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篇（1）

醫療衛生服務質量和水平作為衡量一個國家的重要標志近年來受到越來越多的關注，特別是隨著人們物質生活水平的提高，對于醫療衛生服務質量的要求也大幅度提升。區域衛生醫療平臺的建設是解決我國現階段醫療衛生資源分布不均衡問題的有效手段，能夠實現區域醫療資源共享，緩解國內相對緊張的醫療衛生狀況。區域衛生醫療平臺的設計與建設將居民的健康管理作為工作的核心任務，通過建設完善的區域衛生醫療規劃項目，充分利用和優化配置現有的醫療衛生資源，實現有限的醫療衛生資源的區域性共享，提高衛生醫療資源的利用效率。

區域衛生醫療平臺的信息化是在計算機技術和網絡通信技術快速發展的基礎上實現的，特別是隨著計算機無線通信技術的完善，給區域衛生醫療平臺信息化建設提供了良好的技術支持。具體來說，區域衛生醫療平臺信息化建設就是利用先進的計算機通信技術，將一定區域內的相關衛生醫療信息和數據進行共享，實現衛生信息資源利用效率的最大化，為廣大居民提供更加完善、高質量的服務。

一、區域衛生醫療平臺信息化的重要性分析

區域衛生醫療平臺設計和建設的最根本的目的是為了提升醫療衛生機構的服務質量，以滿足廣大人民群眾對于衛生醫療環境的需求。信息化的區域衛生醫療平臺能夠最大限度的提升有限的衛生醫療資源的使用效率，減少醫療資源的浪費，為民眾提供更加優質的醫療服務。我國國內一些經濟發展相對較快的地區已經開始了信息化改造區域衛生醫療平臺的試驗，將公共衛生服務系統、數字化醫院以及社區衛生服務系統、衛生決策信息系統有機的組合在一起，共同完善區域衛生醫療綜合性信息化服務平臺。信息化的區域衛生醫療平臺建立之后，可以為醫生提供患者過去的病診記錄，居民也可以通過平臺進行預約專家、自我保健管理等。同時相關的政府部門和醫療科研部門也可以對其中的數據進行調用分析，為行政管理部門的科學決策提供基礎數據和信息。

二、完善區域衛生醫療平臺信息化設計與建設的策略

1、加強對區域衛生醫療平臺信息化建設的重視程度

信息化在提高區域衛生醫療平臺服務質量方面具有重要意義，而且數字化、信息化的管理模式是以后社會發展的必然趨勢，因此必須要正確認識信息化在區域衛生醫療平臺中的戰略位置。信息化的區域衛生醫療平臺設計與建設還要求各級醫療衛生服務部門具有一定的信息化基礎，能夠協調整個體系中相關者的利益。具體來說，完善區域衛生醫療平臺信息化建設需要從最基本的社區衛生信息化入手，對區域覆蓋下的社區衛生醫療服務中心進行信息化設計與建設理念普及。借助于數字化的操作與信息整理軟件為社區居民建立健康檔案綜合信息查詢平臺，提升社區醫療衛生服務機構的服務水平。

2、完善衛生醫療信息資源共享機制

衛生醫療資源的共享是完善信息化區域衛生醫療平臺的基礎和前提，資源共享機制的建立能夠有效的緩解現階段我國出現的醫療衛生資源分布不均衡的狀況。公共衛生醫療服務機構通過資源共享機制將衛生醫療信息和數據共享到區域平臺之中，相關的醫療衛生服務部門可以按照各自的操作需求進行查閱和下載。具體來說，通過對一定區域內部各個醫療衛生服務部門的信息和數據進行管理，經過數據采集、數據加工、數據整合，逐步實現區域衛生醫療信息的互通。政府部門也可以對各個醫療服務機構的運行狀況進行適時的監控。另外一方面來來說，區域衛生醫療信息化平臺的建設是一個相對較為復雜的系統工程，需要有一個強大的信息交流共享平臺，需要政府醫療衛生管理保障部門以及各級衛生醫療機構的大力配合。

總體來說，區域衛生醫療平臺的信息化設計與建設離不開當地政府醫療衛生管理部門的支持，也需要各級醫療衛生服務部門的通力配合，更需要廣大人民的支持與自覺維護。

參考文獻

篇（2）

隨著醫療單位的信息化發展，各地積極建設醫療服務信息共享平臺。區域醫療信息共享平臺具有節點多、應用復雜等特點，平臺中包含大量患者隱私信息數據，必須保證網絡運行安全，避免出現信息泄露事件。上海市級信息化共享建設項目為了保證醫療共享平臺的網絡運行安全，積極部署安全防護技術，實施安全防護策略，取得了良好效果，可以為其他地區的醫療信息平臺建設提供參考。

1區域醫療信息化建設項目及網絡安全建設要求

1.1上海市級信息化共享建設項目

上海市級信息化共享建設項目是國內覆蓋范圍較大、涵蓋大型醫療機構較多的區域醫療信息化建設項目。該項目工程覆蓋30多個網絡醫療節點，其中包含23家市三級醫院和6家市三級醫院分院，連接長寧、閔行和盧灣等眾多區縣級衛生數據中心。如此規模的醫療信息服務平臺對網絡數據安全有極高要求，任何一個節點出現問題，都會威脅到整個系統的網絡數據安全。所有聯網醫療機構都需要在信息化共享平臺中交換信息數據，其中包括患者個人信息、既往病史、醫療檢查報告等，涉及到大量個人隱私數據。各個節點或醫療數據中心在進行數據交互過程中，既要提高信息共享程度，又要保證各醫院網絡的相對獨立性，避免互相產生干擾。

1.2網絡安全建設要求

區域醫療信息化建設對系統平臺的網絡安全有極高要求，網絡安全框架的構建涉及到醫院行政管理、業務操作、技術部署等各個方面，要從整體上確保網絡運行安全，準確識別各種潛在安全風險，建立全方位的安全防護體系，并根據實際需要調整安全管理對策，適應網絡安全防護需要。此外，還要建立統一的安全管理規范，在系統內部的各網絡節點進行有效落實，加強網絡安全控制力度。總體來看，醫療信息共享系統的網絡安全建設要符合可靠性、開放性、可擴展性、安全性和易于管理等基本要求。

2區域醫療信息化建設中的網絡安全防護措施

2.1安全技術部署

在區域醫療信息化建設過程中，網絡安全防護技術的應用是網絡信息數據安全的基本保障。針對區域醫療信息共享平臺的復雜性，應綜合運用多種安全防護技術，建立立體化網絡安全框架。區域醫療信息共享平臺的安全技術主要包括：2.1.1防火墻技術在上述上海市級醫療信息共享系統中，分別在數據中心和外網接入口配置兩臺千兆防火墻，互為熱備，將數據中心的應用處理與外部網絡隔離開來，實現對內部信息數據的保護。在整個信息平臺中，對防火墻進行路由限制，使數據中心只接受系統內醫院網絡的訪問，醫院端則只接受數據中心的訪問，極大提高了系統的安全性。醫院節點的防火墻部署則分為三個區域，分別是醫院內網、聯網接入區和DMZ區。其中，內網可以訪問數據中心，但數據中心禁止訪問內網，最大程度保證各醫院信息系統的獨立運行和網絡安全。2.1.2入侵檢測技術在上海市級醫療信息共享平臺中，配置有一套完整的入侵檢測系統，采用兩臺千兆探測引擎布置在內網核心處，并在Web服務區配置兩臺百兆探測引擎，對所有探測引擎進行統一監管。在信息共享平臺中，內網核心區一級Web區的交換機是入侵檢測技術的主要應用部分，要將其網絡流量通過鏡像方式映射到入侵檢測系統中，實現對關鍵部分的網絡風險檢測，及時識別網絡攻擊行為。2.1.3漏洞掃描技術防火墻與入侵檢測技術均屬于被動防護手段，漏洞掃描技術則是一種主動的網絡安全防護措施，根據醫院信息共享系統的網絡安全要求，定期、不定期的對系統進行安全掃描，并作出安全等級評估，為系統安全提供保障。一旦在掃描過程中發現系統漏洞和安全隱患，及時采取措施進行修補，確保系統更新維護的及時性。

