社會醫(yī)療保險論文匯總十篇

時間：2022-10-01 00:51:11

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社會醫(yī)療保險論文

篇（1）

二、道德風(fēng)險及表現(xiàn)形式

在保險領(lǐng)域里，道德風(fēng)險是任何一個保險人都必須面對的一個無法回避的風(fēng)險。國家實行基本社會醫(yī)療保險制度后，使醫(yī)療機構(gòu)和患者都成為“經(jīng)濟人”，而“經(jīng)濟人”在做決策時就會以自身利益最大化作為其出發(fā)點。我國的基本社會醫(yī)療制度推出時間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險在我國就更為嚴(yán)重。如何對其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。

（一）道德風(fēng)險的概念及其影響道德風(fēng)險最早源自于保險業(yè)，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到經(jīng)濟生活中各個領(lǐng)域的各個方面，成為微觀經(jīng)濟學(xué)的一個重要概念。道德風(fēng)險亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無形的人為損害或危險，是市場失靈的一種形式。泛指市場交易中一方難以觀測或監(jiān)督另外一方的行為而導(dǎo)致的風(fēng)險。[1]在醫(yī)療保險領(lǐng)域，道德風(fēng)險是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。在經(jīng)濟活動中，道德風(fēng)險問題相當(dāng)普遍。獲2001年度諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎的斯蒂格里茨在研究保險市場時，發(fā)現(xiàn)了一個經(jīng)典的例子：美國一所大學(xué)學(xué)生自行車被盜比率約為10%，有幾個有經(jīng)營頭腦的學(xué)生發(fā)起了一個對自行車的保險，保費為保險標(biāo)的15%。按常理，這幾個有經(jīng)營頭腦的學(xué)生應(yīng)獲得5%左右的利潤。但該保險運作一段時間后，這幾個學(xué)生發(fā)現(xiàn)自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因為自行車投保后學(xué)生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個例子中，投保的學(xué)生由于不完全承擔(dān)自行車被盜的風(fēng)險后果，因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風(fēng)險。可以說，只要市場經(jīng)濟存在，道德風(fēng)險就不可避免。

（二）不同角度下的道德風(fēng)險

1、從時間的角度分析道德風(fēng)險。道德風(fēng)險來自于個人的機會主義傾向，機會主義傾向假設(shè)以有限理性假設(shè)為前提。[2]是指人們借助于不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險以發(fā)生時間上的先后為依據(jù)，可以將道德風(fēng)險分為事前的道德風(fēng)險和事后的道德風(fēng)險。事前的道德風(fēng)險與事后的道德風(fēng)險相互之間存在一定的聯(lián)系。

（1）事前道德風(fēng)險。保險可能會影響被保險人的防災(zāi)、防損措施，改變被保險人的行為，個體通過選擇不同預(yù)防措施會影響自身疾病發(fā)生的概率。事前道德風(fēng)險會對被保險人疾病發(fā)生的概率產(chǎn)生一定的影響，從而增加保險人在醫(yī)療費用方面的支出，給醫(yī)療資源帶來更多的消耗。心理風(fēng)險是與人的心理狀態(tài)有關(guān)的一種無形的因素，它指由于人的不注意、不關(guān)心、僥幸或存在依賴保險的心理，以致增加風(fēng)險事故發(fā)生的概率和損失幅度的因素。如企業(yè)或個人投保了財產(chǎn)保險后放松對保險財產(chǎn)的保護措施；投保人身保險后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對稱所造成的現(xiàn)象。逆向選擇是說一個制度的實施非但沒有把好的對象選出來，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說明此項制度是不合理的或者說是有待改進的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會承擔(dān)的風(fēng)險隨著道德水平的下降而提高。心理風(fēng)險直接影響個體的逆向選擇，也影響事后道德風(fēng)險發(fā)生的概率。個體的心理活動必須通過其行動來實現(xiàn)其目的，但心理風(fēng)險是個體的心理活動，法律無法對其加以控制，只能通過制定相應(yīng)的規(guī)章制度對其具體行動進行約束來減少心理風(fēng)險。事前道德風(fēng)險的發(fā)生是制度安排不合理所造成市場資源配置效率扭曲的現(xiàn)象。

（2）事后道德風(fēng)險。個體在患病后相應(yīng)的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進行選擇。實際上，對于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風(fēng)險對于醫(yī)療費用的影響更大，因此，在醫(yī)療保險中，事后道德風(fēng)險的防范就顯得尤為重要。由于道德風(fēng)險的發(fā)生與疾病費用的價格彈性有關(guān)，價格彈性大的醫(yī)療服務(wù)可能產(chǎn)生更大的道德風(fēng)險。在這種道德風(fēng)險的作用下，享受醫(yī)療保險待遇相對較高的個人可以靠玩弄道德風(fēng)險來解決不能享受醫(yī)療保險或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。[3]因此，在經(jīng)濟學(xué)中，將道德風(fēng)險看作是人們醫(yī)療保健服務(wù)價格的需求彈性造成的經(jīng)濟激勵機制的理性反應(yīng)。

2、從微觀的角度分析。根據(jù)道德風(fēng)險中不同主體在微觀上的表現(xiàn)，可以將醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險分為患者的過度消費引起的道德風(fēng)險和醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求而引起的道德風(fēng)險。

（1）患者的過度消費心理。患者在投保之后，其實際承擔(dān)的醫(yī)療費用下降導(dǎo)致其對醫(yī)療服務(wù)需求的上升現(xiàn)象。由于社會醫(yī)療保險的提供減免了個體所需支付的部分或全部醫(yī)療費用，造成個體對醫(yī)療服務(wù)的需求就會比沒有醫(yī)療保險時的需求量大，從而導(dǎo)致對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度利用。

（2）醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求。醫(yī)療服務(wù)人員利用其信息優(yōu)勢誘導(dǎo)患者接受過度醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。在誘導(dǎo)需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求并非出于自愿，而是被醫(yī)療服務(wù)人員激發(fā)出來的。醫(yī)生兼具醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)者和提供者的雙重身份，醫(yī)生與患者之間的信息又存在嚴(yán)重不對稱，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費用的高低成正比，促使醫(yī)生對誘導(dǎo)需求產(chǎn)生強烈的愿望和動機。他們就會通過增加服務(wù)量和提高服務(wù)價格來實現(xiàn)自己目的。

三、醫(yī)療保險中道德風(fēng)險分析醫(yī)療服務(wù)具有準(zhǔn)公共性及專業(yè)性的特點，決定了其在提供服務(wù)價格和數(shù)量時，可能偏離市場的實際需求水平，造成醫(yī)療費用的過快增長。經(jīng)濟學(xué)對醫(yī)療服務(wù)的觀念，在于強調(diào)醫(yī)療服務(wù)的需求是強調(diào)醫(yī)療服務(wù)是消費者用于生產(chǎn)健康的投入要素。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，健康不僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態(tài)。由于疾病風(fēng)險的不確定性，醫(yī)療服務(wù)又具有高度專業(yè)性，這導(dǎo)致消費者和醫(yī)療服務(wù)的提供者之間的信息嚴(yán)重不對稱。信息不對稱使得醫(yī)療服務(wù)的供給方缺少內(nèi)在的成本約束機制和激勵機制，甚至可以造成供給方的誘導(dǎo)性需求，必然使醫(yī)療費用上漲的趨勢得不到有效抑制。確立醫(yī)療保險制度，其初衷在于分散疾病風(fēng)險，減少因醫(yī)療費用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護社會穩(wěn)定。但是，醫(yī)療保險制度的實施，客觀上提高了對醫(yī)療服務(wù)的需求水平，加大了對醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。我們必須看到，醫(yī)療保險制度在其實施過程中，不可避免的造成了消費者的道德風(fēng)險意識，使得人們對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生過度消費，進而導(dǎo)致全社會醫(yī)療費用開支不合理的過快上漲。醫(yī)療保險領(lǐng)域所涉及的醫(yī)院（醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保險機構(gòu)三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會盡量維護自己的利益，相互之間就形成了一個微妙的博弈關(guān)系，于是，道德風(fēng)險也由此而生。在醫(yī)療保險運行過程當(dāng)中，無論是醫(yī)療機構(gòu)還是患者都不需要自己掏錢，而是由第三方來支付的，因此造成道德風(fēng)險的概率就大大增強。

四、道德風(fēng)險產(chǎn)生的途徑探討如何防范醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險，必須首先對道德風(fēng)險產(chǎn)生的途徑進行分析，才能對如何防范道德風(fēng)險提出有針對性建議。醫(yī)療保險市場與普通的市場相比有它的特殊性，醫(yī)療保險市場實際上存在三個主體，即：保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者。醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險也來自這三個方面，即：一是被保險人（患者）；二是醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院）；三是保險人（醫(yī)療保險機構(gòu)），醫(yī)療保險機構(gòu)的職能是直接由法律、法規(guī)規(guī)定的，因而其實質(zhì)上屬于醫(yī)療衛(wèi)生體制范疇。在我國，由于體制原因而給醫(yī)療保險帶來的道德風(fēng)險更為嚴(yán)重。

（一）患者的道德風(fēng)險作為醫(yī)療保險的需求方，患者就診時醫(yī)藥費不需要自己支付，而由第三方（即醫(yī)療保險機構(gòu)）來支付，患者的醫(yī)療消費需求可能會無限膨脹，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門診改為住院等現(xiàn)象。在參加醫(yī)療保險的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價格，當(dāng)消費者只需支付其醫(yī)療費用的一小部分，且他們的消費行為又難以觀察時，過度消費醫(yī)療服務(wù)的需求就不可避免。這種因醫(yī)療服務(wù)的提供使社會邊際成本大于邊際收益而形成的過度使用醫(yī)療服務(wù)資源的道德風(fēng)險與醫(yī)療保險的目標(biāo)相沖突，不利于醫(yī)療風(fēng)險的完全徹底轉(zhuǎn)移。而且會嚴(yán)重破壞醫(yī)療保險系統(tǒng)的正常運行，造成醫(yī)療保險機構(gòu)支出增加，甚至虧損，正常運行難以為繼，進而導(dǎo)致醫(yī)療保險市場萎縮。患者對醫(yī)療服務(wù)需求的膨脹主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1、對預(yù)防的忽視從而增加疾病發(fā)生概率。眾所周知，良好的生活習(xí)慣、合理的飲食結(jié)構(gòu)、自我保健行為可以預(yù)防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。參加醫(yī)療保險后，被保險人往往認(rèn)為自己參加了保險，患病時醫(yī)藥費可以報銷，不需要自己掏錢，對如何避免風(fēng)險的工作可能就會較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個人減少了健康預(yù)防措施，從而改變疾病發(fā)生的概率，增加了醫(yī)療費用的支出，導(dǎo)致資源配置效率低下。短期內(nèi)雖然無法觀察到，從長期上看卻增加了醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出。

2、患者的“過度消費”心理。參加社會基本醫(yī)療保險后，患者就診時不需要自己付費或付費很少，部分患者會提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案。“過度消費”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費動機。許多患者會提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復(fù)健康，而使用何種方案取決于醫(yī)生的偏好和患者個人的意愿，在提供社會醫(yī)療保險的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會覺得自己吃虧，因此往往會放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現(xiàn)醫(yī)療費用不合理增長的現(xiàn)象，從而影響醫(yī)療保險機構(gòu)的成本控制。

（二）醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，醫(yī)、患雙方的信息不對稱以及患者對醫(yī)療知識的匱乏，使患者缺乏對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進行事先判斷的知識和能力，缺乏對醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息。國家不允許其他資本進入醫(yī)療市場，醫(yī)療行業(yè)具有較高的壟斷性，造成醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險是各類道德風(fēng)險中最為嚴(yán)重的。

1、醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)的壟斷性。醫(yī)生在其提供醫(yī)療服務(wù)的整個過程中，掌握著主動權(quán)，對醫(yī)療技術(shù)又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時不能討價還價，難以控制衛(wèi)生消費的種類與數(shù)量，加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點，患者的被動地位非常明顯。病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式來進行選擇。醫(yī)生則可以通過抬高醫(yī)療費用，或降低收治標(biāo)準(zhǔn)或分解住院套取結(jié)算單元等方式增加醫(yī)療機構(gòu)收入。在醫(yī)療衛(wèi)生市場，病人獲得的信息是相當(dāng)不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)生的工作資質(zhì)與技術(shù)水平等幾乎找不到客觀真實的鑒別資料。尤其對要支付的價格具有不可預(yù)測性，病人對醫(yī)療服務(wù)的需求就更沒有選擇余地，一直要到醫(yī)療服務(wù)提供結(jié)束后才能知道。醫(yī)療衛(wèi)生市場存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運轉(zhuǎn)。

2、醫(yī)療服務(wù)的過度供給創(chuàng)造了需求。較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務(wù)常常處于壟斷地位，醫(yī)院具有醫(yī)療服務(wù)供給的排異特權(quán)，不允許外行提供醫(yī)療服務(wù)。在信息不對稱嚴(yán)重存在的情況下，醫(yī)生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫(yī)生為了保護自己，減少醫(yī)療事故發(fā)生的風(fēng)險，存在著不適當(dāng)服務(wù)現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發(fā)，要求患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來自醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)提供者的“過度供給”行為，也就是在傳統(tǒng)的按服務(wù)付費制度的情況下，醫(yī)療服務(wù)提供方因為其提供服務(wù)越多，得到的收益就會越大，醫(yī)生的收入與其提供服務(wù)量的多少是成正比的，這種經(jīng)濟利益上的好處往往鼓勵醫(yī)療服務(wù)提供者提供過多的或昂貴的醫(yī)療服務(wù)，從而誘發(fā)了需求。并且醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系時，在利益驅(qū)動下，開大處方、小病大醫(yī)等就成了一種必然出現(xiàn)的現(xiàn)象。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，通過更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過去價廉、療效高、實用的藥品變?yōu)閮r格昂貴的藥品。這就是所謂的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“薩伊定律”：醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。[4]

