序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇醫保管理論文范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

商業醫療保險的空間

建立完善的醫療保障體系已經是當務之急，從目前來看，利用商業醫療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫療保障體系是一個合理的選擇。就險種類別來看，目前上公眾急需的醫療保險、老年護理保險，屬于健康險的范疇，而目前我國還沒有一家專業的商業健康保險公司，健康險也只是作為壽險的附屬業務。盡管如此，我國近年來的健康險增長依然迅速，2000年度我國健康險保費達到27.69億元，占人身險總保費的2.77%；2001年健康險保費達到60.27億元，占人身險總保費的4.24%。這一成績較之成熟市場的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長117.65%，遠遠高于同期42.6%的人身險保費增長率。在七月召開的中國保險行業協會健康保險工作部成立大會暨第一次工作會議上，專家們認為，由于國家基本醫療保險覆蓋面不足，保障程度相對不高，為商業保險公司發展健康保險留下了巨大的發展空間。較為謹慎的預測是，到2008年前后，我國健康保險的市場規模在1326億元左右，而較為樂觀的估計是在2837億元左右。這一切表明中國健康險市場充滿巨大的潛力。

商業保險公司的“苦水”

市場潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險公司的熱烈響應呢？實際上，商業保險公司有其商業上的苦衷，多種因素制約了業務的順利開展。

賠付率居高不下

長期以來，各保險公司開辦的醫療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達300%，這使保險公司的利潤微乎其微，不少公司對大力發展醫療保險的熱情不高。

管理難度較大

保險公司與醫療機構的合作關系難以建立，加上醫療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫療費用進行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風險和索賠欺詐風險大量存在，使保險公司難以拓展市場。

經營管理方法不先進

在美國普遍使用的風險管理技術，如復雜的費率厘定、承保選擇、次優要求、大案管理、非比例再保險保護等，在我國還鮮為人知。

專業化程度低

一方面，我國目前還沒有一家專業的商業健康保險公司，國內保險公司把健康險作為壽險的附屬，極大地影響健康險的經營戰略決策。另一方面，人才匱乏。醫療保險對保險人員的醫學知識要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業性較強的人才，而保險公司這方面的專業人才缺乏，影響了醫療保險業務的推廣。

適合健康險業務的系統缺乏

品種單調，個性化、多元化程度差。當前，公眾急需的是純粹的醫療保險、老年護理保險等，而市場上沒有老年護理保險，而一些險種又是以附加險形式隨主險開展且以統保形式承保的，難以滿足人們的需求；國際上成熟的商業健康險市場一般包含四大類產品：醫療費用給付類、失能收入損失補償類、長期護理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險產品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產品。

癥結所在

健康險的癥結在于風險控制難度大、專業技術要求高。

第一，從管理上說，健康險對案件的管理不是結果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發生”，而是“就醫事件”。“就醫事件”是一個完整的過程，它包括疾病發生、就醫、治療、痊愈及出院等步驟，每一個步驟不同的處理方式決定了案件結果的不同。這決定了醫療保險在精算、風險控制、核保理賠、醫療協調管理等各方面均不同于壽險和意外險。其次從協調管理上說，在我國商業保險公司、社會保障部門、被保險人和醫療服務提供者構成了健康保險的四方關系，在這四方關系中，醫療服務提供者對發生就醫的被保險人的住院時間長短、治療方案、是否發生醫療費用及發生多少醫療費用等起著重要作用，社會保障部門與商業保險公司在統一標準、信息共享方面有較強的合作需求。因此加強協調管理對合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。

第二，從風險控制上說，壽險的基礎是建立在大數法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險人較難人為控制的事件，是一種純粹風險。而對健康保險來說，其經營的是就醫事件和醫療費用風險，被保險人可能在醫療服務提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風險要比壽險和意外險嚴重且不可控。其次，同傳統壽險相比，對被保險人的風險控制更為復雜。傳統壽險通常將被保險人的健康狀況及家族病史作為核保的重點，而對于健康險來說，被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業情況以及定點醫療機構行醫記錄等信息也是風險評估的重要部分。

第三，從費率厘定上說，人壽保險主要考慮死亡率、費用率和利率，健康險所要考慮的不僅是疾病的發生率、就醫率和住院天數，更要考慮各地的經濟發展狀況、醫療消費水平、區域及城鄉差異、投保團體的情況、醫療環境和診療技術的變化等因素。由于醫療保險受免責期、等待期和免賠額的影響，其責任發生帶有一定的滯后性，在未到期責任準備金和未決賠款準備金的計提上又不同于財產保險和意外傷害保險。

智能化系統解決之道

健康險這些獨有的特性決定了傳統的業務系統將很難滿足健康險業務的發展，因此，一套能解決業務難點、滿足其特殊業務需求的智能化系統就成為了解決問題的關鍵。因為一套好的健康險智能化系統應具備有效的過程管理、強大的數據交換功能、全方位的風險控制和先進的人工智能技術，并且具有良好的擴展性。

智能化系統通過科學地監控疾病發生、就醫、治療、痊愈及出院整個“就醫事件”，從而實現有效的過程管理。由于健康險業務的復雜性、頻繁性和實時發生性，需要有效的過程管控系統，單純的業務流程管理將不能適應醫療保險業務發展和風險管控的需要。傳統的業務系統通常只能進行事后型的管理，即就醫事件結束后，被保險人持醫療費用帳單進行索賠時，業務系統才開始進行處理。在這種情況下要對就醫事件進行審核困難明顯加大，常常導致保險欺詐，由于對某些不合理的醫療費用的發生未進行事先控制，導致理賠時出現糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險人、被保險人及醫療機構三者間的信息不對稱，使得保險人可以及時獲得被保險人的診療信息，并可在就醫事件出現不合理的情況下及時介入，防止不合理費用的發生。通過過程管理，結束了醫療費用的高低基本受控于醫療機構的情況，加強了保險人對醫療費用的控制力，極大地降低不合理醫療費用的發生率。

智能化系統可同醫療服務提供者、社保機構進行同步/異步數據交換，能夠及時地獲取各種信息，如：被保險人的醫療信息、藥品、診療項目、服務項目列表及給付比例等基礎數據。通過數據交換，為過程管理及風險監控提供了必要的數據，為保險公司協調管理社會保障部門、醫療服務提供者和被保險人提供了有力的支持，同時減少了工作人員的錄入量，增強了業務處理的自動化程度，使工作效率得到了極大的提高。

智能化系統擁有科學的風險評估體系。由于健康險業務的復雜性，在對被保險人進行核保時必須全方位的評估被保險人的風險，如：被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業情況以及定點醫療機構行醫記錄等。通過科學地風險評估體系能夠準確全面地揭示被保險人的風險，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險人逆向選擇等風險，從而減少了保險公司的損失。

智能化系能夠有效協調保險人、被保險人和醫療服務提供者三方關系，并能對就醫事件的整個過程進行監控，及時發現被保險人“無病看病、小病大看”，醫院過度提供醫療服務等風險。通過先進的人工智能判斷技術，增強了業務處理自動化的能力，可減輕核保、核賠業務人員的工作壓力，降低商業醫療保險費用；也可以提高工作效率。

智能化系統建成后，經過一定時期的運行，將積累大量的業務數據，通過數據挖掘技術，可從大量的數據集合中有效發現有價值的商業信息，同時因為有了足夠的樣本數據，從而為健康險的費率厘定提供重要依據。通過對業務數據進行數據挖掘，保險公司將逐步建立起自身的核心競爭力，智能化系統積累的經驗將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。

由于各地醫療服務水平、基本醫療保障、疾病發生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對各地的健康險業務進行統一的管理，智能化系統能對于不同類型的醫療服務、不同發展水平的地區，采取有針對性的管控，使得保險公司可以根據當地的具體情況，順利開展業務，擴大市場，提高了管理效率，節約成本。

在處理健康險業務時，不僅數據量大，而且還需要綜合不同類型的數據，例如：在理賠時，除需要知道被保險人的自身信息外，還需要知道就醫醫院，使用的藥品明細等信息。智能化系統能處理健康險大量數據要求，協調各種業務數據，從而提高了工作效率。

智能化系統實現了數據大集中，能夠處理日益顯著的人口流動問題，真正支持商業醫療保險產品“全國聯保”，實現“風險控制到人”。由于能更好地提供個性化的服務，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數據集中充分體現了公司總部的監管作用，實現業務數據的實時收集，匯總和查詢，同時允許各分支公司在統一管理下的部分個性化。

此外，智能化系統必須具備良好的擴展性，由于健康險業務在中國發展得非常迅速，新的需求、保險產品、業務規則不斷出現，具備良好擴展性的系統可通過很少的調整，甚至是不作任何的調整就可以處理新的業務，從而極大地節省了保險公司的運營成本。