2.2安全防護對策

在綜合應用各種安全防護技術的基礎上，還要建立周全的安全防護對策，針對醫療信息共享系統的主要風險問題進行有效防范。醫療信息共享系統面臨的主要安全風險問題包括身份竊取、數據竊取、假冒、路由錯誤、拒絕服務和非授權存取等。上海市級醫療信息化共享系統主要采取以下幾點安全防護措施：2.2.1邏輯建網措施醫療信息共享網絡采用政務外網線路，將用戶接入到托管機房，與公務網進行物理隔離，與互聯網進行邏輯隔離，保持系統網絡的獨立性，禁止未授權單位訪問。2.2.2網段隔離措施整個平臺系統可以分為數據中心及網絡節點兩部分，網絡節點即各個醫院的端節點，數據中心又可以分為內網應用處理區與Web服務區。應用處理區負責數據采集、分析、匯總等工作，并與衛生局等關聯單位進行數據交換。Web服務區是醫院的對外門戶網站，用于重要信息，并根據功能進行子網劃分，加強子網之間的信息訪問控制。2.2.3網絡設備配置措施對醫療信息共享系統的網絡設備進行合理配置，布置好安全防護設備，為安全技術的應用提供設備保障。增加訪問控制列表，建立內部訪問控制措施，關閉一些不必要的服務功能，避免出現資源掠奪。強化過濾功能，防止非法訪問接入。采取權限管理措施，為內部人員設置不同級別的賬戶權限，避免越級操作。此外，還要確保設備配置文件的安全，避免安全防護方案泄露，對系統網絡安全造成威脅。

3結束語

綜上所述，網絡安全建設是區域醫療信息化建設的首要問題，采取有效的安全防護技術和措施，可以為醫療信息系統安全提供保障，從而最大化的發揮醫療信息共享系統的積極作用。通過綜合應用防火墻、入侵檢測等安全防護技術，可以建立立體化安全防護框架，為醫療信息系統提供全方位保護。在此基礎上，根據系統安全需要，采取有效的安全防護措施，可以進一步提高網絡安全管理水平。

篇（3）

構建區域醫療衛生信息系統可將資源進行有效整合，最終實現醫療資源共享。目前，多數各級醫療衛生部門擁有獨立信息系統，區域化水平較低。若進行互聯互通，則需面臨區域系統運行差、投資分散等風險，高成本、較長構建周期將給信息化平臺建立帶來諸多麻煩，且安全性、可靠性和準確性部門不能得到充分保障。云計算模式是一種先進平臺構建技術，能夠打破地域、空間和時間的限制，完成醫療第3方支付，實現區域內醫療信息和資源共享，是我國衛生系統信息化集成的重大突破。

1區域醫療衛生信息化探索

2009年以來，衛生部陸續頒布了多項有關"構建區域衛生信息化平臺"文件，標志著我國初步邁進區域醫療信息集成時代。新醫改的逐步實施和深入，對信息化平臺建設起到推動作用，也使得如何選擇構建模式成為專家和學者普遍關注的問題。我國區域衛生系統信息化發展模式為獨立醫療機構單獨使用自身系統，其中系統開發主要包括三種傳統模式，即自主開發、合作開發以及系統集成[1]。在實際應用中我們會發現，傳統IT架構在日益復雜的數據面前會顯得捉襟見肘，現階段超過七層的投資被應用在系統維護上，而具有長期戰略性質的業務被忽視。目前，用戶需求響應時間被不斷縮短，管理成本也逐漸降低。IT架構和組織需要更加良好的策略去實現系統維護。真正有效的區域衛生信息化是指將信息共享者、建設者、維護者分離開來，作為獨立個體在信息化集成化中發揮作用。"云計算"可以快速減少IT復雜性，它可以按照用戶需求提供完善的自助管理結構，將以高效服務狀態提供計算。并在充分保護軟件系統和硬件系統基礎上，逐步實現信息化平臺向更高集成方向發展。

2構建區域醫療衛生信息化平臺

2.1云計算模式 "云計算"不是固定的技術手段，而是具有操作性的新商業模式[2]。我國醫療機構衛生信息化過程非常曲折，非一朝一夕就能將其完全改變的，但云計算模式為信息化構建提供了可能。具體來說，基層醫療機構人力、財力有限，屬于薄弱環節，因此成為改革重點。基層醫療機構平臺簡單、便于操作，進行區域醫療機構信息化建設相對大醫院要容易很多。從客觀角度講，良好的外部環境也為實施云計算模式提供了便利條件。根據衛生部新醫療體制改革相關要求，基層醫療機構由各級地方政府、相關只能部門統一進行管理，從而保障了云計算模式順利實施。

2.2運行難題 將云計算模式應用在醫療衛生信息化平臺建設中，重點需要考慮的問題是如何將區域內基數眾多的醫療機構信息完全融合起來，其次是各個醫療機構之間信息儲存和資源共享問題，最后是解決功能沖突。云計算模式下的信息化平臺將電子病歷視為管理核心內容，將電子化醫囑融入到系統中。結合國家相關要求，將重點醫療業務突出，在此過程中逐漸形成醫療機構基礎業務流程，提升服務水平。云計算模式要求區域內大小醫療機構遵守相同數據標準，使用相同接口，對下屬醫療機構、社區衛生服務體系開展業務提供保障。單純就患者來說，其疾病診斷信息、治療信息、臨床（用藥、手術等）記錄應具有獨立性，且要客觀公正，并且不對特定醫療機構產生依賴[3]。

3云計算模式應用案例

3.1總體規劃 云計算模式下區域醫療信息化平臺在構建時，其目標是建立一個完善的"數據庫"，這個"數據庫"中應包含區域公民個人醫療檔案。就整體架構而言，基于云計算模式下的信息化平臺主要應發揮為區域醫療產業業務開展提供技術支持的作用，且應包含五個重要分系統，即信息收集（）系統、業務開展系統、數據共享系統、數據庫系統以及信息存儲系統。其中業務開展系統應滿足如下要求：支撐數據訪問、交互；為數據查詢提供支持；業務運行過程中要滿足系統穩定性；保證相關業務數據可靠、安全。

3.2平臺架構與數據集成 在區域大范圍等級內的數據中心位置部署數據庫，結合醫療衛生機構信息化集成現狀，最終實現區域級別數據收集和應用，為信息平臺提供具有全局戰略意義的視圖功能。信息化平臺中，數據集成方案將以平臺架構中數據庫為核心，結合醫療衛生機構信息化集成來實現。區域級別再數據集成和數據應用時，可為平臺數據傳輸方式提供必要支持，主要包括為：應用消息中間件達到準時、實時數據集成，但僅限于小規模集成；應用加載功能實現大量數據或邏輯關系復雜的數據集成；

3.3數據存儲和安全備份

3.3.1數據存儲 云計算模式日漸成熟，數據安全存儲問題得到初步解決。醫療衛生信息化平臺中數據存儲是利用集群、網格計算機技術等功能來實現，通過軟件集合將互聯網中不同種類存儲設備集中起來，協作為外界提供功能完善的數據庫系統。目前，基于云計算模式下主要有兩種安全存儲存技術，密碼技術和加固技術。密碼技術可保障應用程序具備系統性和完整性，也可增加存儲節點透明性加密程度。而加固技術依靠主動防御功能保證網絡服務器的安全，并加固操作系統，使其通過內核保護相關構件。

3.3.2安全備份 數據安全備份和存儲一樣不可忽視，通常情況下云計算模式數據備份會選擇在線備份技術方式。在線備份通過存儲功能、互聯網設備、網絡服務器共享訪問接口，并遵守相同標準來實現備份功能。通過相關控制軟件對系統進行處理，使其變得更加穩定協調，醫療信息化平臺中業務數據將完成時間上和內容上的在線備份。

3.4運行實踐 云計算模式下醫療信息平臺，可支持國家衛生部多種級別平臺縱向部署，簡而言之即利用各個平臺間信息配置和交互，最終實現平臺之間數據交換。整個過程是根據逐級交換原則實現信息共享，也就是從國家衛生部門向省、市、區（縣）輻射，完成Ⅳ級平臺建設[4]。而所用到的網絡接口是根據各級信息化平臺特點，制定統一規范和標準。各級醫療機構業務和相關數據要通過自身平臺進行整理、整合，并上報給上一級平臺，進而保證上一級平臺的網絡接口更加規范化、科學化和專業化，防止接口重復，帶來不必要的風險。實際上，下級信息化平臺屬于上級平臺延伸和擴展，下級平臺構建一定程度上能夠緩解上級平臺的高壓負荷。而下級平臺將數據進行整合和管理，可將無效負載清除，對提升整個信息化系統運行速度發揮重要作用。并完成系統深度開發工作，最大程度保證不過多浪費數據資源。通過以上方法部署的區域醫療信息化平臺，涉及眾多部門，各機構條件差異較大，因此應根據實際情況進行科學合理的布置，才能更好的應用云計算模式，并逐漸向更深層次推廣。

4結論

云計算模式便于管理、拓展靈活，憑借自身智能化算法和強大信息整合、開發功能為醫療信息化平臺構建帶來方便，也為信息資源綜合開發提供新思路。對提高醫療信息化能力，提升醫療質量具有重要實踐意義。雖然該模式可為醫療衛生事業提供創新平臺，在數據存儲和備份上也具備安全性和可靠性，但在運行過程中仍存在一些功能亟需解決，需要得到充分重視。

參考文獻：

[1]李包羅，李皆歡.中國區域醫療衛生信息化和云計算[J].中國數字醫學，2011，4（2）：20～24.

