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序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇臨床醫學繼續教育范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。
【中圖分類號】G562.65 【文章標識碼】A 【文章編號】1326-3587（2013）10-0001-02
現代臨床研究對醫學統計學的依賴正日益加強，從科研設計到統計分析，再到科研論文的撰寫，每一步都需要統計學的支撐。同時，新的統計學理論和方法的出現對臨床資料的統計分析和醫學論文的撰寫提出了新要求，因此有必要對臨床醫務人員進行繼續教育培訓，更新統計學知識。繼續教育的對象是已有臨床工作經驗的醫務人員，他們學習目的明確，不以廣泛學習統計理論為主，而是針對性地提高專業理論和技術。因此，如何正確引導醫生在醫療實踐和科學研究中尋找循證依據，提高科研和業務素養是醫學統計學繼續教育的重要目標。針對此實際情況，我校開辦了臨床研究中的設計與統計分析繼續教育學習班，授課內容覆蓋了從臨床科研設計到統計分析和統計結果表達各個部分。
為了解臨床醫務人員對醫學統計學知識的需求現狀，為醫學統計學繼續教育教學內容設置和教學開展提供參考，本研究對參加醫學統計學繼續教育學習班的學員進行了問卷調查。
一、對象與方法
1、調查對象：調查對象為報名參加本次繼續教育學習班的115名臨床醫務人員，以本校附屬醫院的臨床醫生為主。
2、調查方法：通過專家咨詢法制定調查問卷，課程結束后，采用匿名調查的方式由學員自行填寫。共發放調查問卷115份，回收有效問卷94份，問卷回收率為81.74%。
二、結果與分析
本次學習班主要授課內容為：臨床研究中的統計學問題、CONSORT簡介、統計方法簡介與錯誤辨析、SPSS統計軟件簡介、系統綜述與Meta分析及其軟件實現。
1、基本情況。
參加本次繼續醫學教育學習班學員的基本情況如表1所示。從表中可以看出，學員以年輕的，剛參加工作不久的初、中級臨床工作人員和研究人員為主。
2、對醫學統計學的掌握情況。
絕大部分學員都有醫學統計學基礎，88人（93.62%）在學歷教育階段都系統地學習了《醫學統計學》。學員統計學方法的掌握現狀如表2所示。對于常用的統計學方法，大部分學員熟悉（19.15%）或者比較熟悉（65.96%），而對于高級統計學方法，一半以上的學員不熟悉（56.38%）。對于常用的實驗設計方法，大部分學員比較熟悉（64.89%），而對于臨床上較為常用的觀察性研究不熟悉的學員占45.74%。
3、需求分析。
（1）對本次學習班授課內容的認可和進一步需求。
68名學員（占72.34%）認為本次學習班對其今后發展非常有幫助，對授課內容的認可如表3所示。從表3得出，最受學員認可的課程是系統綜述和meta分析及其軟件實現，這和目前臨床工作者的關注點和研究現狀較為符合。系統綜述和meta分析在國內臨床醫務人員中較受歡迎，同時又缺少meta分析所必需的統計學知識。對CONSORT的認可度較低，認為是可以簡單介紹的內容，主要原因是目前臨床醫生自己撰寫RCT研究報告的機會少，因此接觸CONSORT的機會也較少。
（2）對醫學統計學授課內容的需求。
所有學員都認為非常有必要適時的開展醫學統計學的繼續教育學習班。70人（占74.47%）希望在以后的學習班中講授常用的實驗（試驗）設計方法；65人（占69.15%）希望增加常用的觀察性研究設計的方法。對于統計分析方法的需求情況詳見表4。
表4表明大多數有醫學統計學基礎的學員對于簡單的統計學方法，如t檢驗、卡方檢驗、方差分析等內容已經掌握，他們更加注重這些統計分析方法所得到結果的展現，比如如何利用圖表進行結果展現（54人，占57.45%）。對于高級統計學方法，學員最想學習的內容分別是多因素試驗分析56人 （占59.57%），logistic回歸54人（占57.45%）和生存分析59人 （占62.77%）。特別是后兩者，在臨床醫學科研中有著非常廣泛的應用。
三、討論
醫學統計學繼續教育學習班為臨床醫務人員建立統計思維、提高統計素養，提供了一個很好的平臺。在目前國內院校和醫院的考評機制中，臨床醫生的科研水平也被放在非常重要的地位，不管是臨床工作還是科研工作，統計學方法的掌握，統計學思維的建立對于臨床醫生顯得尤為重要和緊迫。醫學統計學是一門實踐性很強的學科，需要不斷的繼續學習和實踐才能真正掌握。
本研究調查發現，目前臨床醫務人員在科研設計和統計方法上存在著以下需求。（1）高級統計方法。一半以上的學員表示對高級統計學方法不熟悉，同時，在臨床科研工作中對高級統計方法的要求在不斷增加，特別如多元線性回歸、多因素試驗設計和分析、logistic回歸和生存分析等臨床上常用的高級統計學方法，需求比較大。（2）觀察性研究設計方法。在平常的臨床科研中，RCT研究只是占了少數，大量的研究為觀察性研究，如隊列研究和病例對照研究，這類研究設計在臨床研究中占有重要的地位，該部分內容的潛在需求會非常大，在今后的課程設置中可以考慮增加觀察性研究設計和分析的內容。（3）統計結果報告格式。將統計軟件產生的結果轉換成符合期刊要求的結果表達形式是統計分析的關鍵一步，如何撰寫統計學方法部分，如何制作統計圖表等內容看似簡單，但是不少臨床醫務人員經常犯錯，比如不報告統計量只報告P值、不報告精確的P值等。因此，臨床醫務人員對該部分的需求較大。（4）系統綜述和meta分析的統計學過程。系統綜述能夠通過對多個有爭議的或者相互矛盾的小型臨床研究采用嚴格、系統的方法進行評價、分析和合成，解決紛爭或提出建議，為臨床實踐、醫療決策提供循證依據。系統綜述中用到的統計學方法、使用條件以及軟件實現等都是臨床醫務人員急需了解和掌握的內容。
在職臨床醫務人員的統計學教學應與學歷教育階段的醫學統計學教學有明顯的區別，繼續教育的教學內容應以實用性、針對性強為原則，注重統計思維的培養和軟件的使用。結合本次繼續教育學習班的經驗和調查，筆者認為今后針對臨床醫生的醫學統計學繼續教育應該在教學內容上進行以下兩個方面設置。
1. 授課內容。（1）授課內容模塊化。授課內容可以分為基本統計學方法、高級統計學方法和若干專題?；窘y計學方法授課以結果的報告和論文寫作為主；高級統計學方法模塊需要適當增加課時，突出多因素試驗的分析、多元線性回歸、logistic回歸和生存分析等臨床常用的統計學方法；專題模塊突出當今臨床研究熱點和難點、新的觀點，緊貼臨床應用實際，比如可以開設系統綜述和meta分析統計學方法專題培訓班、觀察性研究設計和分析專題培訓班等進行深入講解。（2）增加軟件教學。淡化公式的推導和大量的計算過程，突出軟件在授課過程中的重要性，增強臨床醫務人員利用統計軟件處理和分析實際問題的能力。SPSS軟件在學員中應用非常廣泛，65.96%的學員使用SPSS作為首選的統計軟件，可以針對SPSS在臨床醫學中的應用開展學習班。
2. 授課方式。繼續教育的授課方式可以引入以問題為基礎的學習方式（Problem-Based Learning， PBL）。PBL教學模式強調基本概念和統計思維，統計分析結果的解釋、淡化公式的推導和計算，以學員主動學習為主，提倡以問題為基礎的討論式教學和案例教學。繼續教育階段的醫學統計學教學需要特別強調實踐性，可以利用多媒體教室，將臨床實例、軟件實現、結果呈現等各個方面緊密結合，讓學員自己動手，增加實際應用能力。
筆者對于醫學統計學繼續教育教學內容的設置和教學手段還處于探索階段，在本次學習班中得到幾點啟示：（1）醫學統計學的繼續教育培訓是有必要和有需求的；（2）對繼續教育內容和培訓方式做更多的探索和改革，使臨床醫務人員更容易接受；（3）醫學統計學專業人員應緊跟國際醫學科研方法、統計學方法、循證醫學方法的最新情況，時時更新自己的專業知識，傳授給臨床醫務人員。本次調查的結果為我們今后設置教學內容，改進教學手段提供可參考依據。
