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時間：2024-03-06 14:38:45
序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇醫(yī)療改革的具體內(nèi)容范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。
一、美國醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀
美國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度主要包括政府醫(yī)療保險、團(tuán)體健康保險和商業(yè)醫(yī)療保險三個部分。政府醫(yī)療保險包括老年醫(yī)療保險（Medicare）與窮人醫(yī)療救助（Medicaid）兩部分。Medicare是由聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)并全國統(tǒng)籌，其中規(guī)定凡是有工作收入的人必須強(qiáng)制性參加老年醫(yī)療保險并按時繳費(fèi)，當(dāng)參保者年滿65周歲之后，就可以享受應(yīng)有的老年醫(yī)療保險待遇。Medicaid是由聯(lián)邦政府和州政府共同出資，由州政府負(fù)責(zé)具體操作的。Medicaid是美國政府為符合一定條件的低收入人群特別推出的一項國家醫(yī)療保障制度，其服務(wù)對象涵蓋了個人、夫妻及整個家庭，對不同家庭規(guī)模、65歲以上老人以及殘疾人等不同對象規(guī)定了不同的納入標(biāo)準(zhǔn)。團(tuán)體健康保險對于美國在職人員及其家屬來說，是家庭最主要的醫(yī)療保障來源。在美國有能力的個人或家庭，特別是老年人，除了政府醫(yī)療保險和團(tuán)體健康保險，都會選擇購買商業(yè)醫(yī)療保險，為未來的醫(yī)療費(fèi)用做準(zhǔn)備。目前，美國超過80%的國家公務(wù)員和74%的私營企業(yè)雇員都為自己及家人購買了商業(yè)醫(yī)療保險。
二、美國醫(yī)療保險制度存在的問題
1、醫(yī)療費(fèi)用增長過快、政府財政壓力過大
美國的衛(wèi)生總費(fèi)用占其GDP的17%，每年的醫(yī)療花費(fèi)已經(jīng)高達(dá)2萬億美元。據(jù)2009年美國總統(tǒng)府報告統(tǒng)計，美國醫(yī)療費(fèi)用的上漲主要體現(xiàn)在以下四個方面。首先，家庭年均醫(yī)療保險費(fèi)用呈現(xiàn)不斷上漲的態(tài)勢；其次，醫(yī)療保險費(fèi)用的增長幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于工資的增長幅度；再次，醫(yī)療保險費(fèi)用的不斷增長給企業(yè)造成了一定的壓力；最后，一些保險公司為追求最大利益，以各種借口抬高醫(yī)療保險費(fèi)用，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險費(fèi)用的過快增長。與其他發(fā)達(dá)國家相比，美國龐大的醫(yī)療開支帶給政府沉重的財政負(fù)擔(dān)。更重要的是，由于經(jīng)濟(jì)蕭條導(dǎo)致稅收減少及醫(yī)療費(fèi)用增長過快，美國政府負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險信托基金預(yù)計到2016年告罄。長期來看，增長過快的醫(yī)療費(fèi)用是威脅聯(lián)邦財政收支平衡的最大因素。
2、衛(wèi)生服務(wù)公平性不足、醫(yī)療保障覆蓋范圍不廣
美國的衛(wèi)生服務(wù)覆蓋性很大程度上取決于是否參加醫(yī)療保險，因?yàn)樵诿绹绻麤]有參加醫(yī)療保險，普通民眾無法承受如此高的看病費(fèi)用。由于經(jīng)濟(jì)衰退、失業(yè)率上升及醫(yī)療保險費(fèi)用增長過快等原因，當(dāng)前美國越來越多的失業(yè)和非失業(yè)人員相繼失去了醫(yī)療保險。聯(lián)邦政府雇員和大企業(yè)員工享受較低的保險費(fèi)率，而小企業(yè)員工和其他民眾則要承擔(dān)較高的保險費(fèi)率。另外，對于老年人還有一種“非保區(qū)間”制度，規(guī)定使用處方藥物開支在2830和4550美元之間的，由患者自行負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致許多老年人不得不購買昂貴的必需藥品。總之，在美國只有富人才有能力參保，全美大約有4600萬人沒有參保，醫(yī)療參保率只有85%。由于藥品昂貴，中下層民眾的健康缺乏保障。這些都表明美國的醫(yī)療保險制度公平性不足，覆蓋范圍還不夠廣。
3、衛(wèi)生運(yùn)行效率低下、醫(yī)療質(zhì)量有待改善
美國每年投入醫(yī)療費(fèi)用的金額占世界總醫(yī)療費(fèi)用的40%。在世界上，美國的醫(yī)療水平最先進(jìn)，醫(yī)療資源最豐富，醫(yī)療收入也遠(yuǎn)大于其他國家。但與此同時，美國民眾的平均健康水平和平均醫(yī)療質(zhì)量卻相當(dāng)?shù)停淙司鶋勖鼉H位于世界第37位。另外，美國的嬰兒死亡率高于其他所有發(fā)達(dá)國家。這些都表明其衛(wèi)生資源的運(yùn)行效率過低。據(jù)統(tǒng)計，美國每年因用藥差錯而死亡帶來的損失有170―290億美元，而其中可預(yù)防的占70%。造成美國醫(yī)療費(fèi)用增長的一個重要因素就是醫(yī)療訴訟。美國醫(yī)生為了避免自己卷入醫(yī)療糾紛，會反復(fù)地對患者進(jìn)行醫(yī)療檢查，盡量減少診斷失誤。如果他們可以嚴(yán)格遵循并執(zhí)行行內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，就可以避免重復(fù)檢查，這樣既減少了不必要的費(fèi)用，又大大提高了醫(yī)療質(zhì)量。
奧巴馬指出，醫(yī)療改革旨在建立一個全新的醫(yī)療系統(tǒng)，將以最低的成本讓所有美國民眾享受到最好的醫(yī)療服務(wù)。這樣的醫(yī)療系統(tǒng)能夠減輕美國企業(yè)壓力，激發(fā)經(jīng)濟(jì)活力，創(chuàng)造更多的就業(yè)崗位，其中主要涉及到以下三個方面的內(nèi)容。
1、擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面
醫(yī)療改革的核心問題就是要擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，其主要采取了兩個措施。首先是規(guī)定從2014年開始，各州政府必須建立州健康福利交易所和小企業(yè)健康選擇項目交易所，為尚未參保的個人和小型企業(yè)提供公共醫(yī)療保險。同時，對于未按規(guī)定購買醫(yī)療保險的個人和雇主，必須強(qiáng)制繳納罰款稅。據(jù)估算，這個措施將使美國醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大到約2500萬人。其次是督促政府加強(qiáng)對商業(yè)保險的監(jiān)管。規(guī)定保險公司不得因投保者有過往病史而拒保或收取高額保費(fèi)，不得對投保人的終身保險賠付金額設(shè)置上限。另外規(guī)定小型保險公司用于醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用至少占保費(fèi)的80%，而大型保險公司用于醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用至少占保費(fèi)的85%。
2、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和可及性
為改善醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和可及性，美國政府主要采取了提供更多的預(yù)防和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)兩方面的措施。在預(yù)防方面，新醫(yī)改規(guī)定，要建立以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)合作網(wǎng)絡(luò)，整合醫(yī)療資源，為低收入和保障不足的人群提供服務(wù)；對社區(qū)服務(wù)中心給予補(bǔ)貼110億美元，改善醫(yī)療服務(wù)可及性；提高老年人醫(yī)療照顧項目的預(yù)防的報銷比例至100%。在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)方面，規(guī)定要通過成立“患者導(dǎo)向醫(yī)療質(zhì)量研究所”來強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)成本效益的控制；要通過推廣標(biāo)準(zhǔn)化電子醫(yī)療信息系統(tǒng)來提高效率；要通過規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)生行為，減少多余的醫(yī)療服務(wù)等。
3、調(diào)整醫(yī)保籌資政策
奧巴馬醫(yī)改的杠桿和籌資的主要渠道就是財政稅收。政府規(guī)定，對于美國中產(chǎn)階級，實(shí)行稅收減免以鼓勵其參保；對于收入在20萬美元以上的納稅人和25萬美元以上的已婚夫婦，增加稅收稅率至2.35%，借此緩解為中下等收入人群提供醫(yī)保的政府財政支出；對于高收入人群，增加3.8%的非收入稅；對于銷售醫(yī)療儀器的人群，開始征收2.3%的消費(fèi)稅等等。這些措施目的在于調(diào)整美國醫(yī)療保險的籌資方式，減輕美國政府的財政壓力以及美國經(jīng)濟(jì)的壓力。
四、美國醫(yī)療改革對我國的經(jīng)驗(yàn)借鑒
1、實(shí)行差別財政稅收政策，減緩政府財政壓力
資金籌措是美國現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系改革的重中之重。通過稅收杠桿增加對富人的稅收來平衡醫(yī)療改革資金欠缺是醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，而醫(yī)改的主要受惠對象是沒有參保的民眾。美國醫(yī)改政策規(guī)定對不同收入的家庭和人員實(shí)行差別補(bǔ)貼和征稅，由此可見財稅政策的運(yùn)用是其籌措資金的主要來源。顯然，這種政策的精細(xì)化程度高、管理針對性強(qiáng)，更需要擁有完善的收入管理系統(tǒng)。我國的醫(yī)療保障體系也應(yīng)逐步實(shí)行視家庭收入水平而定的差別財政稅收政策，以提高政府補(bǔ)貼效率，減緩政府的財政壓力。
2、推廣公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防，降低醫(yī)療費(fèi)用支出
推廣公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防是降低衛(wèi)生費(fèi)用支出的重要途徑。美國醫(yī)改要求保險公司提供預(yù)防，從而實(shí)現(xiàn)“以治療為導(dǎo)向”的保險轉(zhuǎn)向“以健康為導(dǎo)向”的保險。我國應(yīng)該借鑒這些做法，從促進(jìn)人民健康的角度來大力促使醫(yī)療保障項目的轉(zhuǎn)型。另外，美國10%的醫(yī)療資金用于與肥胖相關(guān)的高血壓、冠心病、糖尿病等疾病上。當(dāng)前，我國的肥胖患者也不斷快速增長，為預(yù)防走上與美國相同的道路，要通過加強(qiáng)對民眾的健康教育和對高危人群的預(yù)防，有效減少疾病的發(fā)生率，最終大大減少醫(yī)療費(fèi)用的開支。
3、實(shí)現(xiàn)全民普及式醫(yī)保，擴(kuò)大醫(yī)療覆蓋范圍
