查閱文獻，掌握最前沿的醫學知識，做臨床決策前必須找尋最佳及適應患者本人的最優的臨床證據等;(2)實驗組帶教老師將提前準備典型病例(包括急性心肌梗死﹑慢性心力衰竭﹑高血壓病和心房顫動等典型病例)及依據PBL教學模式設計相應的問題在學生正式入科前1w發放給學生，學生自行復習相關理論知識，去圖書館查閱相關文獻和最新進展。入科后每一小組學生均進行病史詢問，?？撇轶w，輔助檢查閱讀，結合查閱到的資料一起討論，做出診斷并給出診斷依據﹑鑒別診斷和治療原則和策略。每組選出一位學生代表發言，帶教老師聽完匯報，對每一組進行點評，對本病例的知識進行歸納總結。實習結束后立即對兩組學生進行考試，考試內容包括:心內科基本理論知識、臨床實踐技能、心電圖、X－ray診斷及病歷書寫等方面。然后以不記名的形式進行調查問卷。調查學生對EBM與PBL相結合的教學模式和傳統教學模式的感受。

1.3統計學方法

采用SPSS16.0軟件進行分析，計量資料采用(x珋±s)表示，組間比較采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2結果

2.1兩組考試成績比較

實驗組學生的心內科基本理論知識、臨床實踐技能和心電圖及X－ray診斷等考試成績明顯優于對照組(P＜0.05);而在病歷書寫方面，兩組成績差異無統計學意義(P﹥0.05)。

2.2調查問卷結果

兩組學生對調查問卷的結果。

3討論

PBL教學模式是以問題為基礎的教學模式，在醫學教育中是指以病人問題為基礎，教師提前給出臨床典型病例及依據病例設計好的相關問題，學生自主查找最新文獻資料、相互討論發現問題、解決問題，使學習可以隨時隨地的進行，不在局限于課堂上老師的講授。它的實質是以“提出問題、建立假設、收集資料、論證假設及總結”五個階段教學代替傳統教學模式。它打破了傳統LBL的模式，要求學生在面對具體臨床問題時，將以往所學到的孤立的知識進行有機的結合，各個學科相互滲透，真正做到理論聯系實際，融匯貫通，解決臨床中的具體問題，有助于培養學生發散思維和橫向思維［4］。20世紀90年代后PBL已經成為西方主流教育模式之一，我國在2000年之后上海和西安醫學名校率先在基礎教育領域中進行嘗試并取得了良好的教學效果。循證醫學是由臨床流行病學與臨床醫學相結合的新興學科，主要內容是提供證據和應用證據。其核心思想是:在臨床中，所有決策的制定均以客觀的臨床科學研究結果為依據。因此要求醫生在臨床診治過程中，應綜合個人的專業技能、臨床經驗;當前所能獲得的最佳證據;結合患者的價值和愿望將三者綜合分析，為每個病人制定最佳的治療方案［5］。今天的最佳科學證據到了明天可能會被證實是錯誤的。因此，對于未來醫生的要求是只有不斷的學習最新的醫學知識和技能、積累臨床經驗來應對臨床中復雜的五花八門的疾病和病人的相關問題。EBM教育模式因此逐漸成為我國現代醫學教育模式改革的一種方向。而我們科室對臨床實習學生所采取的EBM與PBL相結合的教學方法，主要是以PBL教學方法為基礎，在此基礎上輔以EBM的理念，指導課間實習醫學生研究和解決心血管領域的相關問題，使其成為一名終身的自我教育者。本研究結果顯示，實驗組學生心內科理論知識、實踐技能、心電圖及X－ray診斷考試成績均顯著優于對照組學生，考核之后的問卷調查結果顯示實習學生普遍認為新的教學方法能夠大大激發學習興趣;提高自主學習能力、分析問題能力和臨床思維能力;促進溝通交際能力(P＜0.05);尤其在掌握文獻檢索能力方面更是傳統的教學方法所不能比擬的(P＜0.01)。由此可以看出通過將PBL和EBM相結合的教學理念引入到五年制本科臨床醫學實習中充分激發了學生自主學習的熱情，增加了學生獨立獲取知識的機會，提升了學生的批判性思維能力、掌握并運用知識能力以及與他人協作的能力;促使學生掌握現代醫學學習技巧和方法，鞏固加強文獻檢索能力及從文獻閱讀中獲得解決實際問題的能力，有利于思維能力的開拓創新;不斷提高學生發現問題，提出問題，分析問題和解決問題的能力。本實驗結果提示PBL聯合EBM的教學模式在對心血管內科臨床實習期間的醫學生的培養從各方面均明顯優于傳統的教學方式，值得進一步研究和推廣。

參考文獻:

［1］易龍，糜漫天，朱俊東，等．不同教學模式在高等醫學教育中的應用［J］．基礎醫學教育，2013，15(3):312－314．

［2］閆宇翔，宋曼殳，張玲，等．以問題為基礎的循證醫學方法研究與實踐［J］．中國醫藥導報，2015，12(2):117－120．92遼寧醫學院學報2015年12月，36(6)

［3］靳瑾，薛以貴，王敏哲.循證醫學與PBL教學模式相結合在內分泌科見習中的應用［J］．中國高等醫學教育，2014，27(5):96－97．

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Abstract：Objective To compare the plication of problem-based learning and lecture-based learning in clinical teaching of Integrative Cardiovascular Disease.Methods 128 cardiovascular medical interns of Traditional Chinese Mdeical Hospital XinJiang Uygur Autonomous Region were selected.They were divided randomly into the PBL group（n=63）and the LBL group（n=65）and received PBL or the LBL teaching method.Teaching effects were evaluated by examination and questionnaire. Results The average score and the fine rate of teaching effectiveness in PBL group are significantly higher than that of LBL group. Conclusion The teaching effectiveness of PBL is better than that of LBL， and PBL should be extensively applied in clinical teaching of Integrative Cardiovascular Disease.

