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篇（1）

在管理式醫療保險機制下，保險人不再采用費用報銷型保險形式，而是從醫療服務提供的源頭上控制費用的支出。保險人運用精算方法，估算出總的賠付額。然后，根據這個估算，按照一定的比率計算款項支付給與之合作的醫療機構，為被保險人提供醫療服務；而被保險人接受治療時無需先支付給醫療機構費用，再向保險人索賠。由于醫院已經預先得到費用支付，盈余多少取決于醫院自己的經營管理，從而促使了醫療機構主動控制醫療費用。美國的維護健康組織（HMO）研究表明，采用管理式醫療比傳統按項目付費的保險至少要節約30％的費用。管理式醫療已經在美國取得巨大成功。

結合式醫療模式

結合式醫療是由政府部門提供政策支持，保險公司與醫療機構達成協議，保險公司有權對投保病人接受醫療的過程進行監督和審查，以控制醫療費用。醫療費用實行先審核后支付，可提高理賠質量，降低賠付額。

結合式醫療的具體做法是，由保險公司對一些醫療設備齊全、技術先進、守信用、有良好的醫風醫德的醫療機構進行招標，從中挑選出服務優良、價格合理的醫療機構作為其結合式醫療保險的合作伙伴。保險公司事先與醫院簽訂協議，明確保險公司與醫院的權利與義務。保險公司有權監督和審查被保險人的醫療費用，有權對不合理的費用提出質疑并拒絕賠付。這樣就將醫療服務的供給、購買、監管有機的結合起來，通過市場競爭降低了醫療服務的價格，提高了醫療服務的質量。

結合式醫療保險控制醫療費用的關鍵在于其改變了以往先治療后付費的做法，在治療的過程中就對費用進行監督和控制，來不及控制的醫療費用也會在事后進行核查，對于不合理的醫療費用不予支付，如果雙方存在爭議，則由相應部門仲裁。

發展現狀

自1982年國內恢復人身保險業務以來，我國的商業健康保險已有20余年的發展歷程。經過這些年的發展，我國商業健康保險的經營主體不斷增加，產品供給日益豐富。目前，商業健康保險不僅覆蓋了學校、電力、鐵路、郵政、通訊等各行業與部門，開展了城鎮職工補充醫療保險和低保人員重大疾病保險，還參與了農村新型合作醫療試點工作，商業健康保險已經深入到社會生產、生活的方方面面。據有關專家預測，目前我國商業醫療保險的市場潛力在2500億元以上，2010年商業醫療保險總的市場潛力大約為3000多億元。

但是，同時我們也注意到，近年來我國醫療費用支出大幅飆升，據國家勞動和社會保障部、衛生部的統計，上世紀80年代的總體醫療費用為143.2億元人民幣，到2003年就上升到6623.3億元人民幣，20多年增長了40多倍；2002年-2005年門診和住院費用年平均增長分別為8.0％、9.8％；2006年，門診病人人均醫療費用為94.8元，住院病人人均住院費用達到3383.5元。醫療費用的大幅增長，使得商業健康保險的賠付率居高不下，嚴重影響了商業健康保險公司經營健康保險和開發健康保險新險種的積極性。而之所以會出現這種情況，其中固然有藥費和治療費上漲的因素，但更主要的原因在于目前我國醫療費用的支付采用先治療、后報銷的形式，而我國的絕大多數醫療機構是“以藥養醫”，出于自身利益的考慮，往往會給病人多開藥、開貴藥，做一些不必要的身體檢查，從而導致醫療費用大幅提高。同時，被保險人也會對免費或低廉的醫療服務產生過度的需求，甚至存在被保險人與醫療機構聯合起來騙保的道德風險。

出現上述問題的關鍵是保險公司對醫療機構缺乏有效的制衡機制，而醫療服務節約化的制約機制還尚未形成。只有建立符合我國實際情況的新型商業醫療保險模式，才能為我國商業醫療保險的發展掃清障礙，促進其健康快速地發展。

管理式醫療模式

管理式醫療保險模式是將醫療服務的提供者（醫療機構）與醫療費用的提供者（保險公司）的利益結合起來，形成一種風險分擔機制，促使醫療機構主動控制醫療費用。管理式醫療保險的基本目標是：通過管理，以最合理的價格為被保險人提供最有效的治療，力求使更多的人可以享受到高質量的醫療服務。

在管理式醫療保險機制下，保險人不再采用費用報銷型保險形式，而是從醫療服務提供的源頭上控制費用的支出。保險人運用精算方法，估算出總的賠付額。然后，根據這個估算，按照一定的比率計算款項支付給與之合作的醫療機構，為被保險人提供醫療服務；而被保險人接受治療時無需先支付給醫療機構費用，再向保險人索賠。由于醫院已經預先得到費用支付，盈余多少取決于醫院自己的經營管理，從而促使了醫療機構主動控制醫療費用。美國的維護健康組織（HMO）研究表明，采用管理式醫療比傳統按項目付費的保險至少要節約30％的費用。管理式醫療已經在美國取得巨大成功。

結合式醫療模式

結合式醫療是由政府部門提供政策支持，保險公司與醫療機構達成協議，保險公司有權對投保病人接受醫療的過程進行監督和審查，以控制醫療費用。醫療費用實行先審核后支付，可提高理賠質量，降低賠付額。

篇（2）

世界各國商業健康保險的經營形式通常有幾種類型：就業務經營種類上看，一是人身保險公司，在辦理人壽保險與年金保險以外，也辦理健康保險業務；二是財產及責任保險公司，在辦理財產及責任保險的同時，也提供健康保險服務；三是專門的健康及意外傷害保險公司，專門辦理健康保險及意外傷害保險業務。從組織形式上看，按所有權的形式不同分為營利性的股份有限保險公司和非營利性的相互保險公司、保險合作社、健康保險協會等。以上形式共同存在，不斷發展，功能上互相補充，從而形成了專業化和多樣化的健康保險經營形式體系。

（一）由人壽保險或財產保險公司經營健康保險的形式

1.附加壽險（產險）形式。即將健康保險業務附加于壽險或產險業務上進行經營的形式。這種經營形式的優勢在于：經營初期成本較低，可以有效地利用保險公司的共享資源，如營銷網絡、管理人員、技術開發數據等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險定位在壽險或產險的輔助和從屬地位上，而壽險業務的內在特征和經營規律都與健康保險業務完全不同（見表1），產險業務的保險標的性質與法規適用也不同于健康保險，因此，兩種業務經營理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險業務的專業化經營和管理，且由于業務的開展要分拆到壽險（產險）公司的各職能部門，有關業務部門之間的協調性較差，因此，業務規模難以擴大，質量不易控制。

2.保險公司事業部形式。即保險公司設立專門的健康保險部來經營健康保險的形式。健康保險事業部一般充分享有產品的開發權、業務拓展權、市場推動權和利益分配權，與公司的其他部門形成相互、單獨核算的關系，構成公司相對獨立的業務體系，是公司健康保險的實際經營者和管理者。其優勢在于：具有相對獨立性，可以充分照顧到健康保險的特點以進行專業化經營，有利于產品的設計、開發、推廣和風險控制，以及專業人員的培訓和指導，從而有助于業務經營規模的擴大和利潤的實現。同時，又可以共享保險公司的資源如銷售網絡、技術優勢等。其不足為：健康保險的推廣需要其他職能部門如營銷部門、客戶服務部門的協調與配合，因此，業務的開展會受制于其他部門的發展水平和投入規模，不利于業務規模的最大化，且與公司其他業務的沖突會降低健康保險的經營效率。

3.保險公司子公司形式。即保險公司以設立子公司的形式來專門經營健康保險。其優勢為：由于已經具備了相當獨立的組織體系，且實行內部的子公司化管理，因此，能夠充分調動經營者的積極性和主動性，有利于健康保險的專業化經營。同時，可以充分共享保險公司的現有資源；子公司在設立上前期投入較小，一般無需另行申報、獲取執照，業務的開展可迅速達成。其不足表現在：子公司的組建需要一定的技術、人才、資金條件，有一定難度，同時，需要與母公司協調關系，因此在經營觀念上存在矛盾。

（二）專業健康保險公司形式

由保險公司專門進行健康保險經營的形式的優勢在于：經營者的積極性較高，可以使公司專心圍繞健康保險業務進行經營決策，徹底改變健康保險業務依附、從屬于壽險或產險業務的狀況，充分實現健康險業務的專業化經營，容易擴大業務規模，提高業務經營質量。而劣勢在于：無法分享其他保險公司的資源，籌建成本較高，且經營初期成本較大。依所有權形式的不同，健康保險公司可以采取股份有限公司和相互保險公司等組織形式。