案例：

太平洋補充醫療保險方案

全國基本醫療保險辦法實施后，城鎮職工的基本醫療得到了保障。但是，由于基本醫療保險只能解決參保人員的基本醫療需求，而不能解決勞動者患重大疾病超過封頂線以上的醫療費用負風險；加之參保人員的住院費用是按比例報銷，職工個人負擔部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫療風險，減輕其住院費用負擔，太保壽險在全國一些地區相繼推出了補充醫療保險。

有效監管面臨挑戰

太平洋保險壽險總公司希望用一套健康險業務系統來統一管理全國各分支公司的補充醫療保險業務。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動化導致工作效率低，容易出錯，客戶從報案到得到理賠等待的時間長，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統進行業務處理，這些系統只針對當地的業務而開發，因此可擴展性差，無法滿足業務發展的要求，而且數據共享的難度大。由于各地健康險業務“各自為營”，導致總公司無法直接取得業務數據，因此很難進行有效的監管。

與此同時，要開發一套統一的、集中式的健康險業務系統面臨諸多挑戰。首先，業務存在地區差異。由于各地醫療服務水平、基本醫療保障、疾病發生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險業務時必須要結合當地的實際情況，這使得各地協議書的內容存在一定的區別，因此系統必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險業務。其次，各類基礎數據沒有統一標準。例如，針對同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標準來規范諸如藥品、疾病、診療項目、服務項目等基礎數據，導致數據交換無法進行。最后，建立數據接口存在客觀條件的限制。目前，同醫院建立數據接口由于客觀條件限制，無法實現。而同社保間的數據接口，由于各地社保的數據格式不一致，因此系統必須能處理各種不同的數據格式。

集中式解決方案

該系統是一套采用B/S結構的集中式系統，所有的數據都存放在太保壽險總公司，從而很好地解決了數據集中的問題，提高了管理效率。

該系統最大的四個特色是靈活的責任管理、標準化的醫療字典、強大的數據交互和復雜的業務邏輯。首先在本系統中通過責任管理，可以方便地設置、修改保險責任，并可針對保險責任設置對應理算公式。在新建保單時，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統建立了標準化的醫療字典，包括：藥品、疾病、診療項目、服務項目、醫院信息、社保機構。根據太保健康險業務的實際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛生局HIS系統標準代碼為基礎，編碼時將藥品分為化學藥品及中成藥兩大類，化學藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項目、服務項目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數據建立對應關系，實現了數據的交換。第三，系統同社保間建立了數據接口，方便地導入被保險人的醫療費用信息。通過其它的數據接口，實現批量導入客戶信息及藥品、疾病等基礎數據。實現了對被保險人醫療費用的監控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統可處理復雜的業務邏輯，在案件內部的邏輯關系中，可實現在一個案件下的多次報案，多次立案，多次理算，多次給付。在協議書同保單的關系中，可實現一份協議書下對應多個保單，而每份保單又可對應一個投保人及多個被保險人。

此外系統記錄被保險人從報案、回訪、立案、資料處理、調查、理算到賠付的所有信息，實現了對被保險人就醫事件的監控。

理算時，系統根據一定的規則自動計算進入保險責任的理算金額，并根據影響理算的各種因素，如：基本醫療部分的理賠情況、免賠額等，自動計算出理算結果。降低了錯誤的概率，極大提高了工作效率。

為了能適應各類核賠流程，系統使用強大而靈活的工作流，通過設置核賠規則，實現自動核賠流程。

客戶收益

盡管該系統命名為補充醫療保險理賠系統，但由于設計合理根據太保健康險的實際情況，充分考慮系統的可擴展性，因此通過簡單調整即可適應80％的太保健康險業務。這樣一來，一方面實現了太保壽險總公司使用一套健康險業務系統來統一管理全國各分支公司的補充醫療保險業務，另一方面也為今后的擴展奠定了基礎。由于是一套集中式的系統，太保壽險總公司可以實時地取得業務數據，從而對健康險業務的監管更高效，更有力。

各地分支公司使用該系統后，工作效率大為提高，節約了人力成本，縮短了理賠時間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統能幫助太保壽險更好地規范補充醫療保險的業務，使補充醫療保險能夠健康地發展。

個人健康管理系統

■肖樺

個人健康管理在國外的商業化應用已有20多年。由于醫療費用的不斷增加及人們對健康需求意識的改變，保險公司及企業紛紛采用此類服務，通過改善健康預防疾病來降低醫療費用。它不但能有效地調動個人在改善自身健康過程中的積極性，同時也能更準確地篩選高危人群從而增加預防措施的針對性。由此，保險公司可以更準確地衡量被保險人的風險，為厘定費率搜集基礎數據。被保險人一方面獲得了增值服務，另一方面也能有針對性地采取措施預防疾病從而降低醫療費用。

KYN是個人健康管理服務項目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數字。KYN是根據美國及中國有關科研機構多年合作的成果，在美國成功經驗的基礎上，通過流行病學調研結合中國人群疾病發生的特點而設計的。其目的是通過收集生物學信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項實驗室指標，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動等生活方式有關的信息)，對慢性病進行危險評價。以控制危險因素為目標，從而達到減少疾病發生機率與控制疾病進展的目的。

篇（2）

由于醫療信息化建設逐漸推進，我國的城鎮居民醫療保險檔案已經初步的完成信息化。然而，在信息化的過程中卻出現一個問題，即我國沒有形成規范化的信息化檔案格式，不同的省、市，甚至不同的醫院都依自己的需要建立信息化檔案。不規范的信息化檔案建立的方式給未來整合信息化檔案資源帶來很多問題。比如如果兩份格式不同的醫療保險檔案資料要整合在一起，就有可能會出現丟失數據的問題。

1.2操作化尚未實現

相關的部門領導有時對檔案管理的認知出現問題。他們認為要做好檔案管理就只需要被動的收集和整理資料，這些工作不需要有很大的技術性，于是他們將不能勝任第一線的工作人員調到檔案管理辦公室讓他們繼續發揮余熱。然而隨著經濟的發展和社會節奏的加快，人們對檔案管理的質量要求越來越高，人們要求檔案管理人員能夠主動了解如何才能做好檔案管理工作、如何才能收集到更多檔案資料、如何才能使檔案被更有效的利用。以醫療保險檔案信息化建設來說，人們要求醫療保險檔案的工作人員要熟悉網絡，以信息化的思路看待醫療保險檔案建設的問題；要求他們熟悉計算機操作，能夠準確的錄入檔案資料；能夠從醫療保險檔案的數據中提煉出更多的有用信息等。

1.3共享化尚未進行

醫療保險檔案資料是帶有隱私性質的檔案資料，在未經持有人允許的情況下，接觸檔案的人不能泄露醫療保險檔案的資料。然而隨著我國信息化建設的推進，信息安全的不足也成為人們憂慮的問題。如果不能給予醫療保險檔案共享平臺一個安全的保障，那么醫療保險檔案共享化就難以持續。

2做好醫療保險檔案信息化建設的對策

2.1完善信息化檔案的標準

要讓醫療保險檔案信息化實現，就要在全國的范圍內統一一個科學的醫療保險檔案建立標準備，它必須要能準確的記錄持有人的姓名、性別、年齡、身份證號、參保的方式等等一系列信息，這些信息使用的字段必須是標準的、錄入的格式必須是統一的、使用的標簽必須是科學的。如果不能做好這一系列的基礎建設工作，那么醫療保險信息化建設的根基會非常薄弱。要確保這個環節能夠順利進行，我國相關的部門要統一建設意見，督促執行過程、嚴格審核結果。

2.2培養現代化管理的人才

醫療保險檔案建設能不能順利進行，與執行該建設的一線工作人員的素質有很大的關系，為了讓醫療保險檔案信息化建設能順利的推進，相關部門的領導必須拋棄陳舊的觀念，用現代化信檔案管理的方式看待醫療保險檔案建設的工作。為了確保一線工作人員的素質，相關部門的管理人要從招聘、培訓、考核這三個方面確保人才的素質。即人力資源管理部門要招聘具有現代化管理經驗、具有較大發展潛力的檔案人員；錄取適當的人選以后，人力資源部門要定期為工作人員培訓，讓他們能擁有現代化的管理意識和管理手段；人力資源部門要擬訂合理的指標考核工作人員的成績，讓他們的成績與經濟收入掛勾。

2.3做好安全化平臺的建設

雖然信息化和共享化即意味著要做好檔案安全工作會比較困難，可是利用先進的科學技術，依然能夠提高醫療保險檔案的保密性。比如醫療保險檔案建設部門要使用先進的網絡技術杜絕有人入侵信息檔案建設的平臺；要求醫療保險檔案持有人牢記調閱醫療保險檔案的密碼，并用多重驗證的方式確保其機密性。