Key words：Problem-based-learning；Lecture-based-learning；Cardiology

心血管內科是專業知識繁多，?？菩詮姷呐R床科室，如何在教學中把基礎理論與臨床實踐聯系起來，培養學生臨床思維方式和臨床實踐是重要的課題。以傳統授課為基礎（lecture-based learning，LBL）的單向教學方法，是目前我國醫學教學中的主要模式。而以問題為導向的教學方法（problem-based learning，PBL）是目前國際醫學教育研究的熱點[1]，以學生為中心的教育方式。本研究比較兩種教學方法在中西醫結合心內科臨床教學中的實際效果，以更好的提高中西醫結合心內科的臨床教學水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標準：選擇2012年6月～2013年6月實習的128名五年制中西醫結合臨床醫學本科實習生，在心血管內科的實習期均為6w。其中男生76人，女生52人。年齡23～25歲，平均23.7歲。將128名實習醫師隨機分為PBL組和LBL組，PBL組63人，LBL教學組65人。

1.2方法

1.2.1教學方法

1.2.1.1 PBL教學法 教師在授課前將典型的臨床資料、教學目標及問題交給同學，要求學生在課前查閱有關資料和相關知識，尋找解決問題的辦法。

1.2.1.2 LBL教學法 以傳統教學為基礎的教學法，并以多媒體作為輔助教學，以課堂為中心，教師講，學生記，其目的是讓學生通過反復的記憶及模仿，解決實際臨床中的問題。

1.2.2教學效果評價

1.2.2.1專業考試 實習結束時進行閉卷出科考試，百分制，考試時間為1h。

1.2.2.2問卷調查 以匿名方式進行教學滿意度調查，以一般、滿意、不滿意為3個等級，以百分比計算。

1.2.3統計學方法 用SPSSl3.0軟件對實驗數據進行統計學分析。用均數±標準差（x±s）表示計量資料。用t檢驗比較兩組間均數。當P

2 結果

2.1考試結果 比較的兩組學生理論考試成績，PBL組分數顯著好于LBL組（P

2.2問卷調查 兩組學生教學滿意度結果比較，實驗組對教學度達81.25%，而對照組僅有40.96%，差別顯著（P

3 討論

本研究表明中西醫結合心血管內科臨床教學中PBL教學法對學生的學習的能力、學習的主動性以及臨床思維能力的提高明顯高于LBL 教學法。

傳統教學法在教學過程中重在知識講授，學生被動接受并記憶；而在PBL 教學法中，學生作為主導者，教師起引導作用，由教師提出問題，激發學生進行思考，培養自主解決問題的能力[2]，教師進一步引導，學生在分析、解決問題的過程中學習并掌握醫學知識，學生由被動的記憶知識變為主動的應用知識，激發了學生的學習興趣，激勵學生創新能力，提高學生運用知識解決問題的能力，全面開發學生的新能力[3]。心血管內科發展迅速且與多學科聯系緊密，而中西醫結合心血管內科更是難中指南，不但要求掌握西醫基本知識，還要將中醫辨證結合其中，加之中醫辨證較為抽象，難以理解，更加增加了教學的難度，故對帶教教師要求更高。所以擔任PBL教學的教師要具有豐富的臨床知識，在授課前制訂好詳細的教學計劃，認真規劃教學重點和教學難點，讓學生在解決真實性問題的過程中，靈活運用所學知識，提高自主解決臨床問題的能力。它已在發達國家醫學臨床教學工作中得到廣泛認可并被普遍采用[4]。

總之， PBL 教學法在心血管內科臨床教學中的教學效果顯著比LBL 教學法好， PBL 教學法符合現代醫學教育發展方向， 有利于醫學生綜合素質的培養，值得推廣和應用。

參考文獻：

[1]McParland M，Noble LM，Livingston G.The effectiveness of problem based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry[J].Med Educ，2004，38（8）：859-867.

