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上消化道出血是指食管、胃、十二指腸和膽道等屈氏韌帶以上的消化道病變引起的出血以及胃空腸吻合術后的空腸病變所致的出血?，F將我院2009～2010年收住的49例上消化道出血觀察、護理體會介紹如下：

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料本組49例，其中，男性31例、女性18例。年齡25～82歲。

1.2 嘔吐與黑糞觀察一般來說，出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑糞。在幽門以下者可僅表現為黑糞護理論文，但出血量少而速度慢的幽門以上病變亦可僅見黑糞，出血量大、速度快的幽門以下出血可因血液反流入胃引起嘔血?？傊?，上消化道出血者均有黑糞，但不一定有嘔血。嘔血及黑糞的顏色、性質與出血的量和速度有關。嘔血呈鮮紅色或血塊提示出血量大且速度快，血液在胃內停留時間短，未經胃酸充分混合即嘔出；如嘔血呈咖啡色，則表明血液在胃內停留時間長，經胃酸作用形成正鐵血紅素所致中國期刊全文數據庫。黑糞呈柏油樣護理論文，是由于血紅蛋白中鐵與腸內硫化物作用形成硫化鐵所致。當出血量大且速度快時，血液在腸內推進較快，糞便可呈暗紅甚至鮮紅。

1.3 出血量的估計和實驗室指標評估 嘔血說明胃內積血量達250～300ml；一次出血量在400ml以下時一般不引起全身癥狀，如超過1 000ml即出現急性周圍循環衰竭的臨床表現，嚴重者引起失血性休克。如患者由平臥改為半臥時即出現脈搏增快、血壓下降、頭暈出汗甚至暈厥則表示出血量大。大便潛血檢查具有快速、簡便、實用性強等特點，對明確消化道少量出血具有其他檢查不可替代的作用。檢查血紅蛋白濃度可判斷出血量。動態觀察血紅蛋白，可判斷患者出血是否停止和有無再次出血。

1.4 出血持續或停止的觀察48小時內未再有新的出血者可能提示出血已停止；第一次出血量大者易再出血，嘔血者比僅有黑糞更易再出血；門脈高壓出血比潰瘍病出血易再出血；老年人易再出血。有下列跡象者應認為有繼續出血或再出血：①反復嘔血及黑便次數增多護理論文，糞質稀薄、色澤暗紅，伴腸鳴音亢進。②周圍循環衰竭的表現經補夜、輸血未改善者。③紅細胞計數、血細胞比容、血紅蛋白測定不斷下降者。④補液與尿量足夠的情況下BUN持續或再次升高者[2]。

1.5 氮質血癥觀察上消化道出血時可出現腸源性、腎前性及腎性三種氮質血癥。腸道出血量超過1 000ml時血BUN可升至正常的1倍,腸道無繼續出血1～2天血BUN可降至正常。在低血容量、休克被糾正后血BUN可恢復正常,否則可能有腎性氮質血癥的存在，應根據腎臟病變發展不同階段進行有效的搶救治療。

2 護理

2.1 出血的觀察護理 出血時患者應絕對臥床休息，取平臥位并將下肢抬高30°以保證腦部供血中國期刊全文數據庫。頭偏向一側以免嘔吐物吸入氣管。保持安靜，保持呼吸道通暢。以粗針頭快速建立靜脈通道，并測定中心靜脈壓[1]。大量嘔血者應禁食。進行心電監護，保暖，準備吸氧。留置胃管護理論文，可及時抽取胃內容物監測出血情況，還可以從胃管注入治療藥物。準確記錄出入量，備好氧氣、吸引器、止血藥等急救器材以備急用。補充血容量，在配血的過程中可先輸入代血漿，對擴容及維持滲透壓均有良好作用。注意糾正酸堿失衡及電解質紊亂。

2.2 心理護理 嘔血或黑便會使患者的精神緊張和恐懼，導致迷走神經興奮致使胃酸分泌增多、胃蠕動加強、增加胃腸黏膜損傷、削弱黏膜的保護因素而加重出血。因此，應關心、安慰患者，使其安靜休息護理論文，及時清除血跡污物以減少對患者的不良刺激。消除恐懼心理，有利于止血。可以允許家屬陪伴，使患者有安全感。

2.3 飲食護理根據出血部位及出血量的不同飲食的要求各不相同。食管胃底靜脈曲張破裂出血、消化性潰瘍出血伴惡心嘔吐者應禁食。大出血已有4小時以上不再嘔血或者從胃管抽出胃內容物未證明有新鮮出血者可進少量溫涼、清淡流質飲食，但需定時定量，這對消化性潰瘍尤為重要，因進食可減少胃收縮運動并可中和胃酸，促進潰瘍愈合中國期刊全文數據庫。出血停止后漸改為營養豐富、易消化、無刺激的半流質軟食，少量多餐漸改為正常飲食。食管胃底靜脈曲張破裂出血止血后1～2天漸進高熱量、高纖維素流質護理論文，限制鈉和蛋白質攝入，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，應細嚼慢咽防止損傷曲張的靜脈而再次出血。

2.4 體溫變化觀察上消化道出血休克時體溫可不升；出血后24小時內或休克被控制后可能有低熱或中度熱，但體溫一般不超過38.5℃，可持續3～5天，這可能是出血分解產物吸收、血容量減少、貧血或循環衰竭等因素致使體溫調節中樞不穩定所致。體溫超過38.5℃應考慮出血后誘發感染，如持續不退或退后又上升應考慮再出血的可能。

2.5 衛生宣教各類消化道出血均有不同的誘因，如飲酒、過度疲勞、受涼、飲食不當、暴飲暴食、饑餓、辛辣刺激飲食、大量飲用汽水、服用對胃黏膜有損傷的藥物、情緒改變等都可導致潰瘍出血的發生。應將衛生知識交給患者護理論文，讓患者掌握隨診指標，如感頭昏、心慌、出冷汗、上腹不適、嘔吐或排黑便應立即就近診治。

3 討論上消化道出血易診斷，治療方案明確，護理質量的高低對疾病預后有非常重要的作用。我院針對上消化道出血配合臨床治療，制定完整、嚴格的護理措施，明顯改善患者的預后。

【參考文獻】

[1]俞見容;上消化道出血的護理體會[J].基層醫學論壇 2011年03期

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2病情觀察

肝硬化合并上消化道出血患者常導致出血性休克或誘發肝性腦病,在護理工作中,要熟練掌握其臨床特點,對生命體征變化、意識、精神變化和大、小便情況要做好詳細記錄和觀察。積極巡視病房,及早發現病情變化以便及時處理。重點觀察如下:

2.1觀察意識、四肢情況

出血量在5%以下無明顯癥狀,出血量在5%以上可出現眩暈、眼花、口渴,出血量在20%以上可出現煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀。判斷是否出現肝昏迷,若發現精神異常情況,如嗜睡、呆滯、性格變化和異常行為要及時報告醫生做積極治療。

2.2密切觀察血壓和尿量

尿量能反映組織灌注情況,尿量不小于30ml/h。出現低血容量休克時,患者表現為脈快,收縮壓低于80mmHg以下,四肢皮膚濕冷,面色蒼白,大汗淋漓,呼吸淺而快,意識不清等。一旦出現應立即采取去枕平臥位,注意保暖、吸氧,及時通知醫生。必要時遵醫囑給予輸血,應盡量用新鮮血液,因庫存血含氨量高,易誘發肝性腦病。選擇大號針頭進行靜脈輸液或給予靜脈留置針,以便在大出血時能迅速補充血容量。輸液開始宜快,應根據中心靜脈壓的測定調整輸液量和速度,避免因輸液輸血過多、過快引起急性肺水腫[2]。

2.3觀察嘔血及排黑便次數、質、量

通過對黑便次數、質、量的觀察,來判斷出血是否停止。消化道出血>60ml可出現黑便,呈柏油樣,有腥臭;出血量多,血液在腸道停留時間短,可出現暗紅色或鮮紅色大便,出血部位在幽門以上可出現嘔血,幽門以下則表現為黑便,反復嘔血或黑便次數多而稀薄,提示有繼續出血。正確估計失血量,指導輸血輸液量。

2.4觀察氣味變化

有否氨臭及其他異味,并進行口腔護理,以防呼吸道、尿道的感染及壓瘡發生。

3護理措施

3.1一般護理

遵照肝硬化并發上消化道出血護理常規進行護理。

3.2與保持呼吸道通暢

上消化道出血患者急性期應絕對臥床休息,平臥位并將下肢略抬高,頭偏向一側,以免嘔吐物吸入氣管引起窒息,必要時用吸引器清除氣道內的分泌物或嘔吐物,保持呼吸道通

暢。給予吸氧。按常規備好吸引設備及雙氣囊三腔止血管。

3.3飲食護理

飲食護理是肝硬化上消化道出血患者綜合治療中的一個重要環節,飲食合理有助于止血,不合理的飲食可導致病情加重。出血活動期應禁食;少量出血且無嘔吐時,可給予溫涼流質飲食;出血停止后,可改為少渣半流質。食管胃底靜脈曲張破裂出血停止后,應給予高熱量、高維生素、易消化、刺激性小的半流質食物。飲食應少食多餐,限制蛋白質攝入,每日<20g,以防血氨升高誘發肝昏迷,伴腹腔積液者應限制鈉鹽攝入。3.4口腔及皮膚護理

每次嘔血后,按常規做好口腔護理,以減少患者口中血腥味,增加患者舒適感,防止口腔感染。保持床褥平整、干燥,嘔血、便血時及時清潔,及時更換床單衣物,必要時用氣墊床,定時協助患者翻身,常按摩骨隆突處及受壓處。做好患者的生活護理。保持被服干燥柔軟,每天用溫水擦洗皮膚,預防壓瘡發生[3]。

3.5心理護理

患者在出血時主要表現為緊張、恐懼、憂慮等不穩定心態。特別是肝硬化患者,由于病程長,治療時間長,費用大,心理負擔重,不利于疾病的轉歸。因此,在護理中應耐心細致地做好思想工作,針對不同患者的特點,做好患者的心理疏導工作,讓患者以積極健康的心理狀態,配合醫生的治療。

筆者認為,臨床護理在治療過程中具有重要作用,做好患者的護理是促進疾病好轉、延長出血周期、減少出血次數的重要措施之一。

[參考文獻]

[1]葉任高.內科學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2001:506.