【參考文獻】
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3、王家良，循證醫學.人民衛生出版社 [M]. 第二版， 2006. 10
基礎醫學教育中的教學方式一般分為理論授課和實驗操作兩部分。其中理論教學的方式是課堂講授加傳統醫學插圖，學生大多感覺學習過程枯燥、不好理解、不好記憶。而利用虛擬仿真技術可以在虛擬的環境下，將人體各器官的解剖、生理學、病理學的數學模型存在數據庫中，利用計算機顯示屏上有意識地顯示某些細節，學生可以將病人的各種病變部位分開或合在一起觀察病變情況，同時可以利用此技術培養學生的人體解剖理論的認知能力。舉例來說，目前解剖教學上應用的虛擬仿真人體解剖圖的數字化的解剖圖譜，利用這一圖譜，學習者在虛擬的環境中可以自由地選擇、觀察、移動虛擬對象，并且虛擬的組織器官還能及時給予學習者感官上的反饋，這樣就更容易理解和掌握解剖結構。比較典型的應用實例就是利用“虛擬人”數字化數據集進行三維重建，即“人體數字化解剖學”研究，創立虛擬仿真解剖學，同時提供CT、MRI及PET等方面的斷層圖像，進行一系列醫學臨床、教學及研究的虛擬模擬。具體步驟就是利用一臺人體虛擬解剖電腦，教師可以講授人體各部分結構的解剖知識，學生也可以在虛擬的組織和器官間的模擬操作感受觸覺反饋，使學生更快地掌握手術要領和技術。學生在課堂上能以三維的形式看到人體數千個解剖結構的形狀、位置及器官間的相互空間關系等，學習興趣和效果顯著提高。
2虛擬仿真技術在臨床醫學教育中的應用
在臨床醫學教育中，臨床實踐是重要的教學方式，臨床實踐是對醫學學生動手能力培養的重要環節，加強實踐技能訓練已成為醫學教育改革的重點。虛擬仿真技術引入醫學臨床實踐教學是非常行之有效的教學方式。虛擬仿真技術在臨床醫學教育中最顯著的應用是虛擬手術教學，即通過虛擬臨床手術技術讓學生在手術之前學習新的手術方法和流程，練習所制定的手術計劃，在虛擬仿真手術之后，也能讓學生溫習或重復全部手術過程，并且能夠對學生的臨床技能進行一個客觀的評定。現今醫學院校的學生和教師都不能只是局限于書本的知識，必須不斷地學習和提高自己的臨床技能，而在實踐中常會遇到教育資源有限的問題，解決這一問題行之有效的手段就是利用虛擬仿真技術模擬復制手術場景，讓學生不斷在虛擬現實場景中進行實踐訓練。這種應用虛擬仿真技術的臨床實踐教育方式不僅可以讓教師在教學中演示不同策略的手術流程，教授學生應對各種突況、避免手術失誤、降低手術風險、減少病人損傷、提高手術成功率，而且同時還節約了教育資源，具有零風險、可反復操作等優勢，學生可利用它完成手術的各個操作步驟，并對操作的過程和結果進行分析和總結，達到更多地積累臨床實踐技巧和經驗的目的。虛擬仿真技術應用于醫學臨床實踐教學能使學生有更多接觸臨床的經驗，可以提高學生臨床技能操作的能力、臨床綜合診斷思維能力，還可以激發學生的學習熱情和潛力，使他們能夠運用課堂上所學的臨床理論知識較快地掌握臨床診療實踐規律，還有利于學生職業道德和行為規范的養成。
3虛擬仿真技術在遠程醫學教育中的應用
在遠程醫學教學中，經常會由于教學設備、試驗場地或教學經費等方面的原因，使得一些應該開設的教學內容無法進行。利用虛擬仿真技術可以彌補這些方面的不足，學生足不出戶便可以學習各種各樣的知識，獲得與現場學習一樣的效果，從而加深對教學內容的理解。以往對于一些醫學實驗，在遠程醫學教學過程中一般采用電視錄像的方式來取代實驗課程，學生無法直接參與實驗，利用虛擬仿真技術進行虛擬遠程醫學實驗，則可以增加學生動手學習的機會。虛擬仿真技術應用于遠程醫學教育的基礎是基于遠程醫療的分支網真醫學，即遠程呈現醫學，它把專家的知識通過通訊網絡傳輸到需要的遠程位置，在遠程醫療應用領域發揮其獨特的優勢。網真醫學是虛擬仿真技術的一個全新領域，它結合了高清視頻、音頻和交互式組件（計算機軟件和硬件），在網絡上創建獨特的“面對面”體驗的新型技術。使用者可以進入某個共享網絡空間的圖形環境，以遠程控制操作或觀察為目的的進行人機通信和交互，用這個方法幫助醫生有效地進行手術和診療。網真醫學應用與遠程教育可以確保醫學生以更有效的方式進行培訓，例如記錄操作過程、讓學生探討操作細節并擁有沉浸于運作房間的感覺。醫學學生可以進入虛擬的手術是或實驗室，在虛擬環境下激勵一個完整的操作過程，教師也可以將操作中常見問題反饋給學生，從而提高每個人對某個問題的訓練。利用虛擬仿真技術可以創建大量的三維人體組織結構，用于醫學教學。隨著網絡技術的飛速發展，把創建的三維醫學教學資源應用與遠程醫學教育，可以使學習者隨時隨地的學習，是資源得到充分利用。虛擬仿真技術應用于遠程醫學教育可以將生動的動態三維場景展現給學習者，提高了教學的質量和效果。
4虛擬仿真技術在醫學教育中應用的意義
醫學教育注重的是直觀、形象、生動，傳統的醫學教學往往不夠生動，難以具體化，難以直接展示人體的結構，疾病發生及發展過程等教學內容，同時又存在著醫學教學成本大，不可重復執行的問題，這些弊端對學生更好的掌握醫學知識極為不利。為了改善原有醫學教學模式中存在的這些問題，使虛擬仿真技術應用于醫學教學中的教學模式意義重大，該教學模式不僅調動了學生的學習興趣，而且將抽象的內容具體化、形象化，給學生留下深刻的記憶，也給教師在教學中提供方便，從而達到提高教學水平和科研水平的目的。
作者:姜燕 李亢 單位:湖北醫藥學院
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中圖分類號:TP393 文獻標識碼:A文章編號:1007-9599 (2010) 09-0000-01
Computer&Network Technology and Modern Continuing Medical Education
Ren Lihua
(Medical College of Shandong,Ji’nan250002,China)
Abstract:Computer network technology is the core of modern information technology,used in modern medical education of its bright future,not only applicable to a wide range of teaching efficiency is quite high.Multimedia is an important means of modern clinical teaching,the use of network technology,special envoy of teaching fundamental changes in the way the content.According to the current computer technology medicine has in-depth diagnosis,treatment and scientific research fields and the rapid development of the present situation of continuing medical education to carry out computer literacy learning problems,and health workers of different age groups of the specific circumstances discussed and put forward countermeasures,which health workers to improve the overall quality is also with great significance.