篇（7）

在以往的教學工作中，內科實習最常用的方式是傳統的以小組為單位的實習方式。醫學生在完成見習階段之后進入臨床實習階段，以小組為單位進入各內科病房，每1～2名實習醫生跟隨1名住院醫師進行臨床工作，由病房主治醫師擔負主要的臨床實習教學工作，而學生們日常生活和心理指導主要由班主任負責。

1.2傳統實習方式的弊端

臨床醫學八年制學生的內科實習時間為12周，需在4個三級亞科的不同病房中進行輪轉，更換至少4名以上指導教師。這種輪轉方式雖然有助于學生了解內科不同亞科的相關疾病，但同時也帶來了指導教師更換頻繁的問題，由此導致師生之間難以充分溝通達到深入了解；而不同的學生有各自不同的性格特征和學習方式，深入了解的缺乏使指導教師難以有針對性地對每個學生進行輔導。這時的學習就更依賴于學生的主動性，對于學習主動性相對較差的學生，教學效果容易受到影響。由于參與教學的教師人數眾多，教師的水平和教學能力就難免參差不齊。雖然大部分教師能夠出色地完成教學任務，但少數教師責任感和教學意識不強，使教學效果相差較大。此外，這種教學模式下，1名主治醫師需要同時管理5～8名學生，加上繁重的臨床工作，就造成對學生的管理較為松散，因此教學計劃在具體實施的過程中就可能不能得到充分的落實；同時也更難以對學生的科研、生活和思想等方面做進一步的關心和指導。

2在八年制醫學生內科實習中實施導師制的具體方法

2.1實習生導師的選擇內科實習階段

導師全部來源于北京大學第三醫院內科教研室，要求至少具備主治醫師3年以上工作經驗，醫德高尚、醫療作風嚴謹、愛崗敬業、責任心強、熱愛教學工作，同時具有豐富的臨床經驗和教學經驗，并具有一定的科研能力。導師選聘以個人申請和?？仆扑]相結合，擇優錄用，最終經醫院教育處審核批準。

2.2導師制的具體實施方案

實習生導師制由教學院長直接牽頭負責、內科教研室具體負責組織實施。在實習開始前，組織導師進行統一培訓，明確教學計劃、導師的職責和工作方法。在實習過程中，定期召開導師經驗交流會，使導師之間能夠取長補短、共同提高。在實習結束后，組織導師和學生分別進行總結，評比教學效果。每名實習生導師在每個實習輪次負責指導1名實習醫師；而每名學生在內科實習階段始終由一名導師進行指導。學生每周書寫大病歷1份，由導師與學生面對面進行修改。在實習過程中，要求導師與學生每周至少見面2小時，由導師帶學生在床邊診查患者、分析病情。導師著重對學生的臨床能力、溝通技能、學習方法、科研能力和思想生活等方面進行個性化輔導，尤其注重對學生臨床基本功的培訓，從而促進學生綜合素質的不斷提高。

3實施八年制醫學生實習階段

導師制的意義與本科生不同，八年制醫學生有專門的博士研究生導師指導其科研工作。雖然導師制的核心內容都是“因材施教”、“個體化”教學，但八年制醫學生實習階段施行的導師制與其在研究生階段所施行的導師制存在明顯不同，實習生導師制并不以培養、提高學生的科研能力和水平為主要目標。八年制醫學生的實習生導師制的主要目標是在教學過程中最大限度地發揮導師的主導作用和學生的主體作用，充分調動導師教學的主動性和學生學習的積極性。導師的主導作用主要表現在對學生學習方法的指導和學生成長方向的引導。而學生的主體作用主要表現在做學習活動的主人、積極主動地學習。從而在導師與學生的不斷互動中到達臨床實習教學效果最大化的目的。實習生導師的具體任務主要包括：（1）引導學生樹立正確的人生觀、價值觀，培養高尚的醫德和嚴謹的醫療作風；（2）對剛進入內科實習階段的學生給予學習方法的指導，培養學習興趣，最大程度地調動學生學習的主動性；（3）重點加強對學生臨床基本功的培訓，如問診、體格檢查、病歷書寫、病例分析、基本臨床操作等；（4）訓練學生規范的臨床思維方式，做好從書本到臨床、從學生到醫生的思維模式轉換；（5）提高學生的醫患溝通能力和技巧；（6）使學生初步接觸科研，培訓其查找和閱讀文獻的能力；（7）可為學生今后選擇專業方向提供一定的建議；（8）掌握學生的心理動態，對不良心理狀況及時予以疏導。與傳統的八年制學生實習階段的教學模式相比，導師制具有明顯的優勢。與傳統實習方式的松散的管理模式不同，在實施實習生導師制后，學生雖然仍分散在各個不同臨床科室、跟隨不同的帶教老師實習，但導師可與不同科室帶教老師互相溝通，全面掌握學生的實習情況、發現學生的不足，從而全程督促學生積極學習，并對每名學生的具體問題提出有針對性的解決方案。每周固定時間的師生接觸，使導師能夠手把手地對學生進行言傳身教式的個體化指導，這種方式尤其有利于強化對學生臨床基本功和溝通能力的培養。同時，相比起八年制學生研究生階段的導師，實習生導師與學生年齡上的差距較小且交流時間較多，因此能夠更順暢地溝通、交流，這種亦師亦友的關系使實習生導師更容易準確掌握學生的心理動態并加以干預。對導師而言，固定的師生關系更有利于激發導師的責任感和教學熱情，并能夠激勵導師不斷充實和提高自我；對學生而言，導師制的實施使學生有了歸屬感，帶來的是更強學習主動性，從而獲得更好的學習效果。