（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的道德風(fēng)險我國長期實行的計劃經(jīng)濟體制以及城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下的醫(yī)療衛(wèi)生體制，也使我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域道德風(fēng)險更具有復(fù)雜性。實行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，對基本醫(yī)療保險政府在認(rèn)識上存在誤區(qū)，認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不創(chuàng)造經(jīng)濟效益，為減少醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出而把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場化、產(chǎn)業(yè)化，許多道德風(fēng)險也由此而生。

1、“第三方支付”制度醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險在很大程度上與“第三方支付”的制度設(shè)計有關(guān)，醫(yī)療服務(wù)的費用不是由被保險人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點和結(jié)果是：（1）患者（被保險人）和醫(yī)生（醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)）在“交易”過程中的感覺是“免費的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫(yī)療費用在交易過程中金額可能很大，但他們雙方在整個“交易”過程中都面臨著“零”成本；由于醫(yī)療服務(wù)的需求者并沒有受到其支付能力的限制，其結(jié)果必將是私人成本與社會成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實上是被保險人和保險人這兩個委托人共同的人，在這復(fù)雜的委托關(guān)系中，由于信息嚴(yán)重不對稱，醫(yī)療機構(gòu)、保險機構(gòu)、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標(biāo)準(zhǔn)和治療的效果與其他服務(wù)相比很難界定和度量。所以，“健康”這個標(biāo)準(zhǔn)就難以寫進合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個體之間在體質(zhì)上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規(guī)定了。由于醫(yī)、保、患三方權(quán)利義務(wù)的不對等，醫(yī)務(wù)人員和投保人為了各自的利益可能聯(lián)合起來對付保險機構(gòu)。[5]

2、衛(wèi)生資源配置不合理我國對衛(wèi)生資源的配置過多地集中在東部地區(qū)、大城市、大醫(yī)院，集中在醫(yī)療上，而不是公共衛(wèi)生和廣大農(nóng)村基層，造成了衛(wèi)生資源分配的不合理狀況。受市場經(jīng)濟作用的影響，衛(wèi)生資源的重復(fù)配置所形成的閑置和浪費，加上醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的改造、醫(yī)療補償機制不完善所引發(fā)的誘導(dǎo)需求等因素。[6]

表1衛(wèi)生總費用

年份衛(wèi)生總費用(億元)衛(wèi)生總費用構(gòu)成(%)城鄉(xiāng)衛(wèi)生費用(億元)衛(wèi)生總費用占GDP%

合計政府預(yù)算衛(wèi)生支出社會衛(wèi)生支出個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出政府預(yù)算衛(wèi)生支出社會衛(wèi)生支出個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出城市農(nóng)村

1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04

1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27

19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70

19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93

20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13

20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16

20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51

20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62

注：①本表系調(diào)整后的測算數(shù)；②按當(dāng)年價格計算；③2001年起衛(wèi)生總費用不含高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費。數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部《2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，從1978年到2003年，衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（見表1）。衛(wèi)生總費用的籌資渠道不外乎三種：即政府、社會和家庭。政府財政預(yù)算中用于衛(wèi)生的總費用在全國的衛(wèi)生費用支出中所占比重從1982年最高時38.9%下降到2000年最低時的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉(xiāng)差距越來越大。我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷地大幅度減少，個人支出自然大幅度增加。最后都表現(xiàn)為個人看不起病、吃不起藥。國家相對減少對衛(wèi)生事業(yè)的投資和撥款，又對集資加以限制，鼓勵衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)廣開財源，提高效益，采取的措施是把醫(yī)藥費收入與醫(yī)院利益掛鉤，把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為一個產(chǎn)業(yè)來經(jīng)營，這一切都具有促使衛(wèi)生保健系統(tǒng)進入市場，或使其逐步適應(yīng)商品化的傾向。醫(yī)療機構(gòu)對資源的利用極不合理，存在極大的浪費。

3、醫(yī)療保險覆蓋范圍太窄。目前，我國基本醫(yī)療保險覆蓋率非常低（見表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實行的基本醫(yī)療保險也沒有為職工家屬和學(xué)生提供保障，在實際運作中更沒有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動者。從表2中我們可以發(fā)現(xiàn)，截至2003年底，基本醫(yī)療保險僅覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的31.10%，其所占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋壤齼H為20.81%（不包括全國農(nóng)民）。基本醫(yī)療保險覆蓋面過窄，造成一種普遍的現(xiàn)象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫(yī)療保險卡）等中國特有的風(fēng)險問題。

表2我國城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險發(fā)展概況

年份參保職工人數(shù)(萬人)離退休人員(萬人)基金收入（億元)基金支出（億元）參保人數(shù)占城鎮(zhèn)就業(yè)人口%參保人數(shù)占城鎮(zhèn)總?cè)丝?

1994374.6025.703.202.902.011.17

1995702.6043.309.707.303.692.12

1996791.2064.5019.0016.203.972.29

19971588.90173.1022.9017.107.654.47

19981508.70369.0019.5015.606.984.51

19991509.40555.9024.5016.506.734.72

20002862.80924.20170.00124.5012.378.25

20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16

20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72

20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)各年度“勞動和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報”和《中國勞動統(tǒng)計年鑒》有關(guān)資料匯總

4、醫(yī)療制度不完善具體表現(xiàn)為政府制定的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，使醫(yī)療服務(wù)的提供者（醫(yī)院）必須依靠銷售藥品實現(xiàn)自己的生存，并且還要從藥品的銷售中獲利，醫(yī)務(wù)人員的收入也與開出藥品價值的多少相聯(lián)系。醫(yī)生的工資獎金與醫(yī)院的經(jīng)濟收入掛鉤，想方設(shè)法從病人身上創(chuàng)收就成了醫(yī)生的本能選擇。部分地區(qū)出現(xiàn)平時不參加社會醫(yī)療保險，身體出現(xiàn)不適需要住院，就以自由職業(yè)者身份去參加醫(yī)療保險，出院后就停止繳費。也是制度上的缺陷。常寧市中醫(yī)院的“經(jīng)濟管理方案”，就是一種“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的具體體現(xiàn)。這種制度的存在更促使醫(yī)療機構(gòu)想方設(shè)法從患者身上創(chuàng)收，并且這種制度并未觸犯現(xiàn)有的法律和政策。院方聲稱，經(jīng)濟管理方案符合《勞動法》第47條和國家三部委2000年31號文件，具有明確的政策法律依據(jù)。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經(jīng)成為主管部門縱容醫(yī)院亂收費的通行方式。政府一味鼓勵衛(wèi)生行業(yè)去講究經(jīng)濟效益，財政自給，這就相對地轉(zhuǎn)移開了對“預(yù)防為主”政策的關(guān)注，因為預(yù)防和保健在經(jīng)濟上是不盈利的，因此出現(xiàn)了整個社會對預(yù)防保健和公共衛(wèi)生事業(yè)越來越不重視的傾向，從而給未來的健康和醫(yī)療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復(fù)發(fā)抬頭的跡象，就是忽視預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的惡果之一。之所以出現(xiàn)這種情況，就是國家體制和政策造成的。

五、道德風(fēng)險的防范以上分析了道德風(fēng)險產(chǎn)生的原因及其根源，道德風(fēng)險給多方的利益帶來了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導(dǎo)致的一些不符合社會道德和法規(guī)的社會現(xiàn)象。加強對道德風(fēng)險的防范也是勢在必行。如何防范道德風(fēng)險自然應(yīng)從其產(chǎn)生的根源著手。

（一）對被保險人的防范措施

1、適當(dāng)提高醫(yī)療保險自負(fù)的比例。提高醫(yī)療費用的個人支付比例，可以鼓勵參加保險的患者參與成本管理，監(jiān)督醫(yī)療供方道德風(fēng)險并防止其與醫(yī)生合謀。但是，患者在醫(yī)療服務(wù)市場上處于劣勢，醫(yī)生對醫(yī)療費用的影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強于患者，且患者的過度消費也必須通過醫(yī)生的配合才能實現(xiàn)[8]。由此可見，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。

2、基本醫(yī)療保險實行全民覆蓋。當(dāng)前，我國應(yīng)取消二元社會，不應(yīng)該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會管治，通過戶籍管理制度強化社會等級身份等歧視性的制度，擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，真正實現(xiàn)廣覆蓋。如果全社會中每個公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，根本就不可能也不會出現(xiàn)中國特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫(yī)療保險卡來冒名頂替的現(xiàn)象。國家應(yīng)強制無論從事何種職業(yè)均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險，不允許“想保就保，不想保就不保”的現(xiàn)象。

3、提高全民的衛(wèi)生保健意識。參加醫(yī)療保險后，參保人認(rèn)為自己擁有保險，患病不需自己付醫(yī)藥費或只需支付其中很少的一部分，往往會放松對自己的衛(wèi)生保健工作。針對此種情況，可以采取經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習(xí)慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費體檢等方法作為一種獎勵。鼓勵大家加強自我保健，增強體質(zhì)，減少疾病的發(fā)生。城市以社區(qū)、農(nóng)村以村莊為單位，定期舉辦衛(wèi)生保健知識講座，提高人民的衛(wèi)生保健意識。

（二）醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)道德風(fēng)險的防范與控制醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)、患雙方的信息存在嚴(yán)重不對稱，現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)價格補償機制，醫(yī)務(wù)人員的個人收入與醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟效益掛鉤，也推動了醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險的滋生和蔓延。

1、改革醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的管理部門。當(dāng)前我國醫(yī)療機構(gòu)的管理機關(guān)是各級衛(wèi)生部門，而保險機構(gòu)作為“第三方支付”者，沒有對醫(yī)療機構(gòu)的管理權(quán)，起不到監(jiān)督作用。應(yīng)對衛(wèi)生醫(yī)療體制進行改革，將醫(yī)療機構(gòu)的管理權(quán)交給保險機構(gòu)，衛(wèi)生部門則監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu)相互之間業(yè)務(wù)往來關(guān)系，對醫(yī)療機構(gòu)提供技術(shù)上的指導(dǎo)。

2、行使對醫(yī)療機構(gòu)的檢查權(quán)。醫(yī)療保險機構(gòu)要定期對病人的付費單據(jù)對照病歷、處方等進行核對檢查。要建立和加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評審和鑒定制度。社會醫(yī)療保險機構(gòu)、企業(yè)和病人對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、費用等有權(quán)進行監(jiān)督，包括對不合理的醫(yī)療服務(wù)拒絕支付醫(yī)藥費，索取賠償直至解除醫(yī)療保險合同。[9]也可以參照商業(yè)保險的做法，即在病人住院后的規(guī)定時間內(nèi)，必須向醫(yī)療保險機構(gòu)報案，否則，醫(yī)療費用將要被保險機構(gòu)扣除一定的比例，醫(yī)療保險機構(gòu)則應(yīng)及時派人員到醫(yī)院進行實地檢查，予以核實。在患者治療過程還應(yīng)不定期進行巡查。

3、切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關(guān)管理機構(gòu)應(yīng)該加大藥品市場改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)的改革，規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)采取招標(biāo)采購，提高采購的透明度避免眾廠家競相向醫(yī)療機構(gòu)推銷藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導(dǎo)致醫(yī)藥價格嚴(yán)重偏離成本；另一方面，可以借鑒國外經(jīng)驗，實行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權(quán)，醫(yī)院只提供診療服務(wù)，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點藥店購買藥品。在這樣的情況下，由于醫(yī)院和醫(yī)生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫(yī)藥費用的大量增加。

（三）改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)存的許多醫(yī)療道德風(fēng)險從表面上看是醫(yī)院和患者兩方造成的。筆者卻認(rèn)為，其實許多問題都是政府在體制上沒有理順，各職能部門沒有負(fù)起應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任而引起的。必須對現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制進行改革。

1、改革藥品生產(chǎn)和流通模式。藥品由藥品生產(chǎn)企業(yè)流通到消費者身上時，是通過層層加價的方式進行的。我國生產(chǎn)藥品的企業(yè)有5千多家，存在藥品生產(chǎn)企業(yè)重復(fù)建設(shè)多、規(guī)模小、水平低，競爭激烈，藥品超額利潤多數(shù)被藥品經(jīng)銷商所賺取，企業(yè)在銷售領(lǐng)域投入的經(jīng)費過大，銷售成本過高，不利于企業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。對現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)企業(yè)進行兼并，減少企業(yè)數(shù)量，提高規(guī)模生產(chǎn)能力。藥品營銷企業(yè)更有1萬7千多家，同樣存在小而多的現(xiàn)象，相互之間為生存，不斷進行著惡性的競爭，經(jīng)銷商為了使自己的藥品及醫(yī)療器械能推銷出去，采取給醫(yī)生藥品回扣、對招標(biāo)方或醫(yī)療機構(gòu)的人員進行商業(yè)賄賂等方式，成為醫(yī)療界的一個毒瘤。可以實行由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接參與投標(biāo)，減少中間環(huán)節(jié)。也可以采取藥店直接由醫(yī)療保險機構(gòu)經(jīng)營，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需要通過競標(biāo)的方式與社會醫(yī)療保險定點藥店之間產(chǎn)生業(yè)務(wù)往來，有利于企業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。