篇（3）

隨著計劃經濟向市場經濟的轉變、《勞動法》的普遍實施、國務院關于醫療保險制度改革的不斷深入，對醫院的經營管理提出了嚴峻的挑戰。病人選擇醫院、醫藥分開、全新的醫保政策，都將醫院推入了市場競爭。目前城鎮醫院的就醫患者仍以公費醫療為主，且私立醫院的不斷擴張，已使醫療市場面臨供大于求的局面。能否適應醫療市場的變化，加強醫院管理，提高醫護質量和服務質量，降低醫療成本，將決定醫院的生死存亡，每位醫院管理者都應有清醒的認識。

1當前醫院管理與醫療保險之間的關系

舊的公費醫療制度已不能適應市場發展的規律，以前是賣方市場，醫療費用由國家承擔，醫院可以通過擴大規模來滿足自身的發展要求。患者與醫院間的關系是“求醫”與“被求”的關系，醫院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務院出臺了一系列新的醫保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫患間的關系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫療保險經辦機構的監督，對醫院的限制也越來越嚴格，這就要求醫院必須轉變立場，重新定論，加強自身管理以適應市場。加強醫院管理，主要在于管理好人才、服務質量、降低管理成本3個方面，培養和吸引高級人才是醫院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫院能否提供優質的醫療服務的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數的醫院提供的是普通醫療服務，同樣是闌尾炎，很難區分出不同醫院的醫療質量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫院做的遠不如企業，這也是由行業特性決定的，而隨著醫改的普遍推行就迫使醫院進行改革，以適應市場，醫院應當在通過提供優質服務吸引病人的基礎上，還應該提供不同層次的醫療保障服務。根據國務院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫保政策和實施細則。在城市享受醫保政策的職工人數在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫療市場上就占有了主導地位。于是醫保定點就診醫院的確定及適宜于醫保政策的管理模式就成了各醫院的競爭與改革的方向。

2醫療保險對醫院管理體系

篇（4）

2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》（北京市人民政府第68號令），標志著北京市基本醫療保險的正式實施，并允許各單位將繳費基數的4%列入成本為職工建立補充醫療保險。回顧北京市補充醫療保險經營過程，可以劃分為三個階段：

第一階段：2002年，市場拓荒階段

北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》，為補充醫療保險的經營產生了巨大的市場空間。各大保險公司面臨這一新市場，怦然心動，迅速介入該市場。同時，由于《北京市基本醫療保險規定》剛頒布，各單位對補充醫療保險了解不多，通過北京社保局和保險公司的大力宣傳，少數效益好的單位開始投保補充醫療保險，各家保險公司在2002年補充醫療保險業務經營效益一般都較好，這主要有以下幾個原因：

1、2002年開始開辦此業務，各保險公司主要與北京市各城區社保局進行合作，對客戶的爭取主要是通過城區社保局完成，而較少直接爭奪，在一定程度上避免價格戰。

2、在這一階段，由于大客戶決策時間較長，承保較少，承保客戶多以中小客戶為主，承保價格較高。

3、由于從以前的公費醫療體制向社會化管理的方向改革，某些人員出于對未來政策的不明朗而產生囤積藥品現象，在一定程度上降低2002年補充醫療保險賠付率。

4、由于醫療保險在起步階段有一段“朦朧期”。在這一階段，被保險人處于懵懵懂懂的狀態，普遍對補充醫療保險缺乏了解，因此可能出現“患病不就醫”、不正當就醫行為較少，甚至“就醫而不申請理賠”的現象，表面上賠付率低，但此時賠付率是“虛低”。

5，由于理賠滯后，北京市基本醫療保險從每年的1月1日至12月31日，保險年度和會計年度吻合，大量未決賠款發生在第二年度，導致保險公司在2001年終結算時，賬面賠付率較低。

第二階段：2003年-2005年，搶占市場階段

各保險公司被2002年補充醫療保險良好發展勢頭所麻痹，大力搶占市場，在這一階段，主要有以下幾個特征：

1、各大保險公司由于2002年經營狀況良好（并未意識到賠付率“虛低”和人量的未決賠款），紛紛加大對補充醫療保險市場的開拓，市場競爭明顯激烈。2002年各公司承保方案保障范圍較小，一般只承保起付線以上責任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范圍擴大，特別是增加了小額門診部分的責任，使風險大大增加。

2、一些大企業逐漸加入補充保險。大企業由于自身人數多，公司每年醫療費支出較為穩定，其投保補充醫療保險時多采取竟標形式且對以往醫療費用情況較為了解，而保險公司一方面麻痹于自己的“成功經驗”，一方面迫于競爭的需要“血拼價格”，為此付出沉重代價。各大保險公司皆有虧損數百萬元的大客戶。

3、各大公司由于經營補充醫療保險經驗不足，定價欠科學，特別是平均年齡較大的群體，定價明顯偏低，造成較大的虧損。

4、由于補充醫療保險大面積開展，被保險人對保險責任和理賠流程逐漸熟悉，出現廠集中就醫和不止當行為增多的現象。

5、各大公司為了搶奪市場，紛紛出臺對補充醫療保險有利的費用政策，側重于對、IL務量的考核，而對賠付率考核較少。各公司為了完成任務指標低價承保，結果是保費越多，虧損越大，完成任務卻巨額虧損。

第三階段：從2006年開始，總體回歸理性階段

經過前兩個階段的實踐，經營補充醫療保險多年業務的公司進人了一個調整時期，發展理性化，不再唯規模導向，摒棄劣質客戶，更加正確看待規模與效益的關系。但由于補充醫療保險賠付的滯后性，消化補充醫療保險的包袱將至少需要…—至兩年時間。但問進，新加入的一些市場主體，又在采用“價格戰”形式奪取市場。

北京補充醫療保險市場經歷三階段，保險公司缺乏經營補充醫療保險的經驗，摸索著前進，外部環境也不理想，為此付出沉重代價。其中的經驗教訓值得認真思考。

北京市補充醫療保險大面積虧損的原因

一、外部因素

1、社保因素

（1）作為與基本醫療保險完全對接的補充醫療保險，將直接受到基本醫療保險的醫療管理規定變化而導致的政策性風險，基本醫療保險所規定的藥品范圍、診療項目、服務設施和支付標準變化都對補充醫療保險賠付情況產生影響。近年來，北京市勞動和社會保障局不斷增加新的藥品、擴大診療項目，雖然也提高社保的支付標準，但從整體而言，補充醫療保險的風險逐年加大。

（2）由于北京市的基本醫療保險對于住院發生的醫療費用實行出院社保分割，而對門診費用則由參保人自己累積，超過起付線（在職2000元、退休1300元）通過單位到社保局進行報銷，這導致有大批量的門診起付線以下的費用和社保分割后的住院、門診費用到下一年度才到保險公司進行報銷，在下一年度發生的賠款占總賠款的比例一般高于30%.在補充醫療保險業務開辦初期，由于保險公司對未決賠款估計不足，導致續保保費往往偏低，甚至出現最終賠付率高于100%而在續保時降價的事情。

（3）由于補充醫療保險與社保完全對接，對于既往癥、先天性疾病和慢性病等保前疾病都給予報銷，所以對于平均年齡較大和退休占比高的群體，保前疾病占總賠款比重較大。

（4）社保局與各家醫院間沒有直接的利益關系，雖然前者有監督管理后者的權利，但無論是監管手段還是監管力度都非常有限，無法從根本上遏制某些醫院為追求經濟效益而濫開藥、濫收費的現象。由于補充醫療保險與社保完全對接，且作為第三方，無法對醫院進行強有力的監督和管理，對社保的分割單只能照單賠付，加大了經營風險。

2、醫院因素

（1）我國醫療機構實行的是“醫藥合業制度”，醫院既擁有處方權，又擁有藥品專賣權，醫藥合營強化了醫院藥房的壟斷地位，在醫療機構補償機制不到位的情況下，易產生“以藥養醫”的現象，賣藥已經成為某些醫院獲利的重要途徑。在藥品流通體制不規范的情況下，又易產生藥品“虛高定價”和“回扣促銷”等尋租行為，這反過來又推動了“以藥養醫”之風的盛行。近年來，由于國家對藥品價格高度關注并對藥品高價進行打壓，“以藥養醫”現象有所緩解，但“以檢查費養醫”和“以診療費養醫”現象卻大行其道。

（2）由于醫療機構處于信息優勢地位，存在著誘導服務的內在沖動。在目前的經營模式下，保險公司沒有與醫療服務提供者形成“風險共擔、利益分享”的機制。醫院為了實現自身利益最大化，往往給病人多開藥、開好藥，盡量延長病人的住院時間，給病人作不必要的檢查或治療，致使醫療費用支出大大超過實際需要，而這些費用一部分轉嫁給保險公司承擔。而保險公司作為商業性的金融機構，既沒有對醫院進行行政監管的權利，自然成為最直接的受害者。

3、參保企業因素

一些客戶，特別是一些大客戶，往往在承保首年以低于其經驗醫療費用找到承保公司，然后通過隱瞞理賠數據等方式，在續保時公開招標，利用市場激烈競爭的情況，以低價格作為其投保的最主要條件。由于保險公司自身經營補充醫療保險經驗不足，再加上客戶的“道德風險”因素，保險公司為此付出巨大代價。在北京市，每家保險公司都有虧損數百萬的大客戶。