4八年制醫學生實習階段

導師制實施過程中尚需解決的問題導師制源于國外的研究生教育，近年來開始應用于臨床醫學本科生教育，但導師制在八年制醫學生實習階段中的實施目前還是一項新事物，尚處于起步探索階段，仍未成熟。實習生導師的臨床和教學能力如何、教學態度和理念如何、在教學過程中是否積極主動、師生之間是否能夠真正有效溝通、如何對導師進行獎優罰劣等問題都會明顯影響實習生導師制的實施效果。因此，在實行導師制過程中，最重要的是在各級領導和管理部門的充分重視下制定合理完備的導師選拔、監督、考核和激勵機制，以及導師與學生的雙向選擇機制，從而使導師制在實施過程中能夠充分發揮其“個體化”教學的有益作用。

篇（8）

特別是對于小兒頭皮針的穿刺技術，在工作的同時我也不斷的認真學習和總結經驗，能勤于、善于觀察患兒病情，從而及時地掌握病情變化，作出準確判斷?？傊矣X得在這段實習的日子里，我學到了很多，雖然我還只是學生，也許我的能力有限，但是我用我的努力充實我的知識與技能，希望能用我的微笑送走病人健康的離去，渴望在學習中成長，真做一名默默歌唱、努力飛翔的白衣天使

1、實習前對心內科的一些基本操作要掌握，如做心電圖、測血壓、心臟的體格檢查等，不要小看這些，以最簡單的測血壓為例，很多人都沒有規范的掌握。

2、搞熟心內科常見疾病的書本知識，如高血壓、心力衰竭、心肌病、瓣膜病、冠心病等；然后再在臨床上將上級醫生的診療方案與書本相對應，看看如何與患者個體結合，不懂就問，水平會提高很快。

3、學會一些急診處理，如高血壓急癥、急性肺水腫、心律失常等，急診的東西會處理了，后面慢的也不用著急，這樣做到心中有數，“一切盡在掌握”，呵呵！

4、還有就是，醫生不光要掌握高超的醫術，同時還要很好的溝通技巧，與患者、與同事，平時多學學上級老師的溝通、談話方法和技巧，等到真正工作了會很快上手。

醫學生內科實習個人自我鑒定2

我在急診科實習期間，遵守醫院及科室的規章制度，實習態度端正，實習動機明確，工作主觀能動性強。在老師的帶領和指導下，嚴格“三查七對”及無菌操作，現已了解了預檢分診和院前急救的流程，熟悉了急診常見疾病的護理、危重癥患者的搶救配合，掌握了洗胃、心肺復蘇、除顫等急診專業技術和xx急救儀器的操作、維護

在急診的這一個月實習中，無論是在前急診，還是在后急診，所學的知識是受益匪淺的，急診科的工作是悠關病人生命的第一線，尤其是在搶救室的工作。當病人被從120的車上送往搶救室時，這時提高十二萬分精神是萬倍的，高度的出國留學網投入對病人的搶救之中，在此，我親眼目睹了在搶救室里搶救過好多個生命危在旦夕的病人，如心臟驟停，室顫，腦出血等患者，總之，總結一句，急診科的工作是千鈞一發的事情，你速度的敏捷意味著病人的一條生命吶！ 同樣，在預檢臺的工作，初步學會了對何種病人進行何種分診，在監護室的時候，跟著陳老師學會了如何抽血氣，并實踐的了解了靜脈血與動脈血的區分，在急診科的工作中，也使我掌握了最基本的搶救病人措施以及洗胃技術的流程，拉心電圖等。各種儀器的使用，如除顫儀、呼吸機的使用、吸痰技術及人工呼吸機的使用，胸外按壓等。

離實習結束還有短暫的四個月，我會盡我最大的努力，給各位老師及病人們留下更好的印象，希望我能達我所愿。

醫學生內科實習個人自我鑒定3

我在內科工作了2個多月，從臨床表現上來看，呼吸系統疾病臨床表現缺乏特異性。我發現，大多數呼吸系統疾病都有咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、哮鳴、發熱、氣急等表現，這些表現往往缺乏特異性，它們有可能是感冒、支氣管炎等輕癥的表現，也可能是重癥肺炎、肺癌等致命疾病的早期臨床癥狀，如果不進一步檢查確診，很可能就會導致延誤病情，造成不可挽回的后果，因此對待呼吸系統的疾病，不能僅憑病人的某一臨床癥狀或體征而想當然地作出臨床診斷，而應進一步地進行必要的檢查，取得確實可靠的臨床資料，通過嚴謹正確的臨床思維，慎重地作出診斷。事實上，呼吸系統疾病病種繁多，但歸納起來可分為感染、腫瘤、腫囊等。

通過學習和實踐，我能夠掌握各臨床病的起因，但是缺少實際操作，能夠知道基本的病理過程，但是缺少更多的學習。我相信在以后的學習和工作中，我會成為一名合格的***（自己填了），為社會、為人民服務！

擁有扎實的醫學理論知識，帶著滿腔的熱情，我來到了實習單位——武漢市第五醫院實習。在五醫院各個科室帶教老師的悉心指導下，我順利完成了教學規定的臨床實習任務。

在工作上，我堅持按時到崗，及時完成當天的工作任務。個別科室的帶教老師要求特別嚴格，各項書寫內容都必須嚴格按照標準規范書寫，容不得半點錯誤，今天的工作必須今天完成，決不能拖到明天。在他們的指導和影響下，我在工作中也嚴格要求自己，培養了細心謹慎、盡職盡責、力爭做到最好的品質。