Keywords:Computer;Network;Clinical medicine;CME
臨床醫學教育與其它學科教育既有同一性也有特殊性,它不僅僅是傳授傳統醫學理論與原理。更需要了解現代醫學發展及其醫學的最新動態。隨著計算機與網絡技術等現代信息技術的不斷發展與創新,傳統臨床醫學教學技術和傳播手段已經遠遠跟不上技術更新的速度,傳統臨床醫學教學難以直接展示人體的結構、疾病發生及發展過程等教學內容,嚴重影響了醫學教育的效果;由于病人自我保護意識增強,以病人為中心的醫療模式改革正在迅速發展,傳統臨床病例示范教學方式越來越難以開展,個別醫學院校不得不以病人模特來滿足臨床教學的需要。然而,利用多媒體技術和豐富的互聯網資源將使臨床醫學教學的直觀性問題迎刃而解?？梢?計算機及網絡技術的發展對臨床醫學教學模式改革已經或者將要產生巨大影響。
一、多媒體技術與現代臨床醫學的結合
傳統臨床醫學的教學方法與其他學科教學方法一樣,教學過程的主要要素是學生、教師和教學內容三個部分。隨著計算機的迅猛發展并深入到社會生活的各個方面,教育技術和教育方法正在不斷改善,多媒體技術的應用使現代教學過程由學生、教師、教學內容及教學技術四部分組成。多媒體教學技術的應用將改變學生在學習中的認知方式和認知過程。激發學習動力。彌補傳統臨床醫學教學模式的不足,突破舊的教學方式,形成新的教學模式,大大提高教學效率?？梢哉J為,多媒體技術是臨床醫學教學的重要手段。
運用多媒體技術重新設計教學,采用科學的方法向學生傳授知識,將收到傳統教學方式難以達到的教學效果。既有助于集中學生的學習注意力。提高學習興趣,激發學生的學習積極性;在教學內容和方法上又有新穎性、多樣性、趣味性。擴大微觀、縮小宏觀,使臨床教學突破了空間限制。如在婦產科教學中。示教臨床病例非常困難。教師無法向學生直接提供感性材料,運用多媒體技術可以通過化遠為近、化靜為動、化虛為實,將盆腔解剖、分娩機制、分娩過程、婦科腫瘤等章節表現得生動有趣,幫助學生形成感性的科學概念。應用多媒體技術可隨意調控和組合教學圖象、聲音、文本、動畫,特別適合教師根據不同的教學對象采取不同的教學手段和方法,真正實現以學生為中心的情景模式教學。學生在自學或復習時,在多媒體閱覽室里可獲得圖象及文本資料,使學生的學習更加生動、有趣。
在臨床醫學教學中應用多媒體技術,可大大提高各科教材信息的存儲、檢索、加工、復制及傳遞功能,教師可隨時更新教學內容,增補學術前沿知識,改變臨床教學中許多僵化、陳舊的教學方式,豐富和增強教材的表現力和感染力,分解知識技能信息的復雜度,減少信息在大腦中的加工轉換過程,充分傳遞教學意圖,使學生在有限的時閩和空間內獲取更多的信息。由于多媒體技術在臨床醫學教學方面創造了一個在功能上、空間上及時間上交互的嶄新環境,因此,多媒體教學相對于傳統臨床醫學教學方法具有明顯的優越性,是現代醫學教育改革的必然趨勢。
二、網絡技術與現代臨床醫學教育的結合
隨著知識經濟的到來,信息高速公路不斷強大,信息教育技術的廣泛應用將大學校園與lntemet全球性的信息網絡緊密連接,信息化、網絡化將為現代臨床醫學教育開辟廣闊的空間,網絡技術的發展將使臨床醫學教學內容及手段產生根本性的改變。利用電腦網絡,教師在課堂上可以更生動地闡述一些特別的概念,通過網絡取得最新的數據資料,用于分析和討論,通過網絡共享,獲取人體教學資源,使臨床教學更加形象、生動。lntemet中較著名的醫學多媒體教學資源主要有:(一)美國國家醫學圖書館的可視人體教學資源,它將男、女兩具尸體,以一定距離進行切片,3D重建后建成巨大的人體結構圖像庫,供醫學教學、科研及臨床使用。(二)華盛頓大學的數字解剖學,是有關解剖教學的網絡資源。(三)哈佛大學的網絡大腦解剖圖譜,對神經病學的臨床及教學有較大的幫助。(四)杜克大學的交互性解剖課程,可在線學習解剖教學內容,但需要新版瀏覽器或特殊的插件。(五)SYNFA~E公司的心音教程,可以在線聽各種心音。(六)KANSAS大學的心臟雜音教程,可以在線聽各種心臟雜音。
CAI教學在醫學教學中得到廣泛的應用,網絡使用CAI教學的種類也越來越多。醫學CAI資源有:(一)MARSHALL大學的交互病人系統,這是一個設計精制的CAI課件,從病人病史的采集、心肺的檢查及醫學圖像的展示等方面與臨床密切結合。(二)電腦模擬病人,設計精制,界面友好而直觀,使用方便。(三)醫學臨床病例教學,免費注冊后使用,收集了許多臨床病例。(四)內科臨床病例教學,主要提供內科病例的臨床教學。(五)放射醫學的臨床教學,放射醫學的教學涉及大量的圖片。(六)病理學的臨床教學,病理學的教學涉及大量的病理切片,多媒體教學對病理學的教學有重要的作用。教師可通過電腦阿絡與學生取得聯系,繼續課堂討論或個別指導;也可以向學生分派任務、布置作業;學生們通過網絡調閱教師提及的文章或數據;通過電腦網絡進行病例探討等。可以預見,以課堂為主、以教師為中心的傳統教學方式將轉向以網絡為主、以學生為中心,個性化及人性化的網絡教學。
目前,國外大部分醫學院建立有自己的網絡系統,且在其核心課程中廣泛引人電腦網絡技術。如美國南佛羅里達大學醫學院的醫學信息學課程,將醫學信息學核心課程及相關課程內容放在阿上,課程中涉及的機構及需要了解的其它內容做成超級鏈接,并設置考核內容。在世界的任何地方,通過inter。net網即可學習及完成教學內容,既方便又有效,這也應該是我國醫學教育發展方向。
Intemet作為世界最大的計算機信息互聯網,具有眾多與醫學教育有關的信息資源,這些信息資源在線分布于世界各地數百萬臺計算機上。瀏覽器的出現,多媒體的檢索方式極大滿足了醫學教育工作者查詢及使用Intemet醫學教育資源的需求。可以認為,充分利用Intemet的醫學信息資源,對現代臨床醫學教學的改革及發展,全面提高醫學教學水平將會產生不可估量的影響。
三、實現繼續臨床醫學教育的計算機技術的結合
進入21世紀后,在繼續醫學教育中開展計算機知識的學習,其必要性顯得更為突出。首先,醫學科學知識更新速度加快,國外有研究表明,知識的更新速度和遷移的頻率在增加,發達國家的崗位遷移平均數是每個人一生中有六七次,但只有一個職業的崗位遷移較小,但其知識更新速度卻非常之高,那就是醫學。其次,在現代醫學中,出現了大量的新理論、新方法和新的技術手段,并且大多與信息技術息息相關,醫院信息管理系統也已日臻完善,這些對于剛走出校門的醫學生來說,只有通過學習計算機相關知識,才能使自己能夠迅速適應工作環境,并自如地利用這些有效手段來充實自己,最終使自己能緊跟衛生科技的發展步伐。再次,在繼續醫學教育中開展計算機知識的學習,還將有助于培養廣大衛生專業技術人員的信息素養,提高其自主學習的綜合能力。
(一)繼續醫學教育中計算機知識
醫學計算機知識的學習內容仍然包括硬件知識和軟件知識2類。對計算機軟件知識的學習,又分為操作系統和應用軟件兩部分的學習。操作系統應以主流操作系統如微軟的視窗操作系統為主,應用軟件應以學習通用的辦公軟件Office、統計學軟件SPSS等與工作、科研息息相關的應用軟件為主,突出實用性。
(二)各年齡層次衛生專業技術人員在計算機知識學習中所遇問題及對策對于內容繁多的計算機知識,各年齡層次衛生專業技術人員呈現出明顯不同的感受,學習過程中所遇問題也不盡相同,為此,有必要加以甄別并予以有針對性的引導。
(三)開展計算機知識的學習對衛生專業技術人員的深層次影響
在繼續醫學教育中開展計算機知識的學習,對于提高衛生專業技術人員的工作效率,掌握現代科研、臨床工作手段,無疑會有重要的推動作用,除此之外,它對于衛生專業技術人員綜合素質深層的、隱性的影響更為重要。
首先,它可以極大地培養和提高衛生工作者的信息素養。在知識更新迅速的今天,信息技術的發展已滲透到各行各業,現代醫學診斷、治療系統無不與計算機技術息息相關。其中,計算機網絡技術更已成為衛生工作者掌握醫學最新發展動態,獲取醫學科研信息,以及繼續醫學教育的重要手段之一。
通過學習計算機相關知識,無疑會促使衛生工作者更新觀念,補充新知識,培養信息素養,對于進一步掌握現代診斷治療和實驗技術,在日常工作和科研中充分運用各種現代科研 方法 和手段,將有著重要的意義。
其次,通過在繼續醫學教育中開展計算機知識的學習,還可以培養衛生工作者嚴謹的邏輯思維能力。醫學知識比較抽象,這是由生命活動的復雜性所決定的。相對來講,理工科知識則更注重邏輯思維,比較具體。所以通過學習計算機的軟、硬件知識,將有助于培養醫療工作者嚴謹的邏輯思維能力和動手實踐能力。
【Abstract】 Resident physicians belong to the title in a relatively low-level，but it carries a lot of responsibility，as in the case with the superior guidance of the physician director，conscientiously do his work，and to have a good attitude and consciousness.Patients with overall responsibility for managing their own jurisdiction，to attend the morning meeting on time，strict shift timing summarize clinical pliance work shift system，good writing shift，and strictly enforce the duty system.In addition，for purposes of residency must also be actively involved in continuing education，learning new technologies，research，and take the initiative to read the relevant papers，to further enrich themselves，but also to better serve patients，improve themselves，commentary titles，etc. to lay a good foundation.However，the current development of the hospital，the more grass-roots hospitals，for each area are scattered by a large number of residents，they effectives as a hospital，if we constantly improve ourselves to provide better services to the masses of people.However，China’s grass-roots hospital doctors continuing education status quo is not optimistic，and there are some problems，therefore an urgent needs to explore an effective development path.Author of the literature and own practice，doctors from the hospital and the continuing education of current problems，this paper proposes to credit mode，resource sharing system， all system and case discussion meeting system and other system-based approach，and hope some related work reference.
