序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇臨床分析論文范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

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第二，學生就業(yè)壓力的影響。隨著科技型社會發(fā)展進程的加快以及改革開放的不斷深入，知識經(jīng)濟帶來的社會浮躁現(xiàn)象也愈加突出，人才的競爭方式也表現(xiàn)出了日趨多元化。同時，也使社會分配的就業(yè)形勢更加嚴峻。當代的畢業(yè)生成了雙向互為的自主選擇體。醫(yī)學生也不例外，在醫(yī)學生面臨這一人生抉擇時，又要占用許許多多的實習時間，接納的實習方（醫(yī)院）也無心顧及對他們進行很重要的臨床實習幫助。另一方面用人單位對人才要求亦是追求高學歷，這又使得大部分學生把實習的時間用于考研或者參加各種輔導班，有的醫(yī)學生私自離開實習醫(yī)院，去尋求輔的創(chuàng)收經(jīng)濟，以報答父母的養(yǎng)育之恩與緩解家庭經(jīng)濟壓力，這些又都是現(xiàn)實中存在的現(xiàn)象。

第三，學生自身因素的影響。醫(yī)學生從單純的學校課堂到人員復雜的醫(yī)院，其學習方式、所處環(huán)境以及接觸的對象都發(fā)生了很大變化。這就導致了部分學生不能很好的適應(yīng)。在臨床實習中欠缺學習方法、甚至不能很好得處理好人際關(guān)系，導致醫(yī)學生在學習實踐和生活中受到困惑。有的醫(yī)學生基礎(chǔ)不牢，加之面對當前復雜的醫(yī)療環(huán)境，不知所措，產(chǎn)生恐懼不安的心理，這些極易犯錯，又怕犯錯的心理，最終致醫(yī)學生對臨床實踐興趣的降低。愛因斯坦說得好：“興趣是最好的老師，真正有價值的東西，并非僅僅從責任感產(chǎn)生，而是從人對客觀事物的愛與熱忱產(chǎn)生。”因此醫(yī)學生只有對臨床實習有濃厚興趣，才能積極主動和富有創(chuàng)造性地去完成臨床實習任務(wù)。

2思考與對策

面對上述問題，我認為應(yīng)該從以下方面來培養(yǎng)醫(yī)學生對臨床實踐的興趣與緩釋不安定的心理現(xiàn)象。1、建立良好的師生關(guān)系。教師與學生本來就是上級與下屬之間的關(guān)系，古語有“恩師如父母”之稱。我們應(yīng)該像在學校一樣尊重他們（帶教老師）。一般情況下，學生上大學即離開父母，遠在他鄉(xiāng)求學，實習亦是如此，生活上我們亦可把他們當作我們的父輩們，相信已為人父人母的他們會在生活和學習上盡力盡力的幫助我們的。建立了融洽的師生關(guān)系，師生感情產(chǎn)生共鳴，氣氛就會相對輕松，也更有利于醫(yī)學生的臨床實習。2、勤于思考善于發(fā)問古人云：“玉不琢不成器，人不學不知道”人非生而知之，知識是在辛苦付出日益月累中獲得的。在臨床實習中我們要養(yǎng)成遇到問題先獨立思考、進行綜合分析，實在不能解決時，可以向帶教的老師請教，但千萬不要覺得不好意思或者覺得問這樣的問題好像很幼稚，其實老師也曾走過我們這個時代，他也是經(jīng)歷了這些才慢慢成熟起來的。還要值得指出的一點：畢竟實習不像在學校學習，學習環(huán)境變了，相應(yīng)的學習方法也要做出相應(yīng)調(diào)整與改變。總之，有重點有目的學，把無限的理論結(jié)合有限的實踐，只有這樣效率才會提高，記憶也才會深刻。3積極構(gòu)建和諧的醫(yī)患互信體系

臨床實習是一個實踐過程，它不僅是一個認識過程，更是一個人際交往與互動的過程。對于一個實習醫(yī)學生來說，和患者的溝通能力不但影響診療效果，更影響醫(yī)學生的實習效率。作為一名醫(yī)務(wù)工作者，除了要具有較高的人文素養(yǎng)、扎實的醫(yī)學理論及實踐技能外，更重要還要具有高尚的醫(yī)德醫(yī)風。作為醫(yī)學生，應(yīng)該積極熱情的與患者溝通，精心為患者診治，設(shè)身處地的為患者著想，要尊重病人，為病人排憂解難，從而獲得病人的信任與理解，使其心甘情愿地配合臨床實踐教學。帶教的老師要千方百計的為學生創(chuàng)造接觸病人的機會與條件，經(jīng)常把醫(yī)學生帶到病床邊，讓醫(yī)學生積極與病人及家屬交談，了解病人的文化社會背景、生存狀態(tài)和心理素質(zhì)。讓醫(yī)學生充分了解病人，讓病人從心里接納學生。通過積極溝通，改善醫(yī)患關(guān)系，從而創(chuàng)造良好的實習氛圍，醫(yī)學生將有更多時間與病人接觸，心理壓力釋放了，將有利于醫(yī)學生更好的參與和投入到臨床實習中去。

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磨牙癥，指睡眠時有習慣性磨牙或醒著時有無意識地磨牙習慣者。磨牙癥可對患者的牙齒、牙列、牙周組織、口頜系統(tǒng)的肌肉組織以及顳頜關(guān)節(jié)造成損害。自上世紀初以來，國內(nèi)外許多學者對其病因進行了大量的分析研究。所用方法各異，但由于其發(fā)病機制復雜，對其病因的認識一直存在爭議，至今尚未明確。

1心理因素

根據(jù)弗洛伊德的心理分析理論，口腔具有表示緊張情緒的功能。磨牙癥及其牙合習慣被認為是由緊張及其它精神壓力引起的。故情緒緊張是磨牙癥最常見的發(fā)病因素。當憤怒時，通過咬牙來表示受挫是人類的本能。由于精神壓力是內(nèi)部的、無意識的，故磨牙通常也是無意識的動作。有學者提出，當個體逃避潛意識的心理壓力時，在夢中和睡眠時會出現(xiàn)磨牙。并認為磨牙是心理受挫折的一種表現(xiàn)。從精神心理角度講，磨牙癥代表一種情緒狀況，特別是懼怕、生氣、憤怒、敵對、抵觸以及悲觀及其它各種情緒，這些人從其潛意識中表現(xiàn)心理狀況，所以是一種心理受挫和不滿意的指征。

筆者對50個磨牙癥患者和48個對照者進行調(diào)查，并進行比較，得出結(jié)果。結(jié)果表明：

（1）磨牙癥者有較多的焦慮成分，同時表明磨牙癥者將挫折轉(zhuǎn)向內(nèi)向，而非磨牙者趨向?qū)⒋煺坜D(zhuǎn)向外向，某個物體或個人。

（2）磨牙癥患者情緒更不穩(wěn)定，顯示出更注意瑣碎的事情。

（3）夜間磨牙與白天的壓力水平有關(guān)，白天的緊張程度減少可使夜間磨牙減少，同時也證明了環(huán)境心理壓力可引起肌肉緊張增加。

總之，上述多種因素，特別是焦慮、緊張、壓抑、情緒不穩(wěn)定等心理因素，可能是磨牙癥的重要因素之一。

2牙合因素

牙合因素與磨牙癥的關(guān)系早就引起了學者的注意，而微小的牙合創(chuàng)傷和牙合缺陷將在神經(jīng)質(zhì)的個體中引起磨牙習慣，牙齒缺失、過長、不良修復體等均可引起磨牙習慣。在兒童，創(chuàng)傷、乳牙或恒牙的不完全萌出可引起磨牙癥，在成人認為磨牙是由于牙合不完善引起的。當伴有精神緊張時，任何牙合干擾均是磨牙癥的觸發(fā)因素。