美國新醫(yī)改規(guī)定大多數(shù)美國民眾需要購買醫(yī)療保險，個體戶、失業(yè)者以及未獲得雇用單位提供的醫(yī)療保險的人可以到醫(yī)療保險交易所購買相應(yīng)的醫(yī)療保險。與此同時，為照顧到低收入者，政府還為其提供補(bǔ)助，讓其以低價就能買到全額保險。為促進(jìn)實(shí)現(xiàn)全民普及式醫(yī)保，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療覆蓋范圍，我國在醫(yī)改過程中也應(yīng)理性地區(qū)別對待不同人群，實(shí)施層次不等的醫(yī)療保障，同時進(jìn)一步增加各級政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入，努力緩解看病難、看病貴這一難題。
4、實(shí)施傾斜性醫(yī)療政策，提高衛(wèi)生服務(wù)公平
我國醫(yī)療建設(shè)的過程中應(yīng)該秉承衛(wèi)生公平的原則，對弱勢群體實(shí)施傾斜性醫(yī)療政策，提高國家平均衛(wèi)生服務(wù)水平。當(dāng)前我國經(jīng)濟(jì)高速向前發(fā)展，隨著“一部分人先富起來”，貧富差距漸漸擴(kuò)大，社會不公平的矛盾也日漸明顯。我國有關(guān)收入再分配方面的政策遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足高速發(fā)展的市場經(jīng)濟(jì)需求。我國政府應(yīng)在今后的醫(yī)療改革中，借鑒美國經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)實(shí)際情況針對弱勢群體制定相應(yīng)措施，將部分國家衛(wèi)生資源重點(diǎn)投入到邊遠(yuǎn)地區(qū)及低收入人群，加強(qiáng)對弱勢群體在基本醫(yī)療需求方面的保障力度，不斷提高國家衛(wèi)生服務(wù)的公平性。
5、加強(qiáng)醫(yī)療信息共享，提高醫(yī)療效率與質(zhì)量
我國醫(yī)療改革的重點(diǎn)應(yīng)放在加強(qiáng)建設(shè)醫(yī)療信息化、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享上。奧巴馬政府在對美國進(jìn)行醫(yī)療改革的過程中運(yùn)用了傳輸速度快、成本低的互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行宣傳。在此基礎(chǔ)上，各種公共事務(wù)和非機(jī)密的行政過程信息可以在政府和公眾之間形成充分的交流。美國新醫(yī)改仍堅持強(qiáng)調(diào)要保證醫(yī)療信息化，利用完善的醫(yī)療信息共享網(wǎng)絡(luò)可以達(dá)到節(jié)省醫(yī)療成本、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的雙重目標(biāo)。我國人口基數(shù)龐大、人均醫(yī)療資源低下、醫(yī)療資源分配不均，因此要加強(qiáng)對醫(yī)療信息共享系統(tǒng)的建設(shè)。實(shí)行醫(yī)療信息化，對我國來說，不僅能促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生的完善改革，還能進(jìn)一步提高政府在公共事務(wù)方面的管理能力，更能進(jìn)一步提高我國醫(yī)療效率和質(zhì)量。
6、注重政府與市場協(xié)作，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)保障
奧巴馬在本次醫(yī)改別強(qiáng)調(diào)政府必須承擔(dān)對全民醫(yī)療保險的職責(zé)，并借助政府的介入來達(dá)到制約和規(guī)范醫(yī)療市場的目的。一直以來，我國醫(yī)療服務(wù)保障主要依靠政府的力量，要達(dá)到有效制約和規(guī)范醫(yī)療市場的目的，必須要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行管辦分離、醫(yī)藥分家等改革措施。我國應(yīng)注重政府與市場在醫(yī)療體制中的協(xié)作，避免政府的過度干預(yù)以及過度市場化，充分利用“有形手”和“無形手”來實(shí)現(xiàn)政府與市場的相互協(xié)調(diào)、相互促進(jìn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。
總之，我國應(yīng)“取其精華、去其糟粕”，科學(xué)借鑒美國新醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本國具體國情，實(shí)施相應(yīng)政策來不斷改革和完善我國的醫(yī)療保障體系，從根本上解決我國長久以來“看病難、看病貴”的社會難題。
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醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理能力和水平可以通過經(jīng)濟(jì)效益來體現(xiàn)，在長期的實(shí)踐中，在醫(yī)療改革之前醫(yī)院已經(jīng)形成了一套經(jīng)濟(jì)管理模式。而醫(yī)改政策實(shí)行后，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理模式和管理手段也隨之發(fā)生了變化，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益與之休戚相關(guān)，因此，研究如何提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益十分重要。通過完善醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理模式，提升管理手段，努力促進(jìn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)發(fā)展。本文著重討論和研究了醫(yī)院生存發(fā)展中面臨的具體問題，對新醫(yī)改的具體內(nèi)容和具體政策進(jìn)行研究，將新醫(yī)改的影響表現(xiàn)介紹明晰，從而提出具體的改良醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的措施。
一、新醫(yī)改的主要內(nèi)容
新醫(yī)改的主要內(nèi)容包括加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度的建設(shè)，初步建立國家的基本藥物制度。在藥物遴選方面建立完整的體系，完善生產(chǎn)供應(yīng)，使用和醫(yī)療報銷的體系。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)晚上基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。加快農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，改善城市社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)體系。發(fā)揮縣級醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)作用，用三年的時間內(nèi)建成比較完善的基層醫(yī)療服務(wù)體系。促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)現(xiàn)逐步的均等化，進(jìn)一步向城鄉(xiāng)居民提供疾病預(yù)防控制，婦幼保健，健康教育等基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。推進(jìn)公立醫(yī)院的改革試點(diǎn)以及補(bǔ)償機(jī)制的改革，加大政府的投入，最終完善經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償政策。
二、醫(yī)院生存發(fā)展面臨的問題
（一）政府財政補(bǔ)償有限
近年來，公立醫(yī)院在發(fā)展中已經(jīng)得到了政府的諸多財政補(bǔ)償，然而補(bǔ)償?shù)臄?shù)量十分有限，經(jīng)濟(jì)效益并不能從補(bǔ)償中直接獲取，盡管補(bǔ)償仍然在增加，對于公立醫(yī)院來說卻幫助有限，有些醫(yī)院甚至基本的生存問題都不能很好地解決。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)改變自己的經(jīng)營模式和經(jīng)營理念，不能把政府補(bǔ)貼作為主要的收入來源，而應(yīng)該拓展經(jīng)營手段，加強(qiáng)管理能力提高經(jīng)濟(jì)效益，促使醫(yī)院得到進(jìn)一步的發(fā)展。
（二）醫(yī)保支付造成的影響
醫(yī)療保險的支付作為醫(yī)院的主要經(jīng)濟(jì)來源，在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)中占有極其重要的地位，然而在新醫(yī)改中，醫(yī)保支付制度的改革使得醫(yī)院在發(fā)展過程中遇到了新的問題。簡單說，就是保險金獲得滯后。由于我國采用的后付方式，使得在治療前期絕大部分的費(fèi)用需要醫(yī)院墊付，后續(xù)層層審批才能逐漸的獲得這筆費(fèi)用，這個滯后期就比較容易造成醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)問題。并且在實(shí)際支付過程中，由于事先合同的具體規(guī)定不同，也會造成最后獲得的保險金數(shù)量和前期醫(yī)院投入有所出入。
（三）政策變化對醫(yī)院的影響
我國的公立醫(yī)院的具體醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和項目，費(fèi)用都有一定的規(guī)定，因此不能隨便的更改，從而影響到了醫(yī)院對于收入的靈活控制。在以往，醫(yī)院具有較大的自主性時期，有的醫(yī)院通過不合理的刻意選取昂貴藥品，提供沒有必要的昂貴醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)學(xué)手段治療患者，盡管醫(yī)療效果相差無幾，但是患者的醫(yī)療費(fèi)用大大增加。此外還有捆綁消費(fèi)的現(xiàn)象，讓患者不得不接受一些與所患病無關(guān)的醫(yī)療服務(wù)。在新醫(yī)改之后，這些現(xiàn)象被大大抑制住，方便患者的同時，也造成醫(yī)院機(jī)構(gòu)一定程度的效益損失。另外，公立醫(yī)院的運(yùn)營管理也是受到了政策的限定，醫(yī)院自有限，這也限制了醫(yī)院自身根據(jù)市場調(diào)節(jié)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的能力。然而醫(yī)院在實(shí)際經(jīng)營過程中，卻不可避免的要參與到市場定價的環(huán)節(jié)，即在實(shí)際采購過程中，醫(yī)療器械和藥品等價格是受到市場的影響的，在這個過程中并沒有優(yōu)惠的空間。因此，公立醫(yī)院的運(yùn)營和生存就受到的影響和限制。
三、新醫(yī)改政策實(shí)施對于醫(yī)院的影響
（一）改變了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入形式
在新醫(yī)改政策推行之前，醫(yī)院在制定具體醫(yī)療費(fèi)用方面有比較大的自，高收費(fèi)，亂收費(fèi)現(xiàn)象廣泛存在。盡管這樣醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益得到保障，然而對于患者的利益卻不能保證。在新的醫(yī)療改革政策實(shí)行以后，國家對于醫(yī)療服務(wù)的具體費(fèi)用進(jìn)行了嚴(yán)格的規(guī)定，要求減少在看病過程中的支出從而保障病人的利益。另外國家又采用定額限制的手段具體約束每種情況的定額結(jié)算方法。因此，新醫(yī)改降低了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入。
（二）加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)管力度