[2]尤黎明,吳瑛.內科護理學[J].4版.北京:人民衛生出版社,2002:252.

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1臨床資料

自2002年5月止2006年3月，筆者參與搶救護理急性上消化道出血患者96例,其中男65例，女31例，年齡16歲~84歲。肝硬化63例，急性胃黏膜病變8例，消化性潰瘍16例，消化系腫瘤9例，均有不同程度的嘔血、便血和休克癥狀。經過治療護理,治愈69例,好轉18例,自動出院3例,轉外科手術2例,病情惡化及死亡4例。

2臨床觀察

2.1嚴密觀察生命體征對血壓的觀察：消化道大出血可導致休克,失血性休克的主要原因是血容量不足,表現為血壓下降和脈壓差縮?。粚γ}搏的觀察：脈搏的改變是觀察休克的主要標志,休克早期脈搏加速,休克晚期脈搏細而慢；對體溫的觀察：失血者體溫多低于正?；虿簧Ｒ话阈菘思m正后可有低熱或中度熱,一般≤38.5℃，持續數日或數周,原因系出血后分解產物吸收,血容量減少,體溫調節中樞失調而引起發熱，若體溫≥38.5℃,應考慮出血后誘發感染,如體溫持續不退或退熱后又不升則應考慮再出血。

2.2觀察嘔血、便血性質和量消化道出血＞60ml可出現黑便,呈柏油樣,有腥臭；出血量多,血液在腸道停留時間短,可出現暗紅色或鮮紅色大便,出血部位在幽門以上可出現嘔血,幽門以下則表現為黑便,反復嘔血或黑便次數多而稀薄,提示有繼續出血。

2.3觀察尿量尿量可反映全身循環狀況及腎血流情況,所以應正確觀察24h出入量。

2.4觀察神志、四肢情況出血量在5%以下無明顯癥狀,出血量在5%以上可出現眩暈、眼花、口渴,出血量在20%以上可出現煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀。

2.5觀察有無再出血跡象上消化道出血患者病情經常反復,出血控制后仍應觀察有否再出血，如患者反復嘔血、黑便,顏色由黯黑變為暗紅,甚至嘔吐物轉為鮮紅色,血壓、脈搏不穩定皆提示再出血。

3護理

3.1及時補充血容量迅速建立兩條靜脈通道,及時補充血容量，搶救治療開始滴速要快,但也要避免因過多、過快輸液、輸血引起肺水腫或誘發再出血,從而加重病情。

3.2加強基礎護理護理：出血期間絕對臥床休息,采取平臥位,頭偏向一側,防止因嘔血引起窒息;飲食護理：嚴重嘔血或明顯出血時,必須禁食，24h后如不繼續出血,可給少量溫熱流質易消化的飲食，病情穩定后,指導患者要定時定量,少食多餐，避免進食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物,同時要禁煙、酒、濃茶和咖啡;口腔護理：每次嘔血后,及時做好口腔護理,減少口腔中的血腥味,以免再次引起惡心、嘔吐,同時能增加患者舒適感;皮膚護理保持皮膚清潔及床鋪清潔、干燥，嘔血、便后及時清潔用物。

3.3心理護理心理護理是指在護理全過程中，由護士通過各種方式和途徑積極影響患者的心理狀態，以達到其自身的最佳身心狀態，其必要條件是護士要與患者建立良好的互相信任的治療性人際關系，并對存在的心理問題有較深的了解和準確的評估［1］?；颊邔膊∪狈φ_認識的前提下，易產生緊張恐懼的情緒而加重出血，尤其反復出血者因反復住院給家庭帶來沉重的經濟負擔，感到前途暗淡，消極悲觀，對治療失去信心。因此做好有效的心理護理尤為重要。醫護人員從容的態度、親切的語言、認真的答疑、果斷的決策、沉著、冷靜、熟練的操作，可給患者以安全感，解除患者精神緊張及恐懼心理，有益于良好護患關系的建立和進一步治療的配合。

3.4用藥指導嚴格遵醫囑用藥,熟練掌握所用藥物的藥理作用、注意事項及不良反應,如滴注垂體后葉素止血時速度不宜過快,以免引起腹痛、心律失常和誘發心肌梗死等［2］,遵醫囑補鉀、輸血及其他血液制品。

3.5三腔二囊管壓迫止血的護理插管前檢查有無漏氣，插管過程中必須經常觀察患者面色、神志。插管后要保持胃氣囊壓力為50mmHg～70mmHg，食管氣囊壓力為35mmHg～45mmHg，密切觀察引流液的顏色和量，置管24h后宜放出氣囊氣體，以免壓迫過久可能導致黏膜壞死，鑒于近年藥物治療和內鏡治療的進步，目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施［3］。

3.6對癥護理發紺者應吸氧，休克者注意保暖，精神緊張者給予安定，肝病者禁用巴比妥類、吩噻嗪類及嗎啡。

3.7健康指導向家屬宣教一些本病的常識,使之對治療過程有一定的了解,取得家屬配合,并協助醫生解決一些實際問題；教會患者及家屬識別早期出血征象及應急措施，出現嘔血或黑便時應臥床休息，保持安靜，減少身體活動；幫助掌握有關病證的病因、預防、治療知識以減少再度出血的危險；保持良好的心態和樂觀精神，正確對待疾病，合理安排生活，增強體質，應戒煙戒酒，在醫生指導下用藥，勿自用處方，慎重服用某些藥物?？傊?上消化道出血,起病急、來勢兇險、變化快、易造成失血性休克和循環衰竭而危及生命,如能正確診斷，進行有效的止血治療及認真細致的護理,可使患者轉危為安,提高治愈率，降低病死率，從而達到康復的目的。

參考文獻：

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1.1導管室環境準備 介入治療為無菌操作，要求導管室清潔、整齊，空氣消毒指數達Ⅱ類環境要求，每次介入前將室內清掃干凈，地面、桌面用有消毒液的抹布擦凈。

1.2器械及藥物準備 由于介入治療是直接進行血管內導管的操作，對無菌技術要求更加嚴格，不允許有絲毫的致感染因素，對術中所用器械必須徹底滅菌，并檢查其質量，以防發生折曲、斷裂等意外。導管室內必須備有常用急救藥品、器材，并定期檢查，以備急用。準備好一次性穿刺針、各類型導管、微導管及消毒器械、敷料、明膠海綿等。核對化療藥品是否準確無誤、是否簽訂手術協議書[2]。

1.3患者的術前準備及護理

1.3.1詳細了解病情 全面評估其心理、健康狀況，制定適合個體化的護理計劃，與術者一起討論手術過程及可能出現的情況和意外。查閱化驗單，查問心電圖報告單了解心臟情況，對病情做到心中有數。術前訓練在床上解小便，以利于術后肢體制動時在床上排便順利及穿刺部位免受污染。術前晚要讓患者充分休息，利于患者術時保持良好心理狀態和充沛體力。術日晨禁食，但可適量飲水，必要時給予靜脈補液[3]。

1.3.2皮膚準備 術前1d，準備插管部位的備皮[4]。如有糜爛、過敏、皮脂腺囊腫等應及時處理，以保證手術正常進行。同時注意檢查穿刺部位遠端動脈搏動情況，作記號，便于術中、術后對照。

1.3.3藥物過敏試驗 由于目前所使用的離子型和非離子型造影劑均可發生不良反應，因此，行碘過敏試驗前應詳細了解患者有無誘發不良反應的危險因素，包括腎功能不全、糖尿病、哮喘、蕁麻疹、濕疹、心臟病、造影劑過敏史、其他過敏性疾病或藥物過敏史等，對有危險因素的患者，應謹慎做過敏試驗，對有過敏史的患者盡量使用非離子型造影劑[5]。

1.3.4心理護理 介入療法是一門新興技術，患者和家屬對此項技術及化療藥物的毒性、不良作用都了解不多，易產生疑慮、擔憂和恐懼心理，因此治療前必需向患者介紹介入動脈化療灌注療法的原理、優點、不良反應、并發癥以及化療藥物不良反應的預防和處理措施，使患者認識到術后各項措施的重要性。對患者的心理作出正確的評估是實施個體化患者教育計劃的前提，患者常見的心理問題包括：焦慮、恐懼、憂郁、多疑、對手術期望值過大等，這些心理造成患者術前過分關注手術的安全性、有效性，該項手術尤其需要患者的密切配合與主動參與，才能取得好的效果。因此，護理人員應重視做好患者的心理疏導，消除各種心理問題，以爭取患者的積極配合[6]。

2 術中護理

2.1患者準備 患者取仰臥位，舒適平臥于手術臺上，雙手置于身體兩側，用防護板加以保護；接好心電監護；建立靜脈通路，利于術中及時給藥。造影開始前可應用地塞米松5～10mg[7]。

2.2術中配合 術前要熟悉手術流程，應有嚴肅認真的工作態度和豐富的業務知識，了解醫師的需求，操作中須精細嫻熟，有的放矢地配合好手術。如指導患者在攝片時如何屏氣；在血管造影有支氣管動脈與脊髓動脈共干者，要及時遞上微導管，以便術者超選[8]。

2.3術中病情的觀察及患者的護理 手術是在局麻下進行，患者始終處于清醒狀態，患者雖然看不到手術的情況，但會全力地傾聽和猜測手術的進展情況，因此醫護工作者之間盡量用專業術語交談，注意保護性醫療制度。護士要隨時觀察患者的表情，主動關心并詢問有無不適和需求，一方面分散患者的注意力，另一方面也給患者以心理支持，使手術順利進行。密切觀察生命體征，隨時做好搶救準備。注意觀察患者對造影劑是否有過敏現象，如頭痛、頭暈、蕁麻疹、灼熱感、心慌不適、血壓下降，以及對化療藥物是否有惡心、嘔吐等不適現象，如有應及時報告并做出處理。對術中的病情變化、用藥及搶救情況，也應做詳細地記錄[9]。