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衛生信息化建設是行政管理問題

“小病到社區，大病進醫院”終歸是一種理想的、嶄新的醫療服務模式，它勢必與傳統的醫療服務模式和就醫習慣產生激烈的碰撞，并且這勢必會觸及一些集團的利益。

一方面，由于中國傳統的醫療模式具有很大的隨意性，同時對生命和健康的追求又是無止境的，因此人們不管得了什么病，即使再擁擠，再難掛號也要去大醫院找名專家，而家門口的社區衛生服務機構卻門可羅雀。而且，這種現象與地域、經濟水平和患者的貧富沒有關系，即便大醫院的醫藥費報銷比例再低，很多人也不在乎。另一方面，新醫改要求大型醫院逐步過渡到疑難急重癥的保障，但對于運營成本本來就非常高的大型醫院來說，如果只靠住院而放棄門診，是否能夠支撐其長期平穩地運行，也是醫院和管理者所要面臨的問題。

醫療信息化是新醫改的推動力之一，但醫療信息化不僅僅依賴于技術應用，也依賴于良好的制度設計。如果沒有制度設計和安排，僅僅依靠信息技術推動新模式的建立顯然是不夠的。區域衛生信息化不單是技術應用問題，更是行政管理問題。因此，必須真正提高決策者的認識，必須要有政府和決策層強有力的介入和協調，區域衛生信息化建設才有可能成功。

新醫改催生區域醫療信息化

前幾年，全國各地都建立了計劃免疫、婦兒管理、傳染病直報等很多系統，這些系統可以把基層信息直接報送到衛生部，有力地支持了國家衛生行政部門的管理和決策。而新醫改一個很重要的目的就是區域醫療，并實現區域內的醫療資源的合理使用、調配和協同。這就要求醫療信息平臺區域化，必須把區域內的醫院、社區和公共衛生系統進行整合，避免煙囪，以支持地方政府衛生主管部門的決策。而區域信息平臺的建設又催生了就醫一卡通、雙向轉診等新的應用，因此新醫改是區域醫療信息化的驅動力。

據薛冠華介紹：2009年的珠海市兩會上，有政協委員提出了實現全市“就醫一卡通”的提案，被市政府確定為重點督辦提案。后來由于提案涉及民生，又被確定為珠海市“十大民生工程”。非常巧合的是此后不久，衛生部就頒布了《基于健康檔案的區域衛生信息平臺建設指南》和《技術解決方案》。目前，珠海市就醫一卡通和區域醫療信息平臺項目，作為政府投資項目已經立項，并正在進行前期調研，規劃設計和概算等工作。另據戴文燦主任介紹，盡管珠海市被確定為經濟特區，但仍然是一個地級市。全市常住人口150余萬，目前擁有600余家醫療衛生機構，其中醫院、衛生院54家，社區和農村衛生服務中心288家，其他醫療衛生機構342家。“珠海的人口規模和醫療資源特點，非常適合進行全市的區域醫療整合和協同，具有較強的可操作性。”

珠海區域醫療衛生平臺的總體目標

通過建立珠海市區域衛生信息數據交換和共享平臺，實現珠海市居民持卡（社保卡、身份證、診療卡）就醫一卡通，為居民提供更加便捷的健康服務，共享居民健康檔案，支撐新醫改各項措施落實，支持衛生行政管理和科學決策，達到合理調配醫療資源、提高醫療效率、降低醫療成本的目的。

以珠海市區域內居民健康檔案信息的采集、存儲為基礎，建設區域衛生信息平臺，整合異構異源數據，自動產生、分發、推送工作任務指令，實現珠海市居民統一身份認證，改造和完善現有業務系統，實現互聯互通（互操作性），在整合數據的基礎上進行二次開發，支撐各種醫療衛生業務和管理信息系統的運行，為各類醫療衛生機構開展醫療衛生服務活動提供技術支撐環境。平臺建設要遵循標準，保護居民隱私，以居民健康服務為中心，同時提供衛生管理和輔助決策服務，支撐新醫改各項措施的實施，為政府其他部門及醫療保險等第三方機構提供信息服務和接口，達到合理利用醫療資源、支撐區域醫療協同和分級醫療、提高醫療質量和效率的目的。

開放性和標準化是關鍵

區域醫療信息平臺建設是一個新生事物，而各地實際情況不同，又沒有很多成功經驗可以借鑒，因此只能摸著石頭過河，逐步探索創新。從廠商的角度來看，由于很多公司是從HIS轉過來的，對于區域醫療也是新手，各家的解決方案也是良莠不齊，加之缺乏權威的第三方認證，很難對廠商的解決方案進行判別。戴主任說：“面對這樣的情況，珠海的建設規劃把重點放在了堅持標準化和開放性兩個方面。把握住標準化和開放性這兩點，不僅可以符合國家制定的‘3521’規劃，實現國家、省、市的三級信息集成和共享，還可以實現老百姓迫切呼吁的社保結算跨區域之間交換和共享。”薛冠華也表示：“如果沒有把握住標準化和開放性，那么這個系統就是非標準的、非主流的，就無法實現與其他城市共享。同時，也為今后進一步的互聯互通改造，增加了難度和成本。”

注重歷史數據和信息的繼承

在區域醫療信息平臺建設的方法學方面，珠海市的規劃強調“快速實現異構系統數據的互聯互通，最大限度地繼承各醫療機構的歷史數據，盡可能地減少對其前端應用的干預，避免推倒重來和重復投資。”這樣既可以降低醫院的改造成本，又可以不干預醫院原有的管理模式，還可以使數據具有很好的繼承性，為今后平臺數據的進一步應用打下堅實的基礎。

由于以前沒有實行實名制就醫，各個醫療機構信息系統中的很多歷史數據如何匹配整合，就成為一個關鍵的問題。醫療信息和數據關系到居民的健康和生命，因此很多地方在進行區域整合時寧可丟棄這些死數據，也不能因為數據整合而出現錯誤。而珠海的思路是：通過建立患者主索引（EMPI）和詳細的居民身份匹配方案，明確在什么情況下可以把不同系統中的信息整合到一個居民的身上。在不影響醫療衛生機構正常運行的前提下， 把同一居民在不同醫療機構信息系統里的數據進行匹配并抓取下來。這樣任何一個珠海市民在任何一家醫療機構看過病或者做過衛生干預，只要有記錄，就可以把他的個人信息全部繼承下來，形成健康檔案并實現共享。

區域醫療信息平臺的主要內容

從醫療衛生管理者和決策驅動者的角度來講，珠海市將區域衛生數據中心建設的內容劃分成：集成平臺、醫院端、社區端、以及基于整合數據的二次開放和利用四個部分。

集成平臺就是建設以電子健康檔案為基礎的區域衛生信息平臺。完成平臺技術架構設計，建立區域衛生數據中心，實現異構異源數據集成和共享，建設居民健康信息平臺。同時，實現一卡通、一單通、一本通，以及雙向轉診、預約掛號和區域影像共享。

醫院端實現以電子病歷為基礎的醫院信息系統的建設和改造。對醫院原有的HIS、LIS、RIS進行改造，建設電子病歷、臨床路徑、遠程會診系統，以及合理用藥和醫生知識管理系統。