【Key words】 Resident； Continuing education； Development path； The status quo； The problem
First-author’s address：The Third Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University，Guangzhou 510150，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.21.044
醫師職稱包括住院醫生、主治醫師、副主任醫師及主任醫師四種，住院醫生作為屬于初級職稱[1]，也叫做“住院醫”，主要責任在于完成基本醫療工作，比如收治患者、記錄病程、按照上級醫師指導開局醫囑、實施某些基本的臨床操作等[2-5]。住院醫生屬于醫師職稱中比較低級的一種，但其承載的責任卻很大，如在科主任與上級醫師指導下，認真做好分內工作，并且要具備良好的服務態度與意識；全面負責與管理自己管轄的病患，按時參加晨會，嚴格交接班，定時總結臨床經驗；下班遵守交班制度，做好書面交班，并嚴格執行值班制度等。此外，對于住院醫師而言，還必須積極參與繼續教育，學習新的技術、科研，并主動閱讀相關論文，進一步充實自己，也為更好地服務患者、提升自己、評職稱等打下良好的基礎?；鶎俞t院擁有大量住院醫生，而且從相關報告來看，基層醫院住院醫生以中專及以上文憑較多，而目前醫療結構、服務手段、就診方式及工作技能等隨著社會進步、醫學發展出現了改變[6-10]，住院醫生若不及時提升自己的專業知識與技能，很難適應時代的發展。為了進一步探討住院醫生繼續教育的發展路徑及相關問題，本文進行了淺談。
1 住院醫生繼續教育現狀
醫生的繼續教育在國外已有多年歷史，而我國自從80年代才將繼續教育的概念引入醫學教育中，之后經各種措施與辦法后促使其快速發展，且于1991年我國頒布《繼續醫學教育暫行規定》，以此標志我國醫生繼續教育走上制度化、正規化的道路，住院醫生作為醫院有生力量[11]，加強他們的繼續教育十分必要。就目前來看，住院醫生繼續教育發展現狀有如下幾個方面：（1）住院醫生繼續教育是培養醫學人才及提高醫療水平的主要措施，各地醫院均應嚴格按照《臨床住院醫師規范化培訓方法》制定符合自身實際的繼續教育方案，甚至可組成專門的培訓機構（由醫學會、醫學院校及當地醫院等共同組織），從而促進住院醫生繼續教育有效實施。（2）加強相關制度建設，根據衛生部文件要求，結合發展需求，制定住院醫生繼續教育細則，強化管理并監督落實，以便從政策與制度上雙重保障繼續教育的質量[12]。此外，還要明確規定職稱晉升、發展與繼續教育考核息息相關，促使住院醫生將繼續教育作為聘任與升職必備條件，從而更好地調動自身積極性投入到繼續教育中[13]。（3）根據住院醫生結構針對性實施繼續教育，這些結構包括人數、等級、工作年限及工作要求等，不同結構有不同的針對性教育，比如臨床醫學針對性教育、基礎理論針對性教育、綜合素質針對性教育等，全方位分配資源，不斷提高他們的綜合能力。
2 住院醫生繼續教育面臨的問題
面對目前我國醫院住院醫生繼續教育發展現狀，進一步對存在的問題進行總結，筆者認為有如下幾點：第一，未能充分認識到住院醫生繼續教育的重要性[14]。醫學繼續教育發展在國內歷史不長，而專門針對住院醫生的繼續教育更少，進而導致醫院對住院醫生繼續教育并未引起重視。特別是基層醫院，一些地區甚至未開展住院醫生繼續教育，這些都使得其發展受到嚴重影響。第二，繼續教育形式與資源嚴重匱乏?；鶎俞t院住院醫生繼續教育往往在院內開展，主要通過聽取高級醫師講座或統一上課的形式開展，很難聘請國內高級專家專題教育，且教學模式單一，一些醫學信息難以及時與全面了解與掌握。第三，繼續教育經費與設施不足。在一些基層醫院中住院醫生繼續教育機構設置在鄉鎮、農村醫院等，這些地方沒有足夠的經費支撐教育，而且未能配備良好的平臺以供住院醫生學習[15]。此外，經費不足也會造成激勵機制欠缺，無法實施免費與補償機制，同時基層醫院收入少，難以自費或者通過教育培訓展開繼續教育。第四，缺乏有效的教育考核評估標準[16]。繼續教育考核評估是對教學成果的評估，同時也是加強住院醫生管理與質量監控的手段，基層醫院因教育體系不完善，導致考核評估方法欠缺，以常規分數體系處理，過于單一，而且住院醫生學歷層次不齊，使得難以客觀評價。
3 住院醫生繼續教育發展路徑初探
針對前述分析，筆者認為可從以下幾點著手探尋住院醫生繼續教育發展路徑：（1）分布提出發展路徑：基于發展落后、認識不足及支持力度不夠等，可制定階段性目標，逐步推進，促進整體發展。其一是分布發展，改變當前繼續教育現狀；其二是分布實施，提高住院醫生綜合素質。通過宣傳繼續教育，使人們認識住院醫生繼續教育的重要性；制定管理制度，促使政府、醫療及醫院單位等重視并著手實施繼續教育；出臺文件細則，指導住院醫生穩定良好開展繼續教育，全面提升綜合素質[17]。（2）強化繼續教育及其培訓發展力度：第一，實施學分制培訓體系?？偡?00分，其中病歷及醫療文書10分、醫德醫風教育10分、專業技能30分、臨床實踐操作15分、醫療學術活動10分、外語與服務5分、寫作5分[18-26]。通過對住院醫生前述方面接受教育與表現情況展開評估，確定最終學分，學分合格者則予以等級晉升，并實施新一輪的繼續教育，而不合格者則返回初次繼續教育，直到合格進入下一輪為止。第二，開展全方位教育制度。針對住院醫生進行患者管理、醫學知識、人際關系處理策略、職業道德素質及獨立處理問題等方面教育，全面提升住院醫生綜合素質[19]。住院醫生素質高低影響醫療水平與患者滿意度，同時也是自身綜合能力的體現，在繼續教育道路上，應重點加強全方位素質培養，包括內科、外科及婦科等?？平逃?，盡量培養出更為優秀的高級醫師。第三，定期進行病案討論。定期開展病案討論是住院醫生繼續教育發展途徑中比較有效的一種，通過臨床科室間定期實施病案討論，促使他們以患者來學習疾病，以臨床工作來拓寬知識，從而活學活用，不斷擴展自己的繼續教育知識結構、知識面。有條件情況下，可邀請資深醫師傳授知識與經驗，而學員之間應相互學習與探討，共同進步。第四，資源共享體系的構建。一些基層醫院應信息閉塞、資源匱乏，為此應構建共享資源體系，看從實際資源與虛擬資源兩個方面著手。其中實際資源指的是和周邊醫療機構、地區等合作，加強學術交流、傳遞工作經驗，及參加相關學會科研等；而虛擬資源則指的是搭建網絡平臺，以便住院醫生能及時了解新資源、新技術及新信息，更好地適應時代的發展[27-30]。（3）創建住院醫生工作站：通過住院醫生工作站，促使住院醫生工作更加智能化。住院醫生工作屬于醫院主要環節，任務重、工作復雜，創造良好工作站可更方便住院醫生完成自身工作與任務，提高工作質量與效率。
4 結語