也有一些學者對牙合干擾與磨牙癥之間的關(guān)系持懷疑態(tài)度，他們認為口頜系統(tǒng)在牙齒受到刺激后，通常的反應(yīng)是開牙合而不是閉牙合。牙合干擾本身不會引起牙齒“無意識”地磨除有害干擾，所以認為牙合干擾不是磨牙癥的病因因素。此觀點也被試圖通過調(diào)整牙合緩解磨牙癥而未成功的試驗所證實。研究指出，由于在睡眠中感覺功能降低，牙合干擾不會引起中樞的感覺輸入。磨牙癥似乎不是由于牙合干擾產(chǎn)生的信號輸入引起的。因此認為，牙合因素是口腔健康的重要因素，但不是引起磨牙癥的媒介。因此，對于牙合干擾與磨牙癥之間的關(guān)系，目前仍有爭議，有待進一步研究。

3中樞神經(jīng)機制

早在1961年有學者實驗研究了動物深麻醉下的神經(jīng)機制，做了將中樞神經(jīng)系統(tǒng)作為磨牙癥機制的最初嘗試。成功地通過電刺激兔子的大腦皮層頜骨運動區(qū)，引導出與磨牙運動類似的頜骨運動。指出皮質(zhì)頜骨運動區(qū)一些部位腦細胞的不正常興奮，是導致磨牙癥的一個重要因素。

由于電子計算機技術(shù)的發(fā)展，使對磨牙癥的研究更加客觀。用微型發(fā)射傳感器粘著在牙齒上，用于睡眠研究。以睡眠中的牙齒接觸為信號，并做肌電活動記錄。結(jié)果表明，肌電的高活動周期在所有人的整個睡眠周期中發(fā)生。睡眠中的牙齒接觸與肌電的高活動期有關(guān)，且睡眠中的肌肉興奮與快動與睡眠期有關(guān)。在睡眠中發(fā)生了3～4次，每次持續(xù)幾分鐘～1小時。因此認為，正常人及磨牙癥患者在睡眠時的牙齒接觸與試睡眠有關(guān)。

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隨著檢測手段的提高，乳腺癌多能得到早期診斷，加上人們對生活質(zhì)量要求的提高，手術(shù)范圍日趨縮小，但乳腺癌改良根治術(shù)還是當今各級醫(yī)院的常規(guī)方式。由于手術(shù)過程中操作技巧以及術(shù)前術(shù)后處理方式的不同，多種原因引起不同的并發(fā)癥。我院對46例乳腺癌Auchincloss術(shù)式術(shù)前、術(shù)后處理進行的綜合改進，臨床效果滿意。

1臨床資料

1.1一般資料本組46例，均為女性，年齡30～54歲，中位年齡42歲，癌腫分布均為單側(cè)。位于中央5例，外上26例，內(nèi)下4例，內(nèi)上3例，外下8例。術(shù)前經(jīng)病理證實為乳腺癌。對照組28例，因醫(yī)師操作習慣不同，未予改進方式施術(shù)。

1.2方法（1）術(shù)前1周內(nèi)單次小劑量輔助化療；（2）取橫行或斜行且避免彎向腋窩的切口；（3）左側(cè)乳腺癌采用從鎖骨下、肋骨旁、肋緣上，右側(cè)乳腺癌從肋緣上、胸骨旁、鎖骨下的順序切除；（4）使用西餐刀游離支瓣；（5）保留肋間臂神經(jīng)；（6）術(shù)后使用特制彈力加壓背心及負壓引流；（7）術(shù)后化療或放療。

1.3結(jié)果

1.3.1病理類型乳腺導管浸潤癌27例，浸潤性小葉癌8例，導管內(nèi)癌3例，乳腺黏液腺癌4例，乳腺浸潤癌部分腺癌2例，髓樣癌1例，髓樣癌伴大量淋巴結(jié)浸潤1例。

1.3.2TNM分期Ⅰ期69.57%（32/46），Ⅱ期26.09%（12/46），Ⅲ期4.35%（2/46）。腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率36.86%（17/46）；ER（+）57.69%，ER（-）42.31%。

1.3.3治療結(jié)果對比46例改進方法施術(shù)者和對照組28例患者，結(jié)果見表1。表1兩組患者治療效果比較注：*與術(shù)中牽拉臂神經(jīng)有關(guān)

2討論

2.1乳腺癌改良根治術(shù)的優(yōu)點術(shù)式對早中期乳腺癌既能徹底達到根治的目的，又能保持患側(cè)上肢功能［1］，保留胸肌使術(shù)后外形飽滿，而橫行的Stewar+切口或斜行的orr切口較縱行切口有良好的腋窩暴露，使淋巴結(jié)清掃容易，切口張力適中且位置較低，瘢痕不容易顯露，需行重建時尤為適用。本組病例包括4個象限，最大腫塊直徑約5cm，均能以橫行切口施術(shù)。而不彎向腋窩的切口，可避免腋窩處的切口瘢痕壓迫引起的上肢水腫。

2.2新輔助化療乳腺癌是一種全身性的疾病，即使是早期乳腺癌確診時，體內(nèi)也會存在高危微小轉(zhuǎn)移病灶，術(shù)前新輔助化療，可控制原發(fā)病灶，減少術(shù)后復發(fā)和播散［2］。本組病例中有2例臨床分期為Ⅲ期，通過術(shù)前化療，腫塊明顯縮小，腋淋巴結(jié)也縮小、消失，為術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)創(chuàng)造了條件。

2.3不同順序的切除施術(shù)者絕大多數(shù)習慣右手持刀，且由于癌腫位于左右側(cè)的不同，施術(shù)時常位于患者兩側(cè)，筆者體會到，不同順序的切除即順時針方向的切除，更利于術(shù)者有條不紊地對進行切除，使操作更快捷。

2.4保留肋間臂神經(jīng)腋淋巴結(jié)清掃中切斷肋間臂神經(jīng)，將引起相應(yīng)區(qū)域皮膚麻木、疼痛或腋窩無汗癥［3］。Temple報道在Ⅰ期乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃中保留肋間神經(jīng)50例，術(shù)后隨訪3～5年，無局部復發(fā)病例［4］。鄭鎮(zhèn)本等也報道術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)66例，經(jīng)隨訪無局部復發(fā)［5］。我院在腋淋巴結(jié)無明顯轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者腋淋巴結(jié)清掃中，保留肋間臂神經(jīng)，術(shù)后患者上肢內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺功能正常，術(shù)后生活質(zhì)量得以明顯提高。