醫(yī)院具有和其他組織結(jié)構(gòu)所不同的獨(dú)特性，病人實(shí)際上和醫(yī)院的關(guān)系處于不平等的狀態(tài)下。具體說來，這是由于病人對于醫(yī)院的絕對依賴所引起的。這種依賴性使得醫(yī)院在提供服務(wù)的同時容易出現(xiàn)灰色收入，而作為病人，無論從信息上不能夠及時的甄別，還是從治療上沒有反抗的能力，都使得病人在與醫(yī)院的關(guān)系中出于被動。在新的醫(yī)療改革中，國家提高了對于醫(yī)院的監(jiān)管力度。盡量減少醫(yī)院自主獨(dú)斷的治療方案提供權(quán)利，增加了病人對于治療方案的選擇權(quán)力。在這種新規(guī)的影響下，灰色收入大大減少。另外，新的醫(yī)療改革政策也改變了醫(yī)院傳統(tǒng)的監(jiān)管方法，采用多種形式多層次進(jìn)行有效的監(jiān)督。
四、提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的措施
（一）完善醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理制度
在新醫(yī)改的影響下，醫(yī)院的收入受到了一定程度的影響。為了保障收入，必須要盡快完善醫(yī)院的各項制度，尤其是經(jīng)濟(jì)管理制度。只有在保障醫(yī)院效益的前提下，才能夠使醫(yī)院生存下去。在收入受到限制的前提下，醫(yī)院想要提高收益，最有效地手段便是降低成本。而降低成本顯然不應(yīng)該以降低醫(yī)療效果為代價，應(yīng)當(dāng)以保障醫(yī)療效果不變?yōu)榍疤帷Ｒ虼耍谒幬锏倪x擇上，醫(yī)療器材的選擇上，不能夠以犧牲質(zhì)量來追求降低成本。降低成本的方式應(yīng)當(dāng)從不必要的開銷處削減入手，這就要求經(jīng)濟(jì)管理制度必須創(chuàng)新。在這方面，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)首先做到優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，最大化的削減流程，以減少不必要的開銷。另外要提高對于醫(yī)療器材，器械的管理能力，優(yōu)化管理制度。合理的安排醫(yī)療設(shè)備，優(yōu)化和改善器材的使用過程，盡量的提高醫(yī)療設(shè)備的利用率。對于醫(yī)療設(shè)備采購部門，應(yīng)當(dāng)改變經(jīng)濟(jì)核算的方式，采用成本合算的方法，把醫(yī)院里各個部門各個科室的費(fèi)用支出歸納到成本之中，從而有效的控制醫(yī)療成本。
（二）提高醫(yī)院的整體素質(zhì)和競爭實(shí)力
新醫(yī)改的關(guān)注對象更多是中低收入的普通群體，以保證老百姓的根本利益為目的。醫(yī)院的效益不可避免的會遭受損失。為了保障醫(yī)院的效益，就必須改革醫(yī)院的管理模式，提高管理能力，增加市場競爭力。醫(yī)院要加大力度引進(jìn)人才，提高科研投入，挖掘自身優(yōu)勢，建立特色學(xué)科。在一定區(qū)域內(nèi)形成良好口碑。
另外醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對于員工有定期的培訓(xùn)，不僅僅在專業(yè)水平上對于醫(yī)療工作者嚴(yán)格要求，在服務(wù)水平，服務(wù)能力上也要有一定的標(biāo)準(zhǔn)，不能放松了在服務(wù)患者方面對于自身的要求。
（三）提高醫(yī)院的創(chuàng)新能力，提升服務(wù)質(zhì)量
醫(yī)院的競爭力，歸根到底是服務(wù)能力的體現(xiàn)。新醫(yī)改一方面限制了醫(yī)院的盈利能力，但另一方面也督促醫(yī)院提高服務(wù)能力，滿足患者的需要。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在這一方面加大關(guān)注，重視細(xì)節(jié)，在各個方面各個環(huán)節(jié)都使消費(fèi)者滿意。提高醫(yī)療能力和醫(yī)療水平，提高消費(fèi)者的口碑，才是醫(yī)院得以生存下去的關(guān)鍵。
（四）零差價的醫(yī)藥銷售背景下的盈利對策
近年來盡管全國藥品差價不斷縮小，并且逐漸實(shí)行藥品零差價政策。在任何商業(yè)行為中，都遵循低買高賣原則，即盡量以低的價格買入商品，以高的價格賣出。然而國家藥品零差價規(guī)定限制了這一點(diǎn)。因此，醫(yī)院可以在醫(yī)療器材和醫(yī)療設(shè)備方面提高進(jìn)購產(chǎn)品的質(zhì)量和價格，利用國家對于醫(yī)療器材產(chǎn)品未做零差價規(guī)定，在諸如輸液瓶，滯血帶，輸液器等醫(yī)療器材上加大采購產(chǎn)品的成本和質(zhì)量，從而在這些環(huán)節(jié)的銷售中獲取利潤。
另外，醫(yī)院也可以利用國家在藥品銷售環(huán)節(jié)上的財政補(bǔ)貼政策。國家對于銷售藥品的金額，按照一定的比例給予醫(yī)院補(bǔ)貼。因此，醫(yī)院可以在藥品采購上盡量選擇質(zhì)量上乘，成本較高的醫(yī)藥，在提高治療效果的同時，也可以利用補(bǔ)貼提高收入。醫(yī)院也可以在醫(yī)療服務(wù)上提高質(zhì)量，以最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)提供給患者，也可以適當(dāng)提高服務(wù)價格，以高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)獲取利益。
（五）加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部審計
所謂內(nèi)部審計，就是在醫(yī)院內(nèi)部加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，做好自我約束。要成立專門機(jī)構(gòu)對于醫(yī)院的各項收支進(jìn)行仔細(xì)的審查，避免資金外流，嚴(yán)格規(guī)范費(fèi)用使用情況。
五、結(jié)束語
新醫(yī)改的實(shí)行不可避免的會影響到醫(yī)院的利益。但是在新醫(yī)改推行時期，如果能夠有效地探索出一條新路，不僅有助于推進(jìn)醫(yī)改，也不會使醫(yī)院機(jī)構(gòu)效益折損太多。因此，醫(yī)院的改革十分重要。
參考文獻(xiàn)：
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新一輪醫(yī)改開展以來，全面深化公立醫(yī)院改革一直是備受矚目的焦點(diǎn)。雖然各試點(diǎn)城市都在積極探索公立醫(yī)院改革的新模式，但是都沒有取得顯著的改革成效。而自發(fā)啟動醫(yī)改的三明通過開展綜合改革形成了獨(dú)特的“三明模式”，成為了醫(yī)改中的一匹“黑馬”。
一、“三明醫(yī)改”的改革機(jī)制
（1）“三醫(yī)聯(lián)動”機(jī)制
“三明醫(yī)改”采用了醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保改革聯(lián)動的方式進(jìn)行綜合改革。首先從醫(yī)藥入手，通過壓縮藥品流通環(huán)節(jié)的利潤來降低藥價，并且運(yùn)用“限價采購、低價入圍、醫(yī)管中心做中介者與監(jiān)督者”等手段規(guī)范了藥品和耗材采購機(jī)制，使藥品價格得到大幅度的下降。其次，在醫(yī)療方面，“三明醫(yī)改”通過提高醫(yī)務(wù)收費(fèi)來真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)生“勞有所得”，規(guī)避過度醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生。在醫(yī)保方面，三明采用城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險統(tǒng)一到三明市醫(yī)療保障基金管理中心的管理方式，來提高對醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的使用效率和監(jiān)管力度。“三醫(yī)聯(lián)動”機(jī)制也最終使得公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，醫(yī)生回歸看病本色，藥品回歸治病功能成為現(xiàn)實(shí)。
（2）管理機(jī)制
按照以往的政府分工來說，三明市的公立醫(yī)院事務(wù)應(yīng)該由兩到三名的分管領(lǐng)導(dǎo)來管理，并且公立醫(yī)院還要接受不同的政府職能部門的管理，這樣的管理體制違背了法約爾提出的一般組織管理的“十四項原則”中的統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)原則，會造成多重領(lǐng)導(dǎo)的混亂現(xiàn)象。因此，“三明醫(yī)改”對公立醫(yī)院的管理機(jī)制進(jìn)行了改革，將有關(guān)于公立醫(yī)院事務(wù)管理的政府職能部門歸為一個副市長管理，加大了管理權(quán)力的集中度，形成了直線型管理結(jié)構(gòu)，使管理的效率得到了提升。
（3）激勵機(jī)制
“三明醫(yī)改”的激勵機(jī)制分為兩部分。一部分是醫(yī)生目標(biāo)年薪制，醫(yī)生的年薪由基本年薪和績效年薪構(gòu)成，并且按照“全員目標(biāo)年薪制，年薪計算工分制”的指導(dǎo)原則實(shí)行目標(biāo)制與工分制。2這樣就使醫(yī)生由藥品的回扣轉(zhuǎn)向由醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用來作為收入的主要來源。另一部分是院長績效考核制，公立醫(yī)院的院長工資全部由政府財政支付，院長的績效考核分值對于整個醫(yī)院的績效考核會產(chǎn)生影響，甚至?xí)绊戓t(yī)生的年薪分配，所以院長就不再以醫(yī)院創(chuàng)收為最終目標(biāo)，而是以醫(yī)院內(nèi)部管理為己任。
二、“三明醫(yī)改”的擴(kuò)散機(jī)制
（1）“三明醫(yī)改”的可復(fù)制性
從“三明醫(yī)改”的改革機(jī)制可以看出，“三明醫(yī)改”的成功離不開全面的改革方案、徹底的改革執(zhí)行等因素。但是，在我國其他的地區(qū)，“三明模式”的適應(yīng)性仍值得實(shí)踐的檢驗(yàn)，首先，在三明市適用的醫(yī)改方案在大城市地區(qū)使用需要進(jìn)行調(diào)整指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)；再者，“三明醫(yī)改”的方案中仍有過多的行政化問題沒有得到解決。所以，對于“三明醫(yī)改”的復(fù)制應(yīng)該是復(fù)制其改革的總體思路，根據(jù)實(shí)際情況實(shí)行分配機(jī)制、考評機(jī)制、藥品采購等方面的綜合改革而不是照本宣科地復(fù)制“三明模式”。
（2）“三明醫(yī)改”的模仿機(jī)制
模仿被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的管理方法，在推廣“三明模式”時，如果使用模仿機(jī)制，則可以大大降低經(jīng)濟(jì)成本。因?yàn)槲覈鞯胤秸膶蛹墮C(jī)構(gòu)和組織結(jié)構(gòu)有著高度的相似性，所以“三明醫(yī)改”成為“醫(yī)改明星”之后，全國公立醫(yī)院綜合改革培訓(xùn)班就成立了，專門學(xué)習(xí)“三明路徑”。這明顯是地方政府采用模仿機(jī)制的體現(xiàn)，因?yàn)樽陨砣狈︶t(yī)改路徑的創(chuàng)新，所以需要模仿來推動自身地方政府對公立醫(yī)院醫(yī)改的進(jìn)程，但是模仿并不等同于復(fù)制，通過創(chuàng)新性調(diào)整性的模仿，可以減少改革路途中遇到的排斥與摩擦，降低醫(yī)改成本，也有可能使地方政府收獲創(chuàng)新性醫(yī)改效益。這也是“三明醫(yī)改”能夠持續(xù)推廣的原因之一。
（3）學(xué)習(xí)型擴(kuò)散的“三明醫(yī)改”