社區端完成社區衛生信息系統的完善和優化。包括建設以電子健康檔案為核心的社區信息系統，優化和改造現有的社區衛生信息系統，對現有婦幼信息系統和計劃免疫系統進行改造和集成，建設“六位一體”的全科醫生工作站。

基于整合數據的二次開發利用，即開發院前急救、慢病管理、大病篩查、癥狀體征監測及疫情預警、應急救援調度、績效考核、陽光用藥、行風考評、費用控制與醫療質量監控、以及物流配送系統。

篇（5）

Control Study of Venlafaxine and Fluoxetine in the Treatment of Major Depression Outpatients with Somatization Symptom. Gao Haining, Miao Jinsheng, Zhan Longhua, et al. Yancheng Fourth People's Hospital, Jiangsu 224003, P.R.China

【Abstract】 Objective To study the efficacy and safety of venlafaxine in the treatment of major depression with somatization symptom. Methods 60 depressed patients were randomized into venlafaxine group(n=30) and fluoxetine group(n=30) and studied for 6 week. HAMD and TESS were used to assess the efficacy and side effects before and 1st weekend, 2nd weekend, 4th weekend and 6th weekend after the treatment. Results HAMD scores of venlafaxine group from 1st weekend to 6th weekend decreased dramatically as compared to pretreatment, but HAMD scores of fiuoxetine group from 2nd week to 6th week decreased dramatically as compared to pretreatment. The clinical recovery rate of venlafaxine group was significant higher than that of fluoxetine group. There were no significant differences of side effects between two groups. Conclusion Venlafaxine was significantly more effective than fluoxetine in improving depression. Venlafaxine had few side effects and can be a first drug choice.

【Key words】 Venlafaxine; Fluoxetine; Depression

文拉法辛（博樂欣，Venlafaxine）是一種選擇性的5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（selective serotonin andnoradrenaline reuptake inhibitors，SNRI），是一種具有苯乙胺基的新型抗抑郁劑。國外研究顯示，它對抑郁癥的療效優于選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）[1,2]。為探討文拉法辛的療效和安全性，我們對文拉法辛與氟西汀治療抑郁癥作了對照研究。

1 對象與方法

1.1 對象 所有60例患者均來自本醫院2006年1月～2006年10月精神科門診患者。納入標準：①符合中國精神障礙分類與診斷標準第三版（CCMD-3）心境隨意（抑郁發作）診斷標準[3]；②至少具有下列2項癥狀者：睡眠障礙、頭痛頭暈、心慌、心前區不適、胃腸道癥狀、慢性疼痛及全身癥狀；③年齡18～60歲；④入組時漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17項評分≥18分。⑤患者及家屬知情同意。排除標準：①有嚴重的心腦血管等軀體疾病，藥物或酒精依賴史，妊娠或哺乳婦女。②入選前14天內未用過單胺氧化酶抑制劑或其它抗抑郁藥；30天內未用過試驗藥、其它影響精神活動的精神或非精神類藥物及電休克治療。將60例患者隨機分為兩組：文拉法辛組和氟西汀組，每組30例。

1.2 方法 兩組清洗期均為1周，繼之分別給予口服文拉法辛膠囊(大西南制藥公司生產，商品名為博樂欣)或氟西汀膠囊(美國禮來公司生產，商品名為百優解)治療。文拉法辛組起始劑量為50mg/d，根據患者的耐受情況2周內加至治療量，最大劑量200mg/d，平均145±42mg/d；氟西汀組起始劑量為20mg/d，治療量為20～40mg/d，平均25±12mg/d。療程6周。在0、1、2、4、6周評定HAMD，并評定療效、記錄出現的不良反應。在入組時及6周治療結束時各檢測血尿常規、血生化和心電圖1次。療效評定標準：臨床治愈：HAMD總分≤8；有效：HMAD減分率≥50%；無效：HMAD減分率

1.3 統計學分析 將數據輸入微機，運用SPSS For Window 11.5軟件處理，統計推斷分別采用t檢驗、χ2檢驗，界值定為α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組一般資料 文拉法辛組30例，其中男16例，女14例，年齡18～58歲，平均33.8±13.5歲；氟西汀組30例，男17例，女13例，年齡18～60歲，平均32.9土12.8歲。兩組的年齡、性別差異無顯著(P>0.05)。

2.2 兩組患者治療前后不同時期HAMD總分比較 見表1。

由表1可見，兩組患者在治療前HAMD總分差異無顯著性，治療后不同時期HAMD評分均明顯下降，在第1、2周末兩組間差異有顯著性外（P0.05）。

2.3 兩組患者不同治療時期的療效比較 見表2。

由表2可見，文拉法辛組在治療后6周末臨床治愈率(HAMD總分≤8)顯著高于氟西汀組(P0.05)。

2.4 兩組患者的不良事件和副反應比較 文拉法辛組有頭昏和頭痛各4例(13%)，食欲減退3例(10%)，口干和便秘各1例(3%)；氟西汀組有惡心、嘔吐5例(16.7%)，頭昏和食欲減退各2例(7%)，頭痛2例(7%)，視物模糊1例(3%)，兩組不良反應的發生率無統計學差異(P>0.05)，兩組均無因不良反應而退出研究的病例。兩組6周未均未見明確的血尿常規、血生化和心電圖異常。

3 討 論

近年來，國內外研究表明，文拉法辛對抑郁癥有良好的療效[1,4,5]。文拉法辛能快速向下調節β受體的敏感性，故其抗抑郁起效快[5]。本研究結果顯示，文拉法辛對伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者治療效果良好，且起效迅速，治療后第1周末，其HAMD評分就有顯著改善，而氟西汀組HAMD評分在第2周才有明顯改善，說明文拉法辛起效早于氟西汀[2]。

本研究還發現，兩組患者在治療后第1、2、4周末的有效率和臨床治愈率差異均無顯著性(P>0.05)，但文拉法辛組在治療后6周末臨床治愈率顯著高于氟西汀組(P

文獻報道文拉法辛對膽堿能受體、腎上腺素能α1、α2和β受體的作用輕微，對組胺H1、H2受體幾乎沒有作用，故副反應少[6]。本研究發現，文拉法辛不良反應與氟西汀比較，差異無顯著性。最常見的副反應以消化道癥狀、頭痛為主，所有病例均未因出現嚴重副反應而終止治療。

篇（6）

結果：觀察組健康意識增強、不良生活方式改變明顯，按時用藥率達100%，飲食控制率達93%，血糖控制理想率達93%，與對照組比較有顯著差異，P

結論：糖尿病知識強化教育提高了老年糖尿病患者的療效和自我管理能力，提高患者的生活質量。

關鍵詞：老年糖尿病患者 健康教育

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0190-02

1 臨床資料

1.1 對象。研究對象為2009年1月至2013年6月在我社區醫院治療的老年糖尿病患者共108例，均為離退休人員。文化程度小學以上。其中，男68例，女40例，空腹血糖（11.36±2.26）mmol/L，餐后2h血糖（17.35± 3.6）mmol/L，糖化血紅蛋白（9.4±3.8）%，均符合糖尿病診斷新標準：糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或OGTT實驗中，2h餐后糖水平≥11.1 mmol/L。

1.2 方法。根據治療人數先后登記次序，將患者隨機分成兩組：單號為觀察組，雙號為對照組。觀察組58例，對照組50例。觀察組實施知識強化教育護理，對照組使用常規護理教育方法。兩組在年齡、病程、文化程度、空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白等方面比較，差異無統計學意義，（P>0.05）。

1.3 統計學處理。計量資料X±S表示，兩組均數比較用成組t檢驗；兩組計數資料用X2檢驗。

2 實施過程

2.1 評估患者病情。了解患者病程以及運動、飲食、用藥、血糖情況，既往病史以及臨床表現。由主管護士將每個患者的情況詳細記錄。

2.2 尋找患者存在的護理問題。糖尿病有胰島素依賴性糖尿病、非胰島素依賴性糖尿病以及其它疾病引起的繼發性糖尿病。飲食療法、運動療法和藥物治療是控制糖尿病發生發展的基本方法。老年糖尿病的發病特點：①糖尿病的發病率隨著年齡的增長而升高，與老年人糖耐量降低有關。②病情輕，癥狀不典型、容易漏診。③心血管和神經系統等并發癥嚴重而多見。④高滲性昏迷死亡率高。在強化知識教育過程中注意：①糖尿病的發生發展與哪些因素有關；②怎樣有效低控制血糖，預防并發癥；③患者以及家屬的心理護理。