2、將事后按服務(wù)項目后付制改為按病種預(yù)付制。按病種預(yù)付制，就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據(jù)疾病輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥等將每組分為若干級，對每一組及其不同級別都制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。[10]借鑒國外一些國家的成功經(jīng)驗，按病種預(yù)付制強化了醫(yī)院降低成本的動機，使醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)了部分醫(yī)療成本風(fēng)險，同時考慮不同病種和不同醫(yī)院的級別，議定各項服務(wù)的合理收費標(biāo)準(zhǔn)。美國和其他發(fā)達國家實施按病種定額預(yù)付制后，在促進醫(yī)院努力提高醫(yī)療服務(wù)的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預(yù)付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的一種支付方式。

3、提高國家在衛(wèi)生費用方面的投入。盡管衛(wèi)生費用的總額增長較快，但衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展卻趕不上國民經(jīng)濟的發(fā)展速度。且這種增長是在國家投入不斷減少，個人支出不斷增長，個人在衛(wèi)生費用支出所占的比重不斷擴大的情況下實現(xiàn)的。只要多數(shù)百姓自費就醫(yī)，看病貴就永遠(yuǎn)是制度難解之痛；只要多數(shù)醫(yī)院還要直接向病人賺取維持運轉(zhuǎn)的費用，看病貴就是社會揮之不去的陰霾。不從根本上改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機制，不從分配制度上兌現(xiàn)憲法的承諾，看病難、看病貴的問題就會一直持續(xù)下去。因此，提高國家對衛(wèi)生事業(yè)的投入是根本。

4、加強疾病的預(yù)防和保健工作。國家對預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的忽視，也體現(xiàn)了這種重眼前而忽視長遠(yuǎn)的社會哲學(xué)。今天忽視了對慢性病發(fā)生和擴散的主要危險因素的預(yù)防，如吸煙、高血壓、食物構(gòu)成、環(huán)境污染等，今后將要為此付出高昂的代價，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個研究報告預(yù)測，按照中國目前的人口、健康及政策狀況發(fā)展下去，衛(wèi)生健康費用在國民生產(chǎn)總值中的比例將由今天的3.4%增長到2030年的24%。如果是加強預(yù)防，提高現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)水平和服務(wù)效率，這個比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預(yù)防本身就可以把這個比例降低15%。可見預(yù)防對整個國民經(jīng)濟是一種效益極高的投資，它對中國未來的健康衛(wèi)生狀況、人民生活水平和社會經(jīng)濟發(fā)展具有特殊的意義。建議將基層的衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)改為保健康復(fù)機構(gòu)，為本社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健及預(yù)防知識。

六、結(jié)語本世紀(jì)上半葉我國人口進一步老齡化，對現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性構(gòu)成雙重的壓力。目前我國醫(yī)療保險制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問題，不深化改革就難以應(yīng)對經(jīng)濟轉(zhuǎn)型和人口老齡化的挑戰(zhàn)。我國醫(yī)療保險制度進一步改革的關(guān)鍵是更加有效和充分地提高醫(yī)療服務(wù)資源利用的效率，同時強化政府在保護消費者利益和為弱勢群體提供最后醫(yī)療保障等方面所肩負(fù)的職責(zé)。表面上看，患者、醫(yī)療機構(gòu)存在的道德風(fēng)險是信息不對稱造成的。根本的原因是國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理與政策體制不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。只有國家改變認(rèn)識，改革目前的醫(yī)療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會效益還是從經(jīng)濟發(fā)展的角度，國家都應(yīng)該更加重視醫(yī)療保健事業(yè)，應(yīng)該把預(yù)防疾病和公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)用法律的形式變成國家行政和財政支出固定的一部分。預(yù)防為主，免除后患。曾被聯(lián)合國稱贊的初級衛(wèi)生保健網(wǎng)和公共衛(wèi)生網(wǎng)是中國的長處，是中國能在短期內(nèi)提高人民健康水平的法寶，應(yīng)該保持和發(fā)揚。應(yīng)該使公共衛(wèi)生事業(yè)制度化、規(guī)范化、群眾化。當(dāng)前，我國醫(yī)療保健的重點已不再是流行病和急性病，而是預(yù)防和治療慢性病；不再僅僅是婦幼保健問題，而是越來越多的中老年人的健康問題；不再僅僅是飲食和水的衛(wèi)生問題，而是綜合的環(huán)境污染和生活方式變遷所帶來的健康問題。健康是人類共同美好的追求，每一名患者都應(yīng)該享有平等的受治療的權(quán)利，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不論從經(jīng)濟，還是從醫(yī)療的角度，均應(yīng)體現(xiàn)“以人為本”的原則。國家理應(yīng)實現(xiàn)全民醫(yī)保，不要再讓“人人享有衛(wèi)生保健”只是一句口號。

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篇（2）

1949—1978年這一時期的醫(yī)療保險制度與我國當(dāng)時的基本國情是相適應(yīng)的，是在社會成員不同分類基礎(chǔ)上建立起來的，主要由勞動醫(yī)療保險制度、公費醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度三部分組成，制度層面初步實現(xiàn)了醫(yī)療保險的全民覆蓋。與之相應(yīng)，勞動醫(yī)療保險制度確立的法律依據(jù)是1951年頒布的第一部行政法規(guī)《勞動保險條例》，公費醫(yī)療制度在政務(wù)院1952年頒布的《公費醫(yī)療預(yù)防措施的指示》中得到體現(xiàn)，農(nóng)村合作醫(yī)療制度則于1978年在《憲法》中以最高法的形式在法律層面獲得認(rèn)可，這些法律法規(guī)共同構(gòu)成了我國建設(shè)醫(yī)療保險法律體系的基礎(chǔ)。

1.2社會醫(yī)療保險制度探索階段

1979—1992年伴隨著我國市場經(jīng)濟體制的確立和改革開放的開始，傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度的弊端逐漸顯現(xiàn)。在西方國家社會保險制度成功實踐的影響下，我國開始了與市場經(jīng)濟體制相適應(yīng)的以控制醫(yī)藥費用為核心的改革和社會醫(yī)療保險模式的探索。與此同時，我國醫(yī)療保險法律體系的建設(shè)也進入了探索階段，相關(guān)部門出臺了《關(guān)于進一步加強公費醫(yī)療管理的通知》、《試行職工大病統(tǒng)籌的意見》等部門規(guī)章，為社會醫(yī)療保險模式和醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌的探索提供法律依據(jù)。

1.3“統(tǒng)賬結(jié)合”醫(yī)療保險制度改革試點

1993—1997年以建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制的醫(yī)療保險制度為指導(dǎo)，我國開始探索建立“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險制度，1994年國務(wù)院批準(zhǔn)下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》，明確了逐步建立覆蓋城鎮(zhèn)所有勞動者的“統(tǒng)賬結(jié)合”社會醫(yī)療保險制度的改革目標(biāo)，加快建立由政府、用人單位和員工三方共同負(fù)擔(dān)的籌集機制、運行機制，指明了我國制定醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)的方向，進而推動我國醫(yī)療保險法律體系的改革與發(fā)展。

1.4基本醫(yī)療保險制度形成階段

1998—2009年這一階段初步形成了基本醫(yī)療保險制度的“三支柱”體系，主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度組成。1998年，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》實施，標(biāo)志著“統(tǒng)賬結(jié)合”的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在我國正式確立;2003年，《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》正式，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度試點在全國范圍內(nèi)展開;2007年，《開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》正式印發(fā)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點工作逐漸開展。這些行政法規(guī)、部門規(guī)章的相繼出臺，極大地豐富了我國醫(yī)療保險法律體系的內(nèi)容。

1.5醫(yī)療保險制度法制化新階段

2010年至今2010年，我國頒布了社會保險領(lǐng)域的第一部法律《社會保險法》，首次以法律的形式確立了我國基本醫(yī)療保險的地位，在我國醫(yī)療保險法律體系建設(shè)進程中具有里程碑意義，既是對我國醫(yī)療保險法律體系不斷探索改革所取得成果的肯定，也開啟了我國醫(yī)療保險法制化建設(shè)的新紀(jì)元。綜上所述，隨著醫(yī)療保險制度的不斷改革和發(fā)展，我國醫(yī)療保險法律體系也在不斷地健全和完善，其具體過程及已取得成就如表1所示。

2我國醫(yī)療保險法律體系存在的問題

通過上述研究發(fā)現(xiàn)，過去幾十年，我國在完善醫(yī)療保險法律體系方面不斷進行探索和完善，并取得了一定成就。但是就自身內(nèi)容、滿足發(fā)展需求等方面而言，我國醫(yī)療保險法律體系還存在著許多問題，本文主要從立法、執(zhí)法和司法三個方面進行分析。

2.1立法方面

2.1.1我國醫(yī)療保險法律立法滯后、層次較低當(dāng)前，我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度是以國家有關(guān)政策為支撐的，相關(guān)法律立法滯后、層次較低，嚴(yán)重制約了我國醫(yī)療保險法律體系的發(fā)展。醫(yī)療保險立法滯后主要表現(xiàn)在兩個方面:一是與國外已經(jīng)制定醫(yī)療保險單項法律的發(fā)達國家相比，我國立法工作相對滯后。目前，在《社會保險法》第三章基本醫(yī)療保險中，對醫(yī)療保險相關(guān)的參保人員、待遇享受條件、支付范圍和經(jīng)辦機構(gòu)職責(zé)等內(nèi)容進行了原則上的規(guī)定，并未具體細(xì)化。雖然這是我國第一次以法律形式明確醫(yī)療保險地位，但并未針對醫(yī)療保險制定單項法律。二是醫(yī)療保險法律制度體系的制定仍然滯后于我國醫(yī)療保險的發(fā)展需求和實踐。現(xiàn)階段，受地域差異大、統(tǒng)籌難度大等因素影響，我國醫(yī)療保險立法層次較低，主要表現(xiàn)在立法主體和形式兩方面，我國現(xiàn)行醫(yī)療保險立法多是以國家法律指導(dǎo)下的地方行政立法為主，立法主體以省、市級的地方政府為主，如北京、上海、廣州等地方政府積極探索醫(yī)療保險立法工作，內(nèi)容大多集中在結(jié)合地方實際的醫(yī)療保險實施方面，專項立法相對較少，只有上海出臺了關(guān)于醫(yī)療保險監(jiān)督管理的專項規(guī)定《上海基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法(草案)》。而形式多以暫行規(guī)定、試行辦法、意見和條例等為主，法律范圍和影響力有限，缺乏權(quán)威性和穩(wěn)定性。2.1.2我國醫(yī)療保險法律尚不完善和健全醫(yī)療保險運行過程主要由基金籌集、基金運營管理和待遇支付等環(huán)節(jié)組成，整個過程中醫(yī)療保險管理機構(gòu)、用人單位、參保人和醫(yī)療機構(gòu)之間存在著復(fù)雜的利益關(guān)系，這對相關(guān)法律規(guī)范的制定與完善提出了要求。然而，就我國醫(yī)療保險法律體系建設(shè)而言，系統(tǒng)性和整體性欠缺。不同醫(yī)療保險制度之間和異地醫(yī)療保險制度之間存在無法銜接現(xiàn)象。具體到進城務(wù)工人員來講，進城務(wù)工前參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，進城務(wù)工后參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，這兩種醫(yī)療保險制度在銜接問題上缺乏相關(guān)法律法規(guī)依據(jù)。由于務(wù)工人員存在較強流動性，變換工作地點前后所參加的兩種醫(yī)療保險制度之間也存在無法銜接問題。此外，目前依然缺乏保障各環(huán)節(jié)有序運轉(zhuǎn)的專項法律規(guī)范，在醫(yī)療保險基金轉(zhuǎn)移接續(xù)和使用監(jiān)管、醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管等核心問題上缺乏法律條文的支持。