在國家發(fā)展改革委下發(fā)的《關(guān)于 2016 年深化經(jīng)濟(jì)體制改革重點(diǎn)工作的意見》中指出“在部分綜合醫(yī)改試點(diǎn)省推廣福建省三明市醫(yī)改做法和經(jīng)驗(yàn)”，這也是政府在國家層面第一次提出對于“三明醫(yī)改”的態(tài)度。3這種態(tài)度也體現(xiàn)了國家層面對于“三明醫(yī)改”是實(shí)行學(xué)習(xí)型擴(kuò)散機(jī)制。國家層面希望其他地方政府通過學(xué)習(xí)的方式對“三明醫(yī)改”進(jìn)行復(fù)制、模仿與創(chuàng)新。學(xué)習(xí)型擴(kuò)散不同于簡單的復(fù)制，由于地方政府理性的分析與判斷，他們也會對除核心改革內(nèi)容之外的細(xì)節(jié)展開調(diào)整，使改革方案與本地的具體內(nèi)外部環(huán)境更相適應(yīng)，以實(shí)現(xiàn)更好的實(shí)施結(jié)果。因此，在學(xué)習(xí)型擴(kuò)散中，國家希望最終的醫(yī)改結(jié)果是不同的地區(qū)采用了相似的“三明醫(yī)改”政策，而非相同的醫(yī)改方案。
參考文獻(xiàn)：
【文章編號】 1000-9817(2009)03-0281-03
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療補(bǔ)助；社會保障；方式；學(xué)生
始于1953年1月的我國高校公費(fèi)醫(yī)療制度，現(xiàn)階段存在著資金不足、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)低、覆蓋面窄、重大疾病無法得到全面保障等問題。這還僅是覆蓋計劃內(nèi)統(tǒng)招的大學(xué)生，獨(dú)立學(xué)院、民辦院校的學(xué)生都沒有國家撥款。隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，患病學(xué)生不堪重負(fù)，大學(xué)生的醫(yī)療保障制度改革呼聲日益強(qiáng)烈。中國社會保險學(xué)會副會長鄭功成教授列出了今后解決大學(xué)生醫(yī)療保障問題的4種方式［1］，即通過社會統(tǒng)籌、商業(yè)保險、建立醫(yī)療救助制度以及個人自費(fèi)途徑來解決。本文初步按照以上思路，結(jié)合當(dāng)前各種改革模式進(jìn)行剖析，希望對大學(xué)生醫(yī)療保障改革提供借鑒和參考。
1 把大學(xué)生醫(yī)療保障納入社會統(tǒng)籌
目前，我國不少地方政府在擴(kuò)大社會醫(yī)療保險覆蓋面，實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保、共享健康”的過程中，正在嘗試把大學(xué)生醫(yī)療問題由過去的社會保障變?yōu)樯鐣ｋU來解決，具體操作上主要有2種模式：一種是將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民社會醫(yī)療保險體系，以鄭州市、南京市和廣州市為代表；另一種是建立專門的大學(xué)生社會醫(yī)療保險制度，以上海市為例。各個城市把大學(xué)生醫(yī)療保障納入社會統(tǒng)籌的嘗試，有其鮮明的特點(diǎn)。
1.1 醫(yī)保覆蓋范圍更廣泛 包括了所有在校的大學(xué)生，變過去多年來醫(yī)療保障只覆蓋公辦高校計劃內(nèi)的學(xué)生為全體在校大學(xué)生（包括公辦高校計劃外的學(xué)生、民辦高校的學(xué)生）的醫(yī)療保險，上海明確規(guī)定包括研究生。
1.2 戶籍學(xué)籍要求更寬松 將大學(xué)生納入社會統(tǒng)籌的新舉措中，各城市只對學(xué)生的學(xué)籍有要求，并沒有嚴(yán)格的戶籍規(guī)定，這將更加有利于學(xué)生的參保受惠。
1.3 學(xué)生享受的待遇更寬泛 與城鎮(zhèn)職工的醫(yī)保待遇相比，大學(xué)生參保享有更寬泛的待遇范圍：(1)起付標(biāo)準(zhǔn)。以廣州為例，在校學(xué)生按照職工基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)的50％執(zhí)行。(2)門診費(fèi)用。廣州醫(yī)保處還針對大學(xué)生住院少、門診多的特點(diǎn)，規(guī)定學(xué)生可以享受普通門（急）診醫(yī)療待遇，并具體到每診次醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。上海規(guī)定，普通門(急)診醫(yī)療費(fèi)用由各院校分別按院校內(nèi)不低于90%、院校外不低于80%的比例負(fù)擔(dān)后，余下的由個人支付。這些措施改變了過去學(xué)生只覆蓋門診大病而忽視門診的情況。(3)住院費(fèi)用及大病費(fèi)用。上海規(guī)定，大學(xué)生因門診大病 (重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤、精神病、血友病、再生障礙性貧血) 治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌資金支付。南京等地也有相關(guān)的待遇說明，大大減輕了學(xué)生的負(fù)擔(dān)。
1.4 以當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)療保險制度為藍(lán)本 鄭州、南京和廣州將大學(xué)生參加醫(yī)保納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險體系。上海市下發(fā)了《關(guān)于完善本市普通高等院校學(xué)生醫(yī)療保障制度的若干意見的通知》，讓大學(xué)生的醫(yī)保進(jìn)入快速通道。同時規(guī)定，大學(xué)生醫(yī)療保障的用藥范圍、診療項目和服務(wù)設(shè)施等的管理，參照該市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，大學(xué)生抵御疾病風(fēng)險能力明顯增強(qiáng)。
1.5 靈活性與實(shí)用性有機(jī)統(tǒng)一 鄭州市規(guī)定，已經(jīng)在農(nóng)村參加了“新農(nóng)合”的學(xué)生不再需要參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。廣州考慮在校學(xué)生每年9月開學(xué)，把當(dāng)年10月1日至次年9月30日為一個保險年度。上海市普通門診沿用原公費(fèi)醫(yī)療制度的學(xué)校管理方式，并實(shí)行本院校醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制度。各地實(shí)現(xiàn)了各自制度規(guī)定在改革和過渡期間的有機(jī)銜接，體現(xiàn)了比較大的靈活性和實(shí)用性。
1.6 多部門支持 由于在制訂政策的時候，進(jìn)行過深入調(diào)查和研究，有財政部門、衛(wèi)生部門、教育部門、民政部門、藥監(jiān)和物價等政府有關(guān)部門的合作與支持，從而能夠確保大學(xué)生醫(yī)療保險制度改革健康、穩(wěn)定、持續(xù)發(fā)展。
1.7 結(jié)合各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平制定補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)濟(jì)實(shí)力雄厚社會配套發(fā)展比較成熟、消費(fèi)水平相對較高的城市對在校大學(xué)生的財政補(bǔ)貼相對較高，基本在每人80～120元/年。鄭州市是河南的首府，但經(jīng)濟(jì)相對欠發(fā)達(dá)，消費(fèi)水平相對較低，對學(xué)生的財政補(bǔ)貼每人40元/a。符合國務(wù)院對試點(diǎn)城市的每個參保居民政府每年按不低于40元給予補(bǔ)助的規(guī)定，也符合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際，比較切實(shí)可行。隨著我國經(jīng)濟(jì)和社會的發(fā)展，對大學(xué)生的財政補(bǔ)貼和支持會進(jìn)行相應(yīng)地調(diào)整和提高，這樣大學(xué)生的醫(yī)保更有保障。
2 購買商業(yè)保險
在財政撥款有限，學(xué)校資金緊缺的情況下，高校紛紛借助商業(yè)保險來解決難題。在如何有效地開發(fā)針對大學(xué)生的商業(yè)醫(yī)療保險的過程中，各校的做法特色各異，總體來看，有4種主要模式。
2.1 公費(fèi)醫(yī)療定撥＋學(xué)校補(bǔ)貼＝商業(yè)保險 此模式尤以2000年中山大學(xué)珠海校區(qū)試行“保險―學(xué)校―醫(yī)院”3方合辦醫(yī)療服務(wù)的新模式最為典型［2］。該模式下投保時學(xué)生不出參保費(fèi)。其具體內(nèi)容為：學(xué)校把政府公費(fèi)醫(yī)療定撥款60元（本文以全國大多高校政府下?lián)芸顢?shù)額為準(zhǔn)，下同）和學(xué)校補(bǔ)貼30元共90元，統(tǒng)一為學(xué)生購買商業(yè)醫(yī)療保險。學(xué)校不再設(shè)立校醫(yī)院，學(xué)生選擇社區(qū)醫(yī)院享受服務(wù)。學(xué)校、社區(qū)醫(yī)院、保險公司3方共同制定《中山大學(xué)珠海校區(qū)學(xué)生綜合醫(yī)療保險統(tǒng)保理賠管理規(guī)定》，對學(xué)生醫(yī)療及理賠管理流程、保險的種類、保險金給付辦法、病歷管理、門診部管理以及醫(yī)療費(fèi)用的理賠和結(jié)算管理等事項作了詳細(xì)的規(guī)定，實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)場理賠、住院記賬、校園卡結(jié)算。同時對保險公司、學(xué)校、醫(yī)院的權(quán)利義務(wù)作了規(guī)定和說明。這種通過競標(biāo)引入保險公司和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的模式，既減輕了學(xué)校的壓力，又讓學(xué)生醫(yī)療保障的難題得以解決。
2.2 公費(fèi)醫(yī)療定撥＋學(xué)生繳納金＝醫(yī)療統(tǒng)籌金＋商業(yè)保險 該模式下投保時學(xué)校不出資。其具體內(nèi)容為：學(xué)校把公費(fèi)醫(yī)療定撥款60元和學(xué)生上繳的50元共110元，建立學(xué)生醫(yī)療統(tǒng)籌金。其中國家下?lián)艿?0元加上學(xué)生交的50元共90元用于門診醫(yī)療，學(xué)校將國家下?lián)艿?0元統(tǒng)一購買大病住院商業(yè)保險。該模式的特點(diǎn)突出，既為學(xué)生提供了基本的醫(yī)療保障，又提供了大病保障。但新生入學(xué)時交納50元/a的一次性醫(yī)療統(tǒng)籌金，加上10元/a的醫(yī)療互濟(jì)基金，需繳納的資金達(dá)60元/a，負(fù)擔(dān)相對偏重。與此相反的是學(xué)校不進(jìn)行補(bǔ)貼，回避了應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)和責(zé)任［3］（該校學(xué)生愛心互助基金設(shè)立后，學(xué)校根據(jù)自愿繳納基金的學(xué)生人數(shù)，從學(xué)生困補(bǔ)經(jīng)費(fèi)中每生每年配套補(bǔ)助2元納入基金，但這僅屬于學(xué)校對學(xué)生個人醫(yī)療保障的一種扶持，而且補(bǔ)貼數(shù)額也過低）。