4、被保險人因素

（1）中國醫改以前盛行的職工醫療保障制度，是在20世紀50年代逐步建立起來的，它是計劃經濟時代的產物。在這種傳統的公費、勞保醫療制度下，養成了職工醫療“大鍋飯”的思想，職工費用節約意識的淡薄，直接助長了醫療開支的上漲。

（2）由于外在約束機制較少，對被保險人而言，“一個看病，全家吃藥”的情況時有發生，尤其是那些以前一直享受公費醫療的被保險人，有事沒事看病吃藥更是成為一種習慣，由于補充醫療保險與基本醫療保險的高度關聯性，因而來自基本醫療保險的風險又會轉嫁給補充醫療保險，這對補充醫療保險業務的經營是頗為不利的。

二、自身因素

1、倉促上馬，各方面準備不足

2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》，標志著北京市基本醫療保險的正式實施，并制定了補充醫療保險辦法。各大保險公司面臨這一新的市場，為迅速搶占市場，倉促上馬，各方面準備不足，比如，信息系統。在國外，專業健康險公司都有一套完善的專業系統平臺，能在該系統上實現核保、核賠、數據分析等諸多強大功能。而在系統設備上，國內保險公司直到目前，健康險業務還主要依靠壽險業務系統進行管理，相關數據也按照壽險業務的標準進行記錄和管理，導致無法實現補充醫療保險業務的專業核保理賠功能，也無法記錄統計補充醫療保險業務迫切需要的各項醫療資料。可以說，沒有健康保險的專業電腦系統平臺，健康保險的專業化經營無從談起。

2、保險公司尚未掌握補充醫療保險的賠付規律，費率厘定不夠科學合理

與其它大多數險種不同，企業補充醫療保險的費率取決于諸多因素，主要包括投保人群、職業類別、性別系數、平均年齡、員工年齡分布、退休在職比例、免賠額、賠付范圍、賠付比例等，具有很大的靈活性和不確定性；而參保企業歷年的醫療費用支出狀況，以及不同性質企業的醫療保險賠付規律也是重要的參考依據。保險公司由于經營補充醫療保險的時間短，普遍缺少必要的經驗數據，很難厘定出科學合理而又廣泛適用的費率，而同時，對定價影響因子中年齡影響估計不足。在諸多影響定價因素中，年齡是一個非常重要的影響因素，從人均醫療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，根據對北京某單位的一個分析，可以看出，年齡對索賠金額影響非常大，平均年齡在70歲-80歲的人群每個理賠金額是平均年齡在30歲以下人群的近10倍。保險公司由于經驗數據不足，往往低估年齡對定價的影響，導致平均年齡大和退休年齡占比高的群體收費較低，造成各保險公司的重大虧損。

3、“大客戶戰略”的失誤

承保企業補充醫療保險是很好的提高保費規模、拓展客戶群體、繼續挖掘其他險種的途徑。特別是一些大中型企業，除了補充醫療保險外，往往還有巨額的意外傷害保險和補充養老保險需求，更是成為各家壽險公司競相追逐的目標。為了爭奪或者留住寶貴的客戶資源，保險公司不惜一再降低保費，導致惡性競爭。而補充醫療保險市場是一個嚴重信息不對稱市場，大客戶對其既往賠付情況相當了解，且其本身議價能力強，保險公司往往處于劣勢局面。以某客戶為例，在2004年以前，其實行“自保”，每年公司為醫療費支付金額達400多萬元，2004年該公司通過競標投保補充醫療保險，并暗示保險公司只要承保補充醫療保險，其后該公司將選擇同一保險公司承保員工補充養老保險，該客戶最后承保的價格為300多萬元，而該客戶2004年度理賠金額達到500多萬元，賠付率接近200%，而其暗示的員工補充養老保險至今未有眉目。

4、對補充醫療保險的規律認識不足

由于保險公司經營補充醫療保險時間較短，對其內在規律掌握不足。舉例說明：由于2002年補充醫療保險賠付情況相當好，各保險公司沒有意識到經營補充醫療保險的潛在巨大風險，為了以更好和更靈活的政策應對市場競爭，一些保險公司將一定的定價權限下放到各營業部，營業部門為了完成業務指標，紛紛用足價格下降空間，雖然使業務發展得到促進，但也為隨之帶來的高賠付率付出沉重代價。

5、保險公司的政策對補充醫療保險業務的影響

（1）考核政策的影響。這幾年，各公司的補充醫療保險考核政策多有較大調整，從規模導向向利潤導向轉變。在規模導向時，業務費用是根據業務規模進行比例提取，而對利潤考核較少，一些公司為了完成任務指標，不惜實行價格戰，結果分公司完成任務也賺取費用，卻給總公司留下巨大包袱。而在利潤導向時，這一情況有了很大改善。

（2）業務指標的影響。我國保險業總體還處于“規模沖動期”，各公司往往給分公司下達健康險的業務指標，各公司為了完成任務指標，往往降低核保核賠和定價標準，結果是保費越多，虧損越大，完成任務卻大額虧損。

外部環境是一種系統風險。從近期看，保險公司應加強內功修煉。

（一）樹立科學發展觀

發展補充醫療保險必須要樹立科學正確的發展觀，要謀求有效益的發展。一方面，要克服以保費論英雄、貪大求快、不顧風險的盲目發展觀，旨目上規模，不考慮經濟效益；另一方面，也要摒棄過度擔心風險，一虧俱停，不問青紅皂白、主觀臆斷的“一刀切”發展觀，使業務出現大起大落。考慮到目前中國經營補充醫療保險的外部市場環境不理想，保險公司應以謹慎、穩妥、循序漸進的方式發展補充醫療保險，而不宜采取激進的發展戰略，同時，總公司不給分公司過高的業務壓力。

（二）加強對基礎數據的分析

補充醫療保險的經營需要大量的基礎數據、嚴密的精算分析支持。經營補充醫療保險有一段時間的公司應加緊對歷史數據的分析，為定價和續保提供支持；而對于新公司，應加強對自己數據的整理和分析，并注意收集同業公司的價格信息，而不能靠“拍腦袋”經營補充醫療保險。

（三）加強風險管控

補充醫療保險的風險管控應融入銷售、承保、保全、理賠、日常管理等環節之中，通過全方面的風險管控，降低賠付率，提高經營效益。但最重要應加強承保和理賠的風險管控。

l、對于承保環節，保險公司應實行集中報價，逐單審核，嚴把人口關，堅決不參與市場惡性競爭。

2、對于理賠環節，保險公司應實行集中理賠，加強對理賠人員的培訓，嚴格執行保險條款及特別約定中對理賠事項的相關規定。

（四）對客戶的選擇

1、通過對客戶資源進行分析，可以將投保補充醫療保險客戶分為理性客戶，從眾客戶和不受歡迎客戶。理性客戶堅持雙方互惠互利，本著公平合作，長期雙贏的理念來投保補充醫療保險。此類企業要求醫療服務的外包、員工的滿意，人力資源管理的便捷和服務的附加值，對價格敏感度差，對服務品質要求高。從眾客戶通過近幾年的保險獲得了保障，基本接受補充醫療保險的理念，談判比較容易接受。但是，由于目前市場競爭激烈，他們將保險公司的賠付率90%左右視為其心理價格，如果保險公司賠付率較低，他們會交涉降價問題，使價格降為其期望區間才可以承保。不受歡迎客戶利用了目前市場激烈競爭和保險公司經營不足的現狀，四處詢價，經常隱瞞其真實歷史理賠情況，以低價格作為其投保的最重要條件，較少考慮服務質量。保險公司應盡量選擇理性客戶，根據客戶綜合效益適當選擇從眾客戶，遠離不受歡迎客戶。

2、鑒于目前不利的外部環境和市場競爭情況，保險公司經營補充醫療保險應以平均年齡較小、規模適中的中小客戶為主，此類客戶議價能力較弱，客戶關系維系較容易，容易以較為理想的價格承保。而對大客戶、特別是平均年齡較大的企業，由于其議價能力強，多以競標方式投保，承保價格一般較低，經營風險較大，應謹慎承保。

3、從人均醫療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，而且老年群體重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群體，現存風險和潛在風險都較大，對于平均年齡較大群體，建議謹慎投保。

（五）建立與賠付率掛鉤的銷售政策

為鼓勵業務員從源頭控制投保單位業務質量，積極參與客戶的醫務管理，保持和提高客戶續保價格，充分發揮業務員控制風險的主觀能動作用，建議對業務員的風險管控工作給予獎勵。對于經過公司審核同意的價格和條件進行承保的補充醫療保險業務，承保后，給予業務員的傭金為該筆業務保費的一定百分比，對于保險年度理賠結束后，賠付率控制在一定范圍內的業務，給予業務員一定的獎勵。

（六）從承保方案上控制風險

在現行的醫療衛生體制下，容易誘發被保險人發生道德風險，保險公司可以從承保方案設計上控制風險，保險公司應根據客戶需求、風險點、年齡分布、行業類別等方面為客戶設計保險方案，而不僅僅是根據客戶的需求進行報價，如對于平均年齡較大的群體，盡量設置較高的門診和住院起付線，賠付比例應盡量不高于85%.