依股份有限公司形式建立的健康保險公司，其優勢在于：其一，公司的所有權與經營權分離，能夠建立起有效的激勵和約束機制，有利于提高經營管理效率，并且由于同業競爭激烈，更能開發新險種，并采用相適應的新方法和新技術。其二，容易籌集巨額資金。健康保險公司業務的拓展是以償付能力即自有資本為基礎的，必須保證有足夠的資本來源以支撐業務規模的不斷擴大。其三，股份有限公司的大規模經營，降低了企業的經營風險，且能夠通過上市進一步實行風險的轉移和分散，符合健康保險的經營需要。其四，資金實力雄厚，便于網羅和培養人才，滿足健康保險經營的技術需要，如產品設計、風險選擇、分保安排、賠款處理等。其五，采取確定保費制，使投保人保費負擔確定，符合現代保險的特征和投保人的需要，為業務的開展提供了便利。其劣勢在于：其一，業務經營的利潤壓力大，因此，容易導致公司經營的短視和短期行為，加大經營風險。其二，以盈利為目的，因此在承保限制上較多，不利于保護投保人利益。其三，不利于防范和控制道德風險。健康險是道德風險頻發的業務，據美國GAO的報告，健康保險賠付金額的10％是保險欺詐，而在我國，有關政府部門估計這一比例至少為30％。

依相互保險公司形式建立的健康保險公司，其優勢在于：其一，相互保險公司的投保人同時為保險人，社員的利益也即被保險人的利益，因此可以有效避免保險中保險人的不當經營和被保險人的欺詐行為，比較適用于健康保險這種道德風險較大的業務。其二，保險費內不包括預期利潤，所有資產和盈余皆用于被保險人的福利和保障，保險成本相對較低，保險費低廉，為經濟條件相對較差的人們尋求健康保險保障提供了機會。其三，投保人可以參與公司盈余部分的分配，有利于鼓勵投保人關心保險經營。其四，由于社員具有穩定性的特征，因此公司較為注重長遠利益，不易出現短期行為。其劣勢在于：其一，資金籌集不易，利用資本市場的能力有限。因此，在市場競爭中，與股份有限公司相比常處于不利地位。其二，保費采用課賦制，如遇經營不善，無法獲得足額的賠償。

（三）合作性質的健康保險組織

依合作社的形式建立的健康保險組織，一般表現為生產者合作社，即由醫療機構或醫療服務人員組織起來，為大眾提供醫療與健康保險服務。如美國的藍十字、藍盾和健康維護組織。其建立可采取多種形式，如社區團體組織發起，由參保成員選出代表，組成理事會進行管理，自辦醫院，雇傭醫生；由醫療保險公司組織發起；由醫療服務提供者即醫生或醫院發起和管理。由于保險人直接介入醫療服務過程，故使得傳統的商業健康險業務經營中的保險公司、被保人、醫療服務提供者之間的三角關系轉變為醫療機構（保險公司）與被保人的雙向關系，使單純的事后賠付改變為包括預防保健、健康教育在內的綜合經營機制。其優勢在于：其一，合作社屬于社團法人，是非營利機構，故保費較為低廉，能解決低收入階層的健康保險保障問題，另外，在經營中產生的利潤基本上用于為社員提供更好的醫療服務，有助于政府全民保健社會目標的實現；其二，可以有效地防范供方風險，有利于控制醫療費用，提高利潤；其三，有助于減少逆選擇行為帶來的損失，防止道德風險的發生，確保大多數被保險人的正常利益；其四，投保人無需尋找醫療服務的提供者，且能夠獲得優質醫療服務。其劣勢在于：對被保險人而言，醫療服務受限，選擇面變小；籌資能力弱，發展受到一定程度的限制。

二、我國健康保險經營形式的選擇

（一）我國現行健康保險經營形式的分析

目前，我國人壽保險公司全部開展了健康保險業務，其經營形式主要有兩種類型：一是附加壽險形式，這是健康保險發展初期各家壽險公司普遍采用的經營形式。這種經營形式下，保險公司并沒有明確的健康險經營目標，開展健康險主要是為了配合壽險業務的發展，險種多為壽險業務的附加險，條款責任簡單，契約操作容易，風險管理上實行簡單控制。二是壽險公司事業部形式。以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機，我國第一個健康保險部于1996年7月在乎安保險公司成立，此后，中國人壽、泰康、太平洋保險公司等也相繼成立健康保險部，組建了專業化的健康保險人才隊伍，初步實現了健康保險業務的獨立運作和專業化管理。但由于各公司對健康險的認識還沒有完全統一，健康險盡管設立了健康保險部，但不配備專業管理人員，不嚴格按照健康險風險控制流程進行風險控制的現象屢有發生，因此一些公司的健康險發展狀況不容樂觀。

由于以上兩種經營形式都在一定程度上將健康保險定位于壽險的從屬和輔助地位，以管理壽險的方式來管理健康險，忽視了健康保險的內在特征，違背了其經營規律，因此，都難以實現健康險業務的健康持久發展。

（二）我國商業健康保險經營形式的選擇

由于各種健康保險的經營形式各具特點，有利有弊，沒有普遍適用的健康保險經營形式，因此我國健康保險經營形式的選擇應注意：一方面，在不同的發展階段上，應當根據健康保險所面臨的內外部條件選擇相應的最佳經營形式；另一方面，各種經營形式并非一成不變，它們之間可以相互轉化以適應健康保險的發展需要。目前，我國健康保險經營形式的選擇應采取的具體措施為：

1.進一步促進現有保險公司健康保險的專業化經營

根據《保險法）修正案，財產保險公司也可以進入商業健康保險領域，因此，我國以后會存在人壽保險公司以及財產保險公司共同經營健康保險的狀況。由于健康保險業務獨特的專業性、技術性和復雜性，因此要求進行專業化的管理，即在數據的搜集和累積、產品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內容及方式以及醫院合作與管理、銷售方式等方面都應該建立相應的經營手段和風險管理方式，而這又必須以獨立的組織架構和專業化的管理體系作保證。

獨立、完善的組織架構是各項政令及專業化管理措施順暢實施的通道，是專業化經營的組織保證。這種獨立性體現在不同的層面上，可以是保險公司的專業子公司，也可以是保險公司事業部，但無論如何，都要賦予它獨立的業務管理權和相當程度的人事任免權和利益分配權，對健康險的市場調研、產品開發、培訓、銷售、業務管理、風險控制等各個環節實行統一而全面的管理，構成公司健康保險的產品制作中心、風險控制中心、技術支援中心、市場推動中心和利潤產生中心。

在管理體系上，健康保險事業部或子公司應有獨立的產品開發部門，負責市場凋研、險種的開發和設計、費率的厘定、條款擬定；業務管理部，負責核保、理賠、保全等業務規則的制訂、實施、檢查以及與醫院的合作和管理；市場推動部，負責業務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓等。同時，事業部或子公司還應充分共享公司的資源，如銷售渠道、技術優勢和信息平臺等。如在銷售渠道上，除了在適當的地區建立自己的機構和隊伍以外，還應充分利用公司原有的直接銷售網絡，并輔助以健康保險銷售資格的管理與銷售人員的培訓。

2.盡快設立專業化的健康保險公司

專業化健康保險公司可以將全部精力用于健康保險業務的經營，在健康保險經營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫療服務提供者的合作、經驗數據的處理、產品設計和定價、產品的營銷等方面進行更加專業化的研究和嘗試，推動健康保險業務的創新和發展，加大健康保險的發展規模，進而提升我國健康保險行業的專業化水平。另外，專業健康保險公司的設立，將有效地促進健康保險市場的競爭，刺激原有公司加快健康保險體系的改造和專業化發展，從而提升我國健康保險行業的經營水平。

3.從實際出發，適度發展相互形式的健康保險公司

當前我國國民保險意識普遍不強，人口素質尚待提高，誠信制度缺位，在健康保險的經營上存在嚴重的被保險人道德風險和欺詐行為的問題，在很大程度上造成了市場秩序的混亂，而相互形式的健康保險公司可以在一定程度上解決此問題。相互保險公司的相互性主要體現在被保險人對保險公司的管理方面，因此可以有效地防止道德風險和欺詐行為的發生，同時其非營利性的經營目的使其更好地體現健康保險服務的社會公共性，因此在實踐上應盡快嘗試。

4.積極探索合作社性質的健康保險組織建立的可能性

一方面，健康保險中的供方風險一直構成健康保險管理上的難題，而我國由于醫療服務環境不規范，醫療償付機制不合理，醫療機構普遍缺乏費用控制意識，對傳統的商業健康保險的經營構成了巨大威脅；另一方面，由于我國在經濟發展中的地區差異和城鄉差異，以及伴隨而來的收入分配不均，使得廣大農村、欠發達地區以及部分城鎮的居民經濟負擔能力仍然有限，不可能購買費率過高的營利性健康保險業務來獲取保障。而合作社性質的健康保險組織可以解決以上問題。在此種健康保險組織中，可以實行醫療服務供方與保險方的一體化，從而控制醫療費用和供方風險，而其合作性及非營利性使其能夠滿足低收入人群的需要。因此，政府應積極鼓勵其發展，以解決特殊地區和群體的健康保險保障問題，而保險公司也應在政策允許的條件下積極探討介入此種經營方式的可能性。

參考文獻

[1]陳滔。健康保險[M].成都：西南財經大學出版社，2002，

[2]鄒根寶。社會保障制度[M].上海：上海財經大學出版社，2001.