2.2執(zhí)法方面

與時俱進的立法進程、完善健全的法律體系是執(zhí)法行政的前提和基礎(chǔ)，但是對于廣大醫(yī)療保險參保者來講，法律的如實貫徹實施更為重要。近年來，隨著醫(yī)療保險問題的逐漸暴露，相關(guān)部門也在不斷提高對嚴(yán)格執(zhí)法重要性的認(rèn)識，不斷提高執(zhí)法合法性和改善執(zhí)法行為。然而，受執(zhí)法體系不夠健全、執(zhí)法人員認(rèn)識不到位等諸多因素影響，我國在實際執(zhí)行醫(yī)療保險相關(guān)法律的過程中依然存在一些問題，主要表現(xiàn)在以下三個方面:2.2.1醫(yī)療保險執(zhí)法主體之間協(xié)調(diào)性欠缺醫(yī)療保險執(zhí)法是一項通過眾多執(zhí)法主體互相合作、相互協(xié)調(diào)共同推動醫(yī)療保險法律貫徹落實的系統(tǒng)性活動。雖然我國已經(jīng)初步形成了以醫(yī)療保險基金管理中心等相關(guān)部門為核心的執(zhí)法主體隊伍，但是，在既有利益關(guān)系的束縛下，執(zhí)法主體之間缺乏協(xié)調(diào)性，多部門管理相互掣肘。如面對醫(yī)患合謀騙保、“倒藥”等違法行為，醫(yī)保基金管理中心、衛(wèi)生部門和藥品監(jiān)管部門未能夠統(tǒng)一響應(yīng)、相互合作、建立聯(lián)動機制予以制約。2.2.2醫(yī)療保險執(zhí)法程序規(guī)范化程度較低在我國醫(yī)療保險領(lǐng)域執(zhí)法的具體實踐中，受執(zhí)法人員個人主觀意志和客觀因素影響，執(zhí)法程序規(guī)范化程度較低。這集中體現(xiàn)在是否遵守法定程序和法定時間兩方面:一方面經(jīng)常出現(xiàn)簡化、更改醫(yī)保費用報銷程序等自行修改法定程序的行為;另一方面往往存在拖延參保人員依法按時享受醫(yī)保基金待遇的現(xiàn)象。如在關(guān)于天津市糖尿病按人頭付費制度實施效果評估的調(diào)研中，患者普遍反映醫(yī)療保險報銷時間長短不一、整體較慢，一般需要花費3～4個月時間。醫(yī)療保險執(zhí)法過程中的不規(guī)范行為將會影響參保人員公平享受公正待遇，會使醫(yī)療保險相關(guān)法律的權(quán)威性受到質(zhì)疑。2.2.3醫(yī)療保險基金使用缺乏有效監(jiān)管醫(yī)療保險基金監(jiān)管是保障醫(yī)療保險依法落實的必要途徑，對醫(yī)保基金的監(jiān)管力度大小及有效性直接影響醫(yī)保基金功能發(fā)揮。當(dāng)前，醫(yī)保基金缺乏有效監(jiān)管是醫(yī)療保險基金管理領(lǐng)域的核心問題，主要表現(xiàn)為醫(yī)保基金欺詐行為頻頻發(fā)生，如患者騙保、醫(yī)患合謀騙保等行為在全國各地時有發(fā)生①。醫(yī)保基金監(jiān)管缺失將造成大量基金的浪費，同時也會損害參保人的利益。

2.3司法方面

近年來，隨著醫(yī)患矛盾、醫(yī)療糾紛等熱點問題逐漸凸顯，司法機關(guān)如何處理這些問題、保障受害者利益受到了公眾密切關(guān)注。然而，在我國醫(yī)療保險法律體系的實踐中，司法救濟難以使得參保人員的醫(yī)療保險權(quán)益得到充分維護，針對醫(yī)療保險執(zhí)法行為的行政救濟程序不能完全達到解決醫(yī)療保險相關(guān)糾紛的目的。在我國醫(yī)療保險領(lǐng)域的現(xiàn)有司法救濟中，行政救濟占據(jù)了主導(dǎo)地位，而行政救濟的核心在于審查醫(yī)療保險執(zhí)法行為的合法性，反而忽視了對參保人員醫(yī)療保險權(quán)益的關(guān)注，即醫(yī)療保險參保人員的基本醫(yī)療需求是否得到滿足并未成為我國現(xiàn)有司法體系所要解決的主要問題，偏離了醫(yī)療保險司法救濟的初衷。

3完善我國醫(yī)療保險法律體系的對策建議

3.1增強醫(yī)療保險制度作用對象的自我約束

參保患者和醫(yī)護人員作為醫(yī)療保險的重要參與者，作為醫(yī)療保險依法行政的對象，其自身法律素養(yǎng)和職業(yè)道德水平的高低對于我國醫(yī)療保險法律體系的建設(shè)和完善具有重要影響作用。對于參保患者，應(yīng)該建立宣傳機制，加強醫(yī)療保險制度及其相關(guān)法律的講解和宣傳，引導(dǎo)參保患者正確理解制度內(nèi)容并充分認(rèn)識其重要性，提高參保患者的法律意識，使其自覺避免騙保等行為。對于醫(yī)護人員，要加強職業(yè)道德教育，使其主動杜絕違規(guī)行為發(fā)生。

3.2加快推進醫(yī)療保險立法工作

從醫(yī)療保險法律體系構(gòu)成內(nèi)容上來講，要加快推進單項法、相關(guān)專項法的立法工作。《社會保險法》的頒布實施意味著我國社會保障立法向前邁出了一大步，但是其中關(guān)于醫(yī)療保險的規(guī)定賦予了執(zhí)法者更多的自由裁量權(quán)，對醫(yī)療保險法律制度具體實踐的指導(dǎo)作用比較有限。因此，要推進立法細(xì)化工作，豐富、完善醫(yī)療保險法律體系，在《社會保險法》的指導(dǎo)下，加快推進醫(yī)療保險領(lǐng)域各單項法、專項法的立法進程，盡快建立確定醫(yī)療保險法律地位的《醫(yī)療保險法》，建立用以規(guī)范醫(yī)療保險各個環(huán)節(jié)的專項法律，如《醫(yī)療保險基金管理法》、《醫(yī)療保險監(jiān)管法》等。同時，就城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接和醫(yī)療費用異地結(jié)算等醫(yī)療保險的核心關(guān)鍵問題，要在《醫(yī)療保險法》的指導(dǎo)下，制定與其相適應(yīng)的配套實施制度。

3.3嚴(yán)格醫(yī)療保險執(zhí)法工作

3.3.1整合部門資源，建立協(xié)同合作的執(zhí)法體系由于醫(yī)療保險的執(zhí)法活動是一個眾多環(huán)節(jié)組成的綜合性過程，必然會涉及到醫(yī)藥衛(wèi)生、財政審計等其他執(zhí)法部門。因此，要以醫(yī)療保險基金為核心建立執(zhí)法部門協(xié)同合作體系。首先，要合理劃分職責(zé)、界定權(quán)力邊界，形成權(quán)力清單，各地方要以醫(yī)療保險管理機構(gòu)(城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合)為核心，整合醫(yī)療保險基金管理中心、衛(wèi)生監(jiān)督局和財政局等相關(guān)部門建成協(xié)同執(zhí)法隊伍。其中，人力資源和社會保障局和衛(wèi)生計生委作為醫(yī)療保險的主管機構(gòu)，主要負(fù)責(zé)部署、協(xié)調(diào)和監(jiān)管其他部門依法開展工作，醫(yī)療保險基金管理中心作為醫(yī)保基金的直接管理者，主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的報銷審核和待遇支付，衛(wèi)生監(jiān)督局主要負(fù)責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)及其人員的行為進行監(jiān)督和管理，財政局則負(fù)責(zé)醫(yī)保基金收支的監(jiān)管工作。其次，要借助大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等先進技術(shù)，搭建醫(yī)療保險運行信息共享平臺，在執(zhí)法部門之間實現(xiàn)信息實時動態(tài)傳輸，為多部門協(xié)同合作提供前提。最后，建立執(zhí)法協(xié)作制度，在執(zhí)法部門之間建立長期有效的協(xié)同關(guān)系。3.3.2轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念完善相關(guān)配套制度針對上述醫(yī)保基金監(jiān)管方面的問題，轉(zhuǎn)變依法監(jiān)管理念，由制止性措施主導(dǎo)的事后監(jiān)管向預(yù)防性策略為主的事前監(jiān)管轉(zhuǎn)型，通過相關(guān)制度建設(shè)與完善等措施，促使參保患者、醫(yī)護人員等由被動監(jiān)管向主動約束轉(zhuǎn)變。以社會信用體系建設(shè)為依托，建立參保患者個人信用體系，并將其納入到醫(yī)保基金監(jiān)管中，建立醫(yī)療保險基金實時監(jiān)控系統(tǒng)，探索建立與個人信用相掛鉤的醫(yī)保基金分配使用機制，加強對參保患者的行為約束，提高基金使用效率;為規(guī)范醫(yī)護人員行醫(yī)行為，與衛(wèi)生部門通力合作，探索建立部門之間的協(xié)同監(jiān)管機制，開發(fā)或融合醫(yī)保基金管理與醫(yī)護人員管理的綜合系統(tǒng)，將醫(yī)保基金分配使用與醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)資格、個人職業(yè)發(fā)展相掛鉤。同時，相應(yīng)建立配套懲處制度，加大對違規(guī)醫(yī)護人員的懲罰、處理力度。

篇（3）

二、新時期社會醫(yī)療保險管理模式的有益嘗試

1.精簡管理部門，實行權(quán)力集中的管理模式

為了避免由于社會醫(yī)療保險的管理層過于龐大而導(dǎo)致的醫(yī)療保險信息不對稱，醫(yī)療保險資源浪費以及重復(fù)獲取醫(yī)療保險補助等弊端的出現(xiàn)，新時期以來，我國改革了社會醫(yī)療保險管理制度，根據(jù)不同級別的社會醫(yī)療保險區(qū)域，指定相應(yīng)級別的衛(wèi)生局或者其他衛(wèi)生行政部門作為社會醫(yī)療保險管理部門。伴隨著這種管理權(quán)力的集中，我國社會醫(yī)療保險在險種上也實現(xiàn)了集中，將原先分散在不同管理部門之下的社會醫(yī)療保險進行歸攏，統(tǒng)一安排在衛(wèi)生局及其他衛(wèi)生行政部門設(shè)置的社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)的管轄范圍之中。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)村合作醫(yī)療保險以及困難群體醫(yī)療救助是險種合一工作中的絕對主體性部分。通過這種權(quán)力集中的方式，實現(xiàn)了對社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)的“瘦身”。強化了對社會醫(yī)療保險管理工作的整體性和宏觀性，實現(xiàn)了對社會醫(yī)療保險資源的科學(xué)分配和結(jié)構(gòu)的不斷優(yōu)化。

2.委托管理的管理模式

在進行簡化管理部門，實行權(quán)利集中的過程中，各級衛(wèi)生局以及其他衛(wèi)生行政機關(guān)的角色往往面臨著難以避免的尷尬和矛盾。作為我國醫(yī)療體系和行業(yè)的主要負(fù)責(zé)部門，其需要考慮我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和繁榮，對醫(yī)療服務(wù)體系的水平和營收等情況有一個清晰的認(rèn)知和積極的促進。但由于其同時肩負(fù)社會醫(yī)療保險管理重任，為了保障公民獲得切實的醫(yī)療保險服務(wù)，必須對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費水平進行全程監(jiān)督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會醫(yī)療保險管理工作的有效性，我國社會醫(yī)療保險管理工作實行了委托管理的新型管理模式，從當(dāng)前較為成功的試點地區(qū)管理經(jīng)驗來看，這種委托管理模式的實行是通過簽訂保險合同、委托合同、醫(yī)療基金管理等方式來實現(xiàn)的。

3.社會醫(yī)療保險中的道德因素管理

我國社會醫(yī)療保險在本質(zhì)上是屬于社會保障制度的一部分，不帶有盈利性質(zhì)。但是，我國社會醫(yī)療保險體系由醫(yī)療機構(gòu)、保險機構(gòu)、被保險人等三方共同組成。而醫(yī)療保險的形式是以金錢作為載體的。所以，我國醫(yī)療保險管理機構(gòu)在實際醫(yī)療保險的管理工作中，注重和加強了對利益相關(guān)三方的道德風(fēng)險的管理，強化了對其的參保率的審核工作以及道德品格的評估工作。

篇（4）

1.激勵方式：懲罰機制與獎勵機制。懲罰與問責(zé)聯(lián)系緊密，是問責(zé)至關(guān)重要的要素。從醫(yī)療保險制度化管理的角度來看，懲罰機制會產(chǎn)生積極有效的作用，而從醫(yī)療保險績效管理的角度來說，懲罰機制則會產(chǎn)生相反的作用。與懲罰機制相反的是激勵機制。在懲罰機制和獎勵機制之間，社會問責(zé)通常被認(rèn)為是傾向于選擇前者的，這是因為我們在觀念上已經(jīng)習(xí)慣將社會動員與憤怒和抗議聯(lián)系在一起，與挑戰(zhàn)政府的社會運動聯(lián)系在一起，與要求對那些瀆職和濫用決策權(quán)的政府官員進行懲罰的活動聯(lián)系在一起。但是，社會問責(zé)還有它有效的一面，即在公民社會和政府之間構(gòu)建伙伴關(guān)系。這種“政府—社會協(xié)同作用”的活動方式，不僅使政府和公民雙方受益，也使得公民社會活動更富有成效（Ackerman，2004b）。因此，在醫(yī)療保險管理中需要建立包括懲罰和獎勵兩方面的“問責(zé)體系”，懲罰要求醫(yī)療保險管理者不得逾越法規(guī)的界限，獎勵促使醫(yī)療保險管理者能盡其所能地提高工作績效，只有這樣，這樣的“問責(zé)體系”才能產(chǎn)生最好的激勵作用。

2.問責(zé)內(nèi)容：遵循制度機制或績效導(dǎo)向機制。依靠制度規(guī)則進行管理的公共管理一般被稱為“傳統(tǒng)公共管理”，強調(diào)在韋伯的理和層級指揮鏈條的基礎(chǔ)上構(gòu)建管理框架。在傳統(tǒng)公共管理背景下所進行的傳統(tǒng)問責(zé)的創(chuàng)新，一般是由政府直接主導(dǎo)，但是，社會在其過程中仍能發(fā)揮重要的作用。公共管理存在的另外一種管理機制強調(diào)有效的管理績效，這就是“新公共管理”的核心內(nèi)容。新公共管理認(rèn)為嚴(yán)格的過程導(dǎo)向評估管理方法會延緩政府的行政行為，窒息創(chuàng)新。我國醫(yī)療保險管理主要依靠傳統(tǒng)公共管理方法進行管理，強調(diào)傳統(tǒng)的韋伯式的行政管理層級模式，社會公民參與管理有限。在醫(yī)療保險管理績效評估或服務(wù)質(zhì)量的評估中，我們的公民參與扮演著重要的角色，是影響醫(yī)療保險管理績效的重要原因之一。當(dāng)然，醫(yī)療保險管理專注于績效也會產(chǎn)生問題，行政自由裁量權(quán)允許行政官僚專注于績效并研究新的辦法去解決問題，這樣也許會為他們提供另外的空間。在“制度問責(zé)”或“法律問責(zé)”與“績效問責(zé)”之間存在一個如何平衡的問題，這就是羅伯特.貝恩所歸納的“問責(zé)困境”現(xiàn)象。社會問責(zé)的介入有助于解決“問責(zé)困境”的問題，在“制度問責(zé)”與“績效問責(zé)”之間取得平衡，這是因為公民社會對政府在這兩個方面的表現(xiàn)都密切關(guān)注，會同時監(jiān)督政府行政程序和行政績效兩個方面的執(zhí)行情況（世界銀行專家組，2007）。