3 術后護理

3.1傷口的處理 拔管后壓迫15min，觀察無出血后用加壓止血器包扎穿刺部位6h，穿刺側肢體制動8h，12h可下床活動，注意足背動脈搏動情況，皮色、皮溫，下肢血運循環情況，有無肢體發涼、麻木等感覺。以免包扎過緊引起肢體缺血。尤其是老年人更要防止血栓形成。觀察穿刺點壓迫止血情況，有無滲血、有無血腫等如發現異常，及時通知醫生妥善處理[10]。

3.2術后密切觀察生命體征 術后及時觀察血壓、脈搏、呼吸等并監測其變化，發現異常情況及時報告醫生予以處理。經常詢問患者有無腹痛并觀察患者面色，預防大出血發生。

4 介入操作引起的并發癥的觀察和護理

4.1術中并發癥的護理

4.1.1胃腸刺激反應 80%的患者在術中，因高濃度化療藥物的作用，刺激胃腸道而引起應激反應，出現惡心、嘔吐和胃部不適等癥狀[11]。如發生嘔吐時，應將患者頭偏向一側，以防止嘔吐物吸入氣管引起嗆咳或窒息。由于介入治療時，患者需絕對制動，以免造成導管從靶血管內脫出和影響熒光屏圖像監視，需幫助患者吸出口腔內嘔吐物，以免殘留在口腔內的嘔吐物引起不適而造成再次惡心嘔吐。嚴重者可給予止吐藥物靜脈注射，可緩解癥狀并防止術后出現惡心、嘔吐[12]。

4.1.2暫時性動脈痙攣 約有5%的患者因恐懼心理和精神過于緊張造成插管困難，短時同內連續多次穿刺或插管時間過長、導管相對較粗所致，表現為局部疼痛[13]。應對末梢血管采取相應保暖措施以促進末梢循環，緩解血管痙攣癥狀。并對患者進行心理護理，消除緊張恐懼心理。提高穿刺技術，盡量縮短治療時間。

4.1.3對疼痛的護理 晚期癌癥患者，易出現煩躁不安，疼痛，可注射嗎啡類止痛藥物，但呼吸系統疾病者慎用。由于出虛汗、心悸、低血糖而發生虛脫時，可給5%葡萄糖液60～100ml靜脈推注[1]。

4.1.4過敏反應 術前應做過敏試驗，術中應用造影劑后應密切觀察用藥后的反應。如少數患者術前做過敏試驗陰性，但在用泛影葡胺后或在用藥過程中突然出現胸悶、心悸、呼吸困難、煩躁不安等癥狀，應即肌注異丙嗪10mg和地塞米松10mg進行脫敏治療，同時吸氧，進行生命體征觀察[11]。

4.1.5血栓和栓塞護理 導管置入時間越長，發生血栓的機會亦越多，尤其是患者血液呈高凝狀態，極易形成血栓。血栓較小，不引起癥狀，血栓較大且脫落易引起血管栓塞。為防止血栓形成，術前用5%肝素鹽水沖洗導管、導絲，術中間斷經導管注入肝素鹽水，操作動作要輕[2]。一旦在操作中發現患者肢體不靈或感覺發涼，皮膚顏色不紅潤，足背動脈搏動消失，立即造影確定栓塞部位，并及時處理，避免脫落后栓塞重要生命器官。

4.2術后并發癥的護理

4.2.1局部出血及血腫 這是常見的并發癥，約有8%～9%的患者術后出現插管切口處出血及血腫[7]。常見原因為反復插管致管壁損傷，穿刺器械過粗，術后穿刺點壓迫止血不夠，患者起床活動過早，肝素用量過大或凝血機制障礙而引起。所以術后要立即在穿刺部位加壓20～30min，觀察無滲血后再加壓包扎，平車送返病房。為了防止下肢活動引起繼發出血，必須絕對臥床6～12h。若已出現血腫，輕者不必處理，能自行吸收，血腫較大者可24h后熱敷，也可用透明質酸酶血腫內注射幫助其吸收[8]。

4.2.2上消化道出血 上消化道出血是肝癌介入治療較嚴重的術后并發癥。肝功能差可導致凝血障礙，劇烈嘔吐和呃逆引起胃底食道曲張的靜脈破裂或賁門撕裂，應激性出血性胃、十二指腸炎或潰瘍復發，抗癌藥逆流引起胃粘膜損害、腫瘤壞死穿通膽管等也可導致出血。因此術后應給予全流食，避免口服藥物，特別是帶酸性的維生素C或其它片劑，代之以保護胃粘膜的一些措施，如靜脈注射甲氰米胍、口服氫氧化鋁凝膠，使用維生素K，并嚴密觀察血壓、脈搏、面色等情況，發現異常及時報告醫生處理[1]。

4.2.3肝功能衰竭 有報道肝癌介入治療后肝功能下降率約66%，這與抗癌藥物及栓塞劑對肝臟的毒性作用有關[5]。術后應注意觀察大、小便情況.皮膚鞏膜顏色變化及腹圍大小變化，并給予高營養易消化全流食，一般2～3w后肝功能逐漸恢復。

4.2.4脊髓損傷 右側肺癌的支氣管往往與第3～6肋間動脈共干，且常與脊髓根動脈吻合。在做治療時，由于導管或藥物刺激及抗癌藥物的毒性作用可致血管痙攣，導致脊髓損傷。術后注意觀察四肢感覺、運動功能及肢體皮膚顏色改變。一旦出現肢體麻木無力，背部疼痛，應及時給予20%甘露醇250ml加速點滴，應用血管擴張劑、激素、神經營養藥，術后48h加強對患者的肢體功能鍛煉[8]。

4.2.5感染 行栓塞時使用化療藥物，在殺傷腫瘤細胞時，也能造成骨髓抑制，白細胞減少，機體抵抗力下降，易致感染。所以術后要應用抗生素，有效地預防感染。保持室內環境清潔，減少探視。盡量減少交叉感染的機會。注意避免污染穿刺部位[4]。

4.2.6發熱 血管介入治療后，因腫瘤組織壞死和栓塞異物刺激可引起發熱，其持續時間與腫瘤大小和栓塞劑量有關。輕者無需特殊處理，發熱39℃以上，可給予頭部冰枕、腹股溝冰敷或用50%酒精擦浴，必要時可給藥物退熱。

4.2.7疼痛 大量抗癌藥物注入體內，常因藥物毒性作用或局部癌組織壞死而引起疼痛。疼痛較重難以忍受時可注射嗎啡針，疼痛緩解且能忍受后改口服止痛藥，如鹽酸二氫埃托啡、舒爾芬、去痛片等，一般24h緩解[3]。

4.2.8泌尿系癥狀 介入治療后患者有時會出現尿頻、尿痛、和尿儲留等癥狀。與治療后腫瘤壞死組織脫落及陰道分泌物增多，導致尿路感染或化療藥物的毒性反應及患者不適床上小便有關。因此，術后要注意會的清潔衛生，保持床單的整潔干燥。

有些抗癌藥物如DDP對腎臟有較強的毒性[1]。大量應用造影劑對腎臟也有毒性作用，加之腫瘤患者多數為老年人，因此常導致腎臟不同程度的損害。所以護理人員要向患者做好解釋工作，鼓勵患者多飲水，加速藥物從腎臟排泄，減輕毒性作用。準確記錄24h出入水量，同時觀察尿量、顏色及性質的變化，每日尿量少于500ml或尿色改變時應留尿送驗[3]。

5 健康教育及出院指導

健康教育是提高患者自我管理能力的有效途徑[6]。護理人員針對具體情況，應進行如下幾方面的教育和指導：①調整好患者患病后的心態。在介入治療結束后，多數患者均有再次或多次的同類治療，應鼓勵患者樹立信心，為增進、保持和恢復自己的健康及提高生活質量而努力；②經介入治療的患者均為腫瘤的中晚期，患者對此治療的耐受力與腫瘤的病期、部位及重要臟器的疾患有關；治療結束后家庭是其休養的主要環境，因此亦應動員其家庭成員與患者一道共同戰勝疾病，多給患者些關懷、安慰、理解，以增加患者的抗病能力；③引導患者理避免和減輕長期依靠他人帶來的精神創傷，最大限度的發揮自理潛力；④嚴格做好隨診復查工作。若原有癥狀加重，應及時到醫院診治，為醫護人員及時行觀察治療提供可靠的依據。

6 結語

綜上所述，隨著介入治療工作的開展及普及，對護理工作的要求也更加嚴格，術前要做好各項檢查及準備工作，術中密切配合，同時加強術后對患者的觀察及護理，降低并發癥的發生，提高介入治療的成功率，減輕患者的痛苦，延長其生命。

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篇（5）

【中圖分類號】R742.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0412-01

肝豆狀核變性（HLD），又稱Wilson病，是一種遺傳性銅代謝障礙所致的肝硬化和以基底節為主的腦部變性疾病。兒童、青少年期起病，也可有少數推遲至成年發病，歐美國家較為罕見，我國較多見。臨床多表現為精神癥狀、肝功能損害、肝硬化及角膜色素環（K-F環）等。

1資料與方法

1.1一般資料 我院于2012年6月到2013年9月收治的患者28例，男17例，女11例。年齡最小21歲，最大35歲，平均年齡22歲。診斷符合肝豆狀核變性診斷標準。

1.2方法和結果 按照《肝豆狀核變性治療指南》，28例病人均給予青霉胺驅銅及使用硫酸鋅等促進銅排泄的藥物治療，通過給予低酮飲食，用藥物增加酮的排泄和減少酮的吸收，并且進行系統的臨床護理。全部患者均好轉出院

2護理

2.1一般護理 選擇安靜、整潔的病室。病室內、走廊及衛生間設置扶手，方便患者扶住行走；病室地面清潔、平坦；日常生活用品放置在患者觸手可及的位置；患者下床活動時，專人陪伴，確保患者安全。疾病早期，未影響患者正常生活，如患者正在上學，應指導家屬及學校相互溝通，隨時監測患者生活狀態及是否出現病情變化[1]。出現嚴重肝功能損害表現時，指導患者臥床休息，選擇舒適、安靜的病房。出現神經及精神癥狀時，應專人護理，佩戴腕帶，必要時在家屬的同意下使用約束帶，保證患者安全，滿足患者生活需要。告知患者及家屬飲食治療的原則與意義，指導患者避免食用含銅量多的食物。低銅、高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、易消化飲食。限制攝入可以減少銅在肝臟中的沉積，減慢和減輕肝細胞的損害程度。避免食用含銅多的食物：如豌豆、蠶豆、玉米、堅果類、蕈類、軟體動物類（魷魚、牡蠣、烏賊）、貝殼類、螺類、甲殼類動物、各種動物的肝和血，巧克力、可可等。避免使用銅制食具和炊具。