2.5皮下積液及皮瓣壞死術(shù)中止血不徹底，皮瓣張力大，術(shù)后包扎不可靠，引流不暢，及大面積使用電刀產(chǎn)生的電弧和高溫對皮下血管網(wǎng)的破壞等，均是造成皮下積液及皮瓣壞死的重要原因。我院使用西餐刀游離皮瓣，術(shù)后充分引流并使用包繞腋窩及胸部的彈力背心均勻加壓包扎，不但縮小皮瓣游離時間，還可明顯減少皮下積液及皮瓣壞死，一旦發(fā)生積液，采用自積液處由上向下分斷加壓包扎多次抽液方法，使積液很快得以控制。

乳腺癌是一個綜合因素全身性疾病，手術(shù)只是切除原發(fā)病灶，不能徹底清除微小轉(zhuǎn)移存留在淋巴系統(tǒng)和血液中的癌細胞，加之術(shù)中由于創(chuàng)傷、牽拉、擠壓均使癌細胞逸出擴散進入淋巴系統(tǒng)和循環(huán)中。因此早期化療和放療對預(yù)防手術(shù)后復發(fā)和轉(zhuǎn)移具有重要意義。

在乳腺癌改良根治術(shù)的基礎(chǔ)上，適當改進調(diào)整手術(shù)方式和操作技巧，并注重術(shù)前術(shù)后的處理方法，不但可達到根治美容的目的，還可以縮短手術(shù)時間、減少并發(fā)癥，而且明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

［參考文獻］

1楊名添，唐軍.胸部腫瘤外科新進展.廣州：中山大學腫瘤防治出版社，2004，8.

2RaschettiR.Evaluationofanunconventionalcanertreatment(theDiBellamultitherapy):resultsofphaseⅡtrialsinItaly.BrNedJ，1999，318:224-228.

篇（4）

選取某軍隊三級甲等醫(yī)院11個病區(qū),包括創(chuàng)傷骨科中心、內(nèi)分泌兒科、消化神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、五官科、婦產(chǎn)科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸內(nèi)科、腫瘤科、泌尿外科,發(fā)放調(diào)查表71份,收回有效問卷63份,其中男性46名,女性17名,年齡24~59歲,平均年齡(38.03±9.99)歲。文化程度:大專1名,本科51名,碩士11名。職稱:醫(yī)師19人,主治醫(yī)師25人,副主任及主任醫(yī)師19人。工作年限1~35年,平均(16.62±11.28)年。同時選取以上11個病區(qū)的住院患者(≤6歲的患者、ICU及特級護理的患者除外)共188例,男性118例,女性70例,年齡7~86歲,平均年齡(41.98±15.06)歲。

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查

采用自行設(shè)計的住院患者分級護理內(nèi)容認知調(diào)查表,共17項分3個等級,對63名住院醫(yī)師知曉《常規(guī)》中分級護理制度的相關(guān)知識進行調(diào)查,問卷信度為0.79,效度為0.80。

1.2.2護理級別的評定方法

首先由1名中級職稱以上的護師和醫(yī)師共同對以上11個臨床科室當日、次日2d內(nèi)按醫(yī)囑確定為一、二、三級護理的患者(包括新入、手術(shù)及病情變化改變護理等級的患者)進行逐個登記(醫(yī)囑護理等級);其次,根據(jù)《常規(guī)》中的護理分級依據(jù),評估實際需要的護理級別(標準護理等級);再根據(jù)Barthel指數(shù)分級法[2],進行3等級10大項日常生活活動能力評估,按Barthel指數(shù)進行記分。

1.3評定標準

根據(jù)《常規(guī)》中分級護理制度及Barthel指數(shù)分級法判定護理等級。一級:重癥、大手術(shù)后需嚴格臥床休息,或有意識障礙的患者,生活上依賴較明顯或完全依賴需一級護理或Barthel指數(shù)記分≤40分者;二級:病情較重或重病恢復期,有功能障礙,年老體弱,生活不能完全自理的患者,生活上稍依賴,需二級護理或Barthel指數(shù)記分41~60分者;三級:病情較輕或康復期的患者,在醫(yī)護人員指導下自理生活或Barthel指數(shù)記分>60分者。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理,采用多獨立樣本的K-W檢驗。

對188例住院患者分別按3種護理級別方法判定等級后,進行各組間兩兩比較,結(jié)果顯示:醫(yī)囑護理分級與標準護理分級差異具有統(tǒng)計學意義,2=56.484,P<0.01;標準護理分級與Barthel指數(shù)分級差異無統(tǒng)計學意義,2=0.525,P>0.05;醫(yī)囑護理分級與Barthel指數(shù)分級差異具有統(tǒng)計學意義,2=83.859,P<0.01。

3討論

3.1分級護理制度是進行護理活動的重要依據(jù)

分級護理是護理工作一項重要的管理制度,是確定臨床護理人員編制、合理安排護士人力資源的重要依據(jù)[3]。《常規(guī)》中的分級護理制度明確規(guī)定了各護理級別的病情依據(jù)與臨床護理要求,它能反映護理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及其護理要求。隨著社會的變遷與進步,人們對享受高品質(zhì)和保護其個人權(quán)益的服務(wù)要求越來越高,對于醫(yī)療機構(gòu)來講,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低制約著醫(yī)院的發(fā)展和競爭力,而護理工作的獨特性使得護理服務(wù)質(zhì)量的滿意率在醫(yī)院整體服務(wù)滿意率中占據(jù)很大的比重[4]。因此,落實分級護理制度是規(guī)范指導臨床護理工作和提高護理服務(wù)滿意率的有力保證。

3.2提高醫(yī)師對分級護理等級判斷的準確性,是落實分級護理質(zhì)量的有力保證

以醫(yī)囑形式下達的分級護理,護士根據(jù)護理等級為患者提供不同的護理服務(wù)內(nèi)容,但當護理級別與該患者病情有所差異時,護士也只能機械地去執(zhí)行醫(yī)囑。調(diào)查資料顯示:住院醫(yī)師在校期間僅有31.75%接受過分級護理的相關(guān)知識,其余68.25%在后期工作實踐中逐漸了解,提示住院醫(yī)師在校期間并未全面系統(tǒng)地學習其內(nèi)容;對分級護理依據(jù)即病情依據(jù)完全了解者為20.63%,部分了解者為79.37%;對各護理等級的具體要求了解者為12.70%,部分了解者為86.51%。《常規(guī)》中規(guī)定一級護理的患者應(yīng)絕對臥床,生活上完全依賴護理即完全由護士護理,但醫(yī)囑護理分級中完全依賴護理者只有3.17%,部分依賴護理者為76.19%,不依賴護理即讓一級護理患者自理生活者為20.63%。在188例患者中,被醫(yī)囑護理分級確定為三級護理者為0,被標準護理分級與Barthel指數(shù)分級確定為三級護理者分別占25.53%和26.60%;醫(yī)囑護理級別與標準護理級別和Barthel指數(shù)分級法差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。說明醫(yī)師對各護理級別的實施及要求掌握不確切,從疾病診斷及醫(yī)療的角度出發(fā),醫(yī)囑護理級別的不確定性,不但造成護士人力資源的浪費,還會出現(xiàn)護理收費的不合理,影響護士規(guī)范化的護理行為和分級護理質(zhì)量落實[5],醫(yī)師多用慣性思維提出護理級別,與以患者為中心、以滿足患者的需求為目標的現(xiàn)代護理模式不相適應(yīng)。因此,醫(yī)師應(yīng)加強對分級護理內(nèi)容的學習,提高對分級護理等級判斷的準確性。