3.制度化水平：低級與高級。在一個國家，社會問責(zé)的制度化建設(shè)有三個層級：一是社會問責(zé)的參與機制能夠納入政府部門的戰(zhàn)略計劃中，通過制度和行政程序，要求“基層行政官員”與社會行為體進行協(xié)商溝通；二是建立專門的政府機構(gòu)，其任務(wù)是確保公民對行政事務(wù)和行政行為的參與，并且成為政府部門和公民之間連接的協(xié)調(diào)者；三是對社會問責(zé)的參與機制進行立法，要求政府及其部門在公共政策決策及執(zhí)行過程中接受社會問責(zé)。我國沒有建立《中華人民共和國行政程序法》，社會問責(zé)的參與機制的制度化水平處于較低層次的狀態(tài)。在醫(yī)療保險管理中遵循《社會保險法》的規(guī)定，統(tǒng)籌地區(qū)人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表，以及工會代表、專家等組成的社會保險監(jiān)督委員會，掌握、分析社會保險基金的收支、管理和投資運營情況，對社會保險工作提出咨詢意見和建議，實施社會監(jiān)督。

4.參與深度：外部與內(nèi)部。從總體上看，大多數(shù)植根于公民參與的社會問責(zé)除了處于較低的制度化水平之外，在參與深度上也處于“低淺層次”狀態(tài)或者可以說是太“外在化”。“參與深度”常常會與“制度化水平”聯(lián)系在一起，社會行為體對政府核心事務(wù)參與得越深，他們的參與方式與參與過程被制度化的機會就越大。醫(yī)療保險管理的監(jiān)督可分為兩類：一是以社會保險監(jiān)督委員會為主進行監(jiān)督；二是成立專門的醫(yī)療保險監(jiān)督委員會進行監(jiān)督。后者如廣州新醫(yī)保條例中明確規(guī)定，將設(shè)立社會醫(yī)療保險公眾咨詢監(jiān)督委員會通過聽取報告、檢查資料、聘請專業(yè)機構(gòu)進行專項審計等方式對基金進行監(jiān)督。這樣就實現(xiàn)了醫(yī)療保險管理社會問責(zé)的參與深度從外部逐漸向內(nèi)部過渡，但是這一效果不是十分明顯，醫(yī)療保險監(jiān)督委員會的作用沒有真正發(fā)揮出來。

5.參與者范圍：社會精英與廣泛覆蓋。傳統(tǒng)的參與問責(zé)機制存在一種現(xiàn)象，即參與者有限，只有“行為良好”的非政府組織、中產(chǎn)階級的職業(yè)化階層和中間派的政治人物才能參加問責(zé)活動。對社會根基廣泛的草根階層、沒有受過良好教育的公民和左翼政治人物參與到問責(zé)活動中去進行排斥。在社會保險監(jiān)督委員會中組成人員為用人單位代表、參保人員代表，以及工會代表、專家等。在地方實踐中，以廣東省為例，監(jiān)委會由同級人民政府及其有關(guān)職能部門代表、工會代表、用人單位代表、參保人員代表、行業(yè)專家代表、學(xué)術(shù)專家代表以及人大代表、政協(xié)委員等組成，參與范圍進一步擴大。另外廣東市“醫(yī)保公咨委”11人名單中，除市醫(yī)保局局長張秋紅外，其余10名成員均為企業(yè)或行業(yè)協(xié)會代表。但是，可以發(fā)現(xiàn)這種參與監(jiān)督其實仍然是以政府導(dǎo)向為主的小范圍的社會精英參與式方式，對其他的社會組織、公民個人、媒體、利益團體等有所排斥。

6.問責(zé)的政府部門：行政部門、司法部門與立法部門。社會問責(zé)機制經(jīng)常是直接指向行政部門。盡管行政部門的工作改進是一個重要的問題，但是，司法部門也具有同樣的重要性，而且司法部門更難以介入進去。同時，立法部門是社會問責(zé)有待開采的“金礦”。《社會保險法》明確規(guī)定社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，縣級以上人民政府社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。因此，醫(yī)療保險的管理監(jiān)督也不例外，是行政部門監(jiān)督、行政部門問責(zé)，司法部門和立法部門沒有起到作用。

二、我國醫(yī)療保險管理社會問責(zé)體系

從醫(yī)療保險管理實踐來看，遵循依然是左邊的問責(zé)機制，激勵方式采取懲罰的機制、問責(zé)內(nèi)容主要遵循傳統(tǒng)的制度機制、制度化水平逐漸在提高、參與深度逐步向內(nèi)部過度、參與者范圍主要是社會精英、問責(zé)的政府部門主要的行政部門。盡管我國《社會保險》明確規(guī)定了社會保險監(jiān)督委員會的組成人員、工作職責(zé)，同時也對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的責(zé)任進行了劃分，但是，社會保險監(jiān)督委員會的作用沒有發(fā)揮出來，對我國的社會保險的監(jiān)督力度不夠，遠(yuǎn)弱于內(nèi)部行政監(jiān)督。主要原因，一是經(jīng)辦機構(gòu)的責(zé)任規(guī)避。《社會保險法》明確規(guī)定其定期義務(wù)向監(jiān)督委員會就社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行說明并證明其正當(dāng)性，但我們的經(jīng)辦機構(gòu)只進行年終總結(jié)報告，由分管領(lǐng)導(dǎo)進行簡單的、PPT式的規(guī)避責(zé)任報告，與會監(jiān)督委員會成員沒有具體的文件數(shù)據(jù)，無法進行監(jiān)督問責(zé)。二是監(jiān)督人員的專業(yè)化水平。監(jiān)督委員會成員來自各行各業(yè)，水平參差不齊，專業(yè)化程度分散，對經(jīng)辦機構(gòu)提供的數(shù)據(jù)、報告、流程等理解不透（無法識別經(jīng)辦機構(gòu)提供的真假數(shù)據(jù)），難免發(fā)生錯誤監(jiān)督。從社會精英的角度來看，需要設(shè)置專門的醫(yī)療保險管理監(jiān)督委員會來對醫(yī)療保險進行責(zé)任管理，制定詳細(xì)的監(jiān)督責(zé)任，對經(jīng)辦機構(gòu)的不作為行為和結(jié)果進行問責(zé)。從廣泛覆蓋的角度來看，醫(yī)療保險監(jiān)督的專業(yè)性決定了廣泛監(jiān)督的盲目性和脆弱性，廣泛監(jiān)督很容易產(chǎn)生片面性，追求社會轟動效應(yīng)，斷章取義，無法進行正確的監(jiān)督，但是其本身的強有力的監(jiān)督作用是值得提倡的。所以，理應(yīng)加強醫(yī)療保險監(jiān)督委員會或社會保險監(jiān)督委員會的專業(yè)化水平，對我國醫(yī)療保險管理進行有效的監(jiān)督。對績效導(dǎo)向機制的醫(yī)療保險社會問責(zé)機制建設(shè)，主要集中于基金收支平衡和國民健康目標(biāo)的實現(xiàn)上：一是醫(yī)療保險基金的使用具有即時性，是一種以現(xiàn)收現(xiàn)付為基礎(chǔ)的預(yù)算管理模式，未來的醫(yī)保方向是實現(xiàn)更高水平的全面保障。因此，提高醫(yī)保基金的使用效率是達到這一目標(biāo)的有效方式。二是醫(yī)療保障的最終目標(biāo)是健康，是建立國民健康保險，“三保合一”后醫(yī)保管理者需要對健康結(jié)果負(fù)責(zé)。我國的國民健康與世界發(fā)達國家有巨大差距，國內(nèi)不同地區(qū)之間的差距也比較明顯，國民健康指標(biāo)的改善遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于經(jīng)濟增長，不能滿足公眾日益增長的健康要求。

篇（5）

1.社會醫(yī)療保險的內(nèi)容界定

社會醫(yī)療保險是指由政府相關(guān)部門出資，對因患病、受傷或者生育等原因而喪失勞動能力的特殊群體發(fā)放的生活保障和免費的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。一般來說，醫(yī)療保險根據(jù)出資方的不同而劃分為兩種：由企業(yè)出資的醫(yī)療保險叫做商業(yè)醫(yī)療保險。而由政府相關(guān)部門出資的醫(yī)療保險則成為社會醫(yī)療保險。我國作為社會主義國家，主流的醫(yī)療保險種類是社會醫(yī)療保險，其是我國社會基礎(chǔ)保障制度中的重要組成部分，對于緩和階級矛盾，平衡貧富差距，提高公民應(yīng)對風(fēng)險能力等方面有著不可忽視的重要意義和價值。

2.社會醫(yī)療保險的管理現(xiàn)狀

社會醫(yī)療保險從設(shè)立到推廣，再到不斷深化，在維護社會穩(wěn)定，保障公民生命安全，提高我國醫(yī)療體系服務(wù)水平等方面取得顯著實績。然而毫不晦澀地說，我國社會醫(yī)療保險管理工作在新時期以來逐漸表現(xiàn)出多方面的局限和不足。首先，社會醫(yī)療保險管理者的身份由多個主體共同承擔(dān)，造成管理工作的過于復(fù)雜和人力、物力的嚴(yán)重浪費。在很長一段時期內(nèi)，扮演我國社會醫(yī)療保險管理者角色的有關(guān)部門包含了民政局、勞動和社會保障局、衛(wèi)生局等。其次，社會醫(yī)療保險管理者數(shù)量過多，加之社會醫(yī)療保險管理工作內(nèi)容很難做到?jīng)芪挤置魇降膰?yán)格劃分，所以，造成工作內(nèi)容與管理者之間角色的沖突和信息的難以及時送達。最后，傳統(tǒng)社會醫(yī)療保險工作面臨的最大問題是各個險種之間為了爭奪更大的客戶資源，完成既定的參保率，而放松關(guān)鍵的審核環(huán)節(jié)，造成重復(fù)享受醫(yī)療保險的情況發(fā)生，并導(dǎo)致醫(yī)療保險資源的分配不公和嚴(yán)重浪費。

二、新時期社會醫(yī)療保險管理模式的有益嘗試

1.精簡管理部門，實行權(quán)力集中的管理模式

2.委托管理的管理模式

3.社會醫(yī)療保險中的道德因素管理

篇（6）

(二)過度用藥以藥養(yǎng)醫(yī)政策雖然一直被抨擊，也受到一定的抑制，但仍然難以徹底改變。藥品名目繁多，成本低而售價高，成為一些醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生謀取自身利益的工具。一些醫(yī)療機構(gòu)中，存在著不因病施藥，而是開貴藥、多開藥的方式獲取利益，例如在療效相似的藥品中，醫(yī)生更傾向于開價格更高的藥或者是進口藥，甚至給患者開一些不是很必要、可用可不用的藥品，這類行為不僅損害患者利益，加大患者經(jīng)濟壓力，更造成資源的浪費。

二、控制醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險的建議

(一)建立醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督審查機制要防范醫(yī)療保險中醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險需要加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督。這就需要對醫(yī)療機構(gòu)的管理部門進行改革。目前我國主要由社會保障機關(guān)、或者是衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構(gòu)市場進行監(jiān)管，保險機構(gòu)只是作為第三方支付者參與進來，對醫(yī)療機構(gòu)并沒有管理權(quán)，監(jiān)督作用十分有限。社會保障行政機關(guān)以及衛(wèi)生部門工作質(zhì)量不高，嚴(yán)重影響對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督，針對這種現(xiàn)狀，可以賦予醫(yī)療保險機構(gòu)一定的管理權(quán)，令其有、有能力、有渠道對醫(yī)療機構(gòu)進行更好的管理。醫(yī)療保險機構(gòu)也應(yīng)該定期派有專業(yè)知識的人進入醫(yī)療機構(gòu)進行全面系統(tǒng)的調(diào)查，定期對醫(yī)療機構(gòu)的行為進行考評，從而更好的規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)。監(jiān)督體系中另一個不可或缺的環(huán)節(jié)就是輿論監(jiān)督，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該采取開放的態(tài)度，為群眾輿論監(jiān)督提供平臺和渠道，從而更好的構(gòu)筑醫(yī)療保險的誠信環(huán)境。患者以及群眾要提高自身維權(quán)意識，積極參與對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時找有關(guān)部門或單位進行處理。