篇（3）

世界各國商業健康保險的經營形式通常有幾種類型：就業務經營種類上看，一是人身保險公司，在辦理人壽保險與年金保險以外，也辦理健康保險業務；二是財產及責任保險公司，在辦理財產及責任保險的同時，也提供健康保險服務；三是專門的健康及意外傷害保險公司，專門辦理健康保險及意外傷害保險業務。從組織形式上看，按所有權的形式不同分為營利性的股份有限保險公司和非營利性的相互保險公司、保險合作社、健康保險協會等。以上形式共同存在，不斷發展，功能上互相補充，從而形成了專業化和多樣化的健康保險經營形式體系。

（一）由人壽保險或財產保險公司經營健康保險的形式

1.附加壽險（產險）形式。即將健康保險業務附加于壽險或產險業務上進行經營的形式。這種經營形式的優勢在于：經營初期成本較低，可以有效地利用保險公司的共享資源，如營銷、管理人員、技術開發數據等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險定位在壽險或產險的輔助和從屬地位上，而壽險業務的內在特征和經營都與健康保險業務完全不同（見表1），產險業務的保險標的性質與法規適用也不同于健康保險，因此，兩種業務經營理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險業務的專業化經營和管理，且由于業務的開展要分拆到壽險（產險）公司的各職能部門，有關業務部門之間的協調性較差，因此，業務規模難以擴大，質量不易控制。

2.保險公司事業部形式。即保險公司設立專門的健康保險部來經營健康保險的形式。健康保險事業部一般充分享有產品的開發權、業務拓展權、市場推動權和利益分配權，與公司的其他部門形成相互、單獨核算的關系，構成公司相對獨立的業務體系，是公司健康保險的實際經營者和管理者。其優勢在于：具有相對獨立性，可以充分照顧到健康保險的特點以進行專業化經營，有利于產品的設計、開發、推廣和風險控制，以及專業人員的培訓和指導，從而有助于業務經營規模的擴大和利潤的實現。同時，又可以共享保險公司的資源如銷售網絡、技術優勢等。其不足為：健康保險的推廣需要其他職能部門如營銷部門、客戶服務部門的協調與配合，因此，業務的開展會受制于其他部門的發展水平和投入規模，不利于業務規模的最大化，且與公司其他業務的沖突會降低健康保險的經營效率。

3.保險公司子公司形式。即保險公司以設立子公司的形式來專門經營健康保險。其優勢為：由于已經具備了相當獨立的組織體系，且實行內部的子公司化管理，因此，能夠充分調動經營者的積極性和主動性，有利于健康保險的專業化經營。同時，可以充分共享保險公司的現有資源；子公司在設立上前期投入較小，一般無需另行申報、獲取執照，業務的開展可迅速達成。其不足表現在：子公司的組建需要一定的技術、人才、資金條件，有一定難度，同時，需要與母公司協調關系，因此在經營觀念上存在矛盾。

（二）專業健康保險公司形式

由保險公司專門進行健康保險經營的形式的優勢在于：經營者的積極性較高，可以使公司專心圍繞健康保險業務進行經營決策，徹底改變健康保險業務依附、從屬于壽險或產險業務的狀況，充分實現健康險業務的專業化經營，容易擴大業務規模，提高業務經營質量。而劣勢在于：無法分享其他保險公司的資源，籌建成本較高，且經營初期成本較大。依所有權形式的不同，健康保險公司可以采取股份有限公司和相互保險公司等組織形式。

依股份有限公司形式建立的健康保險公司，其優勢在于：其一，公司的所有權與經營權分離，能夠建立起有效的激勵和約束機制，有利于提高經營管理效率，并且由于同業競爭激烈，更能開發新險種，并采用相適應的新和新技術。其二，容易籌集巨額資金。健康保險公司業務的拓展是以償付能力即自有資本為基礎的，必須保證有足夠的資本來源以支撐業務規模的不斷擴大。其三，股份有限公司的大規模經營，降低了的經營風險，且能夠通過上市進一步實行風險的轉移和分散，符合健康保險的經營需要。其四，資金實力雄厚，便于網羅和培養人才，滿足健康保險經營的技術需要，如產品設計、風險選擇、分保安排、賠款處理等。其五，采取確定保費制，使投保人保費負擔確定，符合保險的特征和投保人的需要，為業務的開展提供了便利。其劣勢在于：其一，業務經營的利潤壓力大，因此，容易導致公司經營的短視和短期行為，加大經營風險。其二，以盈利為目的，因此在承保限制上較多，不利于保護投保人利益。其三，不利于防范和控制道德風險。健康險是道德風險頻發的業務，據美國 GAO的報告，健康保險賠付金額的10％是保險欺詐，而在我國，有關政府部門估計這一比例至少為30％。

依相互保險公司形式建立的健康保險公司，其優勢在于：其一，相互保險公司的投保人同時為保險人，社員的利益也即被保險人的利益，因此可以有效避免保險中保險人的不當經營和被保險人的欺詐行為，比較適用于健康保險這種道德風險較大的業務。其二，保險費內不包括預期利潤，所有資產和盈余皆用于被保險人的福利和保障，保險成本相對較低，保險費低廉，為經濟條件相對較差的人們尋求健康保險保障提供了機會。其三，投保人可以參與公司盈余部分的分配，有利于鼓勵投保人關心保險經營。其四，由于社員具有穩定性的特征，因此公司較為注重長遠利益，不易出現短期行為。其劣勢在于：其一，資金籌集不易，利用資本市場的能力有限。因此，在市場競爭中，與股份有限公司相比常處于不利地位。其二，保費采用課賦制，如遇經營不善，無法獲得足額的賠償。

（三）合作性質的健康保險組織

依合作社的形式建立的健康保險組織，一般表現為生產者合作社，即由醫療機構或醫療服務人員組織起來，為大眾提供醫療與健康保險服務。如美國的藍十字、藍盾和健康維護組織。其建立可采取多種形式，如社區團體組織發起，由參保成員選出代表，組成理事會進行管理，自辦，雇傭醫生；由醫療保險公司組織發起；由醫療服務提供者即醫生或醫院發起和管理。由于保險人直接介入醫療服務過程，故使得傳統的商業健康險業務經營中的保險公司、被保人、醫療服務提供者之間的三角關系轉變為醫療機構（保險公司）與被保人的雙向關系，使單純的事后賠付改變為包括預防保健、健康在內的綜合經營機制。其優勢在于：其一，合作社屬于社團法人，是非營利機構，故保費較為低廉，能解決低收入階層的健康保險保障，另外，在經營中產生的利潤基本上用于為社員提供更好的醫療服務，有助于政府全民保健社會目標的實現；其二，可以有效地防范供方風險，有利于控制醫療費用，提高利潤；其三，有助于減少逆選擇行為帶來的損失，防止道德風險的發生，確保大多數被保險人的正常利益；其四，投保人無需尋找醫療服務的提供者，且能夠獲得優質醫療服務。其劣勢在于：對被保險人而言，醫療服務受限，選擇面變小；籌資能力弱，發展受到一定程度的限制。