2.3 公費(fèi)醫(yī)療定撥＋學(xué)校補(bǔ)貼＋學(xué)生繳納金＝商業(yè)保險 該模式的最大特點(diǎn)就是投保時學(xué)校和學(xué)生都出資，這在我國多數(shù)高校為大學(xué)生購買商業(yè)保險運(yùn)作中所采用的方式。其具體內(nèi)容為：學(xué)校把政府公費(fèi)醫(yī)療定撥款、學(xué)校補(bǔ)貼和學(xué)生繳納金作為總醫(yī)療費(fèi)用。除了用于門診醫(yī)療外，其余都統(tǒng)一為學(xué)生購買商業(yè)醫(yī)療保險。按理說，這種模式下最能確保學(xué)生的醫(yī)療保險需求，但是當(dāng)前我國大學(xué)生商業(yè)保險存在的問題難以從根本上解決所有問題。一是公費(fèi)醫(yī)療定撥數(shù)額不一致（從90元、60元到12元不等），數(shù)額過低的學(xué)校學(xué)生的保障難以為繼；二是從投保人來說，大部分學(xué)生及家長投保意識不足，存在僥幸心理，不愿參保，加之有些學(xué)校沒有從實(shí)際出發(fā)運(yùn)作管理，進(jìn)一步影響了改革的深入；三是商業(yè)保險理賠時間長、手續(xù)繁雜，影響了參保人的及時就診；四是沒有充分考慮到保險公司“經(jīng)濟(jì)人”的特點(diǎn)，保險公司贏利少或者虧損大，影響了他們對高校學(xué)生這個市場的興趣和積極性。
2.4 僅有商業(yè)保險的學(xué)生醫(yī)療保險模式 其模式的最大特點(diǎn)是，地方財政給學(xué)生的公費(fèi)醫(yī)療劃撥取消，學(xué)校對學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用也沒有任何的撥款和補(bǔ)助，學(xué)生到醫(yī)院看病完全是自費(fèi)。校方代表學(xué)生集體與保險公司簽訂合同，學(xué)生每年被強(qiáng)制性地繳納幾十元不等的保險費(fèi)。以商業(yè)保險作為唯一形式的大學(xué)生醫(yī)保模式，地方政府減輕了財政負(fù)擔(dān)， 學(xué)校也擺脫了資金和管理上的負(fù)擔(dān)，但僅靠學(xué)生自己繳費(fèi)自救，勢必存在資金來源單一且不穩(wěn)定、保障能力不足、保障能否落實(shí)以及學(xué)生是否能夠接受等一系列問題。在對學(xué)生的訪談?wù){(diào)查過程中了解到，學(xué)生對目前的商業(yè)保險這種醫(yī)療保障現(xiàn)狀普遍不滿［4］。
筆者認(rèn)為，在大學(xué)生的商業(yè)保險運(yùn)作中，要把握幾個主體以及理順?biāo)鼈兊年P(guān)系：(1)政府方面。政府一方面沒有把所有的大學(xué)生納入全國醫(yī)療保障制度改革之中；另一方面強(qiáng)調(diào)要減輕政府衛(wèi)生開支壓力，國民共同承擔(dān)健康責(zé)任，通過市場解決醫(yī)療保障問題，卻沒有及時對高校大學(xué)生的醫(yī)療保障改革提出指導(dǎo)性的建議和承擔(dān)應(yīng)有的監(jiān)管責(zé)任，使得各個高校大學(xué)生的醫(yī)療保障改革各自“摸著石頭過河”，難以做到規(guī)范有序。(2)學(xué)校方面。雖然學(xué)校很難獨(dú)立承擔(dān)學(xué)生醫(yī)療保障改革的重大壓力，但學(xué)校在實(shí)施政府委托的監(jiān)管責(zé)任，作為學(xué)生和保險公司的中介和橋梁，其作用是不容忽視的。(3)保險公司等方面。當(dāng)前保險公司對大學(xué)生醫(yī)保興趣不大，主要因?yàn)楂@利太少。因此，要實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院、保險公司、學(xué)校和學(xué)生“多贏”的局面，筆者認(rèn)為至少要做幾個方面的工作：第一，針對很多學(xué)生不愿意參加商業(yè)保險，政府是否考慮借鑒德國、美國和法國等的做法采取強(qiáng)制措施。第二，學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)宣傳和管理，爭取讓更多的學(xué)生參保。實(shí)踐表明，投保率越高，保險公司參與競標(biāo)的積極性越大。第三，保險公司需要加強(qiáng)資源優(yōu)化配置，規(guī)范操作，多開發(fā)大學(xué)生系列保險諸如大學(xué)生平安保險、大學(xué)生住院醫(yī)療保險、大學(xué)生住院補(bǔ)貼保險、團(tuán)體重大疾病保險和健康保險(新生復(fù)查合格保險)等險種，增強(qiáng)吸引力和競爭力。
3 建立和完善社會救助制度
醫(yī)療救助是國家為貧困人群建立的一種醫(yī)療保障制度，大學(xué)生的醫(yī)療救助制度是醫(yī)療保障體系的重要組成部分，主要包括針對貧困生的醫(yī)療救助制度和針對重癥大學(xué)生患者的醫(yī)療救助制度2個組成部分。
3.1 政府方面 設(shè)立專款救助基金或把大學(xué)生納入當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)療救助體系。如湖北省教育廳設(shè)立貧困家庭大學(xué)生醫(yī)療保障專項經(jīng)費(fèi)，作為貧困大學(xué)生的參保費(fèi)用［5］。沈陽市設(shè)立特困大學(xué)生重大疾病救助基金，每年出資50萬元，資助100名患重大疾病的特困學(xué)生，每人可獲5 000元重大疾病救助金［6］。鄭州、南京、廣州、上海等地則把大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民或職工醫(yī)療體系的范疇。
3.2 高校方面 有幾種做法：第一，設(shè)立學(xué)生重大疾病救助基金。第二，設(shè)立愛心基金或愛心銀行。第三，設(shè)立互助基金。雖然名稱不一，但上述高校籌集經(jīng)費(fèi)的渠道基本相同，主要包括：學(xué)校行政或工會的撥款、學(xué)生繳納的資金（按每名學(xué)生10元或20元/年的標(biāo)準(zhǔn)籌集）、師生捐款、校友等個人捐贈和社會捐助、學(xué)生義賣或勤工儉學(xué)獲得的資金、保險公司賠付給學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)沖抵個人支付部分后的剩余金額及返還學(xué)生購買保險的部分勞務(wù)費(fèi)等。
3.3 社會方面 發(fā)展慈善事業(yè)，發(fā)展社會福利社團(tuán)和慈善團(tuán)體，發(fā)動國內(nèi)外的社會捐贈建立救助基金來作為大學(xué)生醫(yī)療保障制度的補(bǔ)充。不過，以上實(shí)施救助的做法存在著不足，面臨困難和壓力：(1)由于各地經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平有較大的差異，加之各級政府還沒有形成較為穩(wěn)定的大學(xué)生醫(yī)保制度和運(yùn)行機(jī)制，對大學(xué)生的醫(yī)療救助存在不確定性和變數(shù)。(2)目前我國高校已經(jīng)初步建立起由學(xué)生貸款、獎學(xué)金、勤工助學(xué)、困難補(bǔ)貼、醫(yī)療補(bǔ)助、學(xué)費(fèi)減免等內(nèi)容組成的資助經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生的政策體系，但由于貧困學(xué)生所占的比例較高，高校擴(kuò)招后大學(xué)生群體不斷擴(kuò)大，近年來隨著學(xué)生體質(zhì)的下降，大病重癥學(xué)生的數(shù)量正呈上升趨勢，對部分困難和重癥學(xué)生的醫(yī)療救助顯得困難重重。另外有的學(xué)校救助資金大多來自學(xué)生繳納的費(fèi)用，總額較少，而且由于很多學(xué)生都不愿意交錢，使得有些高校的救助會和互助組織名存實(shí)亡。(3)募捐具有不確定性。究竟能募集到多少款，所募款項能否支付高額醫(yī)療費(fèi)用，都是未知數(shù)。愛心捐助只可以解一時之困，無法徹底解決后續(xù)的治療問題，更何況，不是人人都有得到受捐助的機(jī)會。因此，募捐也不是解決問題的長久之計。
4 個人負(fù)擔(dān)
醫(yī)療費(fèi)用由個人承擔(dān)主要有兩個方面的含義：一是公費(fèi)醫(yī)療制度下醫(yī)療費(fèi)用的個人適度負(fù)擔(dān)；二是完全按照市場運(yùn)作由大學(xué)生全部負(fù)擔(dān)。第一種情況，正是公費(fèi)醫(yī)療制度改革的方向。我國大學(xué)生的公費(fèi)醫(yī)療制度是計劃經(jīng)濟(jì)條件下的產(chǎn)物，過去大學(xué)生的醫(yī)療風(fēng)險都是由國家和社會承擔(dān)，由于享受的權(quán)利和承擔(dān)的義務(wù)不對等，不但浪費(fèi)嚴(yán)重，而且大大增加了國家的負(fù)擔(dān)。事實(shí)上，學(xué)生個人的風(fēng)險，不應(yīng)完全由國家和社會承擔(dān)。
各地和學(xué)校嘗試讓學(xué)生承擔(dān)一定醫(yī)藥費(fèi)的做法，無疑具有創(chuàng)新意義和現(xiàn)實(shí)意義。第二種情況是完全按照市場運(yùn)作由大學(xué)生全部負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。對此各方反應(yīng)不一，他們對其推行的法理性提出了質(zhì)疑。不過，從現(xiàn)實(shí)情況來看，我國高校實(shí)行完全市場化的醫(yī)療改革模式，主客觀條件還不夠成熟，也不符合我國國情。
5 小結(jié)
在當(dāng)前形勢下，單靠一種模式可能難以解決大學(xué)生的醫(yī)療保障問題，嘗試各種模式的優(yōu)化組合將會是一種趨勢。相信隨著我國覆蓋更廣的醫(yī)療保障體系的建立和推進(jìn)，包括大學(xué)生在內(nèi)的所有人會享受到醫(yī)療改革帶來的成果。
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中圖分類號：D9
文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
doi：10.19311/ki.16723198.2017.14.067
1 引言
從2015年10月31日開始，江蘇省所有城市公立醫(yī)院（包括三甲醫(yī)院）全面推行醫(yī)藥價格改革，具體內(nèi)容包括不再實(shí)行藥品加成、重新制定醫(yī)療服務(wù)價格、調(diào)整政府在財政上的投入、調(diào)整醫(yī)保支付方式、改革藥品集中采購模式、制定出符合醫(yī)療改革要求的編制和人事薪酬制度、加強(qiáng)醫(yī)院監(jiān)督和考核以及強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為管理等八個方面。醫(yī)藥價格改革的全面推行，目的在于使公立醫(yī)院回歸其公益性，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長。
公立醫(yī)院醫(yī)藥價格包括兩方面，一是指醫(yī)院以及醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用各種醫(yī)療衛(wèi)生資源和技術(shù)手段，根據(jù)患者的實(shí)際情況有計劃，有目的地提供檢查，疾病\療、手術(shù)，以及術(shù)后護(hù)理和用藥等服務(wù)的價格，二是由醫(yī)生開出處方，患者在醫(yī)院藥房購買的藥品的價格。兩者并稱為醫(yī)藥價格。本文通過分析目前醫(yī)藥價格改革措施中取消藥品加成和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格兩項措施的實(shí)施現(xiàn)狀，對我國城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革策略提出建議。
2 研究方法及資料來源
公立醫(yī)院改革的最終目的，是為了切實(shí)滿足人民群眾的就醫(yī)需求，通過調(diào)整和改進(jìn)目前現(xiàn)有醫(yī)療政策，更好地服務(wù)于患者。及時了解就醫(yī)市民對于改革的反饋可以更好的推進(jìn)改革，由此，此次調(diào)研選取了南京鼓樓醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院以及江蘇省中醫(yī)院三家三甲城市公立醫(yī)院作為調(diào)研地點(diǎn)，對前來問診的病人及其家屬進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查。回收有效調(diào)查問卷共100份，并與其中部分受訪者進(jìn)行了深度訪談。此次調(diào)研主要圍繞此次江蘇省城市公立醫(yī)院改革中取消藥品加成與調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格兩項措施，了解市民目前的就醫(yī)情況及對于改革后醫(yī)藥價格的滿意程度。根據(jù)調(diào)查問卷的結(jié)果，分析目前醫(yī)藥改革的效果以及患者在就醫(yī)時真實(shí)的需求。