住院醫生屬于醫院比較重要的組成，但因其繼續教育發展歷史較短，而且一些地區未能加強重視，使得繼續教育開展現狀不佳，存有問題，為此建議結合當地住院醫生繼續教育現狀，加強住院醫生的管理制度建立，并出臺相關條例，提供配套設施，加大資金投入等，不斷充實教育資源及評價方法，更好地促進住院醫生繼續教育的發展，提高醫療服務質量。住院醫生屬于醫師職稱中比較低級的一種，但其承載的責任卻很大，如在科主任與上級醫師指導下，認真做好分內工作，并且要具備良好的服務態度與意識；全面負責與管理自己管轄的病患，按時參加晨會，嚴格交接班，定時總結臨床經驗；下班遵守交班制度，做好書面交班，并嚴格執行值班制度等。此外，對于住院醫師而言，還必須積極參與繼續教育，學習新的技術、科研，并主動閱讀相關論文，進一步充實自己，也為更好地服務患者、提升自己、評職稱等打下良好的基礎。但從目前我國醫院發展來看，基層醫院較多，為此各個地區都零散分布者大量的住院醫師，他們作為醫院有生力量，若能不斷提升自己，可以為人們群眾提供更好的服務。
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本人在我們縣的衛生培訓中心從事成人繼續教育管理工作四年多時間，對成人類醫學教育工作深有感觸，我認為醫學教育與其他職業教育最大的不同在于醫學教育的專業性和繼續教育性。這里的專業性指的是從事臨床醫學工作的必須是受過本專業的系統教育并持有相關領域國家頒發的資格證書。繼續教育性是指從事臨床醫學工作的必須在整個職業生涯中不斷的學習新的技術以提高自己的業務水平。所以，我們的工作也基本是從這兩個方面出發的。
1、 醫學類職業成人教育的專業性
1.1什么是職業教育和成人教育
1.1.1職業教育
職業教育（vocational education）是指讓受教育者獲得某種職業或生產勞動所需要的職業知識、技能和職業道德的教育。如對職工的就業前培訓、對下崗職工的再就業培訓等各種職業培訓以及各種職業高中、中專、技校等職業學校教育等都屬于職業教育。職業教育的目的是培養應用人才和具有一定文化水平和專業知識技能的勞動者，與普通教育和成人教育相比較，職業教育側重于實踐技能和實際工作能力的培養。
1.1.2 成人教育
成人教育是（Adult education）指整個有組織的教育過程，不論其內容、水平、方法如何，是正規的或是非正規的，不論是延續或是取代學校和大學進行的初步教育以及在企業的學徒訓練。通過這個教育過程，使社會成員中被視為成年的人增長能力、豐富知識、提高技術和專業資格，或使他們轉向新的方向，在人的全面發展和參與社會經濟、文化的均衡而獨立發展兩個方面，使他們的態度和行為得到改變。學習形式有成人高考（函授、業余），自考，遠程教育等。
1.2 學習目的
成人繼續教育分為業余和函授，學習目的有統計如下：問卷調查中了解到，為了文憑而學的350名，占75%；為求知而學的65名，占15%，其他目的而學的250人，占5%。
1.3 專業教育
我縣人口近100萬，從事鄉村醫生工作，享有補償教育中專學歷的占80%以上，學歷層次較低，醫學類成人繼續教育尤為重要，我們中心授之以“漁”，積極和上級高等院校繼續教育學院洽談，成為我市衛生技術學院的醫學類業余?？瓢嘟虒W點，我們積極宣傳，面向基層鄉村醫生招生，成功開辦了“臨床醫學”專業大專班，以求達到學歷教育的社會效益和經濟效益“雙贏”。并且由省教育廳核定，我們中心和江蘇大學合作辦學，招收醫學類成人本科班（臨床、護理），我們堅持面向本縣及周圍縣區招收大專起點臨床、護理人員，開辦臨床、護理成人本科班。目前，從臨床醫學成人教育現狀來看，無論是受教育者，還是教育部門，總的目的是以學歷教育為主。如何從文憑導向轉變為職業技能導向，就近幾年執業醫師考試情況看，醫療市場風險教育和政府對醫療市場準入制度的實施，成為了轉向的機制和動力，這將有利于學員自覺地把學習目的鎖定為提高職業技能而學，也要求學校為提高學員醫療技術水平而教。值得注意的是文憑和醫療水平總體是成正比的，文憑導向完全淡出醫學成人教育目前還不大可能，因為成教臨床醫學專業的學生基本都來源于工作崗位。
2、醫學類職業成人教育的繼續教育性（或者說終身教育性）
2.1繼續教育
繼續教育（further education）是面向學校教育之后所有社會成員特別是成人的教育活動，是終身學習體系的重要組成部分。由于世界經濟社會對繼續教育提出了更高的要求，繼續教育科學研究也有了重大發展，是社會發展到一定歷史階段出現的教育形態，是教育現代化的重要部分。繼續教育是一種特殊形式的教育，主要是對專業技術人員的知識和技能進行更新、補充、拓展和提高，進一步完善知識結構，提高創造力和專業技術水平。知識經濟時代繼續教育又是人才資源開發的主要途徑和基本手段，著重點是開發人才的潛在能力，提高隊伍整體素質，是專業技術隊伍建設的重要內容。
2.2 繼續教育的意義
自20世紀80年代初終身教育的概念引入我國以后，黨的十六大提出“形成全面學習、終身學習的學習型社會”。構建我國一體化的終身教育，終身學習體系，已經成為我國21世紀教育改革與發展的重大歷史使命。所以，繼續教育作為一種新型的教育制度意義十分重要。
2.3 繼續教育適應科學技術的進步和發展
隨著科學技術的進步與發展，人們的知識積累、老化和更新的速度越來越快，任何層次的人都不能憑借其以前所學知識而做到“一勞永逸”。而是不同程度的存在知識的老化和短缺問題，這就必須依靠成人教育或繼續教育等形式用以完善知識結構，以適應科學技術的進步，從而適應社會的發展。
2.4 適應了人們的個性化和全面化發展的要求
人的一生中會根據自身的特點多次進行社會角色、工作崗位的調整和變換，這就需要通過學習來實現其個人發展目標，實現人的全面發展。終身教育所追求的正是人的全面和諧的發展，強調教育是連續不斷的自我發展的過程。
3、繼續醫學教育與繼續職業發展
3.1 醫學教育連續統一體
國際醫學界根據法國著名教育家保羅?朗格朗的終生教育思想，提出了醫學教育連續統一體的概念，把醫學教育全過程分為醫學院基本教育、畢業后醫學教育和繼續醫學教育三個互相區別又互相聯系的階段即三段式、一體化、連續性、終身性的醫學教育體系。
3.2 繼續醫學教育（continuing medical education， CME）
由于醫學教育體制的多樣性，不同國家的繼續醫學教育內涵有一定的差異。目的是使衛生技術人員在整個職業生涯中，保持高尚的職業道德，不斷提高專業工作能力和業務，以適應醫學科學技術和衛生事業的發展。它是我國醫學教育連續統一體系的有機組成部分，是面向衛生專業技術人員的終生教育，對提高衛生隊伍素質和衛生服務水平，推動衛生事業改革與發展，具有重要作用。
參考文獻
2醫學繼續教育的發展現狀及其重要意義
2.1醫學繼續教育學院的基本發展現狀