二、我國健康保險經營形式的選擇

（一）我國現行健康保險經營形式的分析

目前，我國人壽保險公司全部開展了健康保險業務，其經營形式主要有兩種類型：一是附加壽險形式，這是健康保險發展初期各家壽險公司普遍采用的經營形式。這種經營形式下，保險公司并沒有明確的健康險經營目標，開展健康險主要是為了配合壽險業務的發展，險種多為壽險業務的附加險，條款責任簡單，契約操作容易，風險管理上實行簡單控制。二是壽險公司事業部形式。以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機，我國第一個健康保險部于1996年7月在乎安保險公司成立，此后，人壽、泰康、太平洋保險公司等也相繼成立健康保險部，組建了專業化的健康保險人才隊伍，初步實現了健康保險業務的獨立運作和專業化管理。但由于各公司對健康險的認識還沒有完全統一，健康險盡管設立了健康保險部，但不配備專業管理人員，不嚴格按照健康險風險控制流程進行風險控制的現象屢有發生，因此一些公司的健康險發展狀況不容樂觀。

由于以上兩種經營形式都在一定程度上將健康保險定位于壽險的從屬和輔助地位，以管理壽險的方式來管理健康險，忽視了健康保險的內在特征，違背了其經營，因此，都難以實現健康險業務的健康持久。

（二）我國商業健康保險經營形式的選擇

由于各種健康保險的經營形式各具特點，有利有弊，沒有普遍適用的健康保險經營形式，因此我國健康保險經營形式的選擇應注意：一方面，在不同的發展階段上，應當根據健康保險所面臨的內外部條件選擇相應的最佳經營形式；另一方面，各種經營形式并非一成不變，它們之間可以相互轉化以適應健康保險的發展需要。，我國健康保險經營形式的選擇應采取的具體措施為：

1.進一步促進現有保險公司健康保險的專業化經營

根據《保險法）修正案，財產保險公司也可以進入商業健康保險領域，因此，我國以后會存在人壽保險公司以及財產保險公司共同經營健康保險的狀況。由于健康保險業務獨特的專業性、技術性和復雜性，因此要求進行專業化的管理，即在數據的搜集和累積、產品定價、利潤核算、風險評估、理賠管理、客戶服務及方式以及合作與管理、銷售方式等方面都應該建立相應的經營手段和風險管理方式，而這又必須以獨立的組織架構和專業化的管理體系作保證。

獨立、完善的組織架構是各項政令及專業化管理措施順暢實施的通道，是專業化經營的組織保證。這種獨立性體現在不同的層面上，可以是保險公司的專業子公司，也可以是保險公司事業部，但無論如何，都要賦予它獨立的業務管理權和相當程度的人事任免權和利益分配權，對健康險的市場調研、產品開發、培訓、銷售、業務管理、風險控制等各個環節實行統一而全面的管理，構成公司健康保險的產品制作中心、風險控制中心、技術支援中心、市場推動中心和利潤產生中心。

在管理體系上，健康保險事業部或子公司應有獨立的產品開發部門，負責市場凋研、險種的開發和設計、費率的厘定、條款擬定；業務管理部，負責核保、理賠、保全等業務規則的制訂、實施、檢查以及與醫院的合作和管理；市場推動部，負責業務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓等。同時，事業部或子公司還應充分共享公司的資源，如銷售渠道、技術優勢和信息平臺等。如在銷售渠道上，除了在適當的地區建立自己的機構和隊伍以外，還應充分利用公司原有的直接銷售，并輔助以健康保險銷售資格的管理與銷售人員的培訓。

2.盡快設立專業化的健康保險公司

專業化健康保險公司可以將全部精力用于健康保險業務的經營，在健康保險經營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫療服務提供者的合作、經驗數據的處理、產品設計和定價、產品的營銷等方面進行更加專業化的和嘗試，推動健康保險業務的創新和發展，加大健康保險的發展規模，進而提升我國健康保險行業的專業化水平。另外，專業健康保險公司的設立，將有效地促進健康保險市場的競爭，刺激原有公司加快健康保險體系的改造和專業化發展，從而提升我國健康保險行業的經營水平。

3.從實際出發，適度發展相互形式的健康保險公司

當前我國國民保險意識普遍不強，人口素質尚待提高，誠信制度缺位，在健康保險的經營上存在嚴重的被保險人道德風險和欺詐行為的，在很大程度上造成了市場秩序的混亂，而相互形式的健康保險公司可以在一定程度上解決此問題。相互保險公司的相互性主要體現在被保險人對保險公司的管理方面，因此可以有效地防止道德風險和欺詐行為的發生，同時其非營利性的經營目的使其更好地體現健康保險服務的公共性，因此在實踐上應盡快嘗試。

4.積極探索合作社性質的健康保險組織建立的可能性

一方面，健康保險中的供方風險一直構成健康保險管理上的難題，而我國由于醫療服務環境不規范，醫療償付機制不合理，醫療機構普遍缺乏費用控制意識，對傳統的商業健康保險的經營構成了巨大威脅；另一方面，由于我國在發展中的地區差異和城鄉差異，以及伴隨而來的收入分配不均，使得廣大、欠發達地區以及部分城鎮的居民經濟負擔能力仍然有限，不可能購買費率過高的營利性健康保險業務來獲取保障。而合作社性質的健康保險組織可以解決以上問題。在此種健康保險組織中，可以實行醫療服務供方與保險方的一體化，從而控制醫療費用和供方風險，而其合作性及非營利性使其能夠滿足低收入人群的需要。因此，政府應積極鼓勵其發展，以解決特殊地區和群體的健康保險保障問題，而保險公司也應在政策允許的條件下積極探討介入此種經營方式的可能性。

[1]陳滔。健康保險[M].成都：西南財經大學出版社，2002，

[2]鄒根寶。社會保障制度[M].上海：上海財經大學出版社，2001.

篇（4）

一、我國商業健康保險的發展空間

一個國家商業健康保險的經營和發展與該國醫療保障制度密切相關，從理論上說，一個國家的公共醫療保障制度，即國家醫療保障制度和社會醫療保障制度，對商業健康保險會產生一定的“擠出效應”。但實踐表明，即使在公共醫療保障制度保障水平較高的國家和地區，也仍存在商業健康保險的發展空間。

1.國家醫療保障制度。在國家醫療保障制度安排下，國家通過財政預算撥款作為醫療保險資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費的醫療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實行國家醫療保障制度的國家，由于公共醫療保障制度對商業健康保險的“擠出效應”，該國的商業健康保險將受到很大程度的抑制。但由于國家醫療保障制度提供的服務質量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費提供的醫療保障之外還另外購買商業健康保險，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實行國家醫療保障制度，國民享受免費的醫療保險，但商業健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右。

2.社會醫療保障制度。在社會醫療保障制度安排下，通過立法強制實施，保險基金主要來自雇主和雇員，國家財政給予補貼，如德國、日本、臺灣地區。在社會醫療保障制度安排下，社會醫療保險雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業健康保險仍然存在很大的發展空間。

3.商業健康保險制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫療保障，其他人群通過購買商業健康保險提供醫療保障。如美國，美國的醫療保險制度是一種政府健康保險計劃、私營健康保險計劃和管理型醫療保險的結合體。除了老人和—些特殊群體，大多數美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業健康保險來提供醫療保障。美國是典型的以推行商業健康保險為主的國家，商業醫療保險覆蓋人群超過總人口的60%，商業健康保險保費收入約占人壽保險總保費的20%。

由此可見，無論是在實行國家醫療保障制度或是社會醫療保險制度的國家，還是以實行商業健康保險制度為主導的國家，商業健康保險都存在較大的發展空間，其在壽險總保費收入中的占比通常高于20%。

我國的商業健康保險同樣具有巨大的發展空間，據中國保監會公布的數據，2005年全國人身險保費收入3697億元，健康保險費收入只有307億元。如果我國的商業健康保險能達到壽險的20%，按2005年的壽險保費計算，商業健康保險費收入將達到739億元，可見我國商業健康保險的發展潛力巨大。

二、我國商業健康保險的經營狀況及其國際差距

(一)我國專業健康保險公司的經營狀況

2003年，保監會出臺《關于加快健康險發展的指導意見的通知》，提出健康保險專業化經營的理念，要求保險公司建立專業化的經營組織，引導行業健康快速發展。2004年人保健康、平安健康等五家專業健康保險公司獲準籌建，健康保險專業化經營邁出實質性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業化健康保險公司先后開業。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經營理念，即不僅提供事后補償，還將為客戶提供個性化的健康服務，包括健康咨詢、健康維護、就診管理和診療服務等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險公司降低賠付率和產品價格，增強競爭力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強大品牌優勢，但由于人保基本沒有經營健康保險的經驗和數據積累，經營難度較大。

平安健康保險公司將推出第三方管理服務等新型服務，引入“管理型醫療”模式。在產品上將會突破傳統健康險的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護等非傳統健康險產品。平安健康保險公司將充分利用集團現有的保險成本優勢、渠道優勢、綜合服務優勢等，提高健康保險業務的盈利能力。以目前的形勢來看，平安還處于“潛龍未動”狀態，實力尚未顯示。