3 護理

3.1 對照組的護理。病人在住院期間進行一般性的糖尿病知識教育，發放糖尿病相關資料，以自學為主，可向醫護人員咨詢。宣傳資料包括糖尿病基本知識、運動以及飲食治療、藥物治療、自我監測等。

3.2 觀察組護理。

3.2.1 制定個體化護理方案 由主管護士發給健康教育卡片，上面記錄有科室電話、血糖自我監測技術、胰島素自我注射技術、用藥指導、運動種類的選擇以及注意事項，自我保健方法，復查時間等內容。針對老年人記憶力、聽力欠佳，動作緩慢等特點，采用語言教育，書面教育，實施操作相結合的形式進行反復教育指導。

3.2.2 飲食調節 合理的飲食調節是糖尿病治療的基礎包括：①總熱量每千克標準中25～30kcal，根據每日所需熱卡安排每餐食譜，保持足夠熱卡和相對健康的體重；飲食宜低脂、低糖，適當增加蛋白質和膳食纖維；②糾正影響糖代謝的不良飲食習慣，如嗜甜食，飲酒，晚餐進食過多等；③應適當補充鋅、鎂等微量元素；④因上午甘糖元分解旺盛，易發生早餐后高血糖，故早餐要少，三餐比可分為1/5、2/5、2/5，進餐時間要有規律；⑤對患者家屬同時進行飲食治療教育，有助于老年糖尿病患者飲食治療的執行。

3.2.3 適當運動。適當運動可促進脂肪和糖代謝，降低血糖，運動時間宜在餐后1～2h開始，以免發生低血糖，運動量適宜的標準為：運動后有微汗，感覺輕松，食欲睡眠良好，雖稍感乏力，肌肉酸痛，但休息后可消失，次日體力充沛。選擇步行、體操、打太極拳等。

3.2.4 用藥護理。反復向患者宣講糖尿病的用藥原則，科學用藥的益處，知道患者掌握常用藥物的種類、作用以及副作用，牢記用藥時間，將藥分別裝入盒內，標明日期以及時間，防止漏服，多服或不按時服，嚴密觀察藥物的作用和副作用。指導患者以及家屬熟料掌握胰島素的注射方法以及注射部位的選擇。

3.2.5 心理護理。糖尿病病程長，病情反復，患者易產生緊張、焦慮、恐懼、消極、悲觀情緒，這些不良情緒對血糖控制不利，要避免精神刺激和過度勞累。護理上耐心傾聽患者述說，開導、啟發患者，增強治療信心，鼓起生活勇氣。

4 結果

4.1 降糖效果判斷標準。經降糖、對癥治療以及上述綜合護理措施，6個月后觀察組血糖控制良好50例，一般4例，空置率為93%；對照組分別為10例、16例、差24例，控制率為52%。兩組比較差異有統計學意義（P

4.2 兩組教育前后自控能力比較情況。教育前，兩組病人的自控能力較差，表現為每日攝取熱量較多，每周主動運動治療次數少，自我監測血糖次數少。觀察組在強化教育后，病人飲食控制、主動運動次數以及監測血糖次數增加（P

篇（7）

國家“十二五“衛生信息化規劃提出了打好三個基礎、建立三級平臺和提升業務應用的總體思路，并先后了《基于健康檔案的區域衛生信息平臺建設指南》、《健康檔案基本架構與數據標準》、《基于健康檔案的區域衛生信息平臺建設技術解決方案》等一系列規范性文件，為區域衛生信息化建設奠定了標準基礎，為各地區域衛生信息化建設提供了指導意見。全國各地掀起區域衛生信息化建設的新一輪浪潮。

近年來，各地市的衛生系統信息化建設取得了一定的進展，但總體而言，在廣度和深度方面參差不齊，綜合性醫院的信息化推進速度較快，而公共衛生領域的信息系統建設仍處于起步階段。各醫療機構以自己的縱向業務為導向，缺乏統一的規劃，缺少統一的數據標準，使得信息難以交換和共享，形成一個個的信息孤島。從技術應用架構來看，各醫療機構的應用系統缺乏統一的架構，很多功能和應用重復，很多數據在采集和存儲上也是冗余的。這種情況不利于資源的共享和數據的重復利用，容易引起數據的不一致，也加大相關業務部門的工作量，增加系統的維護成本。此外，各級衛生行政管理部門關注的如何提高衛生服務質量、強化績效考核、加強衛生資源管理、提高監督管理能力、加強醫療質量監控、衛生行政管理決策支持、化解疾病風險等方面需求也無法得到滿足。

易聯眾區域衛生信息化建設一體化解決方案正是針對以上問題推出的。

方案簡介

區域衛生信息化的核心是建設基于居民健康檔案的區域衛生信息平臺。區域內各級醫療機構通過該平臺可實現互聯互通，信息共享，避免重復檢查，提升醫療質量；病人通過該平臺足不出戶就可查詢居民在區域各級醫療機構的診療記錄、在社區等預防保健記錄及其所在區域外醫院的就診記錄等；衛生行政管理部門可通過該平臺實時監測各級醫療機構的業務運營情況、疾病診治情況等。

在區域衛生信息化建設中，不僅需對各級醫療機構正應用的系統進行適當升級及接口改造，還需對尚未信息化建設的醫療機構，如基層醫療機構、村衛生所等進行依托區域衛生信息平臺進行一體化的信息化建設。

易聯眾區域衛生信息化建設的一體化解決方案總體架構如圖。

方案主要內容

1.區域衛生信息平臺：提供數據交換與共享、協同醫療服務等。橫向連接區域內各級醫療衛生機構，縱向實現與上一級區域衛生信息平臺的互通。

2.基層醫療信息管理平臺：面向基層醫療機構，含社區服務中心、鄉鎮衛生院等提供集中式托管的業務信息管理系統。平臺包含了居民健康檔案信息采集與管理、婦幼保健業務、慢性病管理、基礎醫療等業務功能。

3.居民健康信息管理與服務信息平臺：建立面向全區域內統一的居民電子健康檔案信息管理與服務系統，使醫療服務人員在任何時間、任何地點都能及時獲取必要的信息，以支持高質量的醫療服務；使公共衛生工作者能全面掌控人群健康信息，做好疾病預防、控制和健康促進工作；使居民能掌握和獲取自己完整的健康資料，參與健康管理，享受持續、跨地區、跨機構的醫療衛生服務。

4.綜合衛生管理信息平臺：建立面向衛生行政管理部門的監管、決策分析的系統，使衛生管理者能動態掌握衛生服務資源和利用信息，實現科學管理和決策，從而達到有效地控制醫療費用的不合理增長、減少醫療差錯、提高醫療與服務質量的目的。

5.統一門戶應用平臺：為居民、醫務工作者等提供一站式的門戶登錄服務系統。該平臺包含了居民健康信息門戶（或居民健康信息網）、醫療機構門戶、衛生行政門戶。

6.數字化醫院系統：以電子病歷、臨床業務為核心的新一代數字化、智能化的醫院信息管理系統。

7.疾控、婦幼、衛生監督等公共衛生管理系統。

8.與醫療機構及各垂直系統的數據接口和數據交換。

方案主要功能

1.建立區域醫療衛生數據中心，實現區域內醫療衛生信息共享。

2.建立覆蓋全區域的居民健康信息系統。

3.建立區域內各級醫療機構HIS系統或與醫院現有HIS系統接口，整合各級醫院信息。

4.實現區域內檢驗、檢查結果互認。

5.實現區域內醫療機構之間雙向轉診和遠程會診。

6.通過互聯網、手機等方式實現區域內居民健康信息查詢、預約掛號等便民服務。

7.實現區域各項醫療衛生業務情況的實時監管。

8.整合區域內疾控、公共衛生、衛生監督管理等垂直系統，實現一體化區域醫療衛生信息系統。

相關案例

篇（8）

醫藥衛生體制改革是全社會普遍關注的焦點問題，區域衛生信息平臺及相關應用系統的建設與應用，是助推新醫改，提升醫療衛生機構服務能力和促進區域醫藥衛生服務模式轉變的重要支撐手段。