（七）加大服務投入，提供優質服務

保險公司應為高端客戶提供個性化的重點服務，為大眾客戶提供標準化的優質服務。保險公司應針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務品質要求很高的特點，加大服務投入，為高端客戶提供更多附加值服務，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協助建立醫療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，盡量避免價格戰。

（八）實行第三方管理模式

篇（5）

2010以來，城鎮職工醫療保險基金支付總額呈較快增長趨勢，為確保醫療保險基金科學規范管理，合理支出，薛城區強化定點醫療協議管理，不斷創新機制，2012年初與區定點醫院簽訂“總額控制、單病種結算”等內容的協議，并在平時醫管工作中做好實時醫保網絡監管工作，確保醫療保險基金安全運行。繼續加大醫保管理稽核力度，明確職責，采取日常檢查和重點督查相結合的方式，實行定點醫院定崗醫師制度，將定崗醫師住院費用考核項目標準納入檢查范圍，工作人員每周定期或不定期到各定點醫療機構對醫保政策執行情況進行檢查。對定點醫院發現的問題進行及時反饋，限期整改，杜絕醫療違規行為的發生。

1.2穩步推行

擴大定點醫院范圍，實現聯網審核結算，提高服務效率。薛城區城鎮職工、居民醫療保險與定點醫院實現了聯網結算，簡化結算方式，有效提高工作效率，方便廣大居民參保人員就醫，同時減少就醫資金占用，減輕參保人員就醫負擔。在此基礎上，繼續不斷深入實現聯網工作，對新納入該區醫保定點范圍的鄉鎮及礦區駐地衛生院和社區衛生服務中心、衛生服務站，及時完成微機聯網工作，給廣大城鎮參保居民的就醫報銷提供了更加方便、快捷的服務，受到了參保人員的好評。進一步提高統籌金報銷比例，讓城鎮參保患者得到更多實惠。根據有關文件規定，2012年初，城鎮職工居民醫療統籌金報銷比例進一步提高，逐步實現城鎮居民醫療費報銷水平平均達到70%，即在一、二、三級醫院發生的住院醫療費用，統籌基金分別提高為80%、70%、60%。2012年12月初，根據市醫保文件調整擴大了城鎮居民醫保門診慢性病有關政策，在新的標準下，門診特殊疾病保障范圍得到擴大，從原來的11種疾病調整為41種疾病，提高了門診慢性病報銷標準，由原來按50%報銷比例標準提高到70%的標準。同時符合參保條件的新生兒自出生之日起即可參保，享受城鎮居民醫療保險待遇。進一步減輕了廣大參保居民的個人醫療負擔，讓城鎮參保患者得到更多實惠。

1.3服務與管理并重

2012年薛城區離休干部138人，平均年齡已達87歲，醫療總體需求大，基金支付壓力較大。在離休干部醫藥費統籌管理方面，該區采取服務與管理并重。為進一步做好離休干部醫藥費統籌管理與服務工作，爭取及時足額地支付每個離休干部的醫藥費用，2012年繼續對區定點醫療機構離休干部醫療費實行總額控制管理，并對大額醫療費用進行跟蹤服務管理。繼續做好離休干部醫藥費公示制度，以確保離休干部醫藥費支出更加合理有序。

1.4加強工傷保險管理

繼續實行工傷認定、費用審核聯審聯簽制度，在原有的工作基礎上，加大薛城區工傷保險定點醫院管理力度，同時嚴格按照《關于加強工傷保險醫療管理的通知》規定，實行工傷備案、轉院制度。從制度上完善了工傷保險的管理程序，強化了工傷保險就醫管理。確定工傷定點康復醫院，規范工傷康復就醫。實現工傷、生育保險網絡化管理和社會化發放工作。

2問題

一是隨著居民醫療保險制度的不斷推向深入，參保范圍不斷擴大，醫療保險待遇逐步提高，個人續保繳費渠道不暢通造成參保居民繳費不及時；二是擴面征繳難度大，特別是城鎮居民醫保擴面，存在著有病參保，無病不保的現象；三是市級統籌政策實行以后，醫保缺乏統一的規范性業務操作程序，有關部門缺乏協調，工作運行效率偏低；四是醫保定點管理難度不斷加大，目前隨著各種政策的出臺將各個醫院及社區門診納入定點范圍，但是醫保處缺少足夠的人員對其進行日常監管，特別是對定點藥店，有時甚至是疏于管理，造成了較差的社會影響；五是由于新醫學科學技術的引進應用和醫療消費水平提高，人口老齡化進程加快，以及醫療費用控制缺乏有效制約措施，醫療保險基金支付壓力逐年遞增。

篇（6）

為了展望補充醫療保險的發展，有必要先了解補充醫療保險的現實需求。這里我們以四川的情況為例進行一些初步的分析。該個案地區的情況原出自四川省勞動保障部門于1998年10月至12月對省內部分地區用人單位和職工進行的醫療保險情況抽樣調查。此次調查的單位樣本共189家（機關、事業單位108家，企業81家），共有職工92630入，男女職工比例為8：5（機關和事業單位為3：l，企業為5：2），離退休人員占職工總數的25％（機關和事業單位為24％，企業為26％）。81家企業單位中經濟效益較好的占4．8％，一般的占31．l％，較差的占55．4％。所調查的單位1997年職工人均年度工資為6056．50元（機關和事業單位7337．80元，企業5633．21元）。通過對調查結果的分析，關于補充醫療保險，我們得出如下幾點印象和結論（不排除這些印象因調查地點和時間段的有限性而不能完全反映全國的普遍情況）。

（一）大多數單位（機關和事業單位占93．l％，企業占85．2％）指出他們能夠接受的“基本醫療”部分的籌資比例在8％以下，能夠接受的封頂線為當地社會年平均工資的3至5倍。超過半數的單位（機關事業單位為67％，企業為54．3％）不愿為單位職工投保補充醫療保險，不愿意投保的主要原因是單位負擔不起；愿意投保的單位能接受的繳費比例約為職工工資的2％左右。這反映出許多企業特別是國有大中型企業負擔較重的實際情況。因此，補充醫療保險方案只能采取非強制性的自愿參保方式，保險費亦不能定得過高。

（二）愿意自辦或為職工投保補充醫療保險的單位大多希望參加社會保險經辦機構開辦的補充醫療保險，并愿意用不超過職工工資總額的3％來自辦或參加社會保險經辦機構開辦的補充醫療保險。這說明由社會醫療保險管理機構開辦自愿參保的補充醫療保險作為基本醫療保險的補充，除具有得天獨厚的優勢外，也符合廣大職工和單位的愿望。

（三）大多數職工（占68．7％）認為所在單位不會為其購買商業醫療保險。超過60．9％的職工個人不愿意投保商業醫療保險，不愿意投保的主要原因是經濟上負擔不起和對商業保險公司缺乏信任感，愿意投保的個人大多（占56．1％）僅愿意每年拿出不多于100元來購買商業醫療保險。這在一定程度上表明，商業保險公司雖然具有靈活、高效和服務周到等優點，但由于目前我國整個商業醫療保險的發展還處于起步價段，廣大職工和單位對保險公司的信任度不高，對其支付能力還不放心。這是商業保險公司在設計補充醫療保險產品時應當加以考慮的因素。

二、補充醫療保險發展趨勢試析

（一）補充醫療保險將成為影響勞動力流動的因素之一。

社會主義市場經濟的體制框架的結構之一就是多層次的社會保障體系。任何形式的市場經濟都無法回避一種情況，即市場機制的優勝劣汰功能作用的結果會增大社會成員生存和生活的風險。而社會保障體系作為社會發展過程的減震器具有不可替代的作用。在中國的現階段，在社會保障各個項目中養老保險和醫療保險對于勞動力的流動影響最大。這種影響表現在兩個層面。一是，用人單位有沒有這兩種社會保險。如果有的單位被社會保險所覆蓋，而有些單位尚未進入社會保險的保障范圍，則條件較好的勞動力將首先考慮向有社會保險的單位流動。當然，來自農村的勞動力和在勞動力市場上處于劣勢的人往往不得不選擇那些沒有社會保險的工作崗位。二是，用人單位的社會保險水平高不高。在同樣都有基本社會保險的單位中（主要是養老保險和醫療保險），勞動者的流向將取決于用人單位的補充社會保險的保障程度。因此，補充醫療保險將和補充養老保險共同構成直接影響勞動力流向的首選因素之一。凡是建立補充醫療保險的單位在吸引和留住人才方面，特別是中年人才方面，具有明顯的優勢；相反，無力或不愿建立補充醫療保險的用人單位在此方面將相形見絀。