2.2病情觀察護理 監測患者尿銅及血清電解質的變化，如有異常，及時通知醫生，遵照醫囑給予對癥處置。監測患者是否出現肝損害表現，如黃疸、肝脾增大、腹水甚至意識障礙；是否有眼部變化，如K-F環（銅在角膜彈力層沉積產生的角膜色素環）。觀察患者是否出現牙齦出血、皮下出血甚至鼻腔及消化道出血等，如出現病情變化，及時通知醫生[2]?；颊叨嗍乔嗌倌昶鸩。∫蚨酁檫z傳，因此可能在一個家族中會有多人患病，患者容易產生很大壓力，出現自卑心理，與人溝通減少等。護士應擔當傾聽者的角色，耐心聽取患者的傾訴，同時在此過程中，了解患者的心理變化，發現患者的心理問題，給予有針對性的心理支持。向患者講解疾病相關知識，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。

2.3用藥指導 指導患者及家屬遵醫囑服藥，并告知藥物不良反應與服藥注意事項。服用D-青霉胺治療前要做青霉素皮試，皮膚陰性者方可使用。當出現發熱、皮疹、血白細胞減少等過敏反應時，告訴醫師暫時停藥；少數患者服藥早期可出現癥狀加重，尤其是神經系統癥狀，繼續服藥可逐漸改善。D-青霉胺常見的不良反應為：胃腸道反應，如惡心、嘔吐、上腹不適，皮膚變脆易損傷；長期服用可出現自身免疫性疾病，如腎病、溶血性貧血、再生障礙性貧血等；宜同時補充維生素B6，避免并發視神經炎。使用二巰丙醇治療時，易導致局部疼痛、硬結或膿腫，應注意深部肌內注射。

2.4晚期患者的生活護理 多巡視患者，主動了解患者的需要，協助做好日常生活護理。對于肢體抖動厲害，步行不穩或精神智能障礙者，要加強防護，確保安全。避免單獨行走或外出，防止燙傷、跌傷或走失。協助進食、洗漱、大小便料理、口腔、皮膚護理以及個人修飾。

2.5社會指導 協助病人獲得社會支持：護理人員應幫助病人認清現有的人際資源，并擴大其社會交往的范圍，使病人的情緒需求獲得更多的滿足機會，同時協助病人及家庭維持正常的角色行為。家庭是病人最主要的社會支持系統，它既可以幫助病人緩解壓力，也可能是造成或加重病人壓力的根源。護理人員應協助分析病人可能的家庭困擾，確認正向的人際關系，并對存在的困擾進行分析，尋求解決方法，如家庭治療或夫妻治療等。還可鼓勵病人發展新的社會支持系統，如加入群體互助團體、成人教育班、社區活動或特殊的興趣團體等，以便讓病人發現別人有和自己同樣的問題，而減少寂寞及孤獨感，并增加情緒上的支持。根據病人的特點，進行個體化的健康教育，并根據病人的知識領域而逐漸給予更多的信息，以提高病人及家屬對疾病的認識和可能的預后，消除焦慮、緊張、抑郁心境或擔心。協助病人了解身心健康與生活事件、個性特點、應對方式及社會家庭環境之問的關系，為防止疾病復發做好心理準備。同時，應指導家屬配合治療護理，做好病人出院后的家庭治療護理，防止復發。家庭功能護理：應著重消除家庭應激源，改善不良的家庭關系，化解家庭矛盾[3]。但要注意的是，必須在充分實施上述各項護理措施的基礎上方可進行家庭功能護理，目的是保證有一個較為持久的良好預后。

3討論

限制銅的攝入，給予低銅飲食和避免使用含銅的餐具和炊具，避免使用含銅藥物。按醫囑長期不間斷正確服藥，并定期檢測尿銅和化驗肝、腎功能。保持平衡心態，避免焦慮、悲觀等不良心理；生活有規律，堅持適量運動和鍛煉。注意安全，防止受傷和走失。

參考文獻

篇（6）

  20xX年是我院二五規劃發展目標承上啟下的關鍵年，也是醫保預付費、規范化診療、整治不合理收費等各種困難和挑戰的實戰年。面對前所未有的發展機遇和意想不到的多種挑戰與困難，消化內科全體醫護人員在院、科兩級領導的正確指導下，在各職能部門以及兄弟科室的關心支持下，團結一心，奮力拼搏，全年基本完成年初制定的工作目標。具體工作總結如下：

  一、201X年工作回顧

  （一）綜合目標完成情況

  1. 醫療指標：今年1月～10月份，消化內科病區共出院病人2100余人，床位使用率超過100%，出院診斷符合率96%，平均住院日期約7.6天，治療有效率95%，急危重癥搶救成功率91%，疑難病癥好轉率93%，院感發生人數為11人。藥品比29.5%，較去年同期的36.5%明顯下降。

  2. 經濟目標完成情況：今年1～10月份消化內科病房完成業務收入約1600

  余萬元，另今年1～10月份1消化內鏡診療部完成各類胃腸鏡診療8400余例，其中各種內鏡下治療1670余例，完成業務收入約670萬元。超聲內鏡診斷技術在消化系統疾病鑒別診斷中的價值，已開展183例，創收近15余萬元; 高分辨食管測

  壓在胃食管反流病臨床診治中的應用，已開展43例，創收29余萬元； 高分辨肛管直腸測壓在肛腸動力障礙性疾病診療中的應用，已開展37例，創收28萬元.

  （二）科室管理工作

  1. 明確任務，責任到人

  按照醫院201X年工作部署，本季度之初就及時召開科務會多次，認真學習醫院201X年工作安排，緊緊圍繞醫院全年中心工作，全科人員積極投入到醫院的7S活動，做好各項管理工作、市場工作及新業務的開展。認真貫徹執行院部下達的各項管理工作制度，制定了201X年的發展規劃，使科內醫護人員統一認識、團結一心，在保證醫療質量、醫療安全的前提下，把經濟管理工作中的調整收費結構，增收節支作為全年工作的重點。根據科室實際情況，把工作目標細分，責任到人，保證各項工作有序進行。

  2. 狠抓醫療質量和醫療安全

  我們組織大家認真學習醫療核心管理制度，認真落實三級查房制度、疑難危重病人、死亡討論制度等及科室大查房和主任教學查房制度，有效的保證了科室醫療質量和醫療安全。時刻繃緊醫療質量、醫療安全這根弦。制訂了各級醫師培訓計劃，使年輕的住院醫師迅速成長，能夠較快地勝任臨床工作，并使各專業得以發展。我們還認真組織學習2010版《醫療機構病歷書寫規范》及《員工手冊》，并加強病歷質量管理，安排專人負責病歷質控，在全科醫務人員在病歷書的內涵質量明顯提高

  3. 注重服務質量和服務細節

  堅持為病人服務，創滿意優質服務為中心。讓全科員工養成工作認真負責、精益求精、一絲不茍、嚴謹細致的作風。把管理細化到每個人、每件事、每個工作環節之中。能針對不同疾病患者，進行個性化的短信提醒，如消化性潰瘍患者在天氣變冷時，及時提醒他（她）添加衣服；脂肪肝患者定期提醒他（她）注意飲食清談；胰腺炎患者在節假日來臨之前提醒他（她）切忌暴飲暴食。在患者生日的當天還會為患者送去生日祝福。在我科全體員工的團結協作、共同努力下，得到了病人的一致好評。本季度共收病人的感謝信50余封，錦旗8面，拒收紅包及禮金共近萬余元。

  （三）大力開展新業務和新技術

  技術創新是學科不斷發展的動力源泉，也是經濟的重要增長點。抓技術創新，我們遵循“三統一”的原則，即新技術必須要求社會效益、經濟效益以及學術價值三者的有機統一。尤其要體現“效益優先”，本著這個原則，我們已積極開展以下新技術新業務：膠囊內鏡檢查、ESD、肝硬化食管靜脈曲張破裂大出血的內鏡下綜合治療、非靜脈曲張消化道大出血的內鏡下多種止血治療、內鏡下粘膜下切除術治療胃腸道息肉及良性腫瘤、巴雷特食管的內鏡下高頻電及激光治療、食物不耐受檢測、胃腸動力診療等，已成功申報省級繼教項目《超聲內鏡技術對消化系統疾病的診療應用進展學習班》.這些新技術新業務具有安全可靠、療效肯定的特點，不僅能滿足臨床需要，解除眾多患者的病痛，也創造了良好的經濟效益，更重要的是能進一步擴大我院消化內科的影響力及知名度。

  二、存在的問題及不足

  201X年即將過去，對照201X年工作計劃，我們仍有部分工作做得不夠完善，主要是：

  1、對督促我科部分醫療核心制度和核心條款的落實做到得不夠好。如部分醫生的病歷書寫不夠及時；疑難病例討論和死亡病例討論有時也不夠及時。有部分醫療文書的書寫不夠規范，如特殊診療知情同意書上無談話醫師的親筆簽名等等。這些說明我們醫療質量和醫療安全工作中還存在不足之處。

  2、借口臨床工作忙，本科室的教學科研工作開展不理想，今年未有市級及以上的科研立項。今年上半年科內業務學習不夠規范，有時一個月僅組織一兩次學習，未很好的調動科室業務人員學習的積極性。

  3、由于超聲內鏡和胃腸動力診療工作起步時間不長，在臨床上開展的深度和廣度不夠，因此，今后還需大量推進和廣泛開展。

  4、本專業的市場輻射及影響力仍不夠，職保病人仍我們的主要就診人群，大約75%,。說明我們在培育市場，搶占市場，以及創新營銷方式、拓展營銷范圍等方面的工作還做得不夠好。