其他專業健康險公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業人才和經營經驗，也沒有提出讓人刮目相看的“藍海戰略”，經營難度很大。

據保險公司的資料顯示，我國各家保險公司經營商業健康險業務的綜合賠付率均超過盈利平衡點，部分已涉足商業健康保險的公司也漸生退意，有的甚至已經在大規模地停止商業健康保險業務并欲逐步全面退出。

(二)國外健康險的經營狀況

與之相對應，國外眾多的以經營健康險為主業的公司卻取得了不俗的業績。2002年，國外共有8家以經營健康險為主業的公司人選《財富》500強，這些公司的經營狀況為我國健康保險的發展提供了有益的啟示。

上述8家主要經營商業健康保險的保險公司的財務經營狀況表明，經營健康保險不僅不一定虧本，甚至可以進入世界500強。盡管目前我國有些公司的商業健康保險經營狀況不太好，但這并不意味著商業健康保險本身就必然經營不好，而是我們的風險控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險經營的成功經驗，做好數據分析、風險控制、產品開發、客戶服務、信息系統等基礎性工作，我國的商業健康保險必將大有可為。

三、推進專業化經營，提高我國保險公司健康險水平

導致我國商業健康保險發展困境的關鍵在于專業化經營的缺乏。專業化是健康保險的必由之路，這一點已在保險界形成共識，但如何進行專業化卻是目前最應該探討的問題，各保險公司應采取綜合措施，不斷推進專業化經營，來提高我國保險公司的健康險水平。

1.要建立專業化經營的組織架構。專業化經營的組織架構有多種形式，可以是專業健康保險公司，也可以是集團下的專業子公司，還可以是公司內的一個業務管理系列。事實上，各種經營模式都各有其優勢和不足(見表2)，沒有適合所有保險公司的標準模式。保險公司應根據其規模、發展目標、市場定位和戰略，選擇適合自己的經營模式，而且我國各地區之間發展不平衡，也應該鼓勵市場的多樣性，關鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術開發、業務管理、產品開發等的權限和職能，徹底改變健康保險業務依附于壽險業務的狀況。

2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應建立專門的健康保險核保和核賠體系；制定和實施健康保險核保人與核賠人的管理辦法；加快研發和使用健康保險專用的核保、核賠手冊等專業技術工具。要進一步發揮行業的力量，著手制定疾病表。

篇（5）

國內社會醫療保險和商業醫療保險現狀分析

社會醫療保險一般分為社會醫療救助、國家衛生服務保障、社會醫療保險、市場醫療保險、儲蓄醫療保障制度等五種模式。我國現行的醫療保障體系呈現出多層次的特征。其中，社會醫療保險起基本保障作用，由城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險三部分組成。由于我國目前還處在社會主義初級階段，受經濟條件的制約基本醫療保險只能做到“低水平、廣覆蓋”。作為社會醫療保險的補充，商業健康保險的目的是為了滿足居民多層次醫療保障的需求，主要是對基本醫療保險覆蓋范圍之外的補充保障，是人們提高醫療保障的重要途徑。我國商業保險的發展正處于初級階段，存在不少問題:相關法律、法規不完善;政策扶持力度不夠;市場競爭激烈;風險管理的能力、風險管控的手段等都相對較低［3］;專業化管理水平低;“供求矛盾”與“市場潛力與市場風險矛盾”的存在。一方面健康險的發展市場空間巨大，而保險公司相關業務卻發展緩慢;另一方面社會公眾需求迫切，難以得到滿足。這些均使得目前的商業醫療保險不能滿足各階層人士不斷提高的醫療保障需求。

上海市醫療服務提供者、患者、支付者三方分析

醫療服務支付方(保險機構)、醫療服務提供方(醫療機構)和被保險方(患者)構成了醫療服務的三方，其中保險公司為患者提供保險產品及理賠服務，醫療機構為患者提供醫療或健康服務，而保險公司和醫療機構相互合作，保障了患者的健康并解決了支付問題。

上海市有近100家中外保險和服務公司，較知名的約有30家，包括國際保險公司、國內健康保險公司、第三方服務公司(TPA)［4］和保險援救公司。它們的服務及運作各有特色:國際保險公司商業運作經驗豐富、產品齊全、海外購買人數多，但受政策影響未能大舉進入中國市場;國內健康保險公司發展迅速、網絡齊全，但產品單一、有些受醫保用藥等多重限制;TPA公司在國際國內保險公司發展均受限的情況下在保險公司與醫療機構之間架起了很好的橋梁。其服務周到、理賠便捷、24h熱線、醫療護送、簽證協助等，但公司規模偏小、業務種類不多;國際救援公司以緊急援救為特色，擁有專業的航空和旅行專家，能夠安排相關醫療的地面或空中轉運，但費用昂貴。

上海市可提供高端醫療或特需服務的醫療機構約有80家，但能夠與商業醫療保險公司合作提供免現金直接理賠服務并為境內外人士提供高端醫療服務的醫療機構約為30家，包括中外合資合作醫療機構及一部分綜合性醫院特需醫療服務，如華山國際醫療、市一、和睦家醫院和百匯醫療集團等。其布局由市場因素決定，基本滿足上海市場的涉外高端醫療需求。但目前公立三甲醫院國際醫療服務發展還存在一定的困境，受到國內醫改政策影響，未來發展前景不明朗;醫務人員個人發展受限如職稱晉升等，后備人才不足，醫療服務、文化背景有差異;與國際保險公司建立直付困難，尤其是公立醫院沒有保險專業團隊，資金結算存在風險。

高端商業保險購買方主要由長期居住上海的境外雇員及家屬，短期商務人士及游客和境內高端人群所組成。不同的文化背景導致其對醫院的選擇也存在一定的差異。如:外籍患者傾向于外資診所;華裔及港澳臺患者傾向于去綜合性醫院;重癥及疑難病例選擇三甲醫院等。購買的保險也主要是患者在本國購買或中國境內購買。對于醫療機構的信息來源主要通過保險公司、領館、公司和親友推薦，廣告等，但仍存在信息渠道不暢通、對購買高端商業保險認識不足或有疑慮等問題。由于上述原因，上海的商業健康保險仍處于一個相對滯后的狀態。

高端醫療服務和商業健康保險合作案例分析

華山醫院國際醫療中心是滬上最早提供涉外醫療服務的機構之一，集門急診、住院、出診、疫苗接種、健康體檢、災難救援、醫療保障、國際轉運、教育培訓和科研為一體的多元化醫療服務體。至今已為來自世界100多個國家和地區累計40余萬人次提供不同需求的醫療服務，境外人士達75%。自上世紀90年代初率先與商業健康險公司建立合作，開展直接理賠結算業務，現已與歐美、日本和國內20余家保險公司建立合作關系，保險收入占醫療總收入從最初僅為5%，以后逐年增多，截至2010年已達到35．9%。中心舉辦了四屆“高端醫療服務與建設”國際研討會，發起籌建上海市醫學會涉外醫療研究會，為整合上海涉外醫療資源、推動上海現代醫療服務業的發展作出積極貢獻。是美國、英國、德國等10國領事館、國際國內商業保險公司和跨國企業的指定醫療單位。

加強上海醫療保障體系，促進商業健康保險發展相關政策建議

根據國際商業健康保險不同模式分析并結合上海實際，提出建立上海商業健康保險新模式，即按醫療服務的不同需求，采用多種類型保險制度互補結合，既保障基本醫療，同時盡可能滿足不同層次人群對醫療服務的需求(圖1)。在滿足基本醫療的同時大力發展高端特需醫療服務。醫療服務按大的框架分為基本醫療服務和高端醫療服務兩部分。基本醫療服務由公立醫院及部分私立醫院提供;高端醫療服務目前主要由部分公立醫院的涉外和特需醫療部門、中外合資醫院和診所等提供。建立多種類型醫療保險制度互補結合，保證醫療保障體系的可持續發展。基本醫療保險:即現有的城保、鎮保和新農合等。由政府承擔，通過多種形式籌措資金，強調全覆蓋，體現公平性。基本醫療保險+補充保險相結合:對封頂線以上部分，宜引入補充保險，可以由政府推動或結合商業等各種形式的補充醫療保險產品。以享受基本醫療服務的人群作為受益方，提高該人群的支付能力。補充保險可以由個人或結合集體共同出資購買，其費用低、受益面廣，解決了部分“看病貴”的問題，是對廣大人民群眾基本醫療保險的一種補充保障;另外，作為購買基本醫療服務的資金擴充，大大增加了商業保險公司基本醫療保險產品市場的基數，降低了其健康險的運營風險，亦有利于商業健康險公司的發展。基本醫療保險+高端商業醫療保險相結合:采用分類支付的辦法，對于有高端醫療服務需求的人群首先就其基本醫療服務范疇由基本醫療保險負擔，而超出基本醫療服務的特殊服務需求，由商業保險公司根據市場需求和政策導向設計多層次、個性化的健康保險產品作為高端醫療保險產品來提供，包括市場上存在的涉外高端醫療、特需醫療和高端體檢等。可由個人或單位集體共同購買，從而使基本醫療保險和商業醫療保險順利接軌，滿足多層次人群的醫療服務需求。