（二）補充醫療保險與基本醫療保險之間將形成明顯的相關性。

1．時間上的相關性。

從實行補充醫療保險地區的情況看，補充醫療保險與基本醫療保險的改革實踐在時間上的關系有兩種情況。一是，在整個醫療保險制度改革的大背景之下，基本醫療保險制度先行起步。在此之后的兩至3年，補充醫療保險亦將開始建立，如四川和山東威海。二是，隨著整個醫療保險制度改革的啟動，補充醫療保險制度與新型的基本醫療保險制度同時起步，如廈門市。可以預計，在全國范圍內，補充醫療保險與新型基本醫療保險啟動的時間差并不長。補充醫療保險將是緊隨基本醫療保險之后的涉及地區廣、覆蓋單位多的醫療保險制度改革的一大景觀。因此，對補充醫療保險及早進行理論研究和政策立法研究是十分必要的。

2．補充醫療保險的進程將影響基本醫療保險改革的速度。

篇（7）

1.商業保險和社會保險互動理論。

1.1商業保險與社會保險相互影響。

之所以說商業保險與社會保險相互影響，是因為在我國經濟水平有很大程度上發展的情況下，我國政府大力支持社會保險的發展，此種情況下就使得商業保險與社會保險成為競爭關系，尤其是在社會底層群眾更青睞社會保險，高收入人群更青睞商業保險情況下，更加加劇了兩者之間的競爭。為了更好的服務于居民，商業保險和社會保險均在不斷完善保險服務，如此可以使商業保險與社會保險之間相互影響。

1.2商業保險與社會保險相互融合。

商業保險與社會保險之間相互融合，主要體現在兩方面，其一，社會保險具有強制性，要求居民必須參保，受到保護的居民在真正發生事故的時候可以受到理賠，這可以使居民感受到社會保險的重要性，從而提升保險意識。居民保險意識的增強，對于促進商業保險發展非常有利。其二，商業保險的落實，可以為社會保險分擔一部分賠償支付，這可以減輕社會保險壓力。

2.政府職能轉變與購買服務理論。

政府職能轉與購買服務理論主要表現在兩方面。其一，政府職能轉變理論。政府職能的轉變就是根據社會發展和國家發展實際情況，適當的調整功能、內容、方式，使其可以更為合理的落實，更好的管理社會保險。其二，政府購買理論。在我國經濟水平有很大程度提高的情況下，政府需要完善公共服務，促使國民更好的生活，而對社會保險的服務模式，讓市場參與進來，這可以促進社會保險良好發展。

二、商業保險公司參與社會醫療保險管理的典型經驗分析

隨著商業保險公司參與社會保險醫療管理的模式被提出，我國一些地區已經積極落實此種模式，并取得了成功。

1.湛江模式。

2008年7月湛江市政府文件，將城鎮居民醫療保險與新農合合并為“城鄉居民醫療保險”。此種運作體系的落實，就是湛江市政府與人保健康保險公司通過參與運作的醫療保險體系。通過此種醫療保險管理模式的實施，推出了湛江市城鎮職工大額醫療救助保險、湛江市公務員補充醫療保險、湛江市城鄉居民基本醫療大餅補助保險等，這不僅使湛江市居民健康得到了保障，還促進了社會保險和商業保險良好發展。

2.新鄉模式。

在新鄉開啟的商業保險公司參與社會醫療保險管理的模式是在2004年4月，是新鄉市政府與人壽保險股份有限公司參與的，形成了新型農村合作醫療小組，專門負責新鄉地區合作醫療基金清單的審核、醫療專用帳卡的建立、支付手續的編審、補助審核等，從而為新鄉地區人們提供補助支付窗口，降低居民看病就醫費用。這可以使社會保險和商業保險得到居民的認可，為促進我國社會保險和醫療保險良好發展創造條件。

3.江陰模式。

在江陰市落實的商業保險公司參與社會醫療保險管理，是這種模式真正在我國落實的試點地區。江陰市政府在全市范圍內開展新型農村合作醫療保險制度，由太平洋人壽保險公司江陰分公司參與新型農村合作醫療，太平洋人壽保險公司負責醫療保險業務的運行，江陰市政府對其進行社會化管理，此種模式下，江陰市居民參保率較高。

4.廈門模式。

廈門市是全國范圍內首次實施社會保險與商業保險結合的醫療保障模式的城市。廈門市政府在1997年出臺了《廈門市職工醫療保險試行規定》，一次來支持此種模式的運行。由太平洋人壽保險公司和廈門市政府共同參與運作，采用“社會化管理及商業化運作”的方式來進行運作，這使得廈門市醫療保險服務更加完善。

三、商業保險公司參與社會醫療保險管理的模式

綜合以上內容的分析，商業保險參與社會醫療保險管理的模式具有較高的推行價值。根據居民健康需求，對此種模式不斷的優化和完善則是當前需要努力落實的。

1.保險合同型承辦大病醫療補充保險。

行之有效的實施保險合同型承辦大病醫療補充保險，可以解決居民看大病難的問題。但要想有效落實此種策略，則要求政府和商業保險公司各承擔相應的責任。其中政府需要承擔的責任是為了促進此策略的有效落實，政府方面需要構建相應的競爭機制，促使競爭機制可以有效的保證社會保險良好的推進，同時增強保險公司的危機感，促使大餅醫療補充保險的落實可以更好的服務于居民。保險公司需要承擔的責任是委派專業的服務人員來管理和落實此項醫療保險業務，準確的解答居民的問題，合理的處理醫療服務糾紛，促使大病醫療補充保險的落實可以合理、適合。

2.基金管理型參與城鄉醫療保險。

城鄉居民基本醫療保險制度是一種典型的福利事業，因此，該種保險不適宜由保險公司來承保，加上基本醫療保險制度具有強制性的特征，使其可以有效的落實，為城鄉居民提供優質的醫療保險服務。當然，要想使此項醫療保險服務可以有效落實，需要政府建立競爭機制和保險公司準入、退出機制，促使保險公司參與或退出此項業務，都規范合理的辦理。另外，政府還要大力宣傳醫療保險的好處，鼓勵居民參與。保險公司需要承擔的責任是負責支付和案件審核服務，并且基金安全方面，保險公司需要進行詳細的測算，定期為醫療機構報告基金的變動情況，這樣就能夠幫助政府及時調整相關的政策。

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論文關鍵詞：公司分立；中小股東；利益保護

一、我國立法對公司分立行為的規范狀況

我國立法對公司分立進行規范始于1986年通過的《民法通則》，后1993年《公司法》就公司分立中債權人通知程序、債權人異議等問題進行了簡單的規定。1997年12月16日頒布的《上市公司章程指引》對上市公司分立的程序、對債權人保護程序、分立的法律效果進行了規定。2006年中國證券監督管理委員會為配合新公司法的頒布與施行，對債權人異議權問題作了與現行公司法相同的處理。1999年11月1日對外經濟貿易合作部與國家工商行政管理總局聯合的《關于外商投資企業合并與分立的規定》實行，該規定對外商投資企業的分立行為進行了較詳細的規范，使分立的法律規范更為具體和更具可操作性。2002年為解決在企業改制中公司由于合并、分立等事項而發生的糾紛，最高人民法院出臺了《關于審理與企業改制相關的民事糾紛案件若干問題的規定》的司法解釋。至此，我國對于公司分立的法律規范形成了以公司法為主導，對所有公司分立行為進行調整，以《關于外商投資企業合并與分立的規定》、《上市公司章程指引》和<關于審理與企業改制相關的民事糾紛案件若干問題的規定》為輔助，分別對特殊類型公司的分立行為進行調整的立法格局。

公司分立本身作為一種公司改組的重大組織行為，在實行中會對中小股東的利益產生重要影響，因此，如何在發揮公司分立制度的效率價值的同時，對中小股東提供公平的救濟與保護是分立中的重大問題。但我國目前公司分立立法現狀使得分立實踐缺乏來自法律層面的支持與引導，影響到公司分立這一重要制度的作用發揮，也影響到對中小股東合法權益的保護，因此有必要完善我國的公司分立法律制度，為公司投資人提供更多的制度選擇，為中小股東提供應有的保護與救濟。

二、公司分立對中小股東的利益保護

中小股東在公司權力體系中處于弱勢地位，其合法利益存在為控股股東侵害的危險。在公司分立中，中小股東的利益會受到較大影響，因此對其利益保護是重點研究的內容。

1．分立中異議股東股份收買請求權制度。我國現行公司法對股份收買請求權作了較為明確的規定，依第75條規定，對于公司分立情形，對股東會決議投反對票的股東可以請求公司按照合理的價格收購其股權。對于請求權行使的程序，規定股東與公司自股東會決議通過之日起60臼內不能達成股權收購協議的，股東可以自股東會會議決議通過之日起90日內向人民法院提訟。此外，依據公司法第143條規定，公司在分立中收購的本公司股份不得超過本公司已發行股份總額的5％，由法理解釋，這種規定應當在于盡量減少這一制度可能造成的對公司資本侵蝕的消極影響。由以上我國公司法對這一制度的規定可知，相比于1999年公司法對這一制度未作任何規定而言，現行公司法是一種很大的進步，并且其對收購股份數量的限制也具有減少這一制度消極影響的作用，應當肯定。