對于醫學繼續教育學院而言，其基本的體系模式是現代醫學發展過程中十分重要的內容，主要可以分為補足型的教育模式、提高型的教育模式以及研究型的教育模式三種。其中補足型的教學模式主要是針對沒有具備完整性學歷資格以及專業護理技術的人員而言，通過這種教學模式使相關培訓人員提高自己的學歷以及專業技能。而對于提高型的教育模式而言，主要是對以及具備專業學歷的人員而言，通過對專業技術的不斷提高，使相關醫護人員成為工作過程中的技術骨干，從而為我國醫療事業的發展提供更多適用型人才。在研究型教育模式的實施過程中，主要是對具有豐富性臨床經驗的工作人員而言。但是在我國現階段的繼續教育的過程中，相關的教學理念還存在著一定的差異性，在教學的過程中其基本的模式也有待改善。隨著我國社會主義市場經濟的逐漸發展，為了使相關的工作人員可以順應時代的發展，就應該充分融合循證醫學中的基本原則，從而在根本意義上為我國醫療事業的發展提供充分的保證。
2.2醫學繼續教育學院引進循證醫學的重要意義
在現階段醫學繼續教育學院的發展過程中，應該引進循證醫學基本理念的主要原因是，在臨床醫學的實踐過程中，相關的醫護人員在病理分析的過程中要充分的融合臨床資料，但是在整個過程中由于資料資源相對較為匱乏，在資料管理的過程中缺乏嚴謹性的文獻評價模式，因此，對于這種現象只有通過循證醫學的相關理念才可以解決相關問題。在循證醫學的發展過程中，可以通過健康性的醫療決策提供正確的發展方向，提高臨床醫師對基礎醫療行為的認識，更完整的實現規范化的醫療評價體系。從而在一定程度上減少了醫療工作者的工作時間，提高了整體性的工作效率，而在這些優勢的發展過程中，其基本的模式會在一定程度上對傳統的醫學發展模式產生一定的沖擊性，因此，就需要相關的工作人員在學習的過程中掌握基本的技巧，從而為我國醫學繼續教育的發展提供更為優化的發展方向。
3循證醫學在醫學繼續教育中的基本發展方向
3.1建立科學性的循證醫學項目
通過對循證醫學的項目分析，在我國醫療事業的發展過程中為了實現更科學的發展方向，相關的醫學領域就應該大力開展循證醫學的教育模式，通過對相關內容的實踐以及推廣設置專門性的課程教學模式，從而在根本意義上為我國醫學事業的發展輸送更多適用型的人才。
3.2優化循證醫學教育中的師資力量
對于循證醫學的師資力量的優化而言，是一項相對較為重要的任務形式，相關的專業教師是通過多年的臨床經驗所總結的知識精華，其基本的臨床技巧是十分寶貴的，而在教學過程中要充分融入循證醫學，是一項相對較為困難的教學模式。因此，在教學過程中就應該針對不同的問題進行系統性的分析，對于缺少循證醫學治療經驗的教師而言，在教學過程中可以充分融入相關的定義定理，而對于有豐富循證醫學臨床經驗的教師而言，在課程內容的講解過程中應該融入基本的思維模式，從而使接受培訓的相關人員可以全面的了解循證醫學的內容，為整個內容的學習提供了充分的保證。
3.3建立科學性的教學模式
在繼續學院的教學工作實施的過程中，要優化相關的教學內容，其相關內容的建立一定要依照循證醫學中的相關內容。首先應該豐富內容編寫人員的知識理念，通過對循證醫學內容的優化編寫基本的課程內容，在內容的編寫過程中一定要充分結合循證醫學中的臨床經驗，通過理論與實踐的充分結合，為教育模式的改革及發展奠定良好的基礎。
3.4建立合理性的教學系統
對于循證醫學的基本發展方向而言，在教育內容的改革過程中，首先應該對整個循證醫學的內容有所了解，找到整個發展理念與傳統教學模式存在的差異性，從而為整個教育內容的發展提供更充分的教學理念。而在初級人員的繼續教學的過程中，要使培訓人員掌握基本的循證醫學程序，可以簡單地掌握基本的循證醫學的內容；對于研究性的培訓人員而言，要使相關的培訓人員掌握內容的基本研究方法，從而為整個課程內容的發展提供充分的保證。
4循證醫學在繼續醫學教育實施工程中應注意的問題
4.1不能完全否定傳統的醫學觀點
在繼續學院的教學過程中，可以將整個經驗醫學視為科學性的醫學經驗。在教學的過程中不能將傳統的醫學研究全盤否定，要讓培訓人員在學習的過程中掌握基本的學習方法，通過對優化知識的分析，提高自己知識的總結能力，從而使醫療工作人員的創新性思維得到全面的發展。與此同時，在循證醫學的實施過程中，應該以整個核心內容為基礎，通過對臨床案例的分析解決相關的醫療問題，而不是在課程內容的講解過程中隨機的進行對照試驗，從而在根本意義上實現繼續教學的科學性發展。
4.2形成開放性的思維模式
在醫學繼續學院的教學過程中，對于循證醫學的引入并不是一項難以實踐的醫學體系，因此，在實踐教學的過程中要清楚地認識到整個教育內容的有效性，從而及時發現新的發展方向，為整個醫學事業的發展提供正確性的發展方向，將循證醫學中的相關知識合理的運用在整個實踐過程中。與此同時，對于循證醫學的內容而言，其基本的形式是一項相對較為開放性的教學系統，這就要求相關的工作人員在知識的運用過程中要順應時代的變化，對于基本的發展方向及時作出調整，打破傳統知識運用過程中的思維局限性，在根本意義上為我國醫療事業的發展提供正確的發展方向。
(二)提高繼續醫學教育信息化管理水平通過提高繼續醫學教育信息化管理水平，可以使管理工作更加簡便、快捷、有條理。例如，以項目為單位將申報、批準、報名、舉辦等一系列管理信息都在管理系統中記錄備份，并通過計算機與管理系統軟件進行查詢、共享以及更新信息等操作。或是利用信息化系統來管理學員，動態跟蹤學員的學習進度、學習成績等等，既便于管理，也便于學習者隨時隨地查詢自己的學習情況，能夠有效提高管理質量與管理效率。還有最重要的一點，就是可以利用信息化技術搭建學習平臺，為學員提供豐富的學習資料，例如醫學操作技術的視頻講解，醫學理論的文字敘述，以及重要操作步奏的圖片分析等，讓學員可以根據自己的需要進行學習，或是直接進行網絡授課，為一部分時間安排較為緊湊的學員提供便利。
(三)細化對繼續醫學教育的管理內容第一，要對教育內容進行嚴格的管理，確保教育內容符合切實的臨床醫學發展所需，避免浪費教育資源與學習者的時間;第二，要對教師的資格與能力素質進行嚴格的管理，看其是否真正符合繼續醫學教育項目開展所需的教師標準;第三，要對學員進行正規、科學的管理，用學分制對學員的學習情況進行評價;第四，優化教學環境，提高教育軟硬件設施的質量水平;第五，不定期對學員進行采訪調查，收集最真實的教育開展情況以及學員對教育工作的建議，動態的調整教育工作內容與措施［3］。
(四)針對性的加強職業道德教育在繼續醫學教育中，除了要重視對學員的醫學理論、操作技能教育更新以外，同時還要針對性的加強職業道德教育，因為臨床醫學水平的高低，在今天不僅僅取決于臨床醫學技術，更取決于臨床工作者對患者的態度，只有以一顆"醫者仁心"去對待患者，才能使患者感到溫暖，有利于患者早日康復。反之，如果對患者態度冷漠，索要、收受紅包，不僅會拖延患者病情治療進度，更會帶來非常不良的社會影響，阻礙臨床醫學工作發展，所以加強職業道德教育管理是非常重要的。