  三、201X年工作計劃

  1、人才梯隊建設

  （1）繼續派遣技術骨干及青年醫師分期分批外出進修學習深造，鼓勵年輕醫師多參加各類學術活動拓寬知識面；

  （2）鼓勵科室青年醫師進一步深造攻讀博士學位，力爭引進博士？名，碩士？名，鼓勵護理人員繼續深造；

  （3）力爭聘請院外知名專家作為醫院客座教授，幫助和指導學科建設、人才培養和新技術、新項目的開展。

  2、業務發展

  （1）消化內鏡下的微創治療：近年來，消化內鏡下的微創治療成為消化學科的重要治療方法，我科近年來內鏡下微創治療發展迅速，如消化道息肉內鏡切除術、巴雷特食管內鏡治療術、消化道出血內鏡下止血術、消化道癌前病變內鏡治療術、消化道異物取出術、消化道粘膜下腫瘤EMR或ESD術、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血內鏡下干預治療，膠囊內鏡等。消化內鏡下的微創治療仍是我科的重點發展方向，我們將在ERCP、染色及放大內鏡、超聲內鏡、消化道早癌的內鏡下治療、腸道和膽道狹窄的支架置入、食管狹窄的`內鏡下擴張、內鏡下胃造瘺術等方面進一步拓寬業務工作。

  （2）胃腸動力障礙性疾病的診治研究：胃腸動力障礙性疾病逐年增多，201X年的臨床開展工作中獲得較好成效，我科將在此基礎上繼續加大力度開展食管、胃腸壓力測定，24小時動態胃、食管PH監測及膽汁監測，生物反饋治療直腸肛管功能性疾病等診療手段，爭取獲得更多經濟效益和社會效益。同時將在胃腸動力方面進行進一步臨床及基礎研究，如對反流性食管炎進行食管測壓研究，對功能性胃腸病進行胃腸感覺檢查、植物神經功能檢查等，為將來科研立項創造條件。

  （3）消化系疾病介入治療：介入治療是近年來消化系疾病的熱點，如射頻消融、肝動脈灌注化療栓塞術等，尤其是針對消化系統腫瘤效果顯著。目前我科介入技術仍有待得高，仍將該項目作為我科發展方向之一。201X年我科爭取在射頻消融、粒子種植治療消化性惡性腫瘤方面開展工作，從而更好服務患者，為提高我院實力而努力。

  3、教學科研

  我院一直以來重視臨床教學工作，201X年我科在科教科指導下，圓滿完成了教學任務，如武科大實習醫師的出科考試命題及臨床實踐操作考核等工作。201X年我科繼續加強教師隊伍（尤其是青年教師）建設，在科教科指導下，繼續努力完成各

  級各類教學任務，努力提高教學質量，不斷提高我科醫師隊伍素質。同時爭取申報武漢科技大學消化內科碩士培養點，獨立或聯合培養高學歷人才。同時積極申報省市級繼續教育項目，提高普仁醫院，提高消化內科的影響力。科主任和護士長要以身作則，爭取申報省市級科研項目，并鼓勵各級醫師參與科研，發表學術論文。

  4、市場開發

  我院歷來重視市場開發工作，并多次深入社區調查，以組織義診、授課等形式宣傳普仁醫院，提高我院知名度，取得了巨大成效。我科201X年將克服困難，保證人員聽從組織統一調配，繼續支持市場開發工作，為提高普仁醫院這一優秀品牌貢獻力量。

  5，業務學習

  201X年以來，我科業務學習上做了一些工作，因人員不足，故次數及內容仍顯不足。201X年我科在科主任帶領下，擬采取多種形式組織業務學習，如專題講座、臨床病例討論、外聘專家授課等。爭取做到周周有內容，人人能表現，個個有收獲，進一步提高我科業務水平。

  20xx年即將過去，20xx年即將翻開新的一頁。消化內科全體醫務人員立志團結一心，奮力拼搏，通過夯實學科建設，加快新業務和新技術的開展，加大人才培養力度，充分挖掘我們自身潛力，充分調動我科醫護人員的積極性，為我科重點?？破放频膭摻üぷ鞔蛳聢詫嵉幕A！

  消化科護士年度工作總結2

  時間過的很快，轉眼間在神經內科的一個月實習已經結束了，今天轉到了消化內科。

  在神經內科的一個月里最大的感觸就是臨床和理論有太大的出入，可能是實習的第一個科室對一切還是很陌生。平時覺得那些病離我們很遠，但是在這個科室腦梗，腦栓，腦出血很常見，長期臥床的病人也很多，氣管切開的病人，PICC的病人也有，特別是昏迷的病人。覺得他們很痛苦，所以一開始不敢給他們打針，害怕沒有一針見效，讓他們更加痛苦。后來11床陪護叔叔說：“小范，實習就是要練，如果害怕，那就學不到什么，你現在可以在他們身上練習，反正打疼了他也沒有感覺”。我克服自己的恐懼去給他們打針，終于從一開始每天給周明明打針一針見血，到現在可以給他們都可以打了，不在恐懼害怕，那么的沒有信心。

  老師說這是第一步，做一個護士如果不會打針就什么都不要做了，靜脈留置針還不會，一直不明白那個像蝴蝶翅膀的東西怎么可以到靜脈然后慢慢退出來。每次看老師做自己不敢動。21床陪護阿姨一直笑我第一次肌注針時整個人抖的厲害，手一直抖，全身出汗把護士服都打濕了。現在已經克服了給病人做護理時內心的緊張，因為知道如果我緊張，病人會更加緊張，這樣子只會讓他們更加痛苦。從心理學的角度講，安全的需要是很重要的。馬斯洛的層次需要理論認為，人的基本需要由低到高的順序排列依次為生理的需要、安全的需要、愛與歸屬的需要、尊重的需要和自我實現的需要。其中人們滿足較低層次需要的活動基本相同，各需要層次之間可相互影響，當基本需要被滿足的程度與健康狀況成正比，所有的需要被滿足后就可以達到最佳的健康。在臨床上很難做到滿足病人所有的需要，但是作為醫護工作者我們可以盡自己最大努力去滿足他們的需要，以促進生命健康。

  在臨床上工作會發現自己所學的知識是那么的有限，生命醫學是永遠沒有止境的，每個病人都是不同的，一樣的疾病在每個人身上都是不一樣現在有那么一點點后悔當初選擇這個專業，因為害怕自己很冷血。每天面對的都是這些在死亡線上苦苦掙扎的人，從一開始害怕去傷害他們，到現在每天在他們身上練習，給11床測血壓的時候他突然眼睛一翻，發出一個聲音。那一刻我真的感覺到了死亡的氣息，整個人都快要倒下了，還是堅持把血壓測完平靜的離開;當3床奶奶對我說：“孩子啊!我要死了，你不要哭啊!”那一刻其實我好想哭，但是我不能哭，我還要很平靜的去安慰她生命不能承受之輕莫過于此。也許明天或者下一個班哪個床就空了，會失落，會難過，但是沒有眼淚，也不能有眼淚。生命不相信眼淚。

  一個月基本的護理從打針配藥，口腔護理、會陰護理、氣管切開護理、骨牽引護理、膀胱沖洗護理、PICC護理等都學會了，但是需要學習的還有許多，生命不止，永不停息。我無法保證自己是否可以在這個崗位堅持多久，但是可以保證對待每個病人用12分的熱情和真誠，不再恐懼，不再充滿激情，用平常心對待每個病人，生命存在的每一秒讓我們攜手前進。

  消化科護士年度工作總結3

  時光如水，瞬間又是一年。在醫院的這一年，我在護士長的帶領下，努力的達成了自己的目標，順利的完成了護士的工作，做好了護理的工作，服務好了病人。下面是我對工作的總結：

  一、工作態度良好

  身為護士，在這一年的工作中，我保持著良好的工作態度，聽護士長的指示，把安排給自己的工作努力完成。對待自己服務的病人，耐心的指導病人吃藥和打針。每天會按時去查房，為各病房的病人提供服務。工作很努力，我不會因為自己是個普通護士，就去把工作給懈怠了，不管是什么樣的工作，只要是需要我去做的，我都會竭力完成，不讓護士長和病人失望。沒有很重要的事情，我都會守在崗位上，當病人按鈴需要服務時，立馬詢問病人要做什么。做事積極主動，哪里需要我，我就去哪里幫忙，不用別人傳喚。

  二、學習刻苦，補充知識

  我眾多護士中，我算是比較沒有經驗的，所以我這一年來學習特別的刻苦，我上班有問題就問，下班后回到家依舊要看護理書籍，把理論知識給補全了。因為自己的努力，所以這一年，我的理論知識變得更加全面，有很多的護理工作，我都可以自己去解決。本年度，我參加了醫院刻意為我們護士舉辦的培訓，學習護理操作方法，學習護理理論，學習如何針對不同病情的護理方法。一年來，我進步不少，是我期望的那樣，我真的得到了成長。

  三、護理工作不足

  在護理這項工作上，我還有一些需要去改進的方面，有一些不足。在準備護理服務需要用到的物品和工具，我總是會因為粗心，導致拿錯工具或物品，亦或是少拿了東西，導致要往返病房多次，耽誤病人治療的時間，這在工作上是比較大的問題了，我必須要去把它改好的。另外就是耐心還不夠多，雖然我在護理時，已經算是比較有耐心的了，但是只要遇見一些無理取鬧的病人，我的耐心就顯得不夠了，這樣對于工作來說有很大缺陷的。

  對于新一年的工作，我希望自己可以做更多好的成績，同樣還要去學習，努力讓自己變得經驗豐富和知識豐富。我會朝著優秀護士這一方向前進的，在醫院更努力去工作，讓自己的護理手法很熟練，得到更多人的肯定。

  消化科護士年度工作總結4

  20XX年三外科在院黨委的的領導下，結合醫院中心工作，以開展“優質護理服務”活動為契機，深化“以病人為中心”的服務理念，緊緊圍繞“改革護理模式，履行護理職責，提供優質服務，提高護理水平”的工作重點，不斷提升護理服務水平，完善各項護理規章制度，改進服務流程，改善住院環境，加強護理質量控制，努力開展工作?，F將一年來的工作總結如下：

  一、加強培訓教育，不斷提升優質護理能力。

  社會在發展，時代在進步，只有不斷學習才能與時俱進，才能在激烈的醫療競爭中立于不敗之地。我科護理人員在臨床護理工作中深深地體會到，為患者提供優質服務不僅需要有扎實的理論知識、嫻熟的操作技能，護士富有同情心和盡職盡職的奉獻精神對護理事業的發展起到推動作用。