宇信網景區域衛生信息化解決方案包括區域衛生信息平臺為核心的一系列產品，以衛生部“3521工程”為指導，依據《基于健康檔案的區域衛生信息平臺技術解決方案》等文件要求，為省市級衛生管理部門提供的全面的衛生信息化解決方案。該解決方案包括區域電子健康檔案及電子病歷信息管理，患者主索引管理，數據交換服務、醫療協同服務等基礎支撐服務，醫療服務點和公共衛生機構的信息化管理系統以及基于整合數據的分析展現等功能。

篇（9）

如火如荼 不差錢

“以往，醫院信息化就像是潛伏在水下的大魚，你看得到魚的蹤跡，卻很難捕獲到大魚；如今，區域衛生信息化則像是一條條浮在水面上的鯨魚，一撈一個準！”這是某國際知名IT公司銷售經理的感受。

作為服務居民健康、優化整合醫療衛生資源、支撐政府決策的衛生信息平臺，與以往醫院信息化投資主體不同的是，區域衛生信息化的投資主體是政府衛生行政部門。2009年1月，國家明確了三年總計投入8500億元的醫改方案，伴隨著這些真金白銀的逐步落實到位，區域衛生信息化必將快速蔓延，一條條“鯨魚”也將逐步浮出水面。

政策導向，是導致區域衛生信息化如火如荼的首要因素。2010年1月初在京召開的全國衛生工作會議，衛生部發出了衛生信息化建設方向的最強音。衛生部部長陳竺在談到關于加快醫藥衛生信息系統建設的具體思路和重點工作時，再次明確：“重點建設以居民電子健康檔案為核心的區域衛生信息平臺和以電子病歷為基礎的醫院信息平臺。”

其次，區域衛生信息平臺是實現互聯互通和數據共享的根基。當前醫療衛生信息化還處于一種各自開發、各自建設的狀態，由此形成了很多“信息孤島”和“信息煙囪”，要實現互聯互通和數據共享必須依靠區域衛生平臺。

第三，區域衛生信息化有助于實現城鄉醫療資源的合理分配。現在醫療資源分配非常不均衡，大部分集中在大城市、大醫院，農村及社區的醫療資源比較稀缺，通過區域衛生的規劃和聯動，可以改善目前醫療資源分配不均衡的狀況。

目前，各地區域衛生信息化投資規模動輒數千萬元到億元不等，各級財政支持的力度日益加大。在衛生信息化終于顯得“不差錢”的時候，如何花好錢，卻成為考驗各級衛生行政部門的重要難題。有些地方手里攥著錢，卻不知道如何花、如何見效益，擔心把手里的錢打了水漂。

“區域衛生信息化是對整個組織體系的管理理念、組織結構、行為模式的創新，而不僅僅是信息技術在區域范圍的應用。”據廈門市衛生局副局長孫衛介紹，“奧巴馬政府正在積極推進一項龐大的經濟刺激方案，這個被稱為“IT救市”的方案中有一個焦點：推行健康檔案電子化。美國近期進行的一項研究表明，區域衛生信息化項目成功率近30%，而完全失敗者占四分之一；耗資120億英磅的英國國家醫療信息化項目運行效果不佳。”

不可否認，區域衛生信息化建設普遍面臨規劃制訂難、人才與經驗不足、頂層設計與見效預期之間的突出矛盾。而且，越是在國家準備大舉投入的形勢下，越需要探討解決一系列現實中各地在推進區域衛生信息化建設進程中普遍遇到的共性問題。這也是本次新衛生論壇的初衷。

落地難

區域衛生信息化的重要性、緊迫性不必多說，對此各級政府都有了充分的認識，但是如何將這種“認識”落地、如何做好需求和規劃、如何實施好區域衛生信息系統卻是個大難題。本次新衛生論壇吸引了很多地市的衛生局局長、黨委書記，他們都是來“取經”的，希望能為即將或正在開展的區域衛生項目指點迷津。

“建檔”被很多人認為是區域衛生信息系統落地的首要內容，當前，很多地方都在投入大量的人力、物力、財力建設居民健康檔案。實際上，建檔不是目的，關鍵在于檔案是終身的、動態的、可以管理的、可以維護的，否則就白白浪費了大量的人力、物力。毫不夸張地說，目前有相當大一部分都是“死檔”，第一次建完以后，后面基本上沒有更新和使用。如何將“死檔”變活？在廈門，通過面向社區醫療衛生服務的工作平臺，可以將居民在不同醫療機構的診療結果自動轉化成為社區的健康檔案，由此來實現居民健康檔案的動態的、可持續更新。

“做好全盤規劃。”這是很多專家都談到的觀點。這樣可以避免重復、避免折騰，目前很多不必要的折騰都是沒有全盤規劃惹的禍，不少地區的項目都只是區域衛生信息系統的一部分。“要建設有生命力的系統。”中國醫藥信息學會（CMIA）電子病歷委員會名譽主任任連仲強調：“這類系統是不斷擴展、不斷完善的，系統架構和運行模式必須能夠支持可持續發展。而且，系統建設的重點要放在服務項目開發和運用上。”“主管者、建設者要重點盯住讓醫護人員和百姓受益的服務項目的研發，應用項目的開發需要技術與業務的深度結合，應用項目的應用需要艱苦的組織工作、協調工作、規范和制度的制定工作。”任連仲說。

福州總醫院信息中心主任陳金雄認為，區域衛生信息系統一定要做好資源規劃，就是在研究確定區域衛生信息需求的基礎上，解決：信息從哪里來？怎么來？（構建包括所有衛生單位的信息系統。）信息儲存在哪里？怎么儲存？（按醫院屬地存在兩級平臺，符合信息標準。）信息為誰服務？怎么利用？醫療機構、公共衛生、公眾、政府和第三方問題。

區域衛生信息系統可以簡單地理解為：“平臺+服務”。萬達信息股份有限公司衛生服務事業部副總經理馮東雷博士認為，“通過平臺的先行啟動建設可以規范和指導基層業務系統的建設和改造，解決各條線業務的煙囪狀態；各區縣內部區域衛生信息化與市級層面要并行推進，在條件成熟時，按照標準與市級平臺和應用實現對接。”

銳捷網絡醫療行業技術咨詢楊靖總結了區域衛生信息平臺建設的三種模式：一是一步到位，一次性將數據中心建好，將健康檔案、一卡通、雙向轉診、社區、婦幼、遠程醫療等業務全部實現；二是點到為止，健康檔案是基礎，在此基礎之上再選擇一項業務（如一卡通或社區與醫院的信息共享），其目的是將健康檔案用起來；三是孤注一擲，很多區域先不考慮區域衛生信息平臺，就只是針對某項業務實現全市的信息化，接入機構可能是該市內的所有與此業務相關的機構，譬如北京市2009年建設的社區衛生服務中心網絡，只有一項單獨業務，但把北京300多家社區機構全部連入平臺。

怎樣可持續發展？

區域衛生信息化是一個過程，而不是工程。“建設區域醫療信息系統是一個過程，是逐步發展、逐步完善的過程，絕不是一項工程，驗收了事。”任連仲如是說。因此，區域衛生信息化必須在運營機制上解決好可持續發展的問題。

陳金雄認為，當系統建成后，運營模式應該轉變，可以考慮引入第三方特別是企業通過提供增值服務來確保系統的可持續發展。“現在有個誤區，因為老百姓對醫療行業有意見，所以什么增值服務都不敢開展，其實老百姓是反對亂收費，只要是合理的、確能提升服務水平的增值服務老百姓應該還是歡迎的，至少是可以接受的。”

陳金雄提出了從“賣資源”到“賣服務”的轉變：“預約掛號收費老百姓為什么反感，因為專家資源非常有限，通過預約平臺把專家資源賣出去，老百姓當然有意見，那是在賣資源；而通過信息平臺提供各種增值服務如短信提醒、查詢等適當收取短信費用，相信應該還是可行的，這就是賣服務。”

廈門區域衛生信息系統正在從“解決看病問題”走向“服務一生健康”。“這要求我們一定要解決好系統的可持續發展問題，具體而言：首先，系統必須可擴展、可升級、可以和新的業務子系統無縫或很好對接；其次，必須考慮系統與各種醫療保險系統、民政信息系統、公安戶籍信息系統、計劃生育服務信息系統等相關信息系統的兼容；再次，必須能夠經歷信息技術快速進步的考驗，所儲存的居民健康數據要保證數十年都可以使用。”孫衛表示。