(五)嚴格管理學分證書頒發醫學繼續教育的主辦單位必須要指定專門的工作人員進行招生通知、學員名單和課程安排管理，該工作人員要對所有的學員信息進行核對，防止出現學員信息混亂難以管理的情況，最重要的是要嚴格按照相關制度，授予學員學分以及頒發證書，必須要保證學分評價與證書頒發的客觀性、工作性與權威性。否則的話，就會導致學習人員的學習熱情減退，不利于當前以及以后的醫學繼續教育工作開展，帶來的影響可能非常嚴重，甚至會對臨床醫學工作的發展造成阻礙，因此必須要重視學分管理與學分證書頒發。
二、如何立足地方醫學院校發展現代醫學教育
1、立足地方實際，“辦”符合地方發展規律的醫學教育。根據5國家中長期教育改革和發展規劃綱要的要求，教育部研究啟動了未來卓越工程師、卓越醫師、卓越教師的培養計劃。這些項目的啟動旨在推動我國的醫學教育改革和發展。作為地方醫學院校，應該與地方政府主動溝通，以“科研為抓手”，以“政策為驅動”，以“人才為動力”，深入了解地方的醫學教育特點和百姓的衛生服務需求，結合醫學教育發展規律和地方衛生服務特點，聚集和整合多種地方教育資源，廣泛吸納社會參與，發揮地方教育優勢，形成強大育人合力，以高等教育為基礎，加強職業繼續教育，以滿足提高地方衛生服務的要求。同時，在醫學院的招生環節上，增加招收本地區招生名額，尤其像農村學生傾斜，在就業方面同樣體現地方推薦，實現了醫學生培養工作與地方社會經濟發展工作相結合。這樣，才是真正的立足地方實際，“辦”符合地方發展規律的醫學教育。
2、符合百姓需求，“創”滿意基層百姓需求的醫學教育。事實上，新形勢下的高等教育改革，就是要增強高校面向社會的開放性和服務性，建立高校和社會之間共濟互助的密切關系。作為醫科院校，要積極發揮自己所長，為當地公共衛生事業提供人才支持、科技貢獻和精神動力，滿足人民群眾日益增長的健康、長壽的需求。同時要主動加強與地方政府和社會各方面的聯系，使醫學院的辦學植根于所在地方和區域經濟文化發展的進程之中，實現彼此之間的協同共進，合作互利。近年來贛南醫學院在醫學教育理念的轉變和創新醫學人才培養模式方面進行了大膽的理論與實踐探索，在醫學“訂單生”培養的基礎上開展了免費醫學生的培養，并取得了十分寶貴的經驗和一定的區域影響。免費醫學生在結束在校學習后，按照協議將在協議的基層單位服務滿期限，這一舉措不僅充實了當地基層醫療衛生服務機構的人才隊伍，還在一定程度上滿足當地的基層百姓健康需求。
生源對教學質量的影響臨床醫學成人教育的生源主要有以下幾部分：一是有工作單位的，大都具有中專或相當于中專水平的人員，這部分人員，大多數從初中、高中或中專畢業，他們的文化基礎知識一般都比較差。二是一些高中畢業生，由于近幾年普通高校大量擴招，再加上各成人高校擴招，生源竟爭日趨激烈，從而使成人高校的生源文化素質有所降低，學生進校以后的專業課學習，在對知識的理解和掌握方面存在一定的困難。三是專升本生源，他們已有?？莆膽{，從事相關工作已很久，需要提高知識層次，補充新的知識。還有剛從學校畢業的大專、?？粕究频膽獙卯厴I生，他們的來源不同，要求也不同，有的專業基礎好，理解能力強，好學上進；有的工作經驗豐富，注重實踐與理論結合，解決問題的能力較強；有的則是只為獲得一張文憑。教材及實踐環節對教學質量的影響臨床醫學成人教育專業的教材基本使用的是國家普通高校編寫的教材，雖然出版了一些優秀的專用教材，但沒有系統性和規范的成人專用教材，更沒有形成系統性和規范性的成人專用教材體系。特別是成人專升本教材，系統性和銜接性較差。有的專科知識的重復，有的程度偏深，與專科知識不能緊密銜接。由于教師所帶的成教課程未列入本人的工作計劃內，很少有人認真鉆研備課，授課時往往不能根據教學大綱把握專升本教材的適度要求。另外，由于近年來普通高校擴招，使本來就薄弱的實踐環節不堪重負，由于實驗室及實習單位的偏見，對成人學生進入實踐場所“設置障礙”，許多實驗把大動物換成了小動物，給學生提供的實習場所簡單、試驗材料和原件極少，把實踐換成了看錄像、參觀等形式，使學生的實踐操作機會減少，影響了教學質量和學員的整體素質培養。
完善成教管理體制，保證臨床醫學成人教育的健康發展對于非義務性的臨床醫學成人教育，政府管理職能要轉向對臨床醫學成人教育事業的統籌規劃，綜合協調，宏觀調控。隨著社會現代化水平的提高和學習化社會的形成，臨床醫學成人教育必將更加多樣化、個性化。普通高校的臨床醫學成人教育管理機構應將臨床醫學成人教育管理的各項工作納入工作范疇，統一規化、統一管理，并在教學條件、政策制定等方面給予支持，把臨床醫學成人教育真正看作高校教育的重要組成部分。政府對普通高校臨床醫學成人教育的管理要綜合協作協調、宏觀調控，制定出適合成教特點的方針政策和法規，指導、協調、監督臨床醫學成人教育方針政策、法規制度的落實以及發展規劃的實施。成教學院要從內部完善管理體制，增強活力，努力促進臨床醫學成人教育的快速發展。建立和完善質量管理體系的一個重要前提，是建立一個嚴格而明確的質量管理體系組織結構。完善組織機構，分配和落實質量管理職能，為各層次的職能范圍和各工作崗位上的質量責任和權限提供具體規定，使各級各類人員都能明確自己承擔的責任。通過完善的組織機構管理確保每一過程滿足相應的規范和標準。從教育培訓活動的特點來說，質量保證包括學科專業、培訓項目建設質量保證；教學質量保證；學習質量保證；管理質量保證；師資質量保證等。因此，在組織機構的設計上，要充分考慮上述特點，設置各種專門的機構，明確質量管理體系中各層次各組織之間的相互關系，并樹立管理者代表和質量管理部門在質量管理體系中的權威，這樣，才能保障質量管理體系的順利運行。如計劃的制定與評審辦法，教學質量監控辦法，信息規定，教學過程管理辦法，教學事故的處理辦法，考試、考核和發證辦法，任課教師聘任實施辦法，教學內容及教學方法設計規范，班主任的聘任及工作規范及教室、教學設備使用辦法，學生手冊，學生考試成績登記表，學生學籍卡，教學日歷，課程教學情況總結表，教學質量評價表等。強化過程管理，規范過程流程，確保繼續教育質量體系的實施教學內容應與培養目標相匹配。教學內容可以由若干模塊或若干門課程組成，應確保模塊與模塊之間內容編排合理，邏輯層次清晰，每一個模塊支持不同的教學目標，內容編排由淺入深。教學方法應適用于目標群體，充分考慮成人學習的規律；教學策略多樣化，反映教學和學習方式的多樣性，滿足不同學習者的學習風格。應采取適當的方法使學習者有機會積極參與，與教師、學習材料及學習者之間充分交互。加強招生過程管理。招生過程包含招生信息，招生宣傳與咨詢，招生錄取與報到入學流程。在招生信息和招生宣傳與咨詢過程中，首先應遵循的原則是如實宣傳，其次是對學生盡事先告知義務。如實宣傳、事先告知，意味著學習者在學習前對課程的質量、效果有一個正確的期望，有利于學習者對最終滿意度的提高。強化師資隊伍建設，是繼續教育質量保證的關鍵。繼續教育的性質決定了它的教師隊伍不應僅由專職教師構成，建設一支專、兼職教師相結合的隊伍是國際上公認的成功的作法。辦學機構應通過大量聘任質量合格、品質優秀的教師，組成高質量的教師隊伍，提高繼續教育的實用性，針對性。