  1、以“三基三嚴”為基礎，護理人員業務技能得到提高。認真抓好“三基”學習和考核工作。范圍涉及到基本知識、基本技能、基本操作及其他急救知識等。同時積極參加護理部組織的業務學習，加強了護士的在職教育。在加強理論學習的同時，注重操作技能的提高，根據工作計劃安排，操作考核始終貫穿于日常工作中。我科在組織“三基”及?？萍寄艿呐嘤栔?，特別強調臨床需要什么技能就重點學習和考核某項知識要點，做到考與做不分離的做法，使考試更加貼近臨床，采取現場考核與現場點評，實物示教與規范演示相結合，組織崗位練兵。

  力爭使每個護士熟悉基本的技能業務，以老帶新，堅持邊學邊實踐，做到一崗多能，形成個個愛學習、人人鉆研業務的好風氣。既各司其責又主動配合，形成團結和諧、朝氣蓬勃、富有戰斗力、競爭力和創新精神的團隊，增強了凝聚力，提高了我科護理綜合素質、工作效率。在“5.12”護士節期間舉行了護理技術操作比賽中，獲得操作比武3等獎。全年共參加“三基”理論考試4次，科室一人獲得第二名的好成績，合格率95%。5名護士能夠利用業余時間自覺的學習文化知識，報讀成人自考，續專、續本。不斷提高自身文化修養。

  2、護理文書書寫規范培訓，增強法律責任意識。認真貫徹落實衛生部的《病歷書寫基本規范(試行)》和省制定的《病歷書寫基本規范(試行)實施細則》，加強了對病歷質量的檢查。工作護理文書的規范不但能更好的反映病人住院期間醫療護理動態變化、為醫療護理診斷提供重要的依據，更為醫療護理行為提供了重要的法律憑證。我科把增強護理人員的法律意識和提高醫療文書的書寫質量兩項工作作為一項重點工作來抓。組織護士參加護理文書書寫規范培訓，不斷強化護理文書正規書寫的重要意義，使每個護士能端正書寫態度，同時加強監督檢查力度，每班檢查上一班記錄有無紕漏，定期和不定期檢查及出院病歷終末質量檢查，發現問題及時糾正，每月進行護理文書質量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續監控，對責任心差，書寫潦草的護士進行重點幫扶。今年出院病歷份，護理文書合格率達到了98%

  3、加強禮儀培訓，提升人性化服務水平。大方得體的行為能為患者帶來良好的心境。科室在組織護士進行禮儀培訓時，要求護士舉止文雅，端莊大方，動作輕巧，著裝整齊，與病人交往面帶微笑，態度和藹，使護士外在形象與內在修養相結合。今年，我科老年人股骨折患者多，生活護理是老年患者最基本的需求。為此我科把為患者做生活護理作為護理工作的重要一部分，護士主動幫助患者翻身、拍背，使病人得到全面、及時、滿意的護理。病人稱贊護士“技術精湛，服務一流”。在強化人性化護理教育后，護士轉變了服務觀念，較好的克服了粗心、大意、毛躁等缺點，主動服務的意識更濃厚一些。也讓“三好一滿意”的主題在為患者的服務過程中得到了較好的體現。

  二、嚴格規章制度，抓好護理質量安全管理。

  每周護士會進行安全意識教育，查找工作中的不安全因素，針對問題，提出整改措施，消除差錯事故隱患，認真落實各項護理規章制度及操作流程，定期和不定期各項護理制度的執行情況。確保安全醫療的根本保證。

  1、明確崗位責任制和護理工作制度，如責任護士、巡回護士各盡其職，熟悉自己的工作內容、應盡的職責。引導責任護士對分管的病人全面履行觀察病情、治療護理、基礎護理、健康指導職責。杜絕了病人自換吊瓶、自拔針、口服用藥不到口、健康教育不到位的不良現象。

  2、堅持查對制度。

  (1)要求醫囑班班查對，每周總核對1-2次，并有記錄；

  (2)護理操作時要求三查七對；

  (3)堅持填寫輸液卡。

  3、認真落實骨科護理常規，堅持填寫了各種信息數據登記本，規范了護理常用各種標牌、標簽(如床頭牌、一覽表、輸液卡、氧氣吊牌、物品標簽等)，加強了病區藥品管理特別是毒麻藥品、危險藥品管理，加強了操作時的細節管理。

  4、堅持床頭交接班制度及晨間護理，預防了并發癥的發。根據科室特點對護理床頭交接班的重點、時間要求、內容、流程等進行規范。使床頭交接班的質量得到提升，對患者的病情觀察得到連續。

  5、嚴格執行了病區消毒隔離制度。堅持了每天對病區治療室、換藥室進行紫外線消毒，一次性用品使用后及時毀形，浸泡，集中處理，并定期檢查督促。對各種消毒液濃度定期測試檢查堅持晨間護理一床一中一濕掃。我科在衛生員辭職的一段時間中，在只有一個衛生員的情況下，病房衛生得到了改善。病人有了一個舒適整潔的就醫環境。

  三、發揮專科優勢，為兵服務不打折扣。

  雖然醫院降格為臨床部，但為兵提供優質服務沒有變。隨著新時期軍隊的需要，部隊外訓、野練任務多而繁重，官兵出現意外傷也是在所難免?！安荒茏寫鹗總兞餮骱褂至鳒I”，三外科在以科主任學術領頭人的帶領下，把“士兵第一、基層至上”的為兵服務理念實實在在地落實到每一個住院戰士的身上。同時，進一步深化護理服務，為軍人患者提供個性化、人性化的護理服務。根據患者年齡、性別、知識水平的差異，幫助患者，緩解心理壓力，護士應耐心細致、態度溫和、具有同情心，增加患者的信任，使之積極配合接受治療。定期反饋患者的意見，軍人病房內設有意見本，患者有什么困難和意見、建議，寫在本子上，相互溝通，相互協調，給予幫助和解決。，患者可以與醫護人員暢談，發表自己的看法，增進了理解，護士能夠及時了解患者的不滿之處，盡快做出相應改進，取得患者的信賴、理解和支持，滿足官兵需求。通過護理滿意度調查，針對護理工作中存在的問題，制定措施，全心全意為部隊官兵服務。

  四、自查自糾找問題，針對問題找措施。

  在提高護理技能和落實優質服務活動中，我科做了大量的工作，但離上級領導的要求、患者的滿意還有差距，年內找出存在的主要問題是：

  1、基礎護理不到位，專業技術不精湛，出現一次導尿操作嚴重失誤，引起患者強烈不滿。

篇（7）

[中圖分類號] R541.63[文獻標識碼]A [文章編號]1673-7210（2008）04（b）-013-03

The application of noninvasive ventilation to treat respiratory failure

LIU Xue-lei

(The First People's Hospital of Shangqiu，Shangqiu 476100，China)

[Abstract] Objective:To investigate the clinical effects of noninvasive ventilation on chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with respiratory failure.Methods:136 COPD patients with acute respiratory failure were randomly divided into two groups (noninvasive group and invasive group). The noninvasive group received noninvasive ventilation by facial windpipe incubates and the invasive group were treated by tracheal intubation.Results:The differences were statistically significant between noninvasive and invasive ventilation on ventilation effects and ventilator interrelated pneumonia(P

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease；Respiratory failure; Noninvasive ventilation

機械通氣是搶救呼吸衰竭等危重病患者的重要手段之一。臨床上根據患者與呼吸機連接方式的不同將機械通氣分成有創和無創兩大類。無創通氣(NIV)是指經鼻面罩（簡稱鼻罩）或口鼻面罩（簡稱面罩）等無創方式連接患者與呼吸機而進行的機械通氣，有創通氣則指經氣管插管或切開等人工氣道連接患者與呼吸機所做的機械通氣。近年來，隨著機械通氣理論和技術研究的深入，呼吸機和鼻、面罩的性能的不斷改進，無創通氣主要模式――雙水平氣道正壓(BiPAP)技術取得了重大進展，并逐漸成為慢性阻塞性肺疾病（COPD）等原因導致呼吸衰竭的重要輔助治療措施。

2003年1月~2007年6月,我科分別應用經面罩無創通氣與氣管插管機械通氣輔助治療COPD導致急性呼吸衰竭患者各68例，現報道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

本組患者136例，其中，男89例，女47例，年齡62~73歲，平均58.4歲，均符合《慢性阻塞性肺疾病診斷指南》中制定的COPD的診斷標準[1]，并均為清醒、Ⅱ型呼吸衰竭者，動脈血氣指標：二氧化碳分壓（PaCO2）≥6.7 kPa（50 mmHg），氧分壓（PaO2）≤8.0 kPa（60 mmHg），均符合氣管插管通氣指征[2]、有創機械通氣指征[1]，且排除以下情況：①嚴重且難以糾正的血流動力學不穩定狀態，②活動性消化道出血，③大量氣道分泌物及氣道梗阻，④對面罩極度不耐受患者，⑤呼吸停止，⑥昏迷。

所有患者隨機分為無創通氣與有創通氣兩組，每組各68例。

1.2 方法

兩組患者均采用抗感染、化痰、平喘、維持水電解質平衡、補足液量、呼吸興奮劑等綜合治療的基礎上，分別行有創和無創通氣輔助治療。

1.2.1無創通氣組應用美國偉康公司生產的沙利文多功能BiPAP呼吸機。無創機械通氣面罩根據患者臉部特征選擇大小合適的（上海中山醫療科技發展公司生產的）面膜硅膠面罩，連接方法是通過呼吸機彎管與面罩相連，用兩條扣拉式橡膠皮帶進4點固定，以不漏氣為原則。通氣模式應用S/T模式，備用呼吸頻率設置為12~16次/min，吸氣壓（IPAP）從8 cmH2O逐漸調至12~20 cmH2O，呼氣壓（EPAP）從4 cmH2O逐漸調至6~8 cmH2O。持續心電血氧飽和度監測，根據動脈血氧飽和度（SaO2）監測，動脈血氣分析結果及患者的臨床情況隨時調整呼吸機參數。BiPAP無創通氣為持續應用（包括睡眠狀態下），但在患者進食、咳嗽、咳痰或嘔吐時暫停，以免患者出現誤吸[3，4]。