3.3補充完善標準護理分級內(nèi)容,充分體現(xiàn)以人為本的護理理念

受傳統(tǒng)觀念的影響,臨床護理工作處于從屬地位,護理人員在某些可以作出專業(yè)獨立行為的情況下,放棄自己的專業(yè)權(quán)利,未能意識到自我的能力和專業(yè)上的自[6]。調(diào)查顯示:以病情為依據(jù)的標準護理分級,雖能體現(xiàn)患者實際需要,反映護理工作量,為患者提供滿意的服務(wù),但不能有側(cè)重地解決患者日常生活自理缺陷項目,缺乏個體針對性,浪費人力、時間等護理資源,應(yīng)補充并完善其內(nèi)容。Barthel指數(shù)分級法是美國康復醫(yī)療機構(gòu)常用的評估方法,評定簡單,可信度及靈敏度高,主要用于監(jiān)測治療前后患者獨立生活功能的變化,體現(xiàn)需要的護理程度,但未包括醫(yī)囑所含有的大量治療工作[2]。本組資料中,標準護理分級與Barthel指數(shù)記分法無顯著性差異(P>0.05),說明以上兩組級別護理評估方法均能反映患者對護理的依賴程度。分級護理等級存在的差異性,由評估者對分級護理內(nèi)容認知程度不同所致,兩者判斷方法應(yīng)互為補充和完善,以充分體現(xiàn)患者的護理需求。因此,在患者入院時、手術(shù)前后或病情變化時,用Barthel指數(shù)記分法對其生活自理缺陷項目進行全面評估,確定對護理服務(wù)的依賴程度,突出個體差異與針對性,量化護理服務(wù)內(nèi)容,不斷反饋信息,及時更新護理側(cè)重點,用最小的勞動強度、最少的服務(wù)時間達到最有效的護理,體現(xiàn)護理學科的獨立性,規(guī)范護理服務(wù)行為,提高患者對護理服務(wù)的滿意度。

論文關(guān)鍵詞:醫(yī)師分級護理調(diào)查

論文摘要:目的了解住院醫(yī)師對患者分級護理相關(guān)內(nèi)容的掌握程度,為臨床護理提供較為客觀、準確的護理等級評定方法。方法對63名住院醫(yī)師進行問卷調(diào)查;對188例住院患者分別按醫(yī)囑護理分級、標準護理分級及Barthel指數(shù)分級法,進行一、二、三級護理登記與評分,并進行統(tǒng)計學處理。結(jié)果住院醫(yī)師對各護理級別的內(nèi)容及要求掌握不確切;醫(yī)囑護理分級與標準護理分級、Barthel指數(shù)分級的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01),住院醫(yī)師多用慣性思維提出護理級別,影響護士規(guī)范化的護理行為。結(jié)論住院醫(yī)師應(yīng)加強對分級護理內(nèi)容的學習,提高對分級護理等級判斷的準確性;同時應(yīng)補充完善標準護理分級的內(nèi)容,以人為本,確定患者對護理服務(wù)的依賴程度,突出個體差異與針對性,提高護理服務(wù)的效果及滿意度。

參考文獻:

[1]仲劍平.醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)[M].第4版,北京:人民軍醫(yī)出版社,1998.276.

[2]黃津芳,劉玉瑩.護理健康教育

M].北京:科學技術(shù)文獻出版社,2000.35.

[3]梅祖懿,林菊英.醫(yī)院護理管理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991.25~29.

篇（5）

現(xiàn)將我院2000年1月至2010年1月收治的420例全血細胞減少患者臨床病因進行回顧分析，以提高診斷準確率，減少誤診及漏診。

1臨床資料：420例患者中男性221例，女性199例，年齡3~82歲，中位年齡46歲，所有患者均經(jīng)過血常規(guī)、骨髓穿刺涂片、組化染色及血生化和其它實驗室、器械檢查明確診斷。

2診斷標準：全血細胞減少癥診斷標準：外周血白細胞

<4.0×109/L，血紅蛋白<120g/L,血小板<100×109/L。

3臨床表現(xiàn)：發(fā)熱231例，全身乏力頭暈370例，脾腫大198例，肝大95例，淺表淋巴結(jié)腫大68例，皮膚黏膜出血129例，黃疸48例，胸骨壓痛26例，皮疹21例，醬油色尿11例。

4實驗室及器械檢查：

血常規(guī)

Hb小于91-110g/L98例，60-90g/L22例，<60g/L120例WBC小于2.0×109/L158例，2.0-4.0×109262例PLT小于30×10963例，30-50×109118例，51-100×109239例骨髓細胞學檢查骨髓增生：明顯活躍97例，活躍206例，低下117例粒紅比例：增高94例，正常103例，減少223例巨核細胞：增加42例，正常223例，減少155例貧血三項測定血清鐵蛋白：升高125例，降低17例葉酸：降低146例維生素B12：降低113例Hams試驗：陽性25例Coombs試驗：陽性14例糖水試驗：陽性24例ALT升高：76例，其中乙肝病毒血清標志物陽性33例腎功能異常：8例ECT：確診骨轉(zhuǎn)移癌5例ANA：陽性54例5病因診斷：420例經(jīng)上述檢查均明確病因診斷。

疾病例數(shù)構(gòu)成比%

再生障礙性貧血12329.3

巨幼細胞性貧血7016.7

急性白血病5212.4

脾功能亢進307.1

自身免疫性貧血296.9

骨髓增生異常綜合征286.7

感染性疾病215.0

惡性腫瘤174.0

惡性組織細胞病112.6

溶血性貧血102.4

腎功能不全92.1

淋巴瘤71.7

多發(fā)性骨髓瘤51.2

甲狀腺功能亢進癥用藥后41.0

急性造血停滯20.5

骨髓纖維化20.5

1.全血細胞減少的常見病因：①骨髓增生不良：主要有遺傳因素、藥物及物理因素；免疫因素；各種毒素抑制造血。②骨髓基質(zhì)異常：如骨髓纖維化③造血原料不足和利用障礙④造血系統(tǒng)被癌細胞侵犯⑤外周血丟失或被破壞。