篇（6）

醫療服務市場競爭的不充分。目前，醫療服務市場上存在著壟斷競爭的局面，許多公立醫院并不需要保險公司為它們增加客源，極大地影響了健康管理效用的發揮。這主要表現在:事后付費的方式無法使保險公司在相對固定的保費基礎上承擔傳送醫療服務的風險，無法使醫生和醫院承擔起費用控制的職責。保險公司在和醫療機構合作中沒有話語權和主導權。公司對醫療服務機構診療行為的監督和制約能力微乎其微，診療干預更是無從淡起。健康管理的開展只是保險公司單方面的行為，得不到醫療服務機構的配合支持。

健康保險信息系統不完善。健康保險信息系統是保險公司健康管理的技術基礎，完善的信息系統有利于減少信息不對稱的現象，它使得保險公司、醫療服務的需求方和醫療服務的供給者之間實現資源共享，從而可以使保險公司在承保前了解被保險人的具體風險情況，決定是否承保或以什么條件承保，有效地對被保險人進行監控評價，并據此提出健康改善措施，實時地介入客戶的醫療管理過程，從而實現醫療費用的控制。但目前醫療信息資源尚未整合，保險公司和醫療服務機構的信息聯網未實現，使同時參加了基本社會醫療保險和商業健康保險的參保者，出現“一次看病、兩次報銷”或是“醫院說能報，保險公司不給報”等諸多問題。這不僅不便于患者進行實時醫藥費用結算，影響了參保者的積極性，也不利于保險公司對醫療服務機構診療行為的風險管控。

保險公司健康管理水平不高。我國健康保險的健康管理處于起步階段，和國外還存在較大的差距:其業務及管理費用支出較大，管理成本高。保險公司在數據收集、理賠調查和費用控制等各環節經驗都不足，導致理賠率高，保費厘定不準確。另外，我國經營健康險業務的保險公司眾多，市場陷于非理性價格競爭中。大部分公司關注短期利益，出于搶占市場的目的，普遍重視開發客戶與收取保費，忽略健康管理，這使得大多數保險公司的健康管理得不到廣大客戶的認可和接受。

二、完善商業健康保險中健康管理的對策建議

開發專業化產品體系。保險公司應在對市場細分、目標市場選擇后，認真分析各類客戶群體的需求，同時結合健康風險的特點，把健康管理元素融入到保險產品中，開發出適合客戶需求的、專業化的、并能結合健康保險與健康管理服務項的綜合保障計劃。

分步驟地推行管理型醫療模式。國外健康管理運行的模式多為管理型醫瘍是一種集醫療服務提供和經費管理為一體的醫療模式，特點是保險公司直接參與醫療服務機構的管理。我國保險公司在不具備直接推行管理型醫療的情形下，只能根據具體情況分步驟實施:首先，保險公司提供針對高端客戶的全程健康管理服務，針對小眾客戶的健康檔案管理服務，提供面向大眾的健康咨詢服務，通過這些服務留住和吸引客戶，增加健康保險的覆蓋面，從而迫使醫療服務機構被動甚至主動地參與到保險公司推行的健康管理計劃中。其次，與醫療服務機構之間通過契約的方式建立利益共享、風險共擔機制，以更好地服務客戶、控制風險。最后，伴隨著健康管理工作經驗的積累和醫療衛生體制改革的深入，可以選擇以自建醫院或以股權方式控股醫院，使保險公司既承擔醫療費用風險，又能為客戶提供健康管理服務，最終實現管理型醫痣培養專業化人才。健康保險以人的身體作為保險標的，其風險本質在于傷病發生率及醫療服務的費用水平，其在精算、理賠、核算方面相對于壽險而言有獨特之處。這就對健康保險從業人員提出了更高的要求，不僅需要通曉金融保險知識，還需要通曉醫療衛生知識。保險公司應積極和國內高校、科研機構合作，吸引優秀人才加入公司，并對本公司員工進行定期培訓和指導，或者有計劃地把國內有經驗的人員送到國外培訓。同時，要注意為內部人才創造更加優越的發展空間，建立有效的人才激勵機制。另外，公司應注意外部人才的引進，將先進發達健康保險業國家的管理人才和技術人才引入公司。

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自1982年中國恢復商業健康保險以來，健康保險在人們生活中扮演著越來越重要的角色。隨著老齡化進程的加快、疾病發生率的升高、醫療費用的大幅上漲以及人們健康意識和消費能力的增強，商業健康保險的需求潛力巨大，且呈現出多樣化和個性化的趨勢。然而，商業健康保險的產品供給卻存在諸多問題，產品結構矛盾突出，無法滿足市場多元化需求。

一、我國商業健康保險產品結構矛盾

在我國，商業健康保險主要由壽險公司、財產保險公司、專業健康保險公司提供。截至2013年，我國商業健康保險市場上的健康險產品已有兩千余種。從產品供給結構來看，主要包括以下四大類：

從上表可以看出，盡管目前市場上的健康保險產品種類繁多，發展卻嚴重失衡，大多數集中在疾病保險和醫療保險上，失能收入損失保險和護理保險供給嚴重不足。據統計，2011年我國商業健康保險保費收入中，疾病保險貢獻56.68%，醫療費用保險貢獻43.04%，失能收入損失僅為0.12%，護理保險也只有0.17%。從保險行業協會2013年最新數據來看，中國人壽提供的64只健康保險產品中，醫療保險41只，疾病保險21只，失能收入損失保險和護理保險都只有1只。而太平洋人壽、平安人壽、平安健康、新華人壽、泰康人壽等幾家主要健康險產品供給公司也都只有醫療保險和疾病保險，沒有提供失能收入損失保險和護理保險。另外，除人保健康、平安健康、昆侖健康、和諧健康這四家專業健康保險公司提供某些健康險主險外，其他保險公司提供的健康險產品多以附加險形式存在。這一定程度上導致了健康險險種受制于主險的情況，從而加劇了健康保險產品結構的矛盾。

二、產品結構矛盾產生的原因

通過對各保險公司健康險產品經營狀況分析發現，上述產品結構矛盾產生的原因主要有以下幾方面：

第一，產品創新難。由于產品開發成本高、費率厘定難、賠付率居高不下、道德風險與逆向選擇現象嚴重等原因，保險公司創新難度大，缺乏創新動力，從而導致我國商業健康保險產品創新不足，失能收入損失保險等險種嚴重缺乏。

第二，缺乏有效市場細分。我國目前市場上銷售的商業健康保險產品多是籠統的規定投保年齡、保險期限和保險責任等，產品針對性不強。

第三，宏觀條件制約。我國目前保險市場尚不完善，政府支持力度不夠，未來政治經濟環境的不確定性使保險公司健康險產品經營面臨較大風險，從而抑制了保險公司對健康險產品的擴大投資。

三、推動健康保險產品結構調整的建議

為了進一步促進健康保險的良好發展，為消費者提供更符合實際需求的產品，針對上述健康保險產品在結構上存在的矛盾及產生矛盾的原因，本文從以下幾個方便提出相關調整建議：

首先，加快產品創新。對于產品創新難的問題，保險公司著力點還是應當在專業人才培養與引進、信息系統建設、科學化健康管理等方面。在產品結構上，可以從以下幾個方面進行調整：第一，增加長期護理保險產品的供給。第二，加大重大疾病保險和女性生育險的供給。國家統計局數據顯示，惡性腫瘤、心臟病和腦血管病已成為居民死亡率最高的三種疾病，女性孕育險，母嬰安康險等險種也得到越來越多的關注，但醫療服務費用卻高速增長，人們需要重大疾病保險和生育保險為家庭提供保障。第三，推進理財型健康險產品的發展。隨著人們儲蓄存款的增加，居民更加注重資產的保值增值能力。各大保險公司在健康險險種上也當大膽創新，推出一系列理財型健康險產品。