(二)完善醫(yī)療機構(gòu)激勵機制完善醫(yī)療機構(gòu)激勵機制一方面需要加強醫(yī)療道德教育的正面宣傳，另一方面要建立獎懲分明的激勵政策。醫(yī)療機構(gòu)需要鼓勵、督促醫(yī)療機構(gòu)進行道德學(xué)習(xí)，將出色的醫(yī)療工作者作為榜樣，進行正面的引導(dǎo)，對醫(yī)德高尚的醫(yī)護人員要進行表彰好獎勵，同時，對不能嚴(yán)格遵守醫(yī)德守則的醫(yī)護人員要進行批評教育，對于嚴(yán)重違反醫(yī)德的醫(yī)護人員更要給予處分。而醫(yī)療保險機構(gòu)也可以積極參與激勵機制的激勵，例如，醫(yī)療保險機構(gòu)可以向醫(yī)療機構(gòu)提供一個激勵基金，定期將被保險人在該醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用與其他同類型的醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)費用進行比較，在其他條件類似的前提下，如果該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用低于一定水平，則可以支付激勵基金，如果高于一定指標(biāo)，則收回或倒扣激勵基金。從而激勵醫(yī)療機構(gòu)更加積極主動的降低自身醫(yī)療費用，而保險機構(gòu)也可以獲得一個更好的監(jiān)督渠道，配合建立起有效的監(jiān)督機制。

(三)建立醫(yī)療市場聲譽機制加強監(jiān)督和激勵只是輔助手段，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的自律才是關(guān)鍵。建立有效的市場聲譽機制，可以督促醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生加強自身行為約束，進而更好的防范道德風(fēng)險發(fā)生。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的聲譽可以由衛(wèi)生部門等醫(yī)療行政機關(guān)進行評定，更要接受社會各界特別是患者的評定和監(jiān)督。這要求有專門的調(diào)查機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療實施情況進行調(diào)查，對患者進行調(diào)查，獲得一手資料，還需要有專業(yè)、有效的指標(biāo)和統(tǒng)計方法對獲得的一首資料進行處理，最終形成客觀公正的評定結(jié)果，在此基礎(chǔ)上形成的聲譽機制才能加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的自律性，督促其對自身行為進行制約。

(四)避免以藥養(yǎng)醫(yī)要徹底規(guī)避以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象，有關(guān)部門必須對醫(yī)療市場進行改革，對醫(yī)療藥品生產(chǎn)商的生產(chǎn)結(jié)構(gòu)進行改革，在藥品收購環(huán)節(jié)采用招標(biāo)方式，提高公開透明度，避免因醫(yī)生收取回扣導(dǎo)致的藥品價格畸高的行為。也可以采取醫(yī)藥分離的方式，斬斷以藥養(yǎng)醫(yī)的渠道。即令醫(yī)生只有處方權(quán)，醫(yī)生只提供醫(yī)療服務(wù)，除了急救急需藥品，均不直接向患者出售，患者通過處方單在藥店購買。這種方式下，醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)與藥品收益分離，可以遏制過度開藥的現(xiàn)象。

篇（7）

【中圖分類號】G642.0【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】2095-3089（2018）06-0011-02

成都中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)療保險本科專業(yè)開設(shè)于2001年，至今已有15年辦學(xué)歷史，累計培養(yǎng)專業(yè)人才800余人，畢業(yè)生主要進入商業(yè)保險公司、政府醫(yī)保部門、醫(yī)院醫(yī)保科室、醫(yī)藥企業(yè)及其他相關(guān)領(lǐng)域和行業(yè)。我校醫(yī)療保險專業(yè)在西部地區(qū)創(chuàng)建較早，創(chuàng)建初期借鑒東部地區(qū)部分高校的辦學(xué)思路，重點考慮依托醫(yī)學(xué)院校優(yōu)勢學(xué)科，即借助醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)藥類學(xué)科優(yōu)勢，突出醫(yī)學(xué)院校開辦醫(yī)療保險專業(yè)的特色。2017年，適逢教育部專業(yè)評估工作，本文基于兩屆畢業(yè)生的問卷調(diào)查，對專業(yè)課程設(shè)置及專業(yè)發(fā)展方向展開討論，希望對課程設(shè)置調(diào)整提供參考，進一步明確辦學(xué)方向，特顯辦學(xué)優(yōu)勢，提高培養(yǎng)質(zhì)量，滿足行業(yè)和社會發(fā)展對人才的需求。

一、研究思路及方法

見表1，調(diào)查對象包括2012級、2013級醫(yī)療保險專業(yè)畢業(yè)生。問卷內(nèi)容包括實習(xí)單位、就業(yè)單位，采取打分法對24門課程及三個實踐環(huán)節(jié)打分，分值1～4分，1分表示不重要，4分表示很重要。同時，鼓勵學(xué)生提出自己對課程設(shè)置的建議。共有84人完成調(diào)查問卷，其中2012級超過60%，2013級超過80%，收集到37條建議，可以反映班級整體狀況。

二、數(shù)據(jù)描述

1.實習(xí)及就業(yè)單位分布狀況

醫(yī)療保險專業(yè)包括兩個實習(xí)環(huán)節(jié)，第一次是臨床見習(xí)，見習(xí)單位學(xué)院統(tǒng)一安排，見習(xí)單位為醫(yī)院臨床科室，第二次是畢業(yè)實習(xí)，實習(xí)單位由學(xué)生自主聯(lián)絡(luò)，鼓勵實習(xí)單位與就業(yè)單位一致。表2顯示，2012級實習(xí)就業(yè)單位一致性明顯高于2013級，一致性比例達到80%，保險行業(yè)就業(yè)實習(xí)比例為遠(yuǎn)高于2013級，76.00%，2013級在衛(wèi)生行業(yè)實習(xí)就業(yè)比例明顯高于2012級，衛(wèi)生行業(yè)實習(xí)比例50.00%，就業(yè)比例27.78%，醫(yī)院仍然存在編制緊張的問題。

2.課程分值分布狀況

重要性自評打分調(diào)查涉及理論課程與實踐課程兩部分，理論課程和實踐課程各自包括三個模塊。理論課程模塊包括醫(yī)學(xué)類課程、保險類課程和管理類課程三個模塊。醫(yī)學(xué)類課程包括醫(yī)學(xué)類課程和疾病分類學(xué)，醫(yī)學(xué)類課程采取集合處理。保險類課程包括保險學(xué)原理、人壽與健康保險、社會保險、社會醫(yī)療保險學(xué)等。管理類課程包括管理學(xué)基礎(chǔ)、衛(wèi)生管理學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)、財務(wù)會計學(xué)等課程。實踐課程模塊包括臨床見習(xí)、畢業(yè)實習(xí)和畢業(yè)論文三個部分。

（1）三個知識板塊總體情況

醫(yī)療保險專業(yè)知識板塊包括醫(yī)學(xué)類、管理類、保險類和實踐類課程。四類課程構(gòu)成醫(yī)保專業(yè)的理論知識模塊和實踐知識模塊。表3顯示，對于醫(yī)學(xué)課程和實踐類課程打分高，尤其是醫(yī)學(xué)類課程，兩個年級都認(rèn)為非常重要，管理類打分在四類課程中最低。2013級學(xué)生打分普遍高于2012級學(xué)生，可能與學(xué)風(fēng)有關(guān)系。

（2）醫(yī)學(xué)類課程得分高

醫(yī)療保險專業(yè)醫(yī)學(xué)類課程包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)包括解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)等，臨床醫(yī)學(xué)包括內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦科學(xué)和兒科學(xué)，以及疾病分類學(xué)。醫(yī)學(xué)類課程得分高于其它課程板塊，醫(yī)學(xué)類課程打分都高于1分。疾病分類學(xué)打分較高，2013級高于2012級。

（3）管理類課程得分偏低

醫(yī)療保險專業(yè)管理類知識板塊包括管理學(xué)基礎(chǔ)、衛(wèi)生管理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)、財務(wù)會計學(xué)等課程。表5顯示管理類課程得分都低于3分，低于醫(yī)學(xué)類課程，2012級整體平均得分在2.24分，2013級得分2.82分。管理學(xué)打分都高于1分，2013級打1分的比例在各門課程中都明顯少于2012級。2012級對此類課程打1分的比例較高。

（4）專業(yè)類課程得分較高

醫(yī)療保險專業(yè)保險類課程包括保險學(xué)原理、保險法、人壽與健康保險等課程，保險類課程屬于專業(yè)課程。表6顯示保險類課程得分2013級都在3.40分以上，2012級得分在2.80-3.08之間，得分高于管理類課程，低于醫(yī)學(xué)類課程。2012級對此類課程打1分的比例低于其對管理類課程的評價，仍然高于2013級打1分的同學(xué)的比例。

（5）實踐類課程分值分布

醫(yī)療保險專業(yè)實踐教學(xué)主要包括臨床見習(xí)、畢業(yè)實習(xí)、畢業(yè)論文。表7顯示，除了畢業(yè)論文之外，臨床見習(xí)和畢業(yè)實習(xí)打分高，高于對理論課程的評價。2012級與2013級差別不大，甚至2012級臨床見習(xí)打分高于2013級，與針對理論課程的打分完全不同。值得關(guān)注的是畢業(yè)論文，打分不高，尤其是2012級平均2分，其中有10人打1分，說明學(xué)生對畢業(yè)論文的重要性評價較低。

三、數(shù)據(jù)分析及思考

1.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的重要性不言而喻

根據(jù)醫(yī)保專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)以及培養(yǎng)時限，該專業(yè)對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識主要以了解為主，醫(yī)保專業(yè)設(shè)置的醫(yī)學(xué)類課程普遍存在課時少、種類不全的特點。醫(yī)學(xué)類課程學(xué)習(xí)難度大，課時少導(dǎo)致教學(xué)進度快而體系不完整，學(xué)生學(xué)習(xí)難度大，畏難情緒嚴(yán)重。畢業(yè)生在經(jīng)過畢業(yè)實習(xí)或工作之后，回顧性調(diào)查時給予醫(yī)學(xué)類課程很高的重要性分值，說明學(xué)生從工作中切實感受到醫(yī)學(xué)知識的重要性。

2.畢業(yè)論文的重要性評價得分偏低

畢業(yè)論文是醫(yī)保專業(yè)實踐類課程的核心部分。近年來，畢業(yè)生論文質(zhì)量每況越下，數(shù)據(jù)性文章寫作中不乏數(shù)據(jù)造假現(xiàn)象，且無有效辦法完全杜絕此類學(xué)術(shù)不端問題。畢業(yè)論文是在畢業(yè)實習(xí)工作期間開展的工作，學(xué)生由校園生活過渡到工作環(huán)節(jié)，普遍存在工作壓力大，精力有限，加之在校期間缺乏寫作和科研鍛煉，科研能力不足，論文完成時間緊張，無法有效開展社會調(diào)查，導(dǎo)致論文質(zhì)量不高，學(xué)生對畢業(yè)論文寫作積極性不高。

3.管理類課程的重要性評分普遍不高

實踐類課程、管理類課程和醫(yī)學(xué)類課程，管理類課程重要性評價得分最低。在培養(yǎng)目標(biāo)設(shè)置中，醫(yī)學(xué)類、管理類和保險類同等重要，醫(yī)學(xué)類和管理類是保險類的兩翼，這兩類知識是中醫(yī)藥類大學(xué)醫(yī)療保險專業(yè)的競爭優(yōu)勢所在，也體現(xiàn)學(xué)科發(fā)展的特色。所以，我們需要逐步提高學(xué)生的認(rèn)識，相對于醫(yī)學(xué)類和保險類知識直接體現(xiàn)在技能方面，管理類知識在工作實踐中作用的體現(xiàn)比較慢。

四、培養(yǎng)能力型醫(yī)保人才的對策建議

1.醫(yī)學(xué)類課程需要增強科學(xué)性和系統(tǒng)性

在課程建議中，2012級學(xué)生有2人提及“增強醫(yī)學(xué)知識”，該學(xué)生在保險公司理賠崗工作。2013級有8人提出建議，要求增強醫(yī)學(xué)知識的深度和廣度，醫(yī)學(xué)授課老師應(yīng)該提高要求。在當(dāng)前學(xué)時空間內(nèi)，應(yīng)該加強醫(yī)學(xué)課程設(shè)置的科學(xué)性和系統(tǒng)性，適當(dāng)延長醫(yī)學(xué)課程的學(xué)時，專業(yè)所在學(xué)院應(yīng)該加強與醫(yī)學(xué)課程老師（醫(yī)學(xué)院）的溝通，就醫(yī)保專業(yè)對于醫(yī)學(xué)知識的要求程度達成一致意見，雙方共同明確醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)要求。

2.管理類課程需要調(diào)整學(xué)時和課程門類

學(xué)生建議中，對于管理類課程的建議較少，只有一位同學(xué)提及“減少管理類課程門類”。學(xué)生對管理類課程普遍評價不高，這值得思考，是否應(yīng)該削減相關(guān)課程，或者降低學(xué)時數(shù)，或者調(diào)整為選修課，需要穩(wěn)妥處理。預(yù)判保險行業(yè)發(fā)展趨勢，保險營銷將成為行業(yè)發(fā)展的基石，因此需要增加營銷、商務(wù)談判、消費心理學(xué)等課程。

3.畢業(yè)論文環(huán)節(jié)需要重新設(shè)計或取消

在三類課程體系中，學(xué)生對實踐類課程重要性評價最高，實踐課程的重要性不言而喻，但畢業(yè)論文評分低值得關(guān)注。首先，畢業(yè)論文的學(xué)分只有2分，這與學(xué)生的工作量相比完全不相稱，通過調(diào)查、撰寫、修改、答辯等過程，工作量非常大，因此考慮提高學(xué)分。其次，畢業(yè)論文由單個人完成，在問卷設(shè)計、調(diào)查和撰寫等過程中非常困難，學(xué)生針對調(diào)查的畏難情緒，建議開展團隊工作方式，以小組的形式來開展論文寫作。最后，可以由學(xué)生選擇寫作畢業(yè)論文或畢業(yè)考試，提高畢業(yè)論文過程檢查，提高畢業(yè)論文的學(xué)分。