2.全血細胞減少癥最常見的病因排序為：再生障礙性貧血(AA)，巨幼細胞性貧血，急性白血病(AL)，脾功能亢進，自身免疫性疾病。再障居本組病因第一位，為常見的全血細胞減少原因，臨床對全血細胞減少患者最先考慮本病，典型臨床表現(xiàn)為外周血三系降低，網(wǎng)織紅細胞絕對值降低，多部位骨髓增生低下，非造血細胞增多，巨核細胞明顯減少。巨幼貧在臨床上亦多見，為葉酸、VitB12缺乏所致，DNA合成受阻，骨髓細胞呈現(xiàn)三系“巨幼變”，細胞生成、發(fā)育、成熟功能異常，壽命縮短，紅、粒、巨核三系均受到影響，可致全血細胞減少。急性白血病中低增生性白血病外周血三系減少，以M3最為常見，其中老年AL臨床表現(xiàn)不典型，起病隱匿，外周血三系減少如不及時做血涂片、骨髓檢查，易誤診、漏診。脾功能亢進者多有肝炎病史，脾腫大。自身免疫性疾病者，自身產(chǎn)生抗造血細胞抗體而引起全血細胞減少，多有皮膚損害、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、發(fā)熱等多系統(tǒng)損害表現(xiàn)，做自身免疫性抗體檢測可確診[2]。超級秘書網(wǎng)

3.在臨床工作中，每個科醫(yī)生均可能遇到全血細胞減少的患者，大多數(shù)病人癥狀不典型，易造成誤診，應(yīng)詳細詢問病史，仔細的體格檢查，全面分析臨床特征，除做一般外周血涂片、骨髓細胞學檢查外，有些患者需做骨髓活檢、骨髓細胞培養(yǎng)及骨髓染色體等檢查和相關(guān)器械檢查以明確診斷，避免盲目治療給患者帶來更大的傷害。

篇（6）

一般資料：本組資料共有早期食管癌患者65例，其中男42例，女23例；年齡30～72歲，平均48.4歲；病程3周～4年。患者多因咽食物時胸骨后疼痛、灼熱不適、摩擦哽噎感、食物通過滯留異物感而來醫(yī)院就診。有少數(shù)患者因上腹不適，呃逆噯氣性鋇餐檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為吞咽不適的患者38例，胸骨后疼痛不適患者12例，進食異物感患者11例，無任何臨床癥狀的患者4例。

方法：采用數(shù)字X線機行食管氣鋇雙重對比造影，肌注山莨菪堿（654-2）后行食管雙重對比造影，并實行全程跟蹤造影。對患者正位、左前斜位、右前斜位及多角度進行攝片。

統(tǒng)計學處理：計數(shù)資料采用X2檢驗。

結(jié)果

從本組資料的結(jié)果看，65例早期食管癌中，發(fā)生在上段癌12例，中段癌18例，下段癌35例。病理類型上原位癌10例，黏膜內(nèi)癌12例，黏膜下癌17例;鱗癌20例，腺癌6例。以上患者均行外科手術(shù)切除，獲得滿意的效果，達到早診斷早治療的目的，從而體現(xiàn)了數(shù)字胃腸機在診斷早期食管癌的優(yōu)勢。

篇（7）

資料和方法

2001~2005年54例患者均經(jīng)病理或組織學證實遠處轉(zhuǎn)移、手術(shù)后復發(fā)或不能手術(shù)的晚期大腸癌患者，有可測量病灶，KPS評分大于60分，預(yù)計生存期大于3個月。將54例患者隨機分成兩組，治療組22例，應(yīng)用FOLFOX方案，其中男15例，女7例，中位年齡58歲(35~73歲)；對照組32例，應(yīng)用5-Fu+CF方案，其中男20例，女12例，中位年齡57歲(32~72歲)。化療前均行X線胸片、腹部B超或CT檢查，血常規(guī)、肝腎功能、心電圖均正常，無化療禁忌。

治療方法：①治療組：L-OHP130mg／m2靜滴2小時，第1天；CF200mg／m2靜滴2小時，第1~5天；5-Fu300mg／m2靜滴6~8小時，第1~5天；21天為1個周期。②對照組：CF200mg／m2靜滴2小時，第1~5天；5-Fu300mg／m2靜滴6~8小時，第1~5天，21天為1個周期。治療3周期后評價療效及毒性反應(yīng)。為保證化療順利進行，應(yīng)用恩丹西酮、格拉司瓊止吐，還原型谷胱甘肽保肝，化療后給予泉升(G-CSF)預(yù)防性應(yīng)用，防止白細胞下降。治療后每周監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能。

療效及毒性反應(yīng)評價：患者至少完成3個周期治療后，進行療效評價和毒性反應(yīng)分析。

按WHO(1981)統(tǒng)一的評價標準，近期療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進展(PD)，毒性反應(yīng)分為0~Ⅳ度，按神經(jīng)毒性反應(yīng)L-OHP專用Levin分級評定神經(jīng)毒性。

統(tǒng)計方法：運用SPSS10.0統(tǒng)計軟件中的Kaplan-Meier法統(tǒng)計。

結(jié)果

近期療效:22例治療組中，CR1例，PR7例、Nc11例、PD3例，有效率為36．4%，32例對照組中CR0例、PR6例、NC16例、PD10例，有效率18．8%，統(tǒng)計學處理兩組有顯著性差異(P<0．05)。

毒性反應(yīng)：FOLFOX方案的主要毒性反應(yīng)是外周神經(jīng)毒性，0~Ⅰ度者18例(81．8%)，表現(xiàn)為對冷刺激敏感和握力減低，停藥后很快恢復；其次是惡心、嘔吐Ⅰ~Ⅱ度16例(72．7%)，腹瀉Ⅰ~Ⅱ度者8例(36．4%)，Ⅲ~Ⅳ度者3例(13．6%)，骨髓抑制主要表現(xiàn)為白細胞和血小板減少，其中白細胞下降Ⅰ~Ⅱ度11例(50%)，II~IV度1例(4．5%)，血小板減少Ⅰ~Ⅱ度8例(36．4%)，Ⅲ~Ⅳ度2例(9．1%)。另外還有少部分患者有脫發(fā)、口腔炎、貧血等，無肝腎損害。可以看出III~IV度毒性反應(yīng)的病人較少，54例患者中沒有1例因毒性反應(yīng)而終止治療，沒有1例因毒性反應(yīng)而死亡。

討論

晚期及復發(fā)性大腸癌行根治性手術(shù)比較困難，主要給予以化、放療為主的綜合治療。化療是晚期大腸癌的主要治療手段。目前標準一線化療方案以5-Fu為基礎(chǔ)，CF能調(diào)節(jié)5-Fu代謝，增強5-Fu的生物活性，加強并延長5-Fu對胸苷酸合成酶的競爭性抑制，CF與5-Fu聯(lián)用可增加5-Fu的抗腫瘤活性[1]。第三代鉑類草酸鉑(L-OHP)的推出，使大腸癌的治療療效又有了新的提高。L-OHP對結(jié)直腸癌細胞具有抗癌活性，與5-Fu有明顯的協(xié)同作用。