其次，進行有效市場細分。保險公司應當在被保險人收入差異、性別、年齡、地區、身體健康狀況以及社會保障政策等因素分析的基礎上對健康保險市場進行有效細分，針對性地調整產品結構，從而滿足消費者的差異性需求。

最后，擴大政府支持力度，完善市場環境。在當前監管要求下，我國健康險產品的定價利率不得超過年復利2.5%。但隨著健康保險產品結構的調整，帶有理財功能的健康保險產品必將逐漸推向市場，這無疑削弱了健康保險產品的競爭能力。因此，監管部門可適度給予保險公司更多的自，使健康保險產品在更廣闊的范圍內得到創新。2012年3月14日國務院印發的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》中明確提出積極引導商業保險機構開發長期護理保險、特殊大病保險等險種。這種政策層面的明確支持無疑對健康保險產品的結構調整有巨大助益。

篇（8）

［摘要］健康是人全面發展的前提和必要條件，近年來隨著我國經濟社會平穩較快發展，人民生活水平顯著提升，所以人們的關注度也慢慢轉移到與自身密切相關的健康問題上，對商業健康保險的購買需求也隨之不斷增強。

［

關鍵詞 ］商業健康險；道德風險；保險深度；保險密度

［DOI］10.13939/j.cnki.zgsc.2015.22.050

隨著健康險產業的不斷發展，商業健康保險將成為我國國家金融體系和社會保障體系的重要組成部分，也將成為現代保險服務業的重要支柱。因此，對影響和制約我國商業健康保險的各種可能存在的因素進行整理和分析，正確探索一條適合我國商業健康保險的經營途徑，以促進我國商業健康保險的發展，對滿足人民群眾日益增長的健康需求、提高國民健康水平及提高我國的醫療保障水平、促進社會和諧穩定等方面都將發揮越來越重要的作用。

1我國商業健康保險發展的現狀及存在的問題

1.1我國商業健康保險的現狀分析

目前，我國商業健康保險市場發育還不夠完善，專業健康保險公司僅僅只有人保健康保險公司、平安健康保險公司、昆侖健康保險公司與和諧健康保險公司4家。且經營商業健康保險的公司主要是分布在人口相對密集的大城市和經濟發達的沿海地區而在中西部經濟欠發達的地區卻分布較少，甚至在有些西部地區還是一片空白。

1.2我國商業健康保險存在的問題

（1）道德風險大。在健康保險領域，道德風險是指被保險人，醫療機構或其他利害關系人由于不誠實或不負責任的態度，導致結果的損失以及發生事故的危險后，故意擴大損失程度的行為。在商業健康保險中道德風險主要包括被保險人故意欺瞞、醫療機構濫用藥物、保險公司因程序煩瑣放棄審查三個方面。

（2）發展規模小。一方面我國商業健康險在我國人身保險保費收入中占比相當小，僅約為10%，另一方面我國專門經營商業健康保險的公司數量少，且近幾年的保費收入比較低，在四大健康保險公司中還以人保健康一家獨大，保費幾乎是其他三家公司總和。見表1。

（3）健康保險密度和保險深度低。從2005年到2012年我國健康保險深度（健康保險總保費/全國總人口數）低至0.14%，而我國健康保險密度在2012年也僅僅達到63.66元。而此前根據相關數據部門的統計在2010年，發達國家保險市場的保險深度就已達百分之十幾，而保險密度方面也已達大約3000美元。

2影響我國商業健康保險的發展因素

2.1外部因素

外部因素方面，影響我國商業健康險發展主要與居民收入、人口老齡化、人口數量、道德風險、政策法規、居民的保險及風險意識有關。居民收入增加、政策法規完善、居民風險意識提高，商業健康險需求也就會增加。

2.2內部因素

目前我國健康險保險主體少，專業人才缺乏，且大多保險主體只是盲目追求自身規模發展及利潤增加，忽視了產品設計、營銷方法創新，導致市場上產品結構單一、惡性競爭嚴重，客戶服務不能及時跟進，最終損害了消費者的利益。

3我國商業健康保險發展的對策與建議

3.1保險公司層面

（1）重視人才培養。商業健康保險是一項專業技術強、管理難度高的業務，這些人才既要懂得保險業務知識又要懂醫學專門知識，這樣就能從某些程度上減少因為信息不對稱而帶來的道德風險的產生。

（2）探尋業界合作，防范風險。保險公司可以選擇一個值得自己信任的醫療服務機構，雙方本著共享利益、共擔風險的理念促進健康保險業健康順利發展。在與醫療方合作的途中，保險公司可以通過與提供服務的醫生簽訂協議，規定由保險公司按照患者的疾病種類和醫生提供的服務費用給醫生支付工資，然后再由醫生提供病人的醫療費用，這樣就可以使保險公司在保證被保險人獲得良好醫療保障服務的同時也能夠有效地增強醫療服務機構的風險控制，避免了醫患同謀帶來的風險。

（3）加強產品創新，開拓市場。目前，健康保險市場存在的一大問題就是產品結構不合理，產品的覆蓋重點過于集中。所以創新是我國商業健康保險業良好發展的根本，保險公司需通過全面歸納不同人群的健康保障需求，細分市場，針對不同年齡層、不同性別、不同職業、不同收入的目標客戶群，對健康保險產品的結構進行調整和創新，制定多樣化的保險條款，開發對應的個性化健康保險產品，滿足保險消費者日益多樣化的需求，從而促進新興健康保險產品的快速發展。

（4）加大宣傳力度，提高公眾保險意識。目前我國居民儲蓄存款高達十幾萬億元，其中很大部分是用來防病養老的，很多的消費者寧愿選擇存銀行，而不選擇購買保險，這就是公眾保險意識弱的一個明顯表現。所以保險公司要加大宣傳力度，譬如可以從增加理賠、服務的公益宣傳，普及群眾保險知識，營造全社會良好的保險文化、保險氛圍等方面來改變和提升保險行業形象，從而讓更多的消費者放心投保。

3.2政府層面

（1）改善保險監管制度。目前，一些關于商業健康保險的法規法條還沒有制定出臺，所以我們要進一步建立、健全誠信法律制度，同時還應加強現行法律、法規的執行力度和強度，從而促使保險行業的主體遵守法律、法規。

（2）加大政策支持。盡管在這近幾年的時間內，我國都相繼出臺一些關于商業健康保險的鼓勵政策。對于一些補充醫療保險和企業年金都會有相對應的支持政策，特別是一些稅收上的優惠減免政策。但是僅僅這些還是不能夠在很大的程度上推動商業健康保險向前發展，所以我們國家在政府層面還需要加強對商業健康保險的關注力度，多出一些有利的政策。例如，在保險公司方面可以允許經營商業健康險的保險人在保費的收入項有一定的營業稅免征或是減征，然后對健康險的投保人可以允許不收取保金的個人所得稅，這樣在國家財政稅收上予以大力支持。

參考文獻：

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［2］陳滔，謝洋.中國商業健康保險發展展望［J］.保險研究，2010（1）：48-50.

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［4］羅維，宗文紅，田國棟.部分國家商業健康保險發展的特點及對我國的啟示［J］.中國衛生政策研究，2012（1）：46-49.

［5］李鴻敏.中國商業健康保險的比較與啟示［J］.中國保險，2008（8）：30-33.

篇（9）

一、我國商業健康保險的發展空間

一個國家商業健康保險的經營和發展與該國醫療保障制度密切相關，從理論上說，一個國家的公共醫療保障制度，即國家醫療保障制度和社會醫療保障制度，對商業健康保險會產生一定的“擠出效應”。但實踐表明，即使在公共醫療保障制度保障水平較高的國家和地區，也仍存在商業健康保險的發展空間。

1.國家醫療保障制度。在國家醫療保障制度安排下，國家通過財政預算撥款作為醫療保險資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費的醫療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實行國家醫療保障制度的國家，由于公共醫療保障制度對商業健康保險的“擠出效應”，該國的商業健康保險將受到很大程度的抑制。但由于國家醫療保障制度提供的服務質量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費提供的醫療保障之外還另外購買商業健康保險，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實行國家醫療保障制度，國民享受免費的醫療保險，但商業健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右。

2.社會醫療保障制度。在社會醫療保障制度安排下，通過立法強制實施，保險基金主要來自雇主和雇員，國家財政給予補貼，如德國、日本、臺灣地區。在社會醫療保障制度安排下，社會醫療保險雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業健康保險仍然存在很大的發展空間。