“區域衛生信息化的成熟度應該分級。”這是北京市公共衛生信息中心副主任王暉的觀點，他認為，無論從復雜性、還是專業性這兩方面考慮都應該對其進行分級考量。用友醫療副總裁徐春華也提出了分層的觀點：第一層是醫療衛生業務集中化應用，重在消除信息孤島，業務平臺化應用、數據集中化存儲；第二層是醫療衛生業務協同化應用，建立區域級數據中心，消除煙囪，數據要動起來；第三層是全區域業務智能化應用，全區域、全單位、全民參與。

另一方面，從使用者的角度來看，培養使用者的應用需求也是促進區域衛生信息系統可持續發展的重要手段。區域衛生信息化是一個新生事物，剛剛起步，大家都在探索應用需求，需要政府在應用需求上進行一定的引導和培養。上海市長寧區衛生局在這方面深有感觸，長寧區正在試點“家庭醫生責任制”，將原來的“全科醫生”改為“家庭責任醫生”，并實行家庭醫生責任制，每個家庭責任醫生要與將近1000戶家庭簽約，負責這1000戶家庭成員的健康、保健、醫療等所有與健康相關的事情。家庭醫生們明確表示：“要為居民提供優質的服務既離不開我們自身的辛勤努力，更離不開信息系統，否則根本沒辦法全面了解1000戶家庭成員的健康情況。”

長寧區還大膽嘗試搞“科研擂臺賽”，鼓勵大家來探索和挖掘各種各樣的應用需求，已經取得了一定的成效。上海市長寧區衛生局信息中心主任助理鄭濤舉了“慢性病業務管理系統”的例子，這就是科研擂臺賽的成果，它實現了二級醫院、社區衛生服務中心和疾控的流程聯動。

人才從哪里來？

“缺人，缺合格的人！”在此次新衛生論壇上，很多與會嘉賓都表達了這個觀點。“現在特別需要一個黃埔軍校，要一支正規部隊把這個行業統一了，只有把衛生信息化作為一個學科，這個行業才有發展，否則這個行業永遠進入不到主流。”王暉慷慨陳詞。

衛生信息化是最復雜的行業信息化領域，衛生信息化人才是推進新醫改方案的重要保障，但我國目前卻不太重視衛生信息化人才的培養，對于人才培訓和學科體系建設仍處于探索階段，人才問題日益緊迫。

各地衛生信息中心的人員編制都比較緊缺，據介紹，南京市衛生局信息中心有13個編制、8個人；北京市公共衛生信息中心有45個編制，但其中搞信息化的人只有三分之一。“北京市的情況在全國來看可能是最好的，我們有市級的信息中心，下面的各區縣也有信息中心。”據王暉介紹，他們早就意識到了人才不足這一問題的嚴峻性，近年來，北京市公共衛生信息中心在培養和儲備衛生信息化人才隊伍方面進行了積極的探索與嘗試。

首先就是培養。“我們與首都醫科大學合作辦學，成立了衛生與醫學信息管理學系，面向全國招生，今年已經招收了7個碩士研究生。”王暉介紹說，“此外還有短期培訓，我們把醫療機構最需要的課程做成學分，并出臺一些相關文件，要求從業人員按時參加我們的培訓。我們還在信息中心下面專門成立了北京地區醫療技術人員協會，給大家提供各種各樣的培訓。”

其次是出臺醫院計算機部門的人力配置標準規范。按照IT系統的規模、IT工作量等指標，指導各醫療單位配齊IT人員。

第三就是做人員準入，給每一個崗位定好要求。正如王暉所說：“信息中心不是安排人的地方，也不是塞關系的地方，它是一個干活的部門，必須具備相關能力的人才能進來。”

當前，隨著區域衛生信息化步入深水區，各地對于人才不足的問題都有著切身的體會，也都在尋找解決問題的辦法。編制不夠怎么辦？河北省石家莊市的解決之道是，把優秀的人才招聘過來，放在醫院里，然后組織這些人才一起干事情。上海市長寧區采取引進和培養相結合的方法，組織專題講座、現場培訓、在職培訓考察學習、網管員例會制度等多種形式的培訓。石家莊市衛生局黨委書記趙春來在會議現場就發出了求賢納士的呼聲：“希望與會嘉賓給我們推薦優秀的衛生信息化人才。”

標準如何落地？

今年，廈門市區域衛生信息化的一項重要工作就是貫標――對原有的信息系統進行標準化改造。廈門也由此成為國內首個全面按照衛生部最新標準建立并運用標準數據庫、實現數據共享與統計分析的城市。

“我們按照衛生部關于居民電子健康檔案和以電子病歷為中心的醫院信息系統最新標準，推進廈門市民健康信息系統及相關醫療衛生信息系統的標準化改造，建立相應的標準數據庫。”孫衛介紹，由于當時缺乏相關的國家數據標準，所以我們采用逐步實施的方式進行系統建設，參照相關的國際（HL7、IHE）和國家標準（衛生部標準數據集）等制定了廈門市市民健康檔案標準。

區域衛生信息系統應該是一個開放的系統，一個包容不同異構體的系統，一個可以對多種渠道來源的信息進行加工處理的系統。而要達到這些功能要求，必須對交換的數據信息統一標準。2009年，衛生部出臺了《基于健康檔案的區域衛生信息平臺建設指南（試行）》、《基于健康檔案的區域衛生信息平臺建設技術解決方案（試行）》、《健康檔案基本架構與數據標準（試行）》、《電子病歷基本架構與數據標準（試行）》等一系列標準和規范，那么，如何保證這些標準的進一步完善和落地執行，成為業內普遍關注的話題。

曾擔任衛生部統計信息中心主任、現任中華醫學會黨組書記的饒克勤在會上表示，“目前這些標準和規范都是試行的，試行的目的就是通過試點對標準進行修訂和完善，實際上，在試行的過程中已經有很多地方提出了不少修改和完善的意見，我們準備在今年下半年對這些試行的標準和規范進行修訂，以逐步形成衛生部的標準，有一些標準還會成為國標。”

標準有了，如何去用？饒克勤認為，推動標準落地有兩個主要手段。一是國家立項、給錢，據介紹，今年將有七八百億元的資金用于區域信息化項目。如果某個地區要按照國家的立項標準進行信息化平臺建設的時候，你必須按照國家的標準和規范來實施，會有專家來審查你的規劃，否則就拿不到項目資金。所以，在這一過程中，標準和規范自然就會落地。二是推廣試點地區的經驗，我們不是推廣試點地區的IT技術，而是推廣試點地區如何貫徹落實國家的標準和規范。

數據要有效共享

何為有效共享？它至少應包含兩個層面: 一是數據被完好無損、安全可靠地保存起來，這是共享的前提和基礎；二是數據可以被各個需求方有效地分析和使用，進而充分發揮出數據的價值和效用。

第一層面：可靠存儲

“當前用戶更加關注數據共享的效率，具體而言包括：數據的生成與系統、數據的安全性和原始性、數據的保存時間以及更大的共享范圍。”惠普企業業務集團技術顧問劉剛表示。

劉剛簡單介紹了加拿大的數據共享情況，有19個數據中心覆蓋加拿大全境，以LONDON這個加拿大最大的醫院組織為例，它分布在三個地點，機構成員超過8000個，存儲了700萬病人的健康信息，日常訪問量是60萬。為了滿足大范圍、大容量的數據共享需求，惠普提出了四種關鍵性技術：一是虛擬化路徑，文件數據保存在分散的物理設備中，文件數據訪問路徑由系統統一管理，系統內部路徑透明；二是功能整合，基于磁盤陣列的存儲訪問，簡化復雜的歸檔與備份系統，關注單一存儲池并發性能；三是多重數據保護，包括ECC、WORM、電子簽名、自動拷貝；四是網格化架構，使用低成本的操作平臺，通過海量節點線性提升性能和存儲容量。

存儲虛擬化技術被廣泛關注。主要有三種方式來實現存儲虛擬化：基于主機的虛擬化、基于網絡的虛擬化、基于存儲的虛擬化。Infortrend中國區產品經理李劍認為，傳統存儲的弊端可以用16各字來概括：“分散硬件+信息孤島+復雜環境+無限投入”，有了存儲虛擬化之后，則可以幫助用戶實現“存儲可靠、保護完善、成本合理”。