在學習上，我勤奮好學、虛心求教。剛到呼吸內科（呼吸內科是我實習的第一個科室）的時候，我對臨床知識、臨床技能操作了解甚少。通過帶教老師的指導、向科室其他醫生求教、與其他實習同學交流以及參閱相關書籍資料等等，我對病歷書寫基本要求、各項記錄及申請單的書寫、住院病歷排序、化驗單的粘貼、醫囑要求、內科全身體格檢查、胸水穿刺等各方面都有了全面的了解，為之后其他科室的輪轉打下了堅實的基矗在手術科室，我積極爭取手術上臺機會，爭取能夠當第二助手、第一助手甚至親自操作，進一步增強自己的無菌觀念，同時訓練自己的動手操作能力。

篇（9）

[Abstract] Objective To improve the training quality for medical students under clinical internship in our hospital，formulate scientific and appropriate target system of clinical technique training which meets the needs of internship for medical students，and to explore the feasibility of the promotion and application of the system. Methods 50 medical students who were enrolled in our hospital for internship from July 2013 to July 2014 were randomly selected as reform group.Training and assessment were carried out according to the target system of clinical technique training， and their assessment results were compared with those of 50 students（control group）who received regular training from July 2011 to July 2013. Results The assessment results of the reform group were significantly improved compared with the control group，with statistical difference（P

[Key words] Medical students；Internship；Target system of clinical technique training；Training

醫學生實習是高等醫學教育的重要組成部分，是醫學生從理論向實踐、從課堂向社會進行過渡的關鍵環節，對醫學生臨床技能的提升至關重要。臨床實習質量的優劣將直接影響整個醫學教育質量和醫學生未來的發展。醫學教育承擔著培養高素質醫學人才的重大使命，深化人才培養模式改革、提高醫學生的綜合素質培養，是醫科院校義不容辭的責任[1]。

作為醫學院校附屬醫院，本院每年承擔著醫學生實習的任務，醫院已有較為合理的考核體系，2013年之前，本院學員畢業實習是采用全院各科室輪轉實習的形式，每個臨床科室實習結束后進行出科考核，研究發現每年醫學生考核成績都差強人意，技能操作水平難以達到臨床要求，其培養模式存在一些弊端。提高醫學生實習的質量，除合理的考核體系外，更重要的是制訂科學合理、行之有效的臨床技能培訓指標體系。針對此種現象，本研究依據臨床要求擬定了全新的醫學生內科臨床技能培訓指標體系及培養模式，探討此醫學生實習臨床技能培訓指標體系及培養模式的優劣，以期建立更為科學合理有效的培養模式，向全院各科推廣實施，以進一步規范本院醫學生實習制度，提高醫學生的綜合素質。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年7月進入本院實習的醫學生，以學號為標準，參照隨機數表，隨機抽取50名學員作為改革組，按照新擬定的醫學生內科臨床技能培訓指標體系及培養模式進行培養考核，考核成績與2013年前以常規模式培養的50名已畢業學員（對照組）考核成績進行對照比較，具有可比性。

1.2 培養模式及考核方法

1.2.1 內科臨床技能培訓指標體系的制訂 學員內科實習分為呼吸科、消化科、心內科、血液科、內分泌科等，由各科室臨床及教學經驗豐富的副主任醫師以上的專家組成教研小組，以基礎理論知識、臨床操作技能、體格檢查、病例書寫、醫患溝通能力為基本內容，參照教學大綱要求及各學科臨床實踐具體特點，制訂各學科的實習方案和臨床技能量化指標，建立“一貫制、多模塊、分層次、遞進式”的臨床技能培訓指標體系，按照臨床職業素質、臨床基本技能、臨床專科技能、臨床實踐技能、綜合指標評價等板塊對實習生進行遞進式的教育培訓模式。以此為規范，對隨機抽取的50名受試學員進行培養。

1.2.2 出科考核方法 為加強對醫學生實習的監督管理及所學技能的掌握程度，本研究制訂了較嚴格的考核制度即“綜合評價體系”。該評價體系的構建向醫師資格考試模式靠攏，分為三站式考核：第一站筆試，即基礎知識考核，包括基礎理論知識和病歷書寫；第二站于醫院模擬培訓中心進行臨床技能操作和體格檢查考核，模擬中心依托醫學生理及計算機技術，創設出模擬患者和模擬臨床場景[2]，代替真實患者進行臨床教學和實踐，改變了傳統教學及考核的方式[3]；第三站醫患溝通能力。每個臨床科室實習結束前，對出科學生進行考核，由各科室副主任醫師以上的帶教老師主考，分為基礎理論知識、臨床技能操作、體格檢查、病例書寫、醫患溝通能力等5板塊，按照OSCE考試評分標準[4]進行量化評分。每個版塊分值100分，分別取20%納入總成績。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P