3.商業健康保險制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫療保障，其他人群通過購買商業健康保險提供醫療保障。如美國，美國的醫療保險制度是一種政府健康保險計劃、私營健康保險計劃和管理型醫療保險的結合體。除了老人和—些特殊群體，大多數美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業健康保險來提供醫療保障。美國是典型的以推行商業健康保險為主的國家，商業醫療保險覆蓋人群超過總人口的60%，商業健康保險保費收入約占人壽保險總保費的20%。

由此可見，無論是在實行國家醫療保障制度或是社會醫療保險制度的國家，還是以實行商業健康保險制度為主導的國家，商業健康保險都存在較大的發展空間，其在壽險總保費收入中的占比通常高于20%。

我國的商業健康保險同樣具有巨大的發展空間，據中國保監會公布的數據，2005年全國人身險保費收入3697億元，健康保險費收入只有307億元。如果我國的商業健康保險能達到壽險的20%，按2005年的壽險保費計算，商業健康保險費收入將達到739億元，可見我國商業健康保險的發展潛力巨大。

二、我國商業健康保險的經營狀況及其國際差距

(一)我國專業健康保險公司的經營狀況

2003年，保監會出臺《關于加快健康險發展的指導意見的通知》，提出健康保險專業化經營的理念，要求保險公司建立專業化的經營組織，引導行業健康快速發展。2004年人保健康、平安健康等五家專業健康保險公司獲準籌建，健康保險專業化經營邁出實質性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業化健康保險公司先后開業。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經營理念，即不僅提供事后補償，還將為客戶提供個性化的健康服務，包括健康咨詢、健康維護、就診管理和診療服務等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險公司降低賠付率和產品價格，增強競爭力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強大品牌優勢，但由于人保基本沒有經營健康保險的經驗和數據積累，經營難度較大。

平安健康保險公司將推出第三方管理服務等新型服務，引入“管理型醫療”模式。在產品上將會突破傳統健康險的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護等非傳統健康險產品。平安健康保險公司將充分利用集團現有的保險成本優勢、渠道優勢、綜合服務優勢等，提高健康保險業務的盈利能力。以目前的形勢來看，平安還處于“潛龍未動”狀態，實力尚未顯示。

其他專業健康險公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業人才和經營經驗，也沒有提出讓人刮目相看的“藍海戰略”，經營難度很大。

據保險公司的資料顯示，我國各家保險公司經營商業健康險業務的綜合賠付率均超過盈利平衡點，部分已涉足商業健康保險的公司也漸生退意，有的甚至已經在大規模地停止商業健康保險業務并欲逐步全面退出。

(二)國外健康險的經營狀況

與之相對應，國外眾多的以經營健康險為主業的公司卻取得了不俗的業績。2002年，國外共有8家以經營健康險為主業的公司人選《財富》500強，這些公司的經營狀況為我國健康保險的發展提供了有益的啟示。

上述8家主要經營商業健康保險的保險公司的財務經營狀況表明，經營健康保險不僅不一定虧本，甚至可以進入世界500強。盡管目前我國有些公司的商業健康保險經營狀況不太好，但這并不意味著商業健康保險本身就必然經營不好，而是我們的風險控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險經營的成功經驗，做好數據分析、風險控制、產品開發、客戶服務、信息系統等基礎性工作，我國的商業健康保險必將大有可為。

三、推進專業化經營，提高我國保險公司健康險水平

導致我國商業健康保險發展困境的關鍵在于專業化經營的缺乏。專業化是健康保險的必由之路，這一點已在保險界形成共識，但如何進行專業化卻是目前最應該探討的問題，各保險公司應采取綜合措施，不斷推進專業化經營，來提高我國保險公司的健康險水平。

1.要建立專業化經營的組織架構。專業化經營的組織架構有多種形式，可以是專業健康保險公司，也可以是集團下的專業子公司，還可以是公司內的一個業務管理系列。事實上，各種經營模式都各有其優勢和不足(見表2)，沒有適合所有保險公司的標準模式。保險公司應根據其規模、發展目標、市場定位和戰略，選擇適合自己的經營模式，而且我國各地區之間發展不平衡，也應該鼓勵市場的多樣性，關鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術開發、業務管理、產品開發等的權限和職能，徹底改變健康保險業務依附于壽險業務的狀況。

2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應建立專門的健康保險核保和核賠體系；制定和實施健康保險核保人與核賠人的管理辦法；加快研發和使用健康保險專用的核保、核賠手冊等專業技術工具。要進一步發揮行業的力量，著手制定疾病表。

篇（10）

商業健康保險經營模式通俗來講就是經營健康保險的公司通過什么途徑或方式來賺取利潤。中國商業健康保險開辦時間不長，不能與保險業發達的美國相提并論，本文就兩國健康險經營模式的三方面作一個對比。

一、中美商業健康保險經營的主要險種對比

美國的商業健康保險險種集中在醫療費用保險、失能收入損失險和長期護理保險方面。這些險種的保障內容非常全面，比如醫療費用保險的保障內容就包括住院和急診保障、全科醫生診療保障、專科醫生診療保障、處方藥、牙科、眼科治療、體檢和普查，甚至提供精神健康治療、婦產科、理療和康復治療、家庭治療和護理保障等內容。中國保險公司對發展醫療保險都采取一種謹慎的態度，致使險種單一、保障功能不足，健康保險險種主要是醫療費用保險(門診、住院和重大疾病治療的費用)，而且目前還主要集中在重大疾病險上。

總的來說，中國商業健康保險險種相對于美國來說單一，保障功能缺乏。在中國，人們對因疾病住院而引起的收入減少，以及護理費用、遺屬生活費用等各個方面的保險需求得不到很好滿足。同時，中國保險公司在設計健康險險種時，更多地基于普遍性，而忽視了不同投保群體的特殊要求，而這點在美國被很好地考慮到了。

二、中美商業健康保險付費制度對比

在美國，管理式醫療保險是美國商業健康保險的主流(市場占有為90％以上)，而管理式醫療保險采用的是預付制。是指在醫療費用發生之前，保險方將醫療費用預先支付給醫療服務提供方。美國的預付制主要有總額預付制、按人頭支付和按疾病診斷相關分組劉寸等。

總額預付制是保險方在考慮醫療服務機構的服務情況基礎上，按某種標準計算某一醫療機構一定時期(一般為1年)的最佳估計數作為預付總額。按人頭預付則是規定每人的收費定額乘以約定接受服務的人數計算預付的金額。疾病診斷相關分組支付是根據國際疾病分類方法，將住院患者按診斷分成若干個疾病診斷相關組，分別指定價格(這個價格為保險機構已向醫療服務供方支付保費以后的折扣協議價)，被保險人在診療全過程中一次性向醫院支付該筆費用。

中國健康保險付費大多采用后付制，即被保險人先向保險公司繳納保費，然后到醫療服務提供者那里接受醫療服務并付費，拿付費憑據到保險公司報銷索賠，醫療保險機構根據醫院報送的記錄病人接受服務項目及各項目收費標準的明細賬進行審查、報銷或拒付。

對于兩國采用的主要的不同健康保險付費制度優劣勢對比如下美國的預付制度下，優勢主要體現在醫院會主動降低服務、管理和運營成本，提高資源利用效率，使復雜的醫療支付標準化，費用控制效果好。同時改變了醫療保險作為第三方的被動局面，把經營的重點引導到

“預防為主”上，一定程度上可降低發病率。劣勢則表現在缺乏直接的服務效率激勵機制，醫療服務供方可能限制可提供服務數量和質量，引發醫患矛盾。預算額度的合理確定有一定難度，對精算技術要求高，增加管理成本，預付額度偏高會使醫療服務不合理增長、服務過度；偏低會導致醫療服務數量和質量的下降。

而在中國的優勢體現在醫療服務供方有極大的行醫自，對被保險人而言，能隨時看病并能滿足自己的需求，自主選擇權得到充分的保障，醫療服務的質量也能讓被保險人滿意。劣勢則表現在保險機構無法參與醫療服務的過程，醫療服務供方有提供不必要醫療服務以及使用不需要高技術的經濟刺激，難以有效地控制醫療費用。被保險人先行支付醫療費用后獲得補償，不能提供真正意義上的費用風險保障。

三、中美商業健康保險風險控制方式對比

美國商業健康保險風險控制措施非常成熟，大概包括以下兩大類：

1.嚴格選擇醫療服務提供方。從業資格證明的審查，面向人群的項目初步了解醫生行醫的質量和可接受程度；從業記錄的調查，建立全國統一的醫療服務網絡以及某些相關數據庫，行業內比較確定醫療服務提供者從業行為的成本有效性，完善的合同要求與明確的期望，應對市場逆向選擇。