4.加強醫(yī)學(xué)類課程和保險類課程的銜接

目前，醫(yī)學(xué)課程和保險課程脫節(jié)嚴(yán)重，保險行業(yè)對醫(yī)學(xué)知識的需求不明確，保險醫(yī)學(xué)課程開發(fā)不夠，掌握保險知識又懂得醫(yī)學(xué)知識的教師人才缺乏，教材和師資匱乏，使得學(xué)生技能難以提高。高校需要與保險企業(yè)加強合作，校企合作搭建平臺，著力培養(yǎng)雙師型人才，或者開展技能培訓(xùn)，企業(yè)內(nèi)的核保核賠等專業(yè)技能培訓(xùn)前移到高校課堂，實現(xiàn)研究型人才與技能型人才相結(jié)合的培養(yǎng)模式。

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[3]張文玲. 醫(yī)療保險營銷人才專業(yè)能力研究[J]. 中國人才，2014，（14）：179-180

篇（8）

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對醫(yī)療保健水平要求的不斷提高，醫(yī)院信息化建設(shè)越來越引起業(yè)內(nèi)外人士的關(guān)注和重視。醫(yī)療保險管理信息化，指醫(yī)療保險的管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺，實現(xiàn)管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。

1實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化的積極意義

醫(yī)療保險管理信息化，不僅是醫(yī)療保險發(fā)展和生存的需要，而且對實現(xiàn)醫(yī)療保險的管理信息化具有非常重要的意義。

1.1提高社會的經(jīng)濟效益，促進宏觀調(diào)控，增強競爭力

由于原始的管理體制，無法做到及時跟蹤掌握，導(dǎo)致醫(yī)療保險的管理繁雜，效率低下。實現(xiàn)醫(yī)療保險的管理信息化，將會大幅度降低醫(yī)療保險的管理成本，提高社會經(jīng)濟效益。有利于社會進行宏觀調(diào)控。實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化，將帶動醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的自動化作業(yè)，管理者能動態(tài)收集全社會的醫(yī)療情況和信息，變醫(yī)療保險的終端管理為醫(yī)療保險過程環(huán)節(jié)的控制管理，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險中存在問題，采取相應(yīng)的管理措施，將事后管理變成事前管理。

1.2醫(yī)療保險信息化建設(shè)的完善成為社會穩(wěn)定的重要保障

醫(yī)療保險是社會經(jīng)濟發(fā)展的安全網(wǎng)和穩(wěn)定器。由醫(yī)療保險體系是一項非常復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，特別是我國醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)存在著地區(qū)差異大和發(fā)展極不平衡等問題，從總本來看，醫(yī)療保險信息化建設(shè)經(jīng)過多年的探索，全國除了為數(shù)不多的城市建設(shè)相對比較好的以外，大多數(shù)城市權(quán)得的效果并不理想。

2醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀和存在的問題

2.1醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀

雖然我國信息化管理起步較晚，但發(fā)展速度較快，信息技術(shù)水平足以滿足信息管理的需求。目前我國醫(yī)療信息管理存在的主要問題包括國內(nèi)各地區(qū)中的發(fā)展極不平衡，主管領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療信息管理知識不足和重視程度不高，信息管理人員水平提高緩慢，流程規(guī)范化管理及監(jiān)督力度不強。規(guī)范化管理欠缺及對其管理的重要性認(rèn)識不足醫(yī)醫(yī)療保險是利國利民的大事，醫(yī)療保險改革的中心思想是用低廉的費用為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。我們醫(yī)療衛(wèi)生費用增長超過國民經(jīng)濟增長速度，這對于醫(yī)院和醫(yī)療保險系統(tǒng)都是個很大的挑戰(zhàn)。

2.2醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)存在的問腸

首先，對醫(yī)療保險信息化建設(shè)的艱巨性和復(fù)雜性認(rèn)識不夠。社會保障信息系統(tǒng)建設(shè)政策性強、涉及面廣、信息量大、數(shù)據(jù)交換頻繁，它是一項非常復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程。狹義上的社會保障至少包括醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業(yè)務(wù)。廣義上的社會保障則是涵蓋衛(wèi)生、民政，社區(qū)服務(wù)和公安戶籍管理等在內(nèi)的一條龍服務(wù)的現(xiàn)代化社會保障體系，從整個系統(tǒng)建設(shè)參與單位來看，在系統(tǒng)建設(shè)過程中需要協(xié)調(diào)信息化建設(shè)主管部門、勞動局、衛(wèi)生局、民政局、藥監(jiān)局、技術(shù)監(jiān)督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關(guān)系。轉(zhuǎn)貼于中國論文其次，政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)涉及面廣、金額大、業(yè)務(wù)量大、政策性強，關(guān)系到群眾的切身利益，因此只有采用先進的計算機及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，才能確保系統(tǒng)的安全、可靠，才能為社會提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。由于應(yīng)用系統(tǒng)過干復(fù)雜使得系統(tǒng)實用性很差，最終也會嚴(yán)重影響社保改革的進程。

另外，醫(yī)療保險信息化建設(shè)盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流，但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫(yī)療保險信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜，在數(shù)據(jù)上既包括參保人員的數(shù)據(jù)、參保企業(yè)的數(shù)據(jù)，又包括各險種業(yè)務(wù)和財務(wù)的數(shù)據(jù)，在應(yīng)用流程上既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)，同時系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系。

3完善醫(yī)療保險管理信息化的措施

加快對醫(yī)療保險信息化管理人員的培養(yǎng)。建立完善的信息化管理機構(gòu)，經(jīng)考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。在醫(yī)學(xué)院校設(shè)立醫(yī)療保險信息管理專業(yè)，在職人員要增加信息管理的繼續(xù)教育，結(jié)合新時期特點盡快完善專業(yè)學(xué)習(xí)內(nèi)容和繼續(xù)教育大綱。信息管理人員除專業(yè)教育外，還要加強法律法規(guī)、職業(yè)道德及團隊精神等素質(zhì)教育。應(yīng)該進一步加強醫(yī)療保險相關(guān)信息的標(biāo)準(zhǔn)化管理。在制作方面一定要遵循國際的信息交換標(biāo)準(zhǔn)，以保證信息統(tǒng)一和共享。

盡快使醫(yī)療保險信息形成合理化流程。醫(yī)生護士在患者住院期間應(yīng)按時完成病案的每一個環(huán)節(jié)，在嚴(yán)格把關(guān)后，將完整病案及時提交病耗室。檢驗和檢查科室應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)將患者的報及時送往有關(guān)科室。完善醫(yī)療保險管理信息化應(yīng)該更新領(lǐng)導(dǎo)者的管理觀念，更加注重信息化建設(shè)進程的發(fā)展。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)具備現(xiàn)代管理者的素質(zhì)，樹立科學(xué)的信息化管理理念，加強醫(yī)療保險信息化、規(guī)范化和標(biāo)誰化建設(shè)，以醫(yī)療信息管理為核心。

注重醫(yī)療保險信息管理的法制化建設(shè)。

篇（9）

尤其是本科層次的醫(yī)療保險專業(yè)人才培養(yǎng)，不應(yīng)以學(xué)術(shù)型和研究型人才培養(yǎng)為目的，而應(yīng)定位于實踐型、應(yīng)用型人才培養(yǎng)模式，以滿足社會需求為專業(yè)發(fā)展目標(biāo)，強化學(xué)生的相關(guān)理論知識的應(yīng)用能力與實踐能力。其中，實踐性教學(xué)環(huán)節(jié)是強化學(xué)生實踐能力培養(yǎng)的重要途徑。然而現(xiàn)有的醫(yī)療保險教學(xué)模式長期存在重理論、輕實踐的現(xiàn)象，多數(shù)院校至今仍主要側(cè)重于書本理論知識的傳授，實踐教學(xué)極為薄弱。

1 醫(yī)療保險專業(yè)本科實踐教學(xué)中存在的問題。

1.1 缺乏實踐操作能力強的專業(yè)教師、實操指導(dǎo)性強的教材和模擬軟件。

（1）缺乏具有較強實踐能力的專業(yè)教師。

首先，目前大部分醫(yī)療保險專業(yè)教師都是“從學(xué)校到學(xué)校”。由于目前的就業(yè)問題嚴(yán)峻，很多醫(yī)療保險專業(yè)的畢業(yè)生都選擇通過繼續(xù)深造以留在高校， “躋身”高校教師行列。

因此，這些教師是沒有在專業(yè)實際部門工作的經(jīng)歷或?qū)嵺`的，雖然具有很高的專業(yè)理論水平，但是實踐領(lǐng)會與操作能力則明顯不足。在這方面，國外政界和教育教師界人力資源的自由流動為專業(yè)教育實踐環(huán)節(jié)的師資問題提供了較好的解決通道。[1]而在我國，由于體制原因、學(xué)歷要求等，有實踐能力的人才或有政策實踐的專家由于沒有高學(xué)歷而無法從教。

其次，醫(yī)療保險專業(yè)的交叉性造成了教師專業(yè)能力與實踐教學(xué)需要存在一定的差距。醫(yī)療保險需要教師既具有扎實的保險專業(yè)知識，又具有深厚的醫(yī)學(xué)底蘊。而某些院校醫(yī)療保險專業(yè)教師主要來自臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，這些教師有著深厚的醫(yī)學(xué)知識，但只有少數(shù)教師有過保險公司實踐經(jīng)歷，多數(shù)教師對醫(yī)療保險專業(yè)知識了解有限，缺乏醫(yī)療保險的實踐經(jīng)驗；另一個極端是，專業(yè)教師都來自于金融保險專業(yè)，有著深厚的金融保險學(xué)功底但缺乏一定的醫(yī)學(xué)知識。這些教師都很難將醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)療保險實務(wù)有效結(jié)合。

（2）缺乏實踐性較強的專業(yè)教材和模擬軟件。

目前，醫(yī)療保險專業(yè)的核心課程中一般涵蓋了保險學(xué)、醫(yī)療保險學(xué)、社會保障學(xué)、人身保險學(xué)、健康保險學(xué)、醫(yī)院管理等課程。這些課程教材數(shù)量多，更新速度快，但是偏重于理論知識的介紹和管理條例的羅列。有些教材雖然名為“××理論與實務(wù)”，但是實務(wù)部分一般僅陳述某省市的醫(yī)療保險政策或者某商業(yè)醫(yī)療保險公司的條例、細(xì)則，缺乏實際操作內(nèi)容的介紹和指導(dǎo)，缺乏相關(guān)案例的討論啟示與實踐延伸。

此外，醫(yī)療保險專業(yè)在許多高校并未配備實驗室或者與其他專業(yè)共用實驗室，并且各大高校在醫(yī)療保險實操模擬軟件的引進和開發(fā)方面投入過少。

1.2 缺乏專業(yè)教育基地和實踐教學(xué)基地。

由于醫(yī)療保險專業(yè)的特殊性，其專業(yè)教育基地和實踐教學(xué)基地的建設(shè)顯得尤為重要。目前，醫(yī)療保險專業(yè)理論教學(xué)體系發(fā)展較為完善，而實踐教育教學(xué)體系建設(shè)卻顯得有些力不從心，其主要表現(xiàn)就是缺乏專業(yè)實踐教育教學(xué)基地。學(xué)生在掌握相關(guān)理論知識后無法在實踐中得到進一步的認(rèn)知和領(lǐng)會，這是各大高校普遍面臨的問題。專業(yè)實踐教育教學(xué)基地的匱乏造成了培養(yǎng)出來的學(xué)生理論知識水平和實際操作能力、理性認(rèn)知和感性了解與實際情況存在較大差異，從而造成培養(yǎng)出來的學(xué)生無法較快地適應(yīng)市場發(fā)展和需求。

1.3 實踐課程設(shè)置層次不清、實踐內(nèi)容缺乏連貫性和遞進性實踐課程教學(xué)是一個完整的過程，必須按照教學(xué)發(fā)展的規(guī)律循序漸進地開展組織實踐教學(xué)，為學(xué)生提供相互承接、相互聯(lián)系的實踐課程。然而，現(xiàn)在部分高校開設(shè)的實踐課程沒有統(tǒng)一的、相互聯(lián)系的、遞進的、完整的實踐計劃和安排，造成教學(xué)混亂的局面，實踐課程教育的重點容易被學(xué)生和教師忽視，造成實踐課程被“混著過”，這些不利于實踐課程核心價值的體現(xiàn)和拓展，進一步造成了學(xué)生應(yīng)付實踐課、教師胡亂安排實踐課的現(xiàn)象。[2]為了進一步培養(yǎng)符合市場要求的復(fù)合型人才，各大高校紛紛開設(shè)與醫(yī)療保險業(yè)相關(guān)的實踐課程，如去醫(yī)院醫(yī)保科、商業(yè)保險公司等實操性實習(xí)單位熟悉相關(guān)專業(yè)崗位的職責(zé)及辦事流程，開展醫(yī)保政策實操手冊的學(xué)習(xí)，進行

數(shù)據(jù)處理軟件的上機實驗等。而這一類的實驗操作課程由于沒有統(tǒng)一、完整的教學(xué)安排，大部分支離破碎、流于形式，實際教學(xué)質(zhì)量并不高，也未達到預(yù)期的目的。