2 結果

2.1 兩組考核成績的比較

改革組及格率達98%，明顯優于對照組，差異有統計學意義（P

2.2 兩組各考核部分及總分均值的比較

改革組基本知識、臨床技能、體格檢查、病歷書寫、醫患溝通等方面成績均優于對照組，差異有統計學意義（P

3 討論

醫學教育是一門專業性極強的教育學科。醫學人才的培養應站在面向現代化、面向世界、面向未來的戰略高度，探索新的人才培養模式，以提高臨床醫療隊伍素質和臨床醫療水平為主[5]。

美國的醫學教育模式實行本科后教育和精英教育的體制，將學生動手能力的培養貫穿于整個醫學教育過程，特別重視學生臨床實踐能力[6]，這也是我國現行醫學教育所欠缺的。臨床技能是醫學生必備的基本能力，是醫學生綜合素質的重要組成部分。以往本院對實習學生的臨床技能教學培養，由于內科各臨床科室普遍臨床診務繁忙，各級臨床醫師工作重心多在于臨床工作，易忽視對實習學生的培養。各學科專家主任對實習學生未制訂出明確的學科臨床技能培訓內容和考核指標量化方案，實習生呈“放羊式”的培養模式，不利于醫學生臨床技能規范化、標準化及人性化向更高水平發展[7]。近年來我國許多醫學院校對醫學生臨床實習進行了創新和改革，第三軍醫大學西南醫院為適合新醫改形式要求構建了新型臨床實踐教學模式，建設了臨床技能模擬培訓中心和臨床考核體系；中南大學湘雅醫學院為優化醫學生臨床教學管理，提高臨床實習質量引入了PDCA循環法[8-9]。針對本院醫學生實習教育現狀，新的教學模式推廣已迫在眉睫?；诖朔N現狀，在醫院領導和各內科主任支持下，本研究擬定了全新的醫學生臨床培訓指標體系，旨在對本院醫學生實習的體制進行改革，探索更加科學完善有效的臨床培養模式，并向外科、婦科、兒科及其他科室推廣應用。

臨床技能培訓指標體系的實施有賴于內科各二級科室的協助，各科專家依據本學科臨床特點，以基礎理論知識、臨床操作技能、體格檢查、病例書寫、醫患溝通能力為基本內容制訂科室實習方案，避免傳統教學模式的弊端，建立多學科融合、布局合理的臨床技能教學平臺。按教學資源的統一性、技能培養點一貫性和教學手段的立體化建設思路構建臨床技能實踐教學中心，建立“一貫制、多模塊、分層次、遞進式”的臨床技能培訓指標體系，按照臨床職業素質、臨床基本技能、臨床?？萍寄堋⑴R床實踐技能、綜合指標評價等板塊對實習生進行遞進式的教育培訓模式。

醫學基礎理論知識教學改變傳統醫學以“授課為基礎的學習”的教育模式[10]，采用以學生為主體的教學方式，激發學生自主學習的興趣，推行問題式學習（problem-based learning，PBL）[11]教學方式，基于問題的學習模式，貫穿基礎和臨床課程，提高學生發現問題、分析問題、解決問題的能力，臨床決策能力，學習和協調能力，專業文獻閱讀和醫學信息獲取及評價的能力，自我學習及醫患溝通能力等。

臨床醫學是一門實踐性很強的學科，在教學實踐過程中，應注意教學手段與教學內容的更新，強調臨床操作技能實訓，本院建立了集教學、示教、操作、考核臨床技能模擬培訓中心，開展技能模擬訓練，采用標準化患者訓練法，即運用經過培訓合格后的標準化患者來訓練醫學生的基本臨床技能，這是一條與國際接軌的臨床技能培訓及考核的新途徑[12]，既增加了學生接觸患者的機會，解決了見習時病源不足、患者不合作、不能多次利用的問題，并對學生的問診、體格檢查技巧進行正規訓練等確立了標準模式[13]。

改革前重醫療技術操作教學，輕醫患溝通，改革后加強對學生醫患溝通能力的培養，廣泛參閱國內外有關溝通技巧、心理學、人文醫學的書目及文獻，結合我國實際情況選擇合適的參考書目，為醫學生系統學習提供教材，教學采用場景培訓與臨床實踐相結合，靈活應用病例分析和標準化患者，建立理論學習與醫療實踐相輔相成的醫患溝通教學模式，拓展醫學生的人文知識結構，有助于醫學生真正做到“精醫術、懂人文”[14]。

篇（10）

[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）17-0132-03

Evaluation and discussion of the effects of evidence-based medicine in the teaching of cardiovascular medicine

ZHOU Li1 XU Chang2 CHEN Hui1

1.Department of Cardiovascular Medicine， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050，China； 2.Department of TCM Drugs， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China

[Abstract] Objective To analyze the effects of evidence-based medicine in the teaching of cardiovascular medicine， so as to provide basis for improving teaching method and enhancing teaching effects. Methods 51 students in 7-year clinical medicine were selected as research subjects. The control group was given traditional clinical education mode for teaching and training； the experiment group was further given the teaching and training of evidence-based medicine on the basis of traditional clinical education mode. After the internship， assessments including basic knowledge， clinical techniques， design of scientific research， writing of medical records and other aspects related to cardiovascular medicine were performed in both groups of students， assessment results were compared between the two groups， and whether there were differences were analyzed. Results In basic knowledge and writing of medical records， there was no significant difference between the control group and the experiment group； in clinical techniques， the assessment result in the experiment group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P