L-OHP以其高效、低毒的特性脫穎而出。L-OHP的藥理特性與其他鉑類藥物相似，均以DNA為靶點，易與DNA鏈上的G共價結(jié)合，并可能形成鏈內(nèi)交聯(lián)、鏈間交聯(lián)及DNA蛋白質(zhì)交聯(lián)，使DNA損傷、破壞DNA復制，造成細胞毒性作用，使腫瘤細胞死亡[2]。奧沙利鉑破壞DNA的結(jié)構(gòu)和功能與阻礙DNA合成的5-Fu聯(lián)合形成互補抑制的協(xié)同效果，而且對5-Fu耐藥的腫瘤仍有效。FOLFOX方案治療晚期大腸癌時，國內(nèi)岳順等報道[3]有效率為44．7%，國外RavaioliA等報道[4]有效率為40%，中位生存期14個月。國外的一項大樣本前瞻性隨機研究中，F(xiàn)OLFOX方案的中位無進展生存期、有效率和總生存期分別為8．7個月、45%和19．5個月，顯著高于對照組IFL(依利替康、葉酸和5-Fu)的6．9個月、31%和15．0個月，從而在世界范圍內(nèi)確定了FoLFOX方案治療晚期大腸癌的地位。本組54例患者，治療組22例有效率36．4%，對照組32例有效率18．8%。治療組有效率高于對照組，但略低于國內(nèi)外有關(guān)資料報道,可能與本治療組病例數(shù)少有關(guān)。

治療組主要毒性反應(yīng)是外周感覺神經(jīng)毒性，其次為惡心嘔吐，均可逆。Ⅲ~Ⅳ度骨髓抑制較少，均可逆。無肝腎毒性，無1例因毒性反應(yīng)而終止治療。結(jié)果表明FOLFOX方案治療大腸癌療效肯定，耐受性好，可作為晚期大腸癌新的一線治療方案。

參考文獻

1周際昌，主編．實用腫瘤內(nèi)科學．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：604

篇（8）

1臨床資料

1.1一般資料外傷性肝腺破裂患者65例，男性61例，女性4例，年齡4～53歲。致傷原因，墜落傷14例，交通事故13例，工作時重物擊傷28例，跌傷磚例，毆斗6例。其中肝損傷34例．脾損傷29例，合并肋骨骨折10例，腎挫傷4例，股骨干、骨盆骨折9例，后腹膜巨大血腫26例，無一例死亡。

1.2臨床表現(xiàn)與診斷

在腹部閉合性損傷中，造成肝脾破裂的原因多為暴力所致，本組病例均有外傷史，但對臨床癥狀不典型，被膜下出血，延遲破裂者，應(yīng)詳細追問有無外傷史，此點在診斷方面尤為重要，均有左上腹疼痛及壓痛。惡心、嘔吐可有可無，且不能作為診斷佐證。肝破裂膽汁外漏可引起板狀腹，檢查時且不可遺漏叩擊痛及移動性濁音的檢查。因脾臟周圍常有血凝塊存在，故患者左側(cè)臥位時右腰部可呈空音，右側(cè)臥位時左腰部卻常呈固定之濁音來鑒別。血紅蛋白多無明顯下降(本組資料)，是有于破裂出血早期，血液尚無代償性稀釋，所以血紅蛋白下降并不明顯，而脈搏多加快。肝脾外傷全身失血典型癥狀遲于局部出血癥狀。早期診斷首先要放在腹部癥狀和局部檢查上，本組病例說明了這一點。能夠診斷腹腔內(nèi)出血的檢查是腹腔穿刺抽得不凝血液。此項檢查不但能夠診斷內(nèi)出血，而且還能夠進行鑒別診斷。

2治療方法

保守治療均為閉合性損傷，B超或/和CT檢查證實為Ⅰ級肝損傷。手術(shù)治療，其中行單純性肝修補均為Ⅰ、Ⅱ級損傷。裂口長度小于10cm、深度小于3cm者，采取水平褥式、8字形或間斷縫合修補。在控制入肝血流條件下，將傷口內(nèi)失活的肝組織徹底清除，分別結(jié)扎創(chuàng)面血管、膽管，大網(wǎng)膜填塞后縫合修補。術(shù)中見破裂呈星狀、撕脫、裂傷、粉碎、脾門撕裂等形狀。經(jīng)手術(shù)修補或脾切除的病人均康復，除合并股骨骨折、骨盆骨折住院時間較長外，平均住院17.6天。

3討論

診斷一旦明確緊急手術(shù)，對可疑病例不應(yīng)放棄探查術(shù)。

肝臟是最大的實質(zhì)性臟器，質(zhì)地較脆，常在暴力襲擊下致傷，在各種腹部損傷中占15％～20％，傷后可引起失血性休克和膽汁性腹膜炎，病死率為15％～31％。肝破裂臨時緊急止血，開腹后如見裂傷創(chuàng)面出血多、滲血量大、快，可用指壓法暫時阻斷肝門，但此法不能持久，且妨礙手術(shù)者進行手術(shù)操作；再換用乳膠管自小網(wǎng)膜孔穿入，分開肝胃韌帶后穿出，以血管鉗夾乳膠管可暫時阻斷肝動脈、門靜脈血流止血，止血后可進行肝創(chuàng)面清創(chuàng)，每隔20分鐘松開止血乳膠管一次。肝臟鈍性傷，有肝組織粉碎，創(chuàng)緣不整齊，失活組織多，原則上應(yīng)切除、清除已失活的肝組織碎片，修齊創(chuàng)緣，經(jīng)創(chuàng)緣結(jié)扎、縫扎肝內(nèi)斷裂血管、膽管，清除血凝塊；但應(yīng)盡可能保留健康的肝組織，徹底止血。手術(shù)時可用手指分離至正常的肝實質(zhì)，再將血管和膽管分出，可以達到良好止血，結(jié)扎膽管斷端，除去毀損肝臟，創(chuàng)面用大網(wǎng)膜覆蓋后，用絲線將大網(wǎng)膜與肝創(chuàng)面邊緣間斷縫合。肝損傷的肝切除不一定需行典型的肝葉切除，以切除失活的肝組織為度。對病情危急、切除和修補困難時，可用沙條填塞或網(wǎng)膜填塞。嚴重肝損傷經(jīng)紗條填塞而獲成功。因此在病情危急的情況下，填塞法是一種行而有效的好方法。:

脾臟位于腹腔外上、左季肋下后部，被肋弓遮蓋，質(zhì)地柔軟，血運豐富，有致密的被膜，輕度損傷可發(fā)生包膜下破裂，損傷較重可發(fā)生粉碎性破裂，腹內(nèi)大量出血和失血性休克，脾臟脆，閉合傷脾破裂發(fā)生率占腹內(nèi)臟器傷的40％～45％，居于腹內(nèi)傷第一位。首先保生命，非手術(shù)治療或腹腔鏡手術(shù)或脾切除術(shù)；其次是保脾，腹腔鏡手術(shù)、脾縫合修補術(shù)、脾動脈結(jié)扎術(shù)、部分脾切除術(shù)。不得已選用脾切除術(shù)或脾切除加脾部分移植術(shù)。脾破裂對于少數(shù)癥狀不明顯、無大出血表現(xiàn)者可暫時嚴密觀察，予以止血劑和抗生素治療。如一旦出現(xiàn)腹腔內(nèi)繼續(xù)出血，病情惡化，應(yīng)立即手術(shù)。手術(shù)的基本方法是脾切除，保脾術(shù)僅適用于無休克，一般情況較好的病人。有休克者立即輸血，補充血容量，進行短時術(shù)前準備即行手術(shù)。如脾臟裂口大，出血洶涌，應(yīng)先捏住脾蒂以控制出血，快速清理術(shù)野，改善暴露，切忌在血泊中盲目鉗夾。未污染的腹腔積血，過濾后可行自體輸血。對于脾臟輕微裂傷或脾臟節(jié)段性損傷。對脾臟輕微裂傷，可采用縫合法，也可用創(chuàng)面纖維蛋白劑粘合。結(jié)扎供應(yīng)破裂的脾臟節(jié)段血管，切除破裂的脾臟部分，也可以結(jié)扎脾動脈，控制破裂部位的出血。脾臟切除術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥有出血、膈下感染和胰瘺等。為了防止這些并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)徹底止血和清創(chuàng)，沖洗腹腔，勿損傷胰尾，進行充分的引流，術(shù)中應(yīng)輸血、輸液，糾正失血引起的休克、貧血和水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)。術(shù)后，胃腸應(yīng)持續(xù)減壓，并全身使用抗生素，注意合理輸液和營養(yǎng)支持。脾切除原則仍為在緊急外傷脾破裂大出血時，搶救生命是手術(shù)首先要考慮的，只有在保證生命安全的條件下，才能視情況選擇恰當?shù)谋Ｆ⑹中g(shù)術(shù)式。基層醫(yī)院由于種種條件的限制，目前在保脾手術(shù)尚無定論的情況下，為病人安全考慮仍應(yīng)首先選擇脾切除術(shù)。