調(diào)查中男女比例較為均衡，男性市民共52人，女性市民48人。年齡主要集中在40至59歲，其次為60歲以上的市民，占22%。大部分參與此次調(diào)查的市民都購買了醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險總數(shù)占到86%。基本情況如下圖。本文對回收的有效調(diào)查問卷進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，并對訪談結(jié)果進(jìn)行整理，歸類，由此對目前江蘇省城市公立醫(yī)院改革的實(shí)施情況做出評價，分析目前亟待解決的問題，以及討論如何能夠更好的推進(jìn)改革工作的開展。
3 研究結(jié)果
3.1 就醫(yī)流向的改變加重“看病難”，診療服務(wù)滿意度較低
隨著公立醫(yī)院取消藥品加成措施的推進(jìn)，就醫(yī)患者存在從基層醫(yī)院上涌的現(xiàn)象。實(shí)地調(diào)研中有部分患者表示，在醫(yī)院開藥比在藥房買藥更加實(shí)惠，調(diào)查結(jié)果中，只有28%的患者表示藥品價格較高。接受調(diào)查的市民中有64%的人表示在生病時會選擇公立醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)，其中大部分都購買了醫(yī)療保險。同時，在被問到目前公立醫(yī)院存在的主要問題時，有84%的市民認(rèn)為是在醫(yī)院排隊的時間過長，就醫(yī)患者太多（見表1）。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，目前患者對公立醫(yī)院服務(wù)的滿意度僅有28%，還有38%患者表示對目前的診療服務(wù)質(zhì)量不太滿意。由此可見，藥品價格的降低在一定程度上緩解了患者在藥品支出上的負(fù)擔(dān)，但與此同時也加重了公立醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)營的情況，導(dǎo)致患者對醫(yī)院服務(wù)的滿意度較低，不利于良好醫(yī)患關(guān)系的建立。
3.2 設(shè)定藥占比標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生存在增加檢查項目的行為
為了降低醫(yī)院藥品成本的支出，許多公立醫(yī)院都將藥占比和門診處方金額作為考核的項目，不僅將其與當(dāng)月績效獎金聯(lián)系起來，還要對照醫(yī)院的目標(biāo)值，對科室或者醫(yī)生超過部分按比例進(jìn)行扣除。于是，臨床科室的醫(yī)生將會十分注重藥占比，甚至將此作為第一考慮因素。但為了保證醫(yī)療服務(wù)的總收入，有的醫(yī)生可能會增加醫(yī)療服務(wù)檢查項目，而不從檢查的必要性和患者的經(jīng)濟(jì)性上全面的考慮。在此次調(diào)查中，有48%的患者感覺在以往的就醫(yī)過程中醫(yī)生存在開大處方（見表1）、使用高價藥和增加不必要的檢查項目的行為。但由于信息的高度不對稱，醫(yī)生與患者之間很難形成有效的監(jiān)督制約機(jī)制。
3.3 總體診療費(fèi)用沒有明顯下降
（一）醫(yī)院檔案管理的政策不夠具體完善。大部分醫(yī)院制定的檔案管理相關(guān)政策不夠完善，在整理與檢查中漏洞百出，主要原因在于國家下發(fā)了通用的檔案管理規(guī)范，但各地醫(yī)院未依據(jù)自身情況完善檔案管理制度，從而欠缺規(guī)范性與嚴(yán)謹(jǐn)性，在相關(guān)部門進(jìn)行檢查時，出現(xiàn)了工作效率差、不能快速找到所需材料、部分資料缺失等問題。
（二）醫(yī)學(xué)檔案管理的重要性未引起所有人的重視。在醫(yī)院發(fā)展過程中，大多數(shù)人將目光放在了醫(yī)療技術(shù)的研究上，而對檔案管理沒有明確的認(rèn)識，甚至?xí)J(rèn)為檔案的存在對醫(yī)院的發(fā)展沒有太大的影響，處于可有可無的地位，從而降低了對檔案管理的要求，致使檔案管理不具備完整性和利用性，沒有真正體現(xiàn)出檔案的實(shí)用價值，致使檔案內(nèi)容出現(xiàn)缺失。
（三）部分檔案管理人員不具備良好的專業(yè)素質(zhì)。在各個醫(yī)院的檔案管理人員中，存在著一個普遍的問題，那就是管理人員能力分配不均。從事檔案管理工作的人員，在專業(yè)水平、理論研究、文化程度等方面素質(zhì)區(qū)別較大。檔案管理人員大多數(shù)是因部門需要而調(diào)動過來進(jìn)行檔案管理的，他們很少有人具備專業(yè)的管理能力，對檔案的認(rèn)識欠缺，而且缺乏創(chuàng)新意識，無法在檔案管理方面有所作為，更不可能進(jìn)行高效管理。從而出現(xiàn)檔案管理不及時、缺乏專業(yè)檔案管理的能力，導(dǎo)致醫(yī)院發(fā)展沒有可靠的材料依據(jù)等問題。
二、改善醫(yī)院檔案管理的措施
為深化醫(yī)療衛(wèi)生改革，不斷增強(qiáng)醫(yī)院檔案管理水平能力，現(xiàn)根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)以及所出現(xiàn)過的問題，重點(diǎn)將整改措施放在能長久推進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的檔案管理層面。現(xiàn)提出三條對檔案管理行之有效的解決方法：
（一）擺正態(tài)度，增強(qiáng)檔案管理人員對檔案的重視。進(jìn)一步改善檔案管理的內(nèi)容，首先要讓檔案管理人員意識到自己工作的重要性，這要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和各部門負(fù)責(zé)人、檔案管理人員重視檔案工作，進(jìn)行定期統(tǒng)一的培訓(xùn)，清楚工作職責(zé)，重點(diǎn)加強(qiáng)對檔案的收集、整理、分類、歸檔等，為方便日后的管理與查找做好鋪墊。還要培養(yǎng)管理人員的創(chuàng)新能力，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，各抒己見，提出高效管理檔案的方法和措施，豐富檔案內(nèi)容，提高檔案質(zhì)量，做到真正使檔案發(fā)揮自身優(yōu)勢，為醫(yī)院的發(fā)展作出貢獻(xiàn)。此外，醫(yī)院要對檔案管理工作進(jìn)行適當(dāng)?shù)男麄鳎粌H要讓檔案管理的人員知道它的必要性，還要讓其他方面的工作人員了解檔案管理的重要性，這樣才能更好地配合檔案管理人員的工作，使檔案管理工作順利進(jìn)行。
（二）完善醫(yī)院檔案管理制度，制定一套創(chuàng)新、高效的管理措施。隨著醫(yī)改工作的不斷發(fā)展，對檔案的管理要求也更加嚴(yán)格，如何能跟進(jìn)醫(yī)改發(fā)展的步伐，提高醫(yī)院的檔案管理水平，需要相關(guān)管理部門制定出一套創(chuàng)新高效的管理措施。在進(jìn)行檔案管理的過程中，應(yīng)專門成立一個檔案管理小組，并配有專業(yè)的管理人員進(jìn)行大局的管理，指導(dǎo)其他人如何高效地對檔案進(jìn)行分類、歸整。此外，在檔案具體內(nèi)容、檔案人員分配、檔案管理?h境等方面都要有創(chuàng)新性研究，從而高效提高醫(yī)院檔案管理的能力。
0引言
目前，我們國家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對一線診治的醫(yī)師、護(hù)士都有專業(yè)知識考試、院內(nèi)考核制度等對其工作水平、工作業(yè)績做出評價和考核，并將其結(jié)果作為職稱評價、薪酬獎勵的標(biāo)準(zhǔn)，但對行政管理人員則無統(tǒng)一可用的考核體系，使得行政管理人員工作評價沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院作為一種特殊機(jī)構(gòu)，對于其內(nèi)部每個部門的人才都有非常嚴(yán)格的要求，尤其是行政管理人員，加強(qiáng)醫(yī)院行政管理隊伍建設(shè)、制度建設(shè)，對于醫(yī)院的發(fā)展有著非常重要的作用。詳細(xì)報道如下：
1醫(yī)院行政管理建設(shè)存在的問題
1.1管理能力有限
目前，我國醫(yī)院行政管理隊伍多是由臨床醫(yī)務(wù)人員選調(diào)出來的，也有少數(shù)從社會途徑招聘的非醫(yī)療專業(yè)人員，這群人整體管理知識薄弱，對醫(yī)院行政管理建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)有限、能力有限。甚至有行政管理人員未經(jīng)培訓(xùn)考核合格就上崗工作，他們對醫(yī)院行政管理與企業(yè)常規(guī)行政管理之間的差異缺乏認(rèn)知，對醫(yī)院行政管理工作重要性缺乏足夠的認(rèn)識，加上缺少相關(guān)理論知識、管理技能的支撐，使得不少管理工作者憑自身想象及經(jīng)驗(yàn)來管理醫(yī)院每天的行政工作，導(dǎo)致醫(yī)院在醫(yī)療行為中也難免出現(xiàn)紕漏。
1.2管理理念滯后
醫(yī)院與常規(guī)的盈利性企業(yè)不同，涉及消費(fèi)者的生命健康安全，只有在健全的管理制度下才能有效運(yùn)行、為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療診治服務(wù)。行政管理是一線醫(yī)療診治工作的保障。很多醫(yī)院行政管理人員對份內(nèi)工作不重視、不在乎，認(rèn)為一線的科室醫(yī)師及護(hù)士才是醫(yī)院最重要的部分。在行政管理實(shí)踐中，脫離了一線診治實(shí)踐，常常出現(xiàn)行政管理制度引起的科室沖突、投訴、不滿等行為[2]。另外，還有部分行政管理人員眼界及思想落后，還沿用以前的管理套路進(jìn)行工作，難以服眾。
1.3工作效率低、責(zé)任心不夠
現(xiàn)在醫(yī)院管理中更多的是僅對一線醫(yī)生及護(hù)士采用了激勵機(jī)制，忽略了行政管理人員也有必要應(yīng)用激勵機(jī)制。如此一來，導(dǎo)致行政管理人員缺乏升薪、晉升、獎金等，久而久之也使得行政管理人員失去工作激情，處于被動工作的狀態(tài)，難以有管理上的突破。還有一部分行政管理人員源自權(quán)威性科學(xué)帶頭人，他們沒有年輕人思想活躍，在醫(yī)療改革和社會發(fā)展的大背景下，顯得工作效率低。
2加強(qiáng)培養(yǎng)醫(yī)院行政管理人員
2.1提高行政管理人員自身的業(yè)務(wù)水平
①上崗培訓(xùn)：不論是醫(yī)院內(nèi)部其他部門選調(diào)還是社會渠道招聘來的，所有行政管理人員在上崗前要進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容以醫(yī)院工作重點(diǎn)、崗位工作范圍、醫(yī)院行政管理制度等為基礎(chǔ)，以行政管理崗位管理知識、管理目標(biāo)等為輔，讓其對醫(yī)院行政管理工作有初步的認(rèn)知，了解醫(yī)院行政管理工作的具體內(nèi)容，并能以積極心態(tài)投入管理工作，為醫(yī)院整體運(yùn)行提供保障。
②在職培訓(xùn)：在管理隊伍建設(shè)中，不僅僅要培訓(xùn)一線醫(yī)務(wù)工作者，二線保障工作者也要循序漸進(jìn)地接受培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，不斷提高自身專業(yè)水平、不斷更新自身理念，為醫(yī)院提供建設(shè)性建議。邀請管理學(xué)專家講課、帶隊，組織學(xué)術(shù)討論、出國學(xué)習(xí)等，讓管理人員能進(jìn)一步提高自身管理水平和管理業(yè)績。
③輪崗培訓(xùn)：實(shí)踐表明，對醫(yī)院內(nèi)部職能科室的員工合理安排輪崗培訓(xùn)，可以更好地利用人力資源，培養(yǎng)人員的多能性，也能提高人員的綜合素質(zhì)和工作熱情。統(tǒng)籌安排行政人員的輪崗培訓(xùn)時間及課程，詳細(xì)記錄各行政人員輪崗培訓(xùn)表現(xiàn)，綜合考核、集體研討匯報，要求大家不斷自我鑒定、不斷樹立目標(biāo)、不斷進(jìn)取，提升自身的綜合素質(zhì)和專業(yè)水平。