[Key words] Evidence-based medicine； Cardiovascular medicine； Medical education； Evaluation of effects； Reform direction

1992年Gordon Guyatt于JAMA雜志首次提出“循證醫學（evidence-based medicine， EBM）”這一概念，是指應用現有最為可靠的研究證據，結合醫師的臨床技能及既往經驗，在尊重患者的個人意愿的前提下，對患者做出的醫療決策與診治方案[1]。循證醫學強調把最佳臨床證據、醫生的專業知識和經驗、患者需求三者進行結合，其既是一種系統的醫學模式，也是一種臨床思維學習方法。循證醫學的概念現已深入人心，尤其在心血管疾病防治領域的主導地位更為突出[2]。同時，循證醫學也迅速與臨床實踐與教學相結合，在豐富與完善自身體系的同時，更促進了傳統臨床教育模式的轉變[3]。傳統臨床教育模式，主要以帶教醫師的個人經驗為主，以上級醫師的指導、教材、診療指南及專業期刊的文獻為依據，對醫學生進行臨床診治的“傳、幫、帶”模式。該模式過于注重知識、經驗與技巧的傳授，卻忽視了對醫學生臨床創新能力及探索能力的培養，致使學生的臨床思維易于僵化，缺乏探索性、創新性，這導致醫學生在診療過程中難以掌握新的知識與技能，更無法判斷知識的正確性與準確性。

在臨床中，患者的診斷、治療及預后等信息往往是個體化、多樣化的。按照傳統臨床教育模式培養出來的醫學生，其來源于教材、帶教老師的信息有可能是過時的、無效的、錯誤的，從而缺乏針對患者的病因、病情做出個體化診療方案的能力。因此，在對醫學生的臨床教學過程中，傳授循證醫學的相關知識與理念，不僅可使醫學生掌握獲取與判斷新知識的能力，還能促進醫學生嚴謹性、正確性、創新性臨床思維的形成，真正的變“死學”為“巧學”。

在此背景下，北京友誼醫院心血管內科于2015年3月起對科內七年制實習醫學生的臨床教學過程中，引入循證醫學思想。現對2014學年及2015學年的學生成績做對比、分析及總結，以評價循證醫學應用于心血管內科的教學效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年3月～2014年8月在我院心血管內科實習的七年制醫學生23名（男6名，女17名）作為對照組；2015年3月～2015年8月在我院心血管內科實習的七年制醫學生28名（男8名，女20名）作為試驗組。兩組學生在性別、年齡（21.2±1.1歲vs 21.5±1.3歲）、內科學理論課成績（70.5±7.6分 vs 70.6±7.3分）等方面差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法及內容

對照組采用傳統臨床教育模式進行帶教培養；試驗組采用循證醫學教學方式。在實習結束后，對兩組學生進行心血管內科相關基礎知識、臨床技能、科研設計、病歷書寫等方面進行考核，每項滿分均為100分，由我院教育處內科教研室負責考核。對比兩組各項考試成績，分析是否存在差異性。其中心血管內科相關基礎知識為閉卷答題，涉及常見心血管疾病的病理生理、治療原則及指南共識；臨床技能包括心血管疾病的問診、體格檢查、心電圖分析、胸部X線分析、心肺復蘇規范及熟練程度（各項均為20分）；科研設計則以結合臨床問題為主，撰寫不少于3000字的標書一份，依據可行性、實用性、創新性及合理性進行評分；病歷書寫能力包括現病史描述、病例特點歸納、輔助檢查結果分析、鑒別診斷以及治療方案的制定（依照我院病歷書寫標準進行評分）。

1.3 教學實施

對照組以教師講授為主，教師按照教學大綱要求，依據教材內容，圍繞具體疾病，以臨床查房、經驗傳授和技能操作為主，并配以專題講座和病例討論，指導學生進行臨床分析和診斷治療。

試驗組在傳統教學方法的基礎上，融入循證醫學理念，遵循臨床路徑，詳細說明確鑿的循證醫學證據，引導醫學生復習和查詢相關疾病的發病機制、臨床表現與診療方案的關系。查房時由醫學生根據患者主訴、病史、體格檢查及輔助檢查結果等提出需要解決的問題；針對提出的問題，查尋有關臨床研究證據；嚴格評價研究證據的真實性及重要性；在此基礎上進行討論，對收集臨床資料所提出問題的循證結果進行小結。在帶教過程中，教師主要進行引導與歸納，指導學生如何對患者的各種資料進行全面采集，教會學生如何抓住主要矛盾、正確分析主次問題，如何進行文獻的檢索和評價[4-6]。

1.4 統計學方法

數據采取“雙錄入法”錄入，經檢查、校正后，建立Excel數據庫。采用SPSS19.0軟件對數據進行處理，計量資料不同組間差異以（x±s）表示，對符合正態分布且方差齊性的計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，對符合正態分布且方差不齊的計量資料采用近似t檢驗，P