1.2.2有創通氣組其中氣管插管機械通氣中30例為經鼻氣管插管，26例經口氣管插管，12例為痰多黏稠不易吸出采用氣管切開插管。

1.3 觀察指標

包括一般情況、生命體征、動脈血氣、肺功能(患者經治療緩解出院時的肺功能) 等，并進行APACHE Ⅱ評分和呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率、病死率、通氣時間等記錄。

1.4 統計學方法

檢測數據采用(x±s) 表示，用SPSS10.0軟件進行統計分析，計量資料的比較: 組間兩樣本均數的比較分析采用t檢驗，同組內治療前后的比較分析采用方差分析。計數資料的比較采用χ2檢驗。P

2 結果

2.1治療前后兩組患者一般情況及動脈血氣分析

由表1可見，無創通氣組與有創通氣組治療后8 h、48 h時與治療前相比，患者呼吸、心率、動脈pH值、PaCO2與PaO2變化差異均有統計學意義，均較治療前有明顯改善（P＜0.05）。但治療后一般情況及動脈血氣分析兩組間無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2治療前后兩組患者肺功能情況比較

由表2可知，呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生率：無創組為2．9%，有創組14．7%，兩組比較，差異有顯著性（χ2=4.18，P＜0.05）；通氣時間、住院時間、病死率兩組間差異也有統計學意義（P＜0.05）。治療兩周時，有創與無創組間APACHE Ⅱ評分、肺通氣功能（FEV1 %、FEV1/ FVC %）的差異均有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討論

慢性阻塞性肺部疾病(chronic obstructivepulmonary disease，COPD)的病理改變為小氣道疾病合并不可逆性氣道阻塞，主要是因氣道阻力增加，肺泡彈性纖維功能減退和破壞，導致肺組織過度充氣和氣道動態陷閉，引起低氧和CO2潴留，使得機體長久處于低氧、高碳酸血癥和循環功能障礙等病理過程中，造成呼吸肌供血不足、供氧減少，呼吸肌收縮力減退或疲勞，呼吸中樞驅動力和感知能力低下，呼吸做功減弱，氧輸送和氧利用發生障礙?；颊叨嘁愿腥緸檎T發因素而出現急性呼吸衰竭，表現為低氧或伴有CO2潴留。傳統治療中除給予抗感染、祛痰、平喘等對癥治療外，多以鼻導管低流量吸氧和呼吸興奮劑加強呼吸肌作功來治療呼吸衰竭。但對于COPD患者，由于長期營養不良，易導致呼吸肌疲勞，常規治療效果往往難以達到療效；而進行有創機械通氣不但增加患者痛苦及經濟負擔，還可能難以脫機，故多數患者不愿接受。

NIV在COPD所致呼吸衰竭中的應用最多，經驗也最為豐富。大量研究表明，COPD急性發作期合并輕、中度呼吸衰竭[PaCO2>45 mmHg （1 mmHg= 0.133 kPa），pH=7.25～7.35]患者早期使用NIV加上藥物治療較單純用藥能夠顯著改善患者呼吸困難癥狀，降低呼吸頻率和PaCO2，升高pH，降低氣管插管率和呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生率，縮短患者住ICU和總住院天數，降低患者死亡率[5]。最近，Keenan 等在MEDL INE等數據庫中搜索了1966~2002年有關NIV治療COPD的研究論文704篇，對其中15篇以氣管插管、住院時間和住院死亡率為療效考核指標的前瞻性隨機對照研究進行綜合分析，發現NIV分別使氣管插管和住院死亡的危險性下降28% (95% CI，15%～40%)和10% (95% CI，5%～15%)，住院時間縮短4.57 d (95% CI，2.30～6.83 d)，且NIV對于動脈血pH值

本課題組研究表明，呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生率：無創組為2.9%，有創組14.7%，兩組比較，差異有顯著性（P＜0.05）；通氣時間、住院時間、病死率兩組間差異也有統計學意義（P＜0.05）。治療兩周時，有創與無創組間APACHE Ⅱ評分、肺通氣功能（FEV1%、FEV1/ FVC %）的差異均有顯著性（P＜0.05）。研究結果也與上述資料相符。

筆者還發現患者癥狀和血氣等生理指標的改善多在NIV后1～2 h，建議如果6～8 h后患者病情不見好轉或惡化，應及早尋求有創通氣，以免延誤搶救時機。盡管存在爭議，根據目前的循證醫學和臨床實踐， 下列情況應為NIV的禁忌證[5～7]：①呼吸或心跳驟停；②心血管系統不穩定(低血壓，嚴重心律失常)；③易誤吸者(嚴重上消化道出血，明顯吞咽反射異常)；④患者有鼻面部畸形或上氣道梗阻；⑤近期面部、上呼吸道或胃腸道手術；⑥患者一般情況差，意識不清(格拉斯哥昏迷評分GCS

患者意識障礙能否進行NIV一直爭議較多。試用NIV治療80例COPD 呼吸衰竭伴有不同程度的意識障礙患者，排除腦血管疾病、低血糖、低血壓以及藥物和代謝性因素引起的意識障礙后，研究表明[8~11]，采用Kelly Matthay評分法將患者意識分為1～6分，1分為意識正常，6分為深度昏迷，結果Kelly 1～3分的3組患者的NIV失敗率/90 d 死亡率分別為15%/20%，25%/35%，30%/35%，而Kelly>3分組則為45%/50%，筆者認為，NIV可成功地用于輕度到中度的意識障礙患者，對重度患者需慎重觀察和評估。故本組所選患者均為清醒者，且二氧化碳分壓（PaCO2）≥6.7 kPa（50 mmHg）氧分壓（PaO2）≤8.0 kPa（60 mmHg）。

本組患者，無創通氣組與有創通氣組治療后8 h、48 h時與治療前相比，患者呼吸、心率、動脈pH值、PaCO2與PaO2變化差異均有統計學意義，均較治療前有明顯改善（P＜0.05）。但治療后兩組間一般情況及動脈血氣分析兩組間無顯著性差異（P＞0.05），說明無創與有創通氣在輔助治療COPD所致呼吸衰竭過程中的作用相似，但無創通氣可避免氣管插管，減少通氣時間與住院天數，使用方便易于接受。

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[10]馬煥新.無創通氣治療慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的療效觀察[J].中原醫刊，2005，10(32):11-12.

篇（8）

正式進入醫院工作的第一周是到科教科，以前是作為學生被動的接受醫院的管理，現在是積極主動地參與醫院管理工作，了解醫院科研、教學等方面活動,主要參與醫院醫生繼續教育考核的相關工作,落實論文及成果報告的真實性,此外,還幫助整理實習生培訓及資料整理工作,學習了部分碩士生畢業論文，同時，側面的熟悉了各部門的分布人員素質，

經過半月的醫院生活，我對醫院的情況有了初步的了解，并且學到了好多新的知識。首先，楊主任給我們講了醫院的發展歷史及規模，讓我了解到我們醫院是有著悠久歷史和光榮背景，以及發展潛力。同時，各科室代教老師在教學管理方面對我們也作了嚴格的管理規定，讓我們一開始就樹立嚴謹的作風和認真的工作態度，形成我們固定的思維方式，為將來參加工作打好基礎，醫院的警務力量也讓我們在充實的工作中有了安全感。在此對警務人員為我們做出的工作而表示感謝，因為他們是我們醫院實行正常而穩定的工作秩序的保證。醫德醫風教育讓我切實感覺到了作為一名醫務工作者的神圣和務實性，我們必須樹立好自己的形象，做事堅持原則，才能更好地維護白衣天使的神圣職權，才能得到病人及同事的尊重。其次，關于臨床上具體工作，如書寫醫療文書，護理知識和院內感染的講座，讓原本只具備理論知識的我們認識到了臨床工作要干好是多么的不易，只靠掌握理論知識是不行的。最后，對正確的處理醫患關系的問題上我們有了感性的認識，培養了人文關懷精神，患者來到醫院本來就有一定的焦慮，醫生應當在診療救治患者疾病的同時注意溝通，避免因相互了解不充分而導致醫療糾紛及醫療事故的發生接下來的兩周是分診，到各個門診科見習。內科擁有很多分支，更以呼吸、消化、內分泌系統為主，常見的病種有糖尿病、慢支、上消化道出血等。而二院以神內心內為特色科室，醫師水平較高。初入此科，有點丈二和尚摸不著頭腦的感覺，但在代教老師地指導下，了解了每天工作日程：基本診斷方式等。在每個科室我都學習到了很多不同的知識，很多事書本上沒有的經驗和技巧，代教老師都和藹可親，耐心、細心、專心的教給我各項操作的注意事項和應掌握的內容，在這半年中，使我從一個完全不懂醫務社工的學生，直到變成一個可以獨立面對病人與家屬以及了解如何連結其他資源的「半個實務工作者，心中確實有點成就感。

篇（9）

 

診斷學是臨床醫學體系的重要組成部分,是基礎醫學與臨床醫學的橋梁。臨床實習是基礎醫學教學向臨床醫學的延伸,是醫學生將前期所學的基本理論知識運用到臨床實踐工作中,為將來的工作打下堅實基礎,成為一名合格醫生的必經之路[1]在以往傳統的教學模式中以老師講授為主,學生處于被動接受狀態,教學效果評價一直采用理論考試的方式,輕視實踐能力的培養,導致學生畢業后只記住了本學期學的理論知識，不能將大學期間學到的基礎知識與臨床知識很好的聯系起來，缺乏臨床實踐工作能力。沈陽醫學院內科教研室為了培養學生臨床實踐的能力,將診斷學實習課分為理論部分和實踐部分,要求學生在理論部分將理論知識復習，授課老師將臨床病例帶到學校為學生講解。在實踐教學部分學生來到附屬醫院到病房親自與患者接觸復習診斷學內容。然而經過多年的實踐發現,由于理論部分老師空洞的講解既不能吸引學生，在實踐部分學生因為不會與患者迅速建立良好的醫患關系，加上有時患者的不配合，學習效果很差。這種課間實習教學模式既浪費時間,又沒有真正提高學生分析、解決問題的能力。2010年,沈陽醫學院沈洲醫院內科教研室參照基于問題的學習( p roblem2based learning,PBL)模式,對診斷學課間實習教學模式進行探索性的改革,取得較滿意的效果,報道如下。