2.2引進(jìn)優(yōu)秀人才
在醫(yī)院行政管理人員選拔時嚴(yán)格把關(guān)，從多個途徑引進(jìn)先進(jìn)的優(yōu)秀管理人才，以適合醫(yī)院需要為基礎(chǔ)，層層挑選，選拔合格有用的人才。公開選拔條件，以公平競爭為原則，所有有才干的人員都能參與競聘。選拔中關(guān)注競聘者自身的工作經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)水平、思路、工作能力等與崗位要求、醫(yī)院企業(yè)文化的符合程度。2.3建立薪酬分配制度醫(yī)院容納各種各類的人才，不乏管理能力人才。但不少醫(yī)院在薪酬管理方面使得部分崗位的人才沒有得到應(yīng)有的待遇，影響工作積極性及才能的發(fā)揮。完善的薪酬分配制度、有效的人員激勵機(jī)制是吸引人才、留住人才的關(guān)鍵。建設(shè)相應(yīng)的薪酬分配制度、完善相關(guān)考核制度，優(yōu)秀的人員能得到獎勵，工作怠慢者被淘汰，才會形成良性循環(huán)，才會有更好的工作業(yè)績。
3加強(qiáng)管理隊伍建設(shè)的思考
3.1建設(shè)完善的醫(yī)院行政管理考核系統(tǒng)
醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院行政管理特點(diǎn)對其管理人員建設(shè)一套適用的考核評價系統(tǒng)，對行政管理人員的競聘、轉(zhuǎn)正、工作業(yè)績等做出公平公正的評價，并與薪酬獎勵掛鉤，激發(fā)管理人員的管理才能，提高其工作積極性。
3.2評估醫(yī)院行政管理人員能力素質(zhì)、確定管理職稱體系
醫(yī)院與普通經(jīng)營機(jī)構(gòu)不同，大家更多的重視醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)護(hù)能力與素質(zhì)，忽略后勤管理人員的能力培養(yǎng)和評估，使得一些有能力的管理人才被埋沒，不能被挖掘和重用，因此要通過評估發(fā)掘優(yōu)秀人才。另一方面，行政管理部門人員的職稱評定也不可忽視，雖然有醫(yī)院實(shí)行職員制，但更多是實(shí)行醫(yī)師職稱，這是因?yàn)椴簧籴t(yī)院行政管理人員來自臨床科室，他們或多或少還承擔(dān)一些醫(yī)療工作。在醫(yī)院缺乏行政管理人員職稱評價的背景下，有部分工作幾十年的行政管理人員依然無職稱，使得其心理不平衡。因此，建立完善的行政管理職稱體系也是非常必要的。
4小結(jié)
在目前醫(yī)院行政管理建設(shè)的同時，認(rèn)識到目前存在的問題，針對性地提出解決方案，建立行政管理培訓(xùn)體系、考核系統(tǒng)、薪酬分配制度等都有助于激發(fā)行政管理者的積極性，提升其管理技能和工作業(yè)績，為醫(yī)療改革背景下醫(yī)院的長足發(fā)展提供基礎(chǔ)保障。
參考文獻(xiàn)
[1]孫建平,史可,顧洛.某三級專科醫(yī)院行政科室績效管理的實(shí)踐與思考[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,3(62):222-223.
關(guān)鍵詞 醫(yī)院 財務(wù)制度 成本核算
成本核算工作在醫(yī)院的管理活動有著不可替代的作用，也是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的核心環(huán)節(jié)。2010年12月，《中華人民共和國會計法》和新醫(yī)院會計制度出臺彌補(bǔ)了原有的舊會計制度在醫(yī)院成本核算和財務(wù)管理方面的不足，并對新舊醫(yī)院會計制度的差異化開展分析。
一、新財務(wù)會計制度下的修訂亮點(diǎn)
近年來我國不斷改革現(xiàn)行的醫(yī)療體制，而與這對應(yīng)的醫(yī)院的財務(wù)制度也必將隨之發(fā)生變化。這是醫(yī)院成本核算和財務(wù)管理的必然選擇。2012年元旦起開始實(shí)施的新醫(yī)院《財務(wù)制度》、《會計制度》正是配合醫(yī)療改革的發(fā)展腳步，大幅度改進(jìn)醫(yī)院的成本核算方法，以期有效提高醫(yī)院成本管理水平。新醫(yī)院財務(wù)制度以醫(yī)院公益性為出發(fā)點(diǎn)，對醫(yī)院成本核算進(jìn)行強(qiáng)化，體現(xiàn)了一系列新亮點(diǎn)。
1、改變了醫(yī)院舊有的收付實(shí)現(xiàn)制成本核算基礎(chǔ)，轉(zhuǎn)變成以權(quán)責(zé)發(fā)生制輔以收付實(shí)現(xiàn)制作為成本核算的基礎(chǔ)。
2、把醫(yī)院會計要素中的“支出”以“費(fèi)用”替代，即強(qiáng)調(diào)醫(yī)院有收入就就必定有費(fèi)用產(chǎn)生，強(qiáng)調(diào)成本、費(fèi)用與收入間的對應(yīng)關(guān)系。收入與費(fèi)用實(shí)施配比，使得醫(yī)院的成本核算更符合謹(jǐn)慎性要求。
3、建立醫(yī)院成本核算體系，強(qiáng)調(diào)根據(jù)醫(yī)院財會改革的成果加強(qiáng)成本控制并設(shè)立醫(yī)療成本的具體核算內(nèi)容。
4、完善醫(yī)院成本核算的會計科目，改變原來的醫(yī)院會計科目和核算內(nèi)容不完整、確認(rèn)計量不明確的現(xiàn)狀。
5、確定通過補(bǔ)償機(jī)制來實(shí)現(xiàn)醫(yī)院長期資產(chǎn)的攤銷：“固定基金”科目被取消，增設(shè)了“累計折舊”，新財務(wù)會計制度提出，必須以成本補(bǔ)償?shù)哪Ｊ綄?shí)現(xiàn)計提固定資產(chǎn)折舊和攤銷無形資產(chǎn)，既與企業(yè)會計固定資產(chǎn)的處理方式接軌，強(qiáng)調(diào)固定與無形資產(chǎn)的價值和價值流失程度，凸顯其真實(shí)價值。
6、將謹(jǐn)慎原則應(yīng)用于醫(yī)院的成本核算中，醫(yī)院必須根據(jù)有關(guān)規(guī)定，除了計提固定資產(chǎn)折舊和攤銷無形資產(chǎn)外，還要計提資產(chǎn)減值準(zhǔn)備，確認(rèn)負(fù)債和或有事項。
7、取消舊體制中的藥品加成核算，強(qiáng)調(diào)真實(shí)、準(zhǔn)確地反映實(shí)際的藥品成本，以實(shí)際成本進(jìn)行會計核算，提升醫(yī)院會計信息的真實(shí)性和可靠性。
8、新財務(wù)制度強(qiáng)調(diào)必須完善醫(yī)院財務(wù)報表，向企業(yè)財務(wù)報告體系靠攏，主要的報表有資產(chǎn)負(fù)債、現(xiàn)金流量、收入費(fèi)用、預(yù)算收支和基建投資等相應(yīng)報表及對應(yīng)附表。增加的現(xiàn)金流量表主要表現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)金流出和現(xiàn)金流入的動態(tài)變化，通過這個變化可以有效地判斷企業(yè)是否合理利用資金，對資金的管理是否正確。
二、完善新醫(yī)院財務(wù)制度下的成本核算體系
新財務(wù)制度有效提高了醫(yī)院成本核算的高度，加大了管理醫(yī)院成本的力度，目的是降低醫(yī)療成本，高效控制醫(yī)療成本；充實(shí)了原來醫(yī)院的成本核算不明確的內(nèi)容，明確了成本如何核算、歸集和控制的具體方法。醫(yī)院成本核算體系不局限在成本核算上，應(yīng)包含多個核算層，醫(yī)院層、科室層和醫(yī)療項目層。三個層次互動，共同為醫(yī)院成本核算服務(wù)。
1、完善醫(yī)院層的成本核算
醫(yī)院追求效益最大化，通過醫(yī)院成本核算可以綜合評價醫(yī)院效益，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制，有效降低成本和合理利用資源。醫(yī)院要重視對其他醫(yī)療服務(wù)對手的競爭力的分析，比較自身與其他對手的優(yōu)劣勢，吸收對方成功經(jīng)驗(yàn)，改善自己的缺陷和不足；全院一起動員加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)水平，嚴(yán)格控制醫(yī)療成本，爭取以最低的成本提供最好的醫(yī)療服務(wù)；對于在開展服務(wù)過程中要及時調(diào)整成本的使用力度，既要加大技術(shù)、設(shè)備的投入又要嚴(yán)格制止浪費(fèi)，節(jié)約不必要的支出。
2、完善科室層的成本核算
醫(yī)院科室作為醫(yī)院的重要組成部分，其層面上的成本控制程度直接影響著全院的成本。對于完善其成本核算要做到：把全院的成本控制內(nèi)容分解到各個科室，由各級科室對其成本專項負(fù)責(zé)并充分公開，借以加強(qiáng)全院職工的責(zé)任心和使命感；科學(xué)層的成本核算要以分期核算、權(quán)責(zé)發(fā)生制、量化和配比為基本原則，重點(diǎn)考核科室的醫(yī)療服務(wù)效率和工作量；以各個科室的利潤為基點(diǎn)，針對不同情況采取完全成本或是責(zé)任成本制度進(jìn)行成本核算；要準(zhǔn)確、真實(shí)地分析、核算科室成本并適當(dāng)采取激勵機(jī)制與之結(jié)合，利用財務(wù)杠桿的作用，調(diào)動科室人員的工作積極性，提高成本核算水平。
3、完善醫(yī)療項目層的成本核算
醫(yī)療項目指對某個服務(wù)項目發(fā)生的勞動消耗，核算醫(yī)療項目的成本是醫(yī)院成本核算中最細(xì)化的成本核算內(nèi)容，通過分析醫(yī)療項目的成本可以檢測其服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。其中引進(jìn)大型醫(yī)療器械的資金投入更要實(shí)施必要的成本控制。有的醫(yī)院對現(xiàn)有的服務(wù)資源進(jìn)行再造后產(chǎn)生新的收益和服務(wù)，對于這樣有創(chuàng)建性的做法要充分肯定，畢竟醫(yī)院進(jìn)行成本核算也是為了達(dá)到資源和效益的最佳配置狀態(tài)。
結(jié)語：在新醫(yī)院財務(wù)制度下開展成本核算，必須依照制度規(guī)定設(shè)計適合自身的成本核算體系，并保證其能高效運(yùn)轉(zhuǎn)。只有這樣，醫(yī)院成本核算才能為醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)營決策提供有效指導(dǎo)和參考，更好地降低成本和提升服務(wù)水平。
輪胎特保案讓中國人吃了個蒼蠅,前一天還握手言歡,轉(zhuǎn)過臉就簽署了個協(xié)議提高關(guān)稅。
如果以低價與占據(jù)市場的邏輯推演到極致,中國多數(shù)出口制造企業(yè)沒有生存的余地,舉凡中國出口的鞋、襪、鋼管、汽車等,無一不是以低價取勝,如果中國取消出口退稅政策,美國等國進(jìn)行特保,中國制造企業(yè)90%以上恐怕只能關(guān)門大吉。
現(xiàn)在雙方開始貿(mào)易戰(zhàn)不在話下,如果我們換個思路,未必不能得出輪胎特保案是只有益的蒼蠅的結(jié)論。
中國遭遇的貿(mào)易保護(hù)訴訟越來越多,統(tǒng)計顯示,2008年全球發(fā)起反傾銷調(diào)查208起、反補(bǔ)貼調(diào)查14起,中國分別遭遇73起和10起,約占總數(shù)的35%和71%。今年上半年,中國貿(mào)易爭端涉案金額約83億美元,已超過2008年全年的62億美元。
如何應(yīng)對越來越多的貿(mào)易摩擦和貿(mào)易訴訟?我們應(yīng)該習(xí)慣使用市場的思維考慮問題,用法律的思維解決問題。
輪胎特保案伊始,某些國人重彈的是雙輸?shù)睦险{(diào),諸如中國有10萬工人失業(yè),但美國貿(mào)易與汽車領(lǐng)域失業(yè)者更多之類。從經(jīng)濟(jì)理性人出發(fā),沒有人比自己更能維護(hù)自己的利益,更明白自己的利益。每個人都在替自己維權(quán),而不可能替所有各方說話,市場不存在哲人王。
國際市場講的是實(shí)力與風(fēng)險收益比。以美國人的精明與奧巴馬的平衡術(shù),如果是雙輸,這樁案例一定擱置不辦,如今不顧風(fēng)險簽署特保案,說明在美國政府心目中,獲得某些行業(yè)的工人民意,在其國內(nèi)醫(yī)療改革的劇烈爭論漩渦中,有舉足輕重的意義。而對中國的反擊使美國國內(nèi)的貿(mào)易保護(hù)主義者閉嘴,也不失為奧巴馬的險招。