然而應當看到，在程序方面，我國公司法只對股份收買請求權行使中的股權價格決定程序作了簡單的規定，未就股東反對程序、收買請求程序作出具體規定，這就使得異議股東在行使這一權利時缺乏切實可循的操作程序，因此，建議我國立法完善對分立中異議股東的股份收買請求權的程序性規定。

2．獨立檢查人制度。對于公司分立，只有歐盟、德國與我國臺灣地區對獨立檢查人制度有所規定，因而對這一制度作用與必要性如何認識是值得探討的問題。總地說來，獨立檢查人制度的主要意義在于借助獨立的社會第三方主體，為公司分立中分立公司與承受公司之間股份交換的公正性提供保障，從而保護中小股東的合法利益。由于公司分立是將被分立公司的被分立部分營業或財產向新設公司或既存公司為轉讓，并由被分立公司的股東取得相應的對價一股份，因而在這一過程中被分立公司與承受公司間股份交換是否合理是分立中首要的問題，它關系到各分立當事人間利益的公平與協調，尤其是對公司股東利益會產生重要的影響。因此，許多國家或地區立法中對這一問題進行了直接或間接的調整，以保證換股的合理性。間接調整方法是借助于董事義務與責任制度，由當事公司的董事本于善良管理人之注意義務及忠實義務，于分割報告書或配發新股比例理由書等書類中詳細說明鑒估之標準及結果，以達到對抵繳財產真實性和換股比例合理性的保障。這種方法實際上并未針對分立中換股比例合理性問題作相應的具體規定，而只是借助于董事義務與責任制度對換股比例合理性進行保障。依靠董事義務與責任制度固然可以對分立相關公司經營者的行為進行規范，也即由董事本著善良管理人的注意義務及忠實義務，在分立報告書或配發新股比例理由書等文件中詳細說明財產鑒定估價的標準及結果。

在我國目前公司實際中，中小股東受損害的情況時有發生，由于不公正換股而損害股東利益的情況并不能在現有法律規定體系下得到避免，因而如何保護中小股東合法利益是分立法制中不可回避的問題。而獨立檢查人制度在換股比例這一問題上可以增強中小股東對分立的判斷能力，為中小股東提供必要的保護，因而能為我國立法的完善提供有益的思考與啟示。首先，我國應當在股份交換這一問題上對中小股東提供必要的救濟。其次，對于救濟的方法是否必須采取歐盟作法建立獨立檢查人制度則可以進行探討與思考。由于獨立檢查人制度發揮作用的一個重要前提就是檢查人的獨立性，而這種獨立性的保護需要兩方面的條件，一方面是有合理的檢查人選任程序，如歐盟規定由法院指定，德國公司改組法規定分立審查人可由公司代表機關向法院申請，法院進行選任。另一方面，檢查人一般是律師、會計師等專業人士，因而其獨立性的保持離不開良好的社會誠信機制作保障。就我國目前社會現實而言，這兩方面條件的滿足似乎并不充分，因而這種制度是否能真正發揮作用值得考慮，但作為法律發展來說，相信隨著社會誠信機制的逐步建立和司法環境的逐步改善，為保護中小股東利益的獨立檢查人制度則有建立的必要，這可以成為法律發展的方向。

3．股份分配規則。公司分立中，被分立公司將其部分或全部營業或財產分立出去，并取得相應的對價——新設公司或既存公司的股份，而這部分股份要向被分立公司原股東進行分配，這種股份的分配有比例分配與非比例分配兩種作法，前者指的是按照被分立公司中原股東持股比例進行的分配；后者指的是非按被分立公司中原股東持股比例進行的分配。股份分配是關系到股東切身利益的重要問題。比例型股份分配由于不改變原股東的持股比例以及相應的股權結構，因而不會對股東利益產生太消極的影響，但非依據原持股比例進行的股份分配則使分立后公司的持股比例發生了變化，并影響到公司的股權結構，使股東間原有的平衡狀態被打破了，因而對于股東利益有著較大的影響，所以如何認識非比例型股份分配，以確保分配方案的合理性和各方利益的平衡是分立中需要認真研究的問題。

對于非比例型股份分配，境外立法一般都未作明確規定，如我國臺灣地區、日本、韓國等立法。而德國與歐盟則作了明確規定，德國公司改組法第128條規定：必須征得全體股東的同意才可為非比例分配。歐盟第六號指令第5條第2款規定：在賦予少數股東股份收買請求權的前提下可以進行非比例分配。可見，德與歐盟的作法是對非比例分配予以承認，此外通過設定具體的中小股東利益保護措施來對中小股東進行救濟，以達到公平的結果。

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一、案情簡介

1999年4月13日凌晨6點，患者時某來到青湖衛生院求醫。經當班醫生診斷為普通感冒。因為是急診時間，醫生按規定沒給她打青霉素，而給她開了丁胺卡那霉素進行點滴治療。但一瓶丁胺卡那霉素還未掛完，時某就臉色青紫，呼吸急促。經醫生及時搶救無效后死亡。尸體解剖結果表明，時某是特異體質致藥物過敏死亡。患者家屬于2002年5月訴至縣法院要求賠償。訴訟中經連云港市醫療事故鑒定委員會鑒定此為非醫療事故。法庭審理后認為，雖然被告在對受害人時某的診療搶救過程中沒有過錯，但由于時某的死亡與衛生院的診療行為之間具有一定的因果關系，因此雙方應按照公平原則各自承擔50％的責任。一審判決衛生院賠償原告209460元。衛生院不服，提起上訴。二審予以駁回，維持原判。

二、法院判決的依據

本案是一起典型的醫療意外引發的醫療糾紛。醫療意外與醫療事故不同。醫療事故是醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。由于存在醫方的過失，依照侵權行為法的過錯責任原則，當然應由其承擔責任。而在醫療意外中，醫療機構及其醫務人員的醫療活動雖然在客觀上造成了患者出現不良后果的損害事實，但這不是出于醫務人員的故意或過失，而是由于不能預見或不可抗拒的原因所引起。由于醫方沒有主觀上的過錯，因此不能依據過錯責任原則要求其承擔責任。對患方（即患者及其親屬）來說，也不存在他們在醫療意外中的主觀過錯問題，因而也不可能要求他們承擔過錯責任。由于醫患雙方均無過錯，根據《民法通則》第132條的規定：“當事人對造成損害都沒有過錯的，可以根據實際情況，由當事人分擔民事責任。”法院就此適用公平責任原則判決由本案醫患雙方當事人對損害后果分擔責任。

三、雙方分擔醫療意外風險模式之不足

法院適用公平責任原則判決醫患雙方共同對醫療意外造成的患者人身損害負責，實際上即是將醫療意外的風險分配由醫患雙方共同承擔。這種風險（責任）分配模式在法律上有一定的根據，但就其在實際應用中的經濟和社會效果而言，尚有一定的不足之處。

從經濟效果來看，其一，對患方來說，患方自行承擔一部分損害后果，意味著他將承受起一定的經濟負擔。這種經濟上的負擔非屬于家庭計劃之中，是一種額外的負擔，會對患方正常的生活造成沖擊。對某些患者及其家庭來說，更會使其生活難以為繼。而醫療意外是直接作用于人的身體造成危害，一旦發生，損害后果通常會比較嚴重。對此問題，風險分擔模式并沒有加以考慮。其二，對醫方來說，醫療意外是醫療活動中客觀存在的現象，無法根本克服。如每一次醫療意外都要醫方承擔一定的責任，作出一定的經濟開支，累計起來將是一筆沉重的經濟負擔。據江蘇省對醫療糾紛所作的一次調查顯示，只有25％左右的醫療糾紛的真正起因是醫療事故。因此，依據公平責任原則要求醫方就醫療意外分擔部分責任，盡管不是全部責任，累計起來也將使醫院難以承受。如何面對這種狀況，風險分擔模式也沒有觸及。

從社會效果來看，其一，對患方來說，如個人及家庭難以消解這種經濟負擔，影響了個人和家庭生活安定，則會增加社會救助的負擔。其二，對醫方來說，負擔難以承受的累計而至的巨大經濟開支，必然會影響醫療單位的生存和發展；而且會使醫務人員因怕擔風險，不敢大膽實施正常的醫療手段，不敢采用醫療新技術，只得采取自衛性醫療措施。這顯然不利于醫療技術水平的提高，將阻礙整個國家醫療衛生事業的發展，對患方群體及整個社會都不利。其三，風險分擔模式對醫患雙方所關注的經濟負擔問題未加考慮，雙方間的糾紛并未從根本上消除，增加了社會不穩定因素。