參考文獻

篇（9）

Keyword:atrialfibrillation,clinicalcharacteristic,old-agepatient

Abstract:Objective:thispaperistoanalyzetheetiologicalfactorandclinicalcharacteristicofatrialfibrillationofold-agepatient.Method:takethe146casesofatrialfibrillationwhichwerecuredinourhospitalduring2002to2007intotwogroups:non-gerontismgroup(patient’sageisbelow60)andold-agegroup(patient’sageisup60).Therearefiftycasesinnon-gerontismgroupandninetysixinold-agegroups.Retrospectiveanalysisalltheclinicaldata,comparetheetiologicalfactorsandclinicalcharacteristicsofthetwogroups.Result:theratioofParoxysm,persistentandpermanenceauricularfibrillationis46％,38％and16％innon-gerontismgroup,inold-agegroup,itis11.5％,8.3％and80.2％.Thecommonetiologicalfactorofatrialfibrillationisrheumaticheartdisease（32％）innon-gerontism,andinold-agegroup,theyarehypertension（36.5％）andcoronaryheartdisease（25％）.Theratioofconcomitantcardiacinsufficiencyis56.3％inold-agegroup,itishigherthanthatinnon-greontism(28%).Follow-upsixtotwelvemonths,theincidenceofcerebralembolismis19.8%inold-agegroup,itishigherthanthatinnon-gerontismgroup(8%).theratioofanticoagulanttreatmentis38.5%inold-agegroupand28％innon-gerontismgroup.Conclusion:amongthepatientsofatrialfibrillation,theelderpatientis,thehighertheincidenceofcardiacinsufficiency,persistentatrialfibrillation,permanenceatrialfibrillationandcerebralembolismis.

本文主要分析我院96例60歲以上老年患者房顫的病因和臨床特點，并于非老年組進行比較。

1.資料與方法

1.1資料：所有病例均來自2002年1月至2007年12月住院病例，共146例。所有病例均經(jīng)過心電圖證實，其中男89例，女57例。年齡20-93歲，平均年齡（62.5±8.6）歲，年齡60歲以下50例，其中男34例，女16例；60歲及以上96例，其中男55例，女41例。房顫根據(jù)“三P”分類方法，按房顫持續(xù)時間分為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫[1]，所有病例均能隨診，隨診6-12個月，統(tǒng)計分析。

1.2統(tǒng)計學方法采用t檢驗。

2.1.12組病例相比，老年組有明顯病因者明顯多于非老年組，P＜0.01。其中老年組病因以高血壓、冠心病為主（分別為36.5％，25％），明顯高于非老年組（分別為8％、6％），P＜0.01。而非老年組以風心病為主（32％），明顯高于老年組（3.1％），P＜0.01

2.2.1發(fā)作時伴胸悶，胸痛，心悸，頭暈等癥狀出現(xiàn)率非老年組（94％）明顯多于老年組（81.3％）。房顫發(fā)作時有心功能不全老年組明顯高于非老年組，腦栓塞事件發(fā)生率老年組明顯高于非老年組，19.8％比8％，有顯著差異。老年組房顫類型以永久性為主，而非老年組則以陣發(fā)性為主，2組陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性房顫分別為11.5％、8.3％、80.2％和46％、38％、16％。

2.2.22組病例使用阿斯匹林，噻氯匹啶，華法令等抗凝治療率，老年組為38.6％，非老年組為28.5％。

3討論：

本資料顯示，隨著年齡增加，房顫有明確病因者明顯增加，老年患者房顫主要病因為高血壓和冠心病，而非老年組則為風心病，非老年組患者有相當一部分（34％）無明顯病因，隨著年齡增加，房顫發(fā)作時伴胸悶、胸痛、心悸、頭暈等癥狀，老年組較非老年組為少，這可能與老年患者對癥狀的敏感性降低，多合并其他疾病掩蓋房顫發(fā)作時的癥狀有關(guān)。

隨著年齡的增加，房顫發(fā)作伴心功能不全發(fā)生，老年患者明顯高于非老年患者，這可能與老年患者多伴高血壓、冠心病及退行性心臟病等器質(zhì)性心臟疾病有關(guān)。隨著年齡增加，房顫伴左房擴大，左房愈大，左房壓愈高，心肌超微結(jié)構(gòu)損害愈重且不一致，心肌自律性和興奮性傳導異常，較易發(fā)生房顫[2]。反復發(fā)作的房顫快速搏動導致心房重構(gòu)，從而有利房顫的發(fā)生和維持，從而導致“房顫誘發(fā)房顫”[3]，這可能是老年患者持續(xù)性、永久性房顫明顯高于非老年患者的主要原因之一。

本資料研究表明，隨著年齡增加，腦栓塞發(fā)生明顯增加，這可能與老年人血粘滯度增高，易形成血栓，另外，房顫使血流更易產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)與粗糙內(nèi)膜摩擦，也易形成附壁血栓，當心衰時，血流緩慢，增加了血栓形成與脫落機會[4]。

另外，本資料所有病例使用阿斯匹林，噻氯匹啶，華發(fā)令等抗凝治療率較低，說明許多臨床醫(yī)生，尤其是基層臨床醫(yī)生對抗凝治療缺乏足夠重視。

參考文獻

1．那開究，余開，鄭自慧，心房顫動的診治誤區(qū)中國臨床醫(yī)生；200129（10）：17-19

篇（10）

我國的分級護理始于1956年，為張開秀、黎秀芳等老前輩所倡導而成，一直沿用至今。在醫(yī)學科學和護理理論不斷發(fā)展的今天，原有分級護理制度中的內(nèi)容在某種程度上已不能適應(yīng)現(xiàn)代護理的要求[2]，國內(nèi)也有同行提出，分級護理的內(nèi)容已相對陳舊，在臨床執(zhí)行中存在諸多問題。本文通過對我院分級護理臨床實施情況的調(diào)查，研究分析了執(zhí)行分級護理過程中存在的問題并提出解決辦法。