強(qiáng)求思想一律,成本高且風(fēng)險大,最好的辦法是舍棄思想統(tǒng)一而求得利益的統(tǒng)一,最起碼求得邏輯上和程序上的合理性。
國人維權(quán)的好辦法是像美國一樣,由受到損害的行業(yè)與企業(yè)提出具體數(shù)據(jù),首先建立數(shù)目字管理的模型,而后通過合法的程序向政府部門申訴,在最短的時間內(nèi)維護(hù)自己的權(quán)利。中國大可以明確地周告世界,美國人的大豆或者肉禽類制品是如何以及在多大程度上損害了中國農(nóng)民的利益,甚至威脅到中國大豆產(chǎn)業(yè)的生存,反對某些行業(yè)的外國產(chǎn)品壟斷勢在必行,絕不違背WTO的原則。
中圖分類號：F230 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）031-000-01
目前，我國大多數(shù)的農(nóng)村居民的疾病控制、醫(yī)療保健等都是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院去承擔(dān)的，隨著農(nóng)村醫(yī)療改革的日益推進(jìn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)濟(jì)活動也變得更加多樣和復(fù)雜。財務(wù)管理作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的重要工作之一，對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展以及農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步等都有著不可替代的重要作用。但從目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)管理的現(xiàn)狀分析來看，財務(wù)管理工作仍然存在著諸如對財務(wù)管理重視程度不足、財務(wù)人員綜合素質(zhì)不高以及財務(wù)管理制度不夠健全等亟待解決的問題。因此，鑒于財務(wù)管理的現(xiàn)實(shí)狀況，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要充分結(jié)合自身的實(shí)際發(fā)展情況，針對財務(wù)管理現(xiàn)狀提出科學(xué)合理的改革與創(chuàng)新策略，以便在更大的程度上提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財務(wù)管理水平，為農(nóng)民群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)體系。
一、提高財務(wù)人員的綜合素質(zhì)
在知識經(jīng)濟(jì)時代到來的今天，市場的競爭已經(jīng)逐漸轉(zhuǎn)變成優(yōu)秀人才的競爭，提高財務(wù)人員的綜合素質(zhì)，不僅是提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)管理水平的需要，更有利于整個農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)隊伍的不斷壯大。詳細(xì)一點(diǎn)來講，首先，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要按時對財務(wù)人員開展專業(yè)的財務(wù)知識與技能培訓(xùn)，借助于財務(wù)管理專題會議、會計操作技能比賽、以財務(wù)為主題的拓展訓(xùn)練活動以及推薦優(yōu)秀財務(wù)人員外出深造等多種有效的手段，全方位地提高財務(wù)人員的綜合素質(zhì)，引導(dǎo)與幫助他們更加從容、自如地應(yīng)對財務(wù)工作中的新挑戰(zhàn)與新任務(wù)；其次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要注重完善財務(wù)人員的招聘、待遇等制度，通過嚴(yán)格的招聘環(huán)節(jié)以及優(yōu)厚的待遇，吸引更多優(yōu)秀人才加入到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財務(wù)管理工作中；同時，要注重加強(qiáng)對財務(wù)人員的考核，考核的內(nèi)容要包括工作業(yè)績、工作態(tài)度、團(tuán)隊協(xié)作能力、財務(wù)技能水平等方方面面的內(nèi)容，并將考核的結(jié)果與他們所獲得的福利待遇、薪酬相掛鉤，從而在更大的程度上提高他們的工作熱情和主動積極性，為財務(wù)管理的創(chuàng)新提供更多的活力源泉；再者，要十分重視加強(qiáng)對財務(wù)人員的職業(yè)道德教育，通過宣傳典型、樹立標(biāo)兵等合理的方式，不斷地提高財務(wù)人員的職業(yè)道德水平。在此進(jìn)程中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關(guān)部門負(fù)責(zé)人還要加強(qiáng)與財務(wù)人員的溝通與交流，鼓勵他們針對財務(wù)管理工作積極地提出自己的想法與建議，從而為財務(wù)管理的完善凝聚更多的活力源泉，也有利于拉近與財務(wù)人員的距離，便于今后各項管理工作的順利開展。
二、規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)基本工作
傳統(tǒng)意義上的財務(wù)管理模式已經(jīng)無法滿足鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最新形勢的發(fā)展要求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況，對現(xiàn)有的財務(wù)工作進(jìn)行創(chuàng)新、完善。具體來說，其一，要強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)階層對財務(wù)管理模式的重視，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)階層在具體的財務(wù)管理過程中，要認(rèn)真履行其監(jiān)督職責(zé)，對重大的經(jīng)濟(jì)活動與大額資金的使用要進(jìn)行認(rèn)真檢查與核對，要建立必要的會簽與會審制度，借助于不斷加大對原始憑證的會審力度，去保證各項財務(wù)活動的真實(shí)性；其二，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的各項收費(fèi)要認(rèn)真執(zhí)行貫徹國家的物價政策，做好“應(yīng)收不漏、應(yīng)收則收”，但是任何部門與個人都不能出現(xiàn)巧立名目、重復(fù)收費(fèi)、分解項目等亂收費(fèi)行為。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收費(fèi)部門要由財務(wù)室、住院結(jié)算處、門診收費(fèi)和掛號費(fèi)組成，所開展的業(yè)務(wù)收費(fèi)要由掛號室、住院收費(fèi)處與門診收費(fèi)處負(fù)責(zé)，其他任何部門與個人都不得以各種理由向病人收取費(fèi)用；其三，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要構(gòu)建獨(dú)立于財務(wù)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部審核機(jī)構(gòu)，并且配備專業(yè)的審核人員，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的各項財務(wù)工作進(jìn)行實(shí)時性的監(jiān)督與審核，保證各項財務(wù)工作都符合規(guī)章制度的要求；其四，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入核算工作也要規(guī)范與及時，必須做到當(dāng)日發(fā)生當(dāng)日結(jié)算，盡可能避免由于中間環(huán)節(jié)過多等原因所造成的收支不明等情況的發(fā)生，力求財務(wù)工作細(xì)節(jié)上的完善。
三、建立健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財務(wù)管理制度
一是要完善各項財務(wù)控制制度，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財務(wù)部門的人員管理方面，要在部門內(nèi)部設(shè)出納、會計，并且定期或者不定期地進(jìn)行崗位輪換，如此一來能夠在人員構(gòu)成上形成合理的內(nèi)部牽制，也利于財務(wù)人員掌握更加全面的會計知識；二是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要構(gòu)建必要的財務(wù)崗位責(zé)任制度，并且明確權(quán)限與責(zé)任，構(gòu)建科學(xué)的財產(chǎn)清查與計量驗(yàn)收制度，并規(guī)范每位物資管理人員的責(zé)任；三是要建立相應(yīng)的財務(wù)管理親屬回避制度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要嚴(yán)格根據(jù)《會計法》的相關(guān)規(guī)定，用人唯賢而不是用人唯親，要針對親信管收費(fèi)、親屬管報銷以及領(lǐng)導(dǎo)管簽字等不良模式提出必要的懲罰措施，保證各項財務(wù)工作都能夠在一個公開、透明的環(huán)境中運(yùn)行；四是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的各項支出必須要有合法的原始憑證報銷，且原始憑證必須具備當(dāng)時業(yè)務(wù)發(fā)生的內(nèi)容、時間、金額、單位、經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的用途、出示憑證單位公章以及經(jīng)辦人員簽名等要素，原始憑證要手續(xù)完備、數(shù)字準(zhǔn)確、內(nèi)容真實(shí)合法，以備后續(xù)查賬工作需要。除此之外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要建立更加完善的貨幣資金管理制度，要嚴(yán)格依照國家相關(guān)規(guī)定，構(gòu)建“銀行存款”、“現(xiàn)金”等內(nèi)部管理制度，要設(shè)置必要的“銀行存款”、“現(xiàn)金”日記賬，做到日清月結(jié)。在各項制度的完善上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)者還要注重結(jié)合衛(wèi)生院的實(shí)際發(fā)展情況，對各項工作細(xì)則進(jìn)行具體內(nèi)容的補(bǔ)充，確保財務(wù)管理制度真正地滿足現(xiàn)行財務(wù)工作的發(fā)展要求。
四、結(jié)束語
在當(dāng)前機(jī)遇和挑戰(zhàn)并存的大背景下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須在財務(wù)管理上有所突破，從而在制度上為自身的發(fā)展凝聚必要的財務(wù)支持。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)者要不斷地總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和借鑒精華，探索更多的利于提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)管理水平的良好途接敕絞劍在適應(yīng)醫(yī)療形勢改革的前提下強(qiáng)化財務(wù)管理，更好地發(fā)揮出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的作用與價值。