四、建立醫療意外保險制度的思考

法院依據公平責任原則判決由醫患雙方分擔責任，只是在醫患雙方間對醫療意外風險的承擔作出了劃分，尚留有諸多不足亟待完善。必須設計其他解決方案與之配合應用，以期能更好地應對風險，從根本上解決醫患雙方間的糾紛。為此，應當建立醫療意外保險制度。理由如下：

第一，醫療意外可以納入保險制度所指稱的危險范疇。“無危險則無保險”，危險的存在是構成保險的第一要素。它具有如下四個特征：危險發生存在可能、危險發生時間不能確定、危險所導致的后果不能確定、危險的發生并非故意造成的。醫療意外是醫方無法預料和防范的意外事件，在正常的醫療過程中存在著發生的可能；人們并不能確定醫療意外發生的具體時間；醫療意外造成了病人人身損害，但造成多大損害人們事先也無法預料，損害后果不確定；醫療意外也不是患方或醫方故意造成的危險。由此可見，醫療意外，作為一種危險，符合保險危險的四個特征，屬于保險危險的范疇，可以作為保險制度適用的對象。

第二，針對醫療意外設立保險制度符合一般保險制度對危險事故所致損失進行補償的目的。“無損失，無保險”，一般保險的機能在于進行損失補償，保障社會生活的安定。在醫療意外所致的人身傷害事故中，其后果不僅是一個生命的結束或健康受到損害，而且由此還必然給本人或他人帶來直接的經濟損失。醫療意外保險制度雖然不能填補前者，卻可以填補后者，由此而減輕或消除醫患雙方的經濟負擔，維護雙方正常的工作、生活秩序，這符合一般保險制度的目的。

第三，設立醫療意外保險制度可以有效地應對風險分擔模式所未能解決的問題。保險基本理論認為，任何社會成員都面臨著因自然災害或者意外事故遭受損失的危險，單個人對付自然力量或者外界力量所造成損失的能力，十分有限，只有集合眾人的力量，才能消除單個人抵御自然或者社會風險所存在的不足。在這一保險理念之上建立起來的醫療意外保險制度將醫療意外的風險分散于患方群體乃至整個社會中，比單純的醫患雙方分擔風險的模式，自然有更強大的能力來消化醫療意外造成的損失、消除醫患雙方所承受的沉重經濟負擔。最終，可以起到化解雙方間的糾紛，保障患方個人及家庭生活安定，保障醫方正常的生存、發展，促進醫療衛生事業發展等良好的社會效果。

第四，還需指出的一點是，醫療意外從某種程度上來說還是促進醫學科學進步、醫療衛生事業發展的動因之一。通過正確面對醫療意外，認真總結分析，推動了醫學科學的進步、醫療衛生事業的發展，而這些又能使后來的患者和整個社會獲益匪淺。因此，充分利用各方和全社會的力量建立醫療意外保險制度，不僅僅是消極化解式地應對風險，它還體現了人類社會共同應對意外災害、保障自身安全、促進自身發展的積極意義。

五、醫療意外保險制度的構建

構建醫療意外保險制度，可以從以下三個方面著手：

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隨著社會進步和社會保障體系的不斷完善,醫療保險(Medicalcare)作為國家和社會向法定范圍內的勞動者提供預防和治療疾病、傷殘的費用和服務的一種社會保險,已和我們的生活越來越密切。按醫療保險的實施方式分為2種:一種是國家強制的法定保險,由政府醫療保險管理機構統籌管理,其目標是廣覆蓋,低保障;另一種是自愿保險,由商業保險機構負責接保和理賠個人自愿投保的醫療保險。

病案(MedicalRecord)作為一種醫療檔案是醫務人員對病人的診斷、檢查、治療、護理所做的客觀真實的文字記錄,對病案科學合理的管理至關重要,它已成為醫療保險機構支付和理賠醫療費用的重要依據。

1病案的書寫質量管理直接影響醫療保險機構的支付和理賠

1.1病案首頁是病人結束住院診治的總結其所反應的信息為測算醫療保險費率提供較完善的統計數據。為社保機構考評、監督醫院的服務質量、技術水平提供了量化指標。其書寫要點是應填項目必須填寫正確,完整,特別是正確的疾病和手術操作分類的編碼,關系到理賠的費率。例如臨床上“畸胎瘤”的性質一定要根據病理報告的描述進行良、惡性腫瘤,包括交界惡性腫瘤的區分。這就要求醫生要書寫規范的疾病診斷名稱,疾病編碼人員也要有高度的責任心和熟練的編碼技術。

1.2入院記錄包括主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、實驗室檢查與特殊檢查結果、診斷、診斷討論、治療計劃討論。其中現病史、既往史的描述對涉保理賠至關重要。現病史以主訴為主線進一步闡述疾病發病癥狀、體征、時間和病歷中記錄的重要陽性和陰性表現,治療、檢查經過,治療效果等,不應出現邏輯性失誤,這樣為鑒定病案的價值做好基礎準備。既往史是記錄病人既往的一般健康狀況,急、慢性傳染病史,藥物不良反應及過敏史,手術和嚴重創傷史及其他重要病史。按發病時間順序記載,凡與現病診斷和鑒別診斷有關的疾病,更應詳細記載。所有這些臨床醫生都應認真填寫不得有誤。有時因臨床醫生沒有做有關的病史采集或筆誤,以及患者故意隱瞞造成保險理賠時出現糾紛。

1.3手術和麻醉記錄是手術全過程的詳細記錄包括手術經過,麻醉方法和深度,術中輸血、輸液,及其他藥物使用情況。在此注意的有兩點,一是記錄要正確、及時和完整,如麻醉單上術中輸血情況的記錄是目前血液中心對輸血引起的丙型肝炎保險賠償的重要依據之一;二是對人工材料的植入必須填寫“植入醫療材料使用登記表”,并詳細寫明產品名稱、規格(型號)、生產批號、生產單位等信息,因為不同的人工植入材料在醫保的支付中是不同的。

1.4醫囑單是醫囑的執行記錄分為長期醫囑和臨時醫囑。為醫保部門審核醫療費用提供準確信息,有利于患者和醫保部門共同對醫院醫療行為進行監督、檢查。也為統籌基金的支付和管理提供客觀依據,以使社保機構能有效控制醫療費用的開支,杜絕浪費,確保統籌基金的合理使用。醫囑單的書寫要做到:(1)正確填寫醫囑上端病人姓名、病房、床號、病案號和頁次。(2)長期醫囑和臨時醫囑的時間應準確、具體到分。(3)遇有手術或分娩病例時,在醫囑單上劃一紅線,表示線上醫囑停止執行。(4)對部分醫囑作廢時應及時加蓋作廢章,以免引起重復記帳。

2病案的完整性管理使醫療保險機構理賠有了可靠依據

殘缺不全的病案,不僅反映在醫療質量上不夠嚴謹,也為臨床診斷和治療的合理性帶來困難,還使教學和科學研究工作得不到可靠的資料,同時對醫療事故、醫療糾紛的處理和法律責任鑒定造成困難和不必要的損失。一份完整的病案是發揮其使用價值的必然要素,也是醫療保險機構進行理賠的重要依據。隨著醫療體制的改革,為了合理使用有限的醫療衛生資源,各醫院都普遍提高了病床周轉率,減低了病人平均住院天數,但是,由于一些檢驗報告滯后歸檔,在病人出院時有時正式的病理診斷報告還未完成。這就需要醫生在得到各種檢驗報告后必須及時歸入病人的病案中,以使病案的完整性得到保證。例如醫保機構在對病人使用白蛋白時,決定是否支付報銷的依據就是病人的血液報告里的白蛋白指標。又如醫療保險文件規定,應用抗霉菌藥物必須有霉菌檢出的陽性結果,否則按自費處理。這些都需要從病案中相應的檢驗報告結果作為依據

3病案的供應和保存也影響醫療保險的理賠

3.1保證病案及時提供病案作為保險理賠和支付的重要依據,如在醫保機構和保險公司需要查閱時不能及時提供必將影響理賠速度。因此要求病案管理人員做到病案的及時收回,及時歸檔(包括整理,裝訂,首頁電腦錄入,上架),堅持和完善病案借閱制度,杜絕病案遺失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都會影響病案的正常供應,進而影響病案的使用包括保險理賠。為此,我院專門制定了一系列獎懲制度,責任到人,保證病案的及時收回和避免遺失,取得了良好的效果。

3.2病案的保管也會影響保險理賠如沒有完善、科學的病案管理,不能提供病案資料將直接影響患者得到合理的賠償。病案保管工作的好壞,直接影響病案的供應和使用。因此,運用科學的管理方法,合理地規定病案保管期限,并做到病案上架及時,排列有序,整齊清潔,查找方便,完整無缺,防止損壞丟失。