通過制定教學計劃、設置課程、確定教學內容及教學實踐，使我們深深體會到教學體系是一個復雜的系統工程。首先，要充分了解培養對象的文化基礎；其次，明確培養目標和要求，再組織專業人員制定教學計劃和教學內容。在教學的實施過程中需要教師的積極配合和管理人員的督導把關，尤其是新計劃、新課程體系還不夠完善，需要在實踐中不斷地總結、優化時，教師和管理人員的相互配合更為重要，雙方積極配合方可及時了解教學過程中存在的問題。在教學實踐過程中，建立完善的教學評估體系、量化評價教學效果非常必要，而現行的教學管理模式、管理機制不能完全滿足新的課程設置的要求，需要做適當的調整。另外，通過該教學實踐可以看到因材施教的重要性，成人“專升本”是在專科的基礎上接受本科再教育，他們有?？频慕逃A，并有一定的臨床經驗，但新知識和新技能較差，人文知識欠缺。因此，在該教學計劃的制訂過程中和課程設置和教學內容的確定上充分考慮成人學生的這些特點，立足體現“專升本”教育的針對性、選擇性和先進性，在教學實踐中取得了較為滿意的效果，為“專升本”教學積累了寶貴的經驗。
作者：劉潔 王昌利 單位：西安交通大學
中圖分類號：G4 文獻標識碼：A 文章編號：1673-9795（2013）04（b）-0108-01
黑龍江省內目前現有村衛生所（室）13147個，具備執業資格的鄉村醫生27417人，其中擁有執業（助理）醫師資格者3057人，占總人數的11.15%；注冊的鄉村醫生23332人，占85.10%。學歷構成：大專及以上學歷2568人，占9.36%；中專學歷及相當水平者共計20176人，占73.58%。全省每千戶農業人口鄉、村兩級范圍內執業（助理）醫師為0.65人。針對以上調查結果不難看出，廣大農村地區極其缺乏醫療衛生人才。在黑龍江省內齊齊哈爾醫學院是首批加入“鄉村醫生培養”計劃的高等醫學院校，在2005年到2011年間，鄉村醫生的培養數量在省內占有絕對優勢，在管理質量方面也積累了豐富的經驗。本文以齊齊哈爾醫學院為例，研究如何更加完善鄉村醫生繼續教育模式。
1 研究意義
我國醫療衛生事業的重點是培養達到相應職業標準的合格的農村醫務衛生工作者，這直接關系到保護農村生產力，振興地方經濟，維護農村社會的穩定和發展的大局，對于提高全民整體素質具有十分深遠的意義。在農村衛生保健的體系中，鄉村醫生起著最重要的作用，同時他們也是這一體系中最活躍和最有效的一只力量。所以要改變目前農村衛生工作的薄弱狀況，就要下功夫做好農村醫療衛生服務，加強鄉村醫生的隊伍的素質建設是必要的，促使他們在農村地區發揮更大的醫療保健作用。因此，探索一條行之有效且完善的鄉村衛生人才培養模式，是解決農村衛生人才匱乏問題的關鍵，對新農村建設具有十分重要的意義。
2 繼續教育模式中問題的分析
2.1 鄉村醫生繼續教育模式中培養對象問題
在培養過程中，鄉村醫生自主學習意識不夠強烈、學習目的不夠明確導致了鄉村醫生學習興趣不濃。這一問題在鄉村醫生學習過程中普遍存在。在實際理論授課階段，由于鄉村醫生學歷層次低、平時學習機會較少、身處于信息相對閉塞的農村，對全科醫學相關知識缺乏全面了解，使得他們在接受和理解新知識的過程比較漫長，加之理論授課期間缺乏有經驗的上級醫師及時指導，形成了對理論知識學習的盲目性問題。
2.2 鄉村醫生繼續教育模式中培養者問題
鄉村醫生培養者（師資），可以說是整個模式中至關重要的靈魂。好的鄉村醫生師資人才可以起到承上啟下的作用，既可以教授全方位的全科醫學專業知識，使鄉村醫生們真正認識到全科醫生在農村衛生體系中的重要作用；也可以在今后的臨床應用和實際工作中起到規范和指導的作用。這樣重要的角色在實際實施培養模式過程中確是十分匱乏的。
2.3 鄉村醫生繼續教育模式中實施措施問題
在鄉村醫生日常出勤管理過程中，了解到鄉村醫生學員存在嚴重的工學矛盾問題。在每學期組織授課的過程中平均有30%的鄉村醫生因為家庭、單位、農忙等原因請假，耽誤正常的教學進度實施。
3 問題的分析與討論
3.1 鄉村醫生培養模式中培養對象遇到問題分析
鄉醫培養過程中遇到的鄉村醫生學習方面的問題是有歷史原因的，首先鄉村醫生擁有豐富的臨床實踐經驗，但卻缺乏系統的理論知識體系做指導，有一些醫學知識學起來比較枯燥無味，難以理解而且表面看上去與行醫關聯不大，所以鄉村醫生的學習興趣不高。
3.2 培養者問題的成因
針對鄉村醫生培養過程中，全科醫學師資人才嚴重缺乏。在國家全科醫生培養方案中曾經明確提出：要規范全科醫生的培養模式。將全科醫生培養逐步地定格為“5+3”模式，即先接受5年制的臨床醫學本科教育，然后再接受為期3年的全科醫生規范化培養。在目前的過渡時期內，3年的全科醫生規范化培養可以采用“畢業后規范化培訓”和“臨床醫學研究生教育”兩種培養方式進行。同時還指出，國家近期要采取種途徑大量培養合格的全科醫生。包括：大力開展基層在崗醫生轉崗的培訓制度，對自身符合條件的基層在崗執業醫師或者執業助理醫師，按國家要求進行為期1年至兩年的轉崗培訓，成為全科醫師或助理全科醫師；對到經濟不太發達的農村基層工作的3年制的醫學?？飘厴I生，可以在國家所認定的培養基地經兩年系統的臨床技能和公共衛生培訓合格者，同時取得了執業助理醫師資格后，可進一步注冊為助理全科醫師，即“3+2”模式。這就清晰地告訴我們：“5+3”模式是我國全科醫生培養的主流模式或說是期望的惟一目標模式。在當前過渡時期內，還有過渡期模式，即“3+2”模式和轉崗培訓。由此可以看出全科醫學師資培養不是一蹴而就的過程，是需要有足夠的耐心和堅決把師資培養工作做好的決心，這需要鄉村醫生培養院校耐心的等待。
3.3 培養措施問題的成因
在鄉醫培養過程中，鄉村醫生不能滿足日常出勤管理制度的要求，這一現象究其原因是因為鄉村醫生大部分是在職學習，他們同時肩負著工作、家庭的雙重壓力，如果長時間的脫產集中學習會影響診所的開門行醫，必然造成他們經濟上的損失，而且無法抽身照顧家庭，對此鄉村醫生有著非常強烈的抵觸情緒，因此，針對鄉村醫生的授課選擇方式和學時數的多少這兩方面都是應該認真思考和解決的問題。
針對上述鄉村醫生繼續教育過程中遇到問題的分析，高等醫學院校可以根據繼續教育培養模式的具體要求，適度且靈活地開展具有多種性質和形式的鄉村醫生培養實踐，如使其成為學歷教育，或者非學歷的業務培訓，也或者專業資格教育等等；可以進行脫產學習，也可以短期學習等等，這樣即經濟又能促進鄉村衛生人才培養質量的提高，還可以很好的解決鄉村醫生學習過程中遇到的實際問題。
參考文獻
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