2 醫(yī)療保險專業(yè)本科實踐教學(xué)內(nèi)容體系的設(shè)計思路。

2.1 醫(yī)療保險專業(yè)本科實踐教學(xué)應(yīng)具備的條件。

（1）“雙師”隊伍建設(shè)。

醫(yī)療保險專業(yè)教學(xué)不僅僅是理論知識的傳授，同時包括對學(xué)生動手能力的培養(yǎng)。因此，要求授課教師既精通醫(yī)療保險專業(yè)理論知識，同時又要熟悉醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，如醫(yī)療保險產(chǎn)品分析、醫(yī)療保險計劃設(shè)計、醫(yī)療保險核保理賠、醫(yī)療保險產(chǎn)品營銷等。然而，由于教學(xué)任務(wù)和科研任務(wù)的雙重壓力，一般的專職教師很難達到這樣的要求。所以，在師資配備時，可以考慮安排“雙師”教學(xué)，即醫(yī)療保險專業(yè)理論課程部分由專業(yè)教師承擔(dān)，而實訓(xùn)教學(xué)，尤其是課外實訓(xùn)教學(xué)部分由保險公司相關(guān)專業(yè)人員負(fù)責(zé)。[3]“雙師”教學(xué)既有利于專業(yè)教師專心負(fù)責(zé)和深化理論教學(xué)、從而減輕壓力，也有利于讓學(xué)生接受一線專業(yè)人員最直接、最權(quán)威的指導(dǎo)，親身體驗醫(yī)療保險實務(wù)操作流程，加強學(xué)生運用知識的能力，避免出現(xiàn)理論與實踐脫節(jié)的現(xiàn)象。另外，各院校要考慮培養(yǎng)具有“雙師”特征的專業(yè)教師。例如，將現(xiàn)有的專業(yè)教師分批送到相關(guān)崗位去接受一定時間的培訓(xùn)，回校后便可勝任醫(yī)療保險專業(yè)相關(guān)課內(nèi)實訓(xùn)教學(xué)活動的開展，同時也有利于避免完全依賴外界師資力量的尷尬局面。

（2）實踐教學(xué)基地建設(shè)。

社會醫(yī)療保險實踐教學(xué)可以充分利用現(xiàn)有資源，建立校內(nèi)實踐基地和校外實習(xí)基地。在校內(nèi)通過對現(xiàn)有資源的整合利用，建立包括實訓(xùn)實驗室、多媒體教室等，進行崗位模擬、現(xiàn)場討論、計算機模擬操作等教學(xué)。在校外，各大高校應(yīng)當(dāng)積極與企事業(yè)單位（如醫(yī)院醫(yī)保科、政府醫(yī)保局、商業(yè)保險公司等）、民間團體（如醫(yī)療保險協(xié)會等）合作，將其建設(shè)為長期實踐基地，定期組織學(xué)生去參觀、學(xué)習(xí)和交流，從而提高學(xué)生的社會實物參與度和社會問題認(rèn)知程度。另外，還應(yīng)當(dāng)聯(lián)系相關(guān)企事業(yè)單位，了解相關(guān)單位在未來發(fā)展的知識需求和人才需求，根據(jù)市場需要培育滿足企業(yè)發(fā)展目標(biāo)與學(xué)生發(fā)展目標(biāo)的人才。此外還應(yīng)加強與外界交流，建立多種渠道，及時為專業(yè)學(xué)生提供更全面的市場信息和社會信息，以便學(xué)生在大學(xué)四年的時光里做出更好的安排和計劃。

（3）實踐教學(xué)資料的準(zhǔn)備。

實踐教學(xué)需要有與之相配套的實踐教學(xué)指導(dǎo)教材、實踐模擬操作軟件等資料。體現(xiàn)出各部分實踐教學(xué)的目的和要求、實踐的方式及手段、實踐教學(xué)效果的考核和評價辦法。根據(jù)需要編制實踐教學(xué)指導(dǎo)教材一部，教學(xué)軟件可以通過外購或其他途徑取得。

2.2 醫(yī)療保險專業(yè)本科實踐教學(xué)的形式。

（1）課堂實踐教學(xué)。

醫(yī)療保險專業(yè)本科課堂實踐教學(xué)內(nèi)容分為基礎(chǔ)理論和基本制度兩個部分。在介紹基本理論知識時，由于側(cè)重于對基本理論知識的理解，可以采用案例討論的形式進行，具體形式可以小組討論，也可以雙方辯論的形式進行；在基本制度運用階段，其實踐內(nèi)容應(yīng)側(cè)重于加深學(xué)生對基本制度的理解以及實際操作能力的培養(yǎng)。這部分內(nèi)容著重培養(yǎng)學(xué)生的溝通協(xié)調(diào)能力、動手操作能力等基本的工作能力。因此，在內(nèi)容設(shè)計上應(yīng)能夠體現(xiàn)社會醫(yī)療保險職位的特點。可以按照醫(yī)療保險的職位設(shè)計實踐內(nèi)容，在實踐過程中運用模擬實際職位手工操作與軟件操作相結(jié)合的方式進行。[4]具體做法是：提供固定場所建立模擬職場和實訓(xùn)室，引進保險公司的經(jīng)營管理制度進行課堂教學(xué)企業(yè)化管理試點，裝備模擬保險流程各環(huán)節(jié)的專業(yè)教學(xué)軟件。

（2）校園實踐教學(xué)。

在學(xué)校模擬保險企業(yè)等開展有關(guān)活動，培養(yǎng)學(xué)生的保險文化和職業(yè)素養(yǎng)。組織辯論會、演講會等，訓(xùn)練學(xué)生的口語表達能力、公關(guān)能力，培養(yǎng)其團隊意識和吃苦耐勞精神，增強學(xué)生獨立處理問題和適應(yīng)保險市場的社會競爭能力。通過各種公開和內(nèi)部的勞動與社會保障專業(yè)知識競賽，普及相關(guān)知識。激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。[5]還可以組織專業(yè)學(xué)生在校內(nèi)向同學(xué)開展大學(xué)生醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政策咨詢服務(wù)。

科研和創(chuàng)新活動是本科教育的重要組成部分。科技競賽也是醫(yī)療保險專業(yè)本科實踐教學(xué)的一種形式，是實現(xiàn)創(chuàng)新教育的有效載體，是展現(xiàn)高校教育教學(xué)質(zhì)量的平臺。[6]科技競賽特別是國家教育部等主辦的學(xué)科競賽，對于推動醫(yī)療保險專業(yè)教學(xué)建設(shè)和教學(xué)改革，促進教學(xué)與科研的結(jié)合，促進素質(zhì)教育的實施，激勵學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)大學(xué)生的創(chuàng)新能力、協(xié)作精神和理論聯(lián)系實際能力等諸多方面具有積極意義。醫(yī)療保險專業(yè)要倡導(dǎo)和鼓勵學(xué)生積極參與“挑戰(zhàn)杯”、“新苗計劃”、“未來學(xué)術(shù)之星”等校級大學(xué)生科研課題、大學(xué)生創(chuàng)業(yè)計劃大賽等各類科研比賽項目。

（3）社會實踐教學(xué)。

校外綜合實習(xí)部分結(jié)合學(xué)生畢業(yè)實習(xí)進行。

目前，醫(yī)療保險專業(yè)社會實踐中的醫(yī)學(xué)實踐未受到足夠的重視。醫(yī)療保險專業(yè)開設(shè)醫(yī)學(xué)課程是專業(yè)工作的需要，但實際教學(xué)中總認(rèn)為知道一些臨床醫(yī)學(xué)知識即夠用，忽視臨床操作技能訓(xùn)練。因此，作為一個完整的校外實踐，醫(yī)院臨床實習(xí)是必不可少的。醫(yī)療保險專業(yè)本科的社會實踐部分應(yīng)建立醫(yī)院臨床實習(xí)和保險公司、醫(yī)保部門“雙實習(xí)”制度。[7]社會實踐教學(xué)的具體做法是：根據(jù)醫(yī)療保險專業(yè)的課程特點可以選擇醫(yī)院、醫(yī)保中心、商業(yè)保險公司作為其校外實習(xí)基地，由實習(xí)單位教師指導(dǎo)學(xué)生從事具體的工作。其內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)社會醫(yī)療保險學(xué)的基本理論和基本技能，一般按照實際的工作程序安排實習(xí)的內(nèi)容，以鍛煉學(xué)生各方面的能力為主，具體內(nèi)容和程序可與實習(xí)基地教師合作確定。力求使學(xué)生在實習(xí)期間有良好的實習(xí)效果，獲得實習(xí)單位好評，為畢業(yè)生就業(yè)創(chuàng)造條件，實現(xiàn)實習(xí)后直接與實習(xí)單位簽約就業(yè)。

（4）各實踐環(huán)節(jié)可以相互聯(lián)系、相互滲透。

實踐教學(xué)課程設(shè)置應(yīng)當(dāng)有明確的目標(biāo)和計劃，按照不同年級學(xué)生的能力特點和專業(yè)知識水平進行安排，可將醫(yī)療保險專業(yè)理論教學(xué)環(huán)節(jié)、實踐教學(xué)環(huán)節(jié)、畢業(yè)論文緊密結(jié)合起來。通過專業(yè)認(rèn)知實踐、課程實踐教學(xué)、獨立實驗課、專業(yè)課題調(diào)研課、相關(guān)職業(yè)技能培訓(xùn)、畢業(yè)實習(xí)等形式，開展課內(nèi)外相關(guān)實習(xí)課程，課程內(nèi)容層層遞進、相互聯(lián)系，形成整個專業(yè)實習(xí)課程整體流程，培養(yǎng)出實操能力強、學(xué)習(xí)能力強、專業(yè)與市場對口的學(xué)生。[8]

統(tǒng)計分析。每學(xué)期的第 1 周布置下去，第 1 7 周上交，學(xué)生可自行組成小組、自行選擇課題方向、設(shè)計問卷、發(fā)放和回收問卷、做統(tǒng)計分析，最后撰寫實驗報告。

2）畢業(yè)論文與實踐的結(jié)合。如：承擔(dān)了校級科研項目的同學(xué)，由于有科研項目任務(wù)，因此會組織其他學(xué)生作為小組成員，利用暑期或平時的實踐課程進行問卷調(diào)查，然后進行統(tǒng)計分析，提出有針對性的問題和對策，最終各位小組成員完成這個項目的子課題并分別作為各自畢業(yè)論文的選題，從而較為成功地將學(xué)生科研與畢業(yè)實習(xí)、畢業(yè)論文有機結(jié)合起來。

2.3 對學(xué)生學(xué)習(xí)效果的評價。

對課程的考核應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)理論知識的掌握和綜合素質(zhì)的提高兩個方面。可以結(jié)合課堂內(nèi)外的教學(xué)采用“過程評價+考試考核”綜合評價模式，考試考核學(xué)生對醫(yī)療保險學(xué)基礎(chǔ)理論、基本制度的掌握情況，其中過程評價主要對學(xué)生活動過程中綜合表現(xiàn)情況進行評價，可以根據(jù)具體的內(nèi)容建立相應(yīng)的評價體系。在評價過程中，可以選擇相鄰兩屆學(xué)生的綜合素質(zhì)評價結(jié)果進行對照，以此來評價其教學(xué)效果。

3 結(jié)語。

一個完整的醫(yī)療保險專業(yè)本科實踐教體系應(yīng)包括實踐教學(xué)條件、形式和評價，而開展該專業(yè)的實踐教學(xué)內(nèi)容體系的研究，將有益于全面實現(xiàn)專業(yè)教學(xué)目標(biāo)體系，并為教學(xué)條件和實踐管理提供較為具體的科學(xué)指導(dǎo)。充分挖掘醫(yī)療保險專業(yè)實踐教學(xué)內(nèi)容，擴展實踐教學(xué)內(nèi)容在整個教學(xué)計劃中的比重，進一步完善實踐教學(xué)體系，使課堂實踐教學(xué)、校園實踐教學(xué)、社會實踐教學(xué)相互補充，形成一個相對獨立的有機的整體，為學(xué)生能力的拓展和將來的就業(yè)打下良好的基礎(chǔ)。

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隨著我國社會醫(yī)療保險體制改革的全面深化，以及商業(yè)健康保險的迅猛發(fā)展，市場對醫(yī)療保險專業(yè)人才的需求激增，全國各相關(guān)高校每年輸送的醫(yī)療保險專業(yè)人才總?cè)藬?shù)也在逐年增加。但遺憾的是，近些年相當(dāng)一部分專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后沒有走上與醫(yī)療保險相關(guān)的崗位，而是被動地選擇了其他行業(yè)，造成經(jīng)過多年精心培養(yǎng)的醫(yī)療保險專業(yè)人才嚴(yán)重流失。根據(jù)社會醫(yī)療保險單位和商業(yè)醫(yī)療保險公司的反饋，醫(yī)療保險專業(yè)畢業(yè)生普遍存在的問題是：走上相關(guān)工作崗位后，動手能力差、適應(yīng)周期長，導(dǎo)致用人單位新人培養(yǎng)成本高。

造成這一系列問題的重要原因之一就在于，在人才培養(yǎng)過程中一味強調(diào)理論知識的灌輸和考核，忽略了學(xué)生實踐能力的培養(yǎng)，造成專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)與社會需求嚴(yán)重脫節(jié)。從專業(yè)性和實踐性上來看，醫(yī)療保險專業(yè)應(yīng)該被定位為應(yīng)用型專業(yè)。