資料和方法

1. 教學對象

沈陽醫學院2008 級本科7～12 班180名學生。

2. 方法

將診斷學中的癥狀學、體格檢查及臨床病例內容結合在一起,以PBL 教學模式為基礎,對原有診斷學課間實習教學模式進行改革。

(1)帶教老師培訓　內科教研室所有副教授以上職稱老師共同學習PBL教學模式,探討課堂授課藝術和激發學生學習興趣的技巧。其中實驗組和對照組傳統理論授課教師為同1 人；實驗組自學討論指導教師共6 人。

(2)備課　問題是PBL整個教學環節的焦點所在[ 2 ] 。帶教老師將臨床各個系統常見疾病相關知識設計在問題之中,研究實施細節,針對細節認真備課。選擇可以將診斷學知識點貫穿起來的10 個病例。病例1 為大葉性肺炎；病例2為慢性阻塞性肺疾病；病例3為冠心病教育學論文，病例4為慢性心功能不全；病例5為高血壓，病例6為急性左心功能不全；病例7為消化道潰瘍，上消化道出血；病例8為肝硬化失代償期；病例9為慢性腎功能不全；病例10為糖尿病。在指導教師的啟發引導下，由學生自主提出問題，使所提問題的重點應圍繞診斷學癥狀及體格檢查陽性體征的基礎理論以及相關的內容。

(3)分組及任務布置

①實驗組 沈陽醫學院2008 級本科7～9 班90 名學生；

②對照組 沈陽醫學院2008 級本科10～12 班90名學生。

實驗組和對照組課間實習時間均為36 學時（于2010 年9月8 日到12 月25 日完成）。對照組全程采用傳統教學模式；實驗組進行PBL 教學模式授課，其中10個臨床病例討論，分別為4 學時，自學討論總結1學時，學生問卷調查0.5 學時，考試2.5學時。

實驗組在課間實習前1周對學生動員培訓,以了解實習方式,克服畏難情緒。為形成較好的團隊關系,將6～7個學生組成1組,小組成員要保持穩定,并設立組長1名。教師和組長共同抽簽,確定每組選題。教師根據每組選題,引導學生成為學習中的主動角色,使其獨立分析問題、查閱資料、解決問題。組長負責分配工作,組內每個成員分別負責解決問題的一個方面,獨立查閱資料,提出解決問題的最佳方案。組長監督組員的資料收集,并將資料匯總。最后,小組合作將資料制作成幻燈片,準備在課堂上進行演講和答辯。

(4)課堂報告及答辯　課間實習課程開始,由各組組長依次上臺對選題進行20min的報告。之后開始答辯,全組成員上臺接受提問。帶教老師和其它組成員根據報告內容進行提問,答辯小組的每名成員均可以根據自己的理解進行解答。

(5)隨堂評價并打分　每組答辯結束后,由老師和其它組成員對答辯組準備情況、查閱文獻資料、幻燈片制作、演講情況及答辯過程進行綜合評價并打分,小組得分為組員的課間實習個人分數,記入每名學生口腔預防醫學期末考試總分(滿分100分,其中理論考核80分、課間實習20分) 。

結果

小組內的分工合作、小組間的競爭及榮譽感充分調動了學生的學習興趣和積極性,課堂氣氛活躍。學生沒有了依賴和觀望情緒,相互合作,對老師準備的臨床病例進行全面的查閱文獻的準備,做出的幻燈片形象、生動、有個性。比如我們在肺炎的臨床病例中，從患者的高熱癥狀，到咳嗽，咯血，呼吸困難等都進行了詳細的鑒別分析。由于答辯中會涉及到一些內科學的相關知識,學生還主動學習了尚未開始學習的與診斷學有關的內科學、重癥醫學、以及以往學過的病理生理學等學科知識,為今后其它學科的學習打下了基礎。

討論

PBL即“以問題為基礎的學習”(p roblem based learning) ,目前正成為醫學教育改革的方向之一,通過國內外多所醫學院校的教育實踐,已顯現出良好的效果[2] 。以問題為基礎的教學法可發揮問題對學習過程的指導作用,調動學習的主動性和積極性,引導學習者主動思維,通過問題的自學、討論到總結,以利鞏固所學過的知識,掌握思維方法增加感性知識[ 3]。PBL教學的實施包括3個階段: ①提出問題或假設; ②針對問題或假設進行觀察或實驗; ③給出描述或解釋,接受或拒絕假設,獲得問題的答案[4] 。PBL教學模式的最終目標是提高學生全方位的學習能力教育學論文，PBL授課提倡的是一種能夠促成終身學習的學習方式[5]，給予學生的應該是終生學習的本領，其潛在價值和對其最終的評價都需要經過長期的實踐，并在學生一生的學習中得到體現。所以我們將臨床思維能力的培養作為培養一名合格的臨床醫師的關鍵。臨床思維就是將基礎理論知識與臨床實踐有機結合,對具體病例進行有邏輯的、清晰的綜合分析和思考,最后作出符合實際的判斷能力。這就需要帶教老師在帶教中應用啟發式教學引導學生正確運用臨床資料,根據病例的特點,分析疾病的現象和本質,從而作出符合實際的判斷。本研究中,學生們針對老師提出的問題分工合作,或根據臨床癥狀進行鑒別分析,或查閱異常體征的資料,通過查閱診斷學或內科學，集思廣益,通過探討理清思路,調動了自主學習的興趣與積極性,對課本上抽象理論知識的掌握起到了積極的作用。教師的培養是PBL教學模式是否成功的前提因素,尤其在引入PBL的準備階段及初期,教師所起的作用非常關鍵[6 ] 。在對PBL教學模式與傳統教學模式進行的比較中，我們發現參與PBL教學的學生對問題的定義和表征方面要優于傳統教學的學生。PBL教學的學生對問題具有清晰的認識，明確知道自己面對哪一方面的問題，需要搜集什么樣的相關知識來幫助問題解決。

帶教老師不僅要收集和整理臨床病例的相關知識問題,編寫教案,而且對學生的指導需要更深刻寬廣的知識體系和更為充分的課前準備。這對習慣于傳統教學方式的教師是一個巨大的挑戰。因此,加強對教師素質的培訓不容忽視。按照醫學院校常規,課間見習帶教老師多為年輕教師,思維敏捷,接受新事物較快,但也存在缺乏教學經驗、不善于調動學生積極性的缺點。因此,我們教研室要求在我們進行PBL教學改革的初期，PBL的授課教師均為高年資的主治醫師。授課前進行集體備課，探討課堂授課藝術和激發學生學習興趣的技巧,這對增強帶教老師的自信心,科學地提出問題、分析問題起到了決定性作用。由于我們的學生們長期以來已經適應了傳統講授式的教學,缺乏主動的自我學習習慣和對知識的整合提煉能力。因此在課間實習前我們對學生講解教學的方式和方法,而且我們將臨床病例提前1周給學生,以便學生有充分的時間查閱資料,分工合作。這樣既克服了學生的依賴情緒,也調動了自主學習的興趣與積極性。

PBL教學模式中,隨堂評價在每一組討論結束后都要進行,以口頭的形式,包括自我評價和小組成員之間的相互評價以及指導教師的評價[7] 。以往,我校的診斷學考試成績中其中有20分是檢體的考試成績。在PBL實驗組現在改為每組答辯結束后留出10 min,由老師和其它組的組員對答辯組準備情況、科普文章的寫作、幻燈片制作、演講情況及答辯過程進行綜合評價并打分,將成績記入到診斷學考試總分中,在一定程度上貼近了PBL對教學的要求,也體現了課程改革后對學生實踐能力的重視。

在本次教學改革過程中也發現了一些不足。首先,由于PBL教學方法對教師的素質有較高的要求,除了要求應有多學科的知識、豐富的實踐經驗、充分的備課外,還應掌握答辯時氣氛的調動、引導等技巧。在這次探索中,帶教老師由于缺乏經驗,沒有發揮到其應有的引導作用,對需解決的問題沒有進行更深入的探討。今后, 教研室應多組織教師開展PBL教學模式的學習和觀摩,提高對帶教老師的要求,鼓勵授課教師多聽課、多學習、放開思想,用生動活潑的方式教學。

其次在對PBL教學的學生進行調查中發現，大部分PBL學生反映對知識點的掌

零散，沒有整體的知識結構。這樣十分不利于知識的存儲和提取。所以在PBL教

學中，教師應該注意教學重點之間的關系，將一系列的知識點完整的教給學生教育學論文，

這樣有利于學生的知識存儲和問題解決。

最后在調查中我們發現初次接受PBL教學的學生會反映自己對教學案例描述的每一句話都存在疑惑，例如對病例癥狀的描述如發燒，腹痛等，都會查資料了解相關情況，這就造成學生盲目提問，盲目學習甚至有時未能完成教師要求的學習任務。但經過一段時間的PBL教學磨合，和教師的指導，學生理解了每門學科的重點教學目的，會有的放矢的提出問題，解決學習過程中的重點問題，其他自己感興趣的問題會作為學習的第二要點。所以在PBL教學中一定要考慮到學生的知識水平，對不同學科和不同知識層次的學生，教學案例的編寫一定要具有針對性，發揮PBL教師對初學者的指導作用教育學論文，使PBL教學案例涉及的范圍在學生的最近發展區之中，這樣才能避免學生的低級同化現象和盲目提問，對學生問題解決過程中的問題確定能力具有積極的影響。

目前，世界上許多醫學院校都采用了PBL教學模式，并且PBL已成為醫學教育的主流教學模式之一。當前我國正在深化教育教學改革，開展旨在培養學生創新性和實踐能力的素質教育，PBL這種教學模式能夠促進這一改革的發展和目標的實現〔8。PBL教學模式的科學性和先進性在一定程度上彌補了傳統單一大課系統講授的不足，但PBL教學仍存在著一定的問題和難度，要全面推進這一方法，還有許多工作要做，如，一方面要轉變教育觀念，開展早期PBL教學，提供足夠的經費;另一方面要建立PBL科學評價體系。我們相信教育學論文，只要勇于克服困難和阻力，有目的、有計劃地在醫學院校開展PBL教學，我國的醫學教育事業必將蓬勃發展，不斷邁向新臺階。

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