1對象與方法

1.1對象

隨機選取2007年3～9月在我院內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、婦科、兒科共19個病區(qū)住院的病人1816例進行分級護理實施情況調(diào)查，其中男961例，女855例，年齡6～78歲，平均年齡43.2歲。調(diào)查特級護理病人117例、一級護理病人441例、二級護理病人1012例、三級護理病人246例，本次調(diào)查發(fā)放問卷1816份，回收1816份，回收率100%。

1.2方法

根據(jù)分級護理制度中各級別護理的要求，設(shè)定了特級、一級、二級、三級4種問卷調(diào)查表。

1.2.1調(diào)查內(nèi)容

（1）病人一般資料：包括年齡、性別、診斷、住院科室。

（2）護理實施內(nèi)容包括以下6個指標：①巡視病房間隔時間：分為24h專人護理，15～30min，1h，2h，>3h，12h；②生命體征監(jiān)測間隔時間：分為15～30min，1h，2h，3h，4h，6h，8h，12h；③生活自理能力評價：分為完全依賴、部分依賴、自理3個層次；④基礎(chǔ)護理項目：包括口腔護理、皮膚護理、會陰護理；⑤心理護理；⑥衛(wèi)生宣教。

1.2.2調(diào)查方法

指定1名經(jīng)過培訓的具有中級以上職稱的護師深入病房，用各級別護理問卷調(diào)查表，評價相應(yīng)級別護理病人的病情，填寫調(diào)查表后收回匯總，統(tǒng)計出病人病情與級別護理的符合情況。

1.3符合率的評價標準

特級護理：能夠24h專人護理、生活自理能力完全依賴的視為100%符合；一級護理：每15～30min巡視病人1次，生活自理能力完全或部分依賴的視為100%符合；二級護理：每1～2h巡視病人1次，生活自理能力部分依賴的視為100%符合；三級護理：每12h巡視病人1次，每日測體溫、脈搏、呼吸2次，生活完全自理的視為100%符合。

2結(jié)果

（1）本次調(diào)查中有266例病人的病情與其醫(yī)囑護理級別不符合,屬人為因素導致的，如醫(yī)生對分級護理認識的差異性和受收費因素影響，其級護理11例、一級護理91例、二級護理141例、三級護理23例。

（2）病人病情與醫(yī)囑護理級別符合情況見表1。

3討論

近幾年來，國內(nèi)對分級護理執(zhí)行過程中存在的問題進行探討的人日漸增多，探討的問題愈加深刻，提出的建議應(yīng)引起我們護理工作者的重視。本次臨床調(diào)查結(jié)果顯示，分級護理制度在臨床實施過程中確實存在諸多問題。

3.1分級護理內(nèi)容不完善,可操作性不強

分級護理制度中有些內(nèi)容較籠統(tǒng)，臨床執(zhí)行中隨意性太大。例如，特級、一級護理對生命體征監(jiān)測的間隔時間沒有具體的規(guī)定，本次調(diào)查級護理的病人間隔15～30min監(jiān)測生命體征的65l例（61.3%）,1h的22例(20.8%)，2h的19例（17.9%）；一級護理的病人中間隔1h監(jiān)測生命體征的191例（54.6%），2h的52例（14.9%），3h的17例（4.8%），4h的90例（25.7%）；沒有規(guī)定具體的時間范圍，形成同樣級別的護理，病情監(jiān)測的時間卻相差甚遠。

3.2分級護理制度中病情依據(jù)和護理要求存在矛盾

分級護理制度中依據(jù)病人的病情輕重來決定病人的護理級別，并規(guī)定了相應(yīng)的護理要求。在一級護理中，有時會出現(xiàn)病情與護理要求不符，有些病人需要給予完全的生活幫助，但不一定需要嚴密的病情觀察。本次調(diào)查中，骨科一級護理病人51例，其中46例（90.2%）為臥床病人，生活自理能力低，需要完全依賴或部分依賴，護理要求很高，但是生命體征相對平穩(wěn)，并不需要隨時監(jiān)測，給臨床護理級別的選擇帶來問題，給臨床醫(yī)生和護理人員帶來困惑。

3.3分級護理制度中有些內(nèi)容執(zhí)行有一定難度，不切合實際[4]

分級護理制度中要求對一級護理病人每15～30min巡視病房1次，該標準既概念模糊，又不可執(zhí)行。每次巡視病房做什么，全面評估病人病情，還是監(jiān)測生命體征，是否需要記錄，無明確規(guī)定。況且，本次調(diào)查中有此需要的病人僅為33.4%。再說，假如一個病區(qū)有10個一級護理病人，每個病人巡視1次需要5min，那么需要3個護士連續(xù)巡視才能完成，此標準適合特護的病人應(yīng)用。調(diào)查又發(fā)現(xiàn)一級護理巡視病房時間間隔1h的183例(52.3%)，生命體征監(jiān)測時間間隔1h的191例（54.6%），每小時巡視時間的例數(shù)與每小時監(jiān)測生命體征的例數(shù)接近，因此取消巡視時間的規(guī)定，改為病情監(jiān)測時間更為合理。

3.4分級護理中病情依據(jù)滯后

由于醫(yī)學科學的快速發(fā)展，從前的疑難、危重病例，已經(jīng)能夠很好地控制或治愈，例如腎衰竭病人在分級護理中定為一級護理，隨著血液透析技術(shù)的開展，不但挽救了病人的生命，而且，定期透析病人還可以繼續(xù)參加工作。各種制度需要隨著技術(shù)的不斷進步進行修改，否則就會給臨床工作帶來負面影響。

3.5措施缺乏可操作性

分級護理制度中規(guī)定，對特級、一級、二級護理病人要做好基礎(chǔ)護理。但由于內(nèi)容籠統(tǒng)，不同護理級別的病人需求不同，如特級護理病人基礎(chǔ)護理需要護士做，而一級、二級護理病人需要護士完全或部分協(xié)助。況且不同的疾病需要的基礎(chǔ)護理項目不同，如婦產(chǎn)科的病人會陰護理多，神經(jīng)科的病人則需要口腔護理和皮膚護理。所以，不同護理級別、不同疾病不能一概而論。

3.6醫(yī)囑中護理級別不準確

在本次調(diào)查中有266例醫(yī)囑護理級別與病人需求不符，應(yīng)為一級護理的病人，醫(yī)囑定為特級護理；應(yīng)為二級護理的病人，醫(yī)囑定為一級護理等等，醫(yī)囑護理級別不準確的原因仍需要進一步探討。

4建議

分級護理制度病情依據(jù)不可能涵蓋所有疾病，建議用生命體征監(jiān)測時間的長短，作為病情輕重的依據(jù)，取消巡視病房時間；另外可以根據(jù)病人的自理能力分為不同的活動度，護士根據(jù)病人的活動度給予生活協(xié)助，病情監(jiān)測與生活護理應(yīng)分別分級分度，匹配使用；基礎(chǔ)護理項目應(yīng)根據(jù)病人的具體情況分別對待，以便使分級護理制度更實用、便于操作。

參考文獻

1丁言雯.護理學基礎(chǔ).北京:人民衛(wèi)生出版社,1999.263