2 結果

如表1所示，在基礎知識與病歷書寫方面，對照組與試驗組差異無統計學意義；在臨床技能方面，試驗組的成績高于對照組，差異有統計學意義（P

3 討論

3.1 循證醫學應用于心血管內科教學卓有成效

由上述結果可見，我院心血管內科在傳統臨床教育模式下，進行循證醫學的知識傳授與訓練，不僅可以保持醫學生對基礎知識的掌握與病歷書寫的規范，還可以顯著提高醫學生的臨床技能及科研設計能力。這表明循證醫學有助于醫學生對基礎知識的理解，有利于醫學生對臨床技能的掌握，且能夠促進醫學生養成嚴謹的、正確的、新穎的科研思維。

3.2 循證醫學應用于心血管內科的教學方法

3.2.1 課堂教學與講座相結合 系統傳授循證醫學知識在心血管內科的常規教學中，帶教老師將循證醫學的概念、研究目的、研究方法與理念融入教學內容中去，通過系統的傳授讓醫學生正確掌握循證醫學的基本知識。再依靠本院循證醫學中心及首都醫科大學的豐富教學資源，針對循證醫學的重點及難點定期開展專題講座，通過專家的講解及答疑使醫學生能夠深刻理解循證醫學的研究方法與研究手段。

3.2.2 臨床帶教過程中培養循證醫學理念 在傳統臨床教育模式下，知識的更新速度往往較慢，而心血管領域知識的更新速度卻是極快的，譬如在教材還未介紹他汀類降脂藥物在防治冠心病上的里程碑式突破時，在臨床診治冠心病的過程中就已形成強化降脂的理念[7]。所以，在日常的臨床帶教過程中，帶教老師需讓醫學生親身感受到醫學知識在不斷更新的現實性與必要性，再通過具體的循證醫學案例使他們掌握獲取知識、辨別知識、應用知識的能力。

3.2.3 利用網絡資源豐富循證醫學知識 在醫學教育中融入以多媒體技術及網絡技術為核心的信息技術，已成為新型醫學教育模式的發展趨勢[8]。帶教老師通過微信群等流行社交軟件，將循證醫學相關課件、文獻、資料推送給醫學生。這樣不僅可以將帶教過程中沒講到的、忽略的、重要的知識點在群組中詳細講解，還可以實時回答醫學生在學習循證醫學過程中所產生疑問與不解之處。另外，這種線上學習交流方式不僅可以避免學生“羞于問，不敢問”的常見教學難題，還增加了學生與學生、學生與老師之間的交流機會，拉近了雙方的距離，有助于塑造良好的教學與學習環境。

3.2.4 臨床路徑與循證醫學思想相結合 臨床路徑作為針對某一疾病建立的一套標準化治療模式與治療程序，其本身就是以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法[9]。本研究試驗組在融合循證醫學思想的同時，始終遵循臨床路徑文本規范化進行臨床技能和思維訓練，不僅培養了醫學生獨立獲取知識能力、臨床思維能力和探索創新能力，還注重實際效益，樹立高質量醫療服務和最佳臨床效果的實踐意識，著力造就實用型醫學人才[10，11]。

3.2.5 基于問題的學習方法方式（PBL）與循證醫學教學相結合 與傳統教育模式相比，基于問題的學習方式（PBL）將“以教師為中心，學生被動學習”模式轉化為“以學生為中心，學生主動學習”模式[12]。PBL教學模式不僅可以激發學生的學習興趣，增加獲取知識的機會，還可以提高學生自主分析解決問題的能力，培養良好的學習習慣及與他人的交流方式[13]。

在心血管內科的臨床教學中，將PBL教學與循證醫學教學相結合，即“向醫學生提出問題，并告知問題的解決手段，讓其自行尋找答案、甄別答案”的過程。這種模式的核心內容是調動醫學生的主觀能動性，培養其自主發現問題、解決問題的能力，提高其自身的綜合能力及實戰能力。在此模式下訓練的醫學生不僅擁有嚴謹的臨床思維，而且在查閱文獻、分析總結、語言表達及科研寫作等方面表現出較強的能力[14，15]，本研究中2015年醫學生在臨床技能及科研設計方面的成績顯著高于2014年醫學生，即是強有力的論據。

3.2.6 鼓勵醫學生撰寫循證醫學論文 在就業壓力日益加劇的今天，唯有不斷提高綜合素質才能于萬千就業大軍中脫穎而出，而醫學生在完成規定學習任務之余，無疑是增強自身競爭力的重要舉措之一[16]。然而，受限于臨床教育模式及課業壓力，醫學生并不具備參與基礎研究、試驗研究的機會，發表試驗性論文的可能微乎其微。因此，鼓勵醫學生對臨床中的實際問題進行循證醫學研究，并撰寫相關論文，不僅有助于其對循證醫學知識、手段及理念的理解，更有助于豐富自身能力、提高自身含金量。

綜上所述，將循證醫學應用于心血管內科乃至各科臨床教學中去，對醫學生臨床診治、科學研究、人文關懷及個人發展均具有較強的促進作用。作為一所北京大型三級甲等醫院的重點科室，我們肩負著向社會輸送高水平醫學人才的重任，而循證醫學無疑是現代醫學的發展方向與診療理念。因此，于本科內開展循證醫學研究，貫徹循證醫學理念，推動循證醫學與醫學教育的融合是我們義不容辭的任務。在今后的臨床教學中，我們將深化對循證醫學的理解，大膽嘗試新型培養模式，總結更多的經驗與教訓。

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