第二層面：數據挖掘

信息資源只有被充分地開發利用才能發揮出價值，數據輔助決策遠比局部應用的作用大得多。對此，廈門和上海長寧紛紛進行了數據挖掘、決策支持的探索和嘗試。

孫衛介紹說：“廈門市在統一的標準數據庫基礎上實現了實時數據庫與挖掘數據庫的分離，建立各類主題數據庫，如以病種、病歷質量、費用等為主題，實現數據挖掘、分析，進而實現增值服務和初級智能的統計、分析等。”

上海長寧區的做法是：多系統信息挖掘，完成管理控制和業務操作信息的整合。據上海市長寧區衛生局副局長王洪清介紹，多系統信息挖掘主要體現在以下幾個方面：（1）醫院業務統計，實時的業務統計功能為領導決策提供依據；（2）經濟管理平臺，實時掌握各社區衛生服務中心的收支狀況、收支合理情況、預算執行情況等，為收支兩條線的貫徹執行情況提供分析依據；（3）區域健康檔案，2007年建成的區域居民電子健康檔案系統，實現了”以病人為中心”的全區80萬居民健康檔案和16家醫療機構內的病史診療信息的整合和統一調閱；（4）醫聯信息，2008年和上海市申康醫聯工程進行對接，實現了申康23家三級醫院居民診療信息的調閱；（5）區域信息，實時提醒的智能化的門診質量缺陷提醒功能，譬如：健康檔案調閱提醒、近期同類檢查檢驗提醒、診療規范提醒等，通過區域衛生平臺為醫療服務發揮實質性的作用，如減少醫療費用、減少醫療差錯、促進診療規范、規范門診處方等；（6）居民健康資訊，居民通過Internet登錄該平臺查看自己的健康檔案信息、在區域內16家醫院的病史記錄，并通過抽取居民的健康需求為居民智能地推送各種健康服務（健康提醒、導醫服務）。

中華醫學會黨組書記 饒克勤

福建省衛生廳副廳長 張守臣

廈門市衛生局副局長 孫衛

上海市長寧區衛生局副局長王洪清

南京市衛生局信息中心主任殷偉東

北京市公共衛生信息中心副主任王暉

福州總醫院信息中心主任陳金雄

深圳市醫學信息中心 鄭靜

CMIA電子病歷委員會名譽主任任連仲

中國惠普有限公司企業業務集團技術顧問 劉剛

萬達信息股份有限公司衛生服務事業部副總經理 馮東雷博士

Infortrend中國區產品經理 李劍

銳捷網絡醫療行業技術咨詢楊靖

用友醫療副總裁 徐春華

計算機世界傳媒集團副總裁梁繼有

《新衛生》專刊主編 朱小兵

欄目主持：譚嘯 tan_xiao@ccw.省略

網址：省略

微博：t.省略/newhealth

每周衛事

信息化促軍隊衛生經濟管理精細化

經過多年的探索實踐，軍隊醫院經濟管理信息化取得了重要進展。9月26日―29日，由總后衛生部主辦、聯勤部衛生部協辦、南京總醫院承辦的全軍醫院成本核算軟件培訓暨衛生經濟管理學術討論會在南京總醫院成功舉行。與會代表學習了軍隊醫院核算軟件，并交流了公立醫院改革背景下軍隊醫院經濟管理的最新研究成果。（朱）

江蘇307種藥物降價30%左右

日前從江蘇省物價局獲悉，307種幾千個規格的國家基本藥物近期將再次降價，降幅或在30%左右。江蘇省物價局相關人士表示，國家發改委前期已經就基本藥物調價方案進行了廣泛地征求了意見。“就我們看到的征求意見方案而言，在零差率銷售的基層醫院機構，降幅約在30%左右，有個別藥品的降價幅度甚至達到60%左右。”為了進一步推行基本藥物制度，掌握基本藥物在基層醫療機構實際購銷價格情況，省物價局日前還在全省開展了基本藥物價格專項調查，包括國家和省增補的共599個品種，調查一直追溯到2007年時當地的招標價格、購進價格及銷售價格等。（來源：《揚子晚報》）

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成熟度模型

區域衛生信息化建設內容（見表1）可以從業務和應用兩個維度來描述。業務大類是醫療和公共衛生，醫療又細分為醫療業務、臨床業務、醫技業務、運營管理和綜合管理；應用分為一卡通、健康檔案信息共享（以下簡稱“信息共享”）、智能提醒、綜合管理、業務協同、公眾服務。由于一卡通是區域衛生信息化所有業務和應用的基礎，因此就不專門分析了。

以臨床業務為例，在信息共享中包括診斷、處方、病案首頁、出院小結、健康體檢等；在智能提醒中包括重復用藥提醒、治療安全、臨床路徑等；在綜合管理中包括臨床質量監管等；在業務協同中包括遠程會診、雙向轉診等，在公眾服務中包括健康檔案調閱、遠程咨詢等。N/A表示沒有對應的內容，空白表示對該內容還未有應用，但不排除將來有應用。

對于成熟度而言，不僅是指開發和部署了應用系統，而且是要真正使用起來，包括對應的數據是否及時、全面、準確地采集了，各系統用戶使用的頻率等。對于任何一個區域衛生信息化系統，表1（見下頁）中的內容應用得越多，其成熟度越高。

一般而言，基于數據采集，可以初步開展信息共享、智能提醒、業務管理、公眾服務等服務。對于業務協同而言，僅靠數據采集是不夠的。

成熟度概況

概括而言，我國區域衛生信息化仍處于起步階段。有一半以上的省啟動了省級平臺的建設，有五分之一的地級市啟動市級平臺建設，有十分之一的區縣啟動區縣級平臺建設。

除上海以外，大部分地區主要在做信息共享、綜合管理。其中信息共享的主要內容是醫療數據，包括醫療業務、部分臨床業務、部分醫技業務；公共衛生主要是慢性病、計劃免疫數據。綜合管理雖然開發了部分系統，但是受限于信息采集，難以發揮績效考核等實質性作用。在業務協同中，雖然一般也開發了雙向轉診等系統，但是由于體制、機制等問題，實際使用率仍舊非常低。在公眾服務中，部分地區建立了門診預約系統。

發展問題與瓶頸

目前，我國區域衛生信息化發展問題與瓶頸包括以下幾個方面：

1.數據采集質量差

目前大部分地區的區域衛生信息平臺數據采集質量差。接入平臺的醫療衛生機構數據上傳的及時性、完整性和準確性有很大問題。從個案角度看，居民的健康檔案不全；從群體角度，無法為業務管理、科學研究提供支撐。

產生以上問題的主要原因是醫院對區域衛生沒有積極性。目前區域衛生信息平臺主要向醫院提供健康檔案調閱應用。對于醫院，特別是大醫院來說，專家在看門診時，一個病人僅幾分鐘，專家很少有時間再仔細調閱患者既往情況。另外向區域衛生信息平臺提供數據，特別是業務、收入、費用等數據，也是醫院管理者不情愿的。

2.信息共享利用少

醫院門診量較大，醫生沒有時間主動調閱患者的健康檔案。此外，目前大部分地區開發的健康檔案調閱應用，需要多次點擊才能找到相關信息，醫生使用不方便，也造成醫生不愿意調閱。

3.綜合管理無實效

由于數據采集的范圍有限，數據采集的質量較低，衛生行政管理者，很難采信綜合衛生管理應用產生的數據。更不要說基于這些數據分析，開展績效考核。

4.業務協同服務難

目前基于區域衛生信息平臺的業務協同應用還非常少。在醫療協同領域，雖然一般也開發了雙向轉診、遠程會診等系統，但是由于體制、機制等問題，實際使用率非常低。在公共衛生領域，條線垂直系統仍然是主流，目前已有系統也不愿意改造。

5.公眾服務水平低

目前不少地區通過門戶網站向居民提供健康服務，包括門診預約、健康檔案查詢。但是對于熱門的專家門診，大部分患者很難預約到，且出于安全考慮，健康檔案查詢還存在很多限制。

發展趨勢和對策

移動醫療、健康物聯網、健康云服務、醫療大數據等新興概念與技術引起了醫療衛生行業和信息通信行業的普遍關注，并正在得到越來越廣泛的應用，使以這些技術為支撐的智慧醫藥健康服務成為可能，并催生了過去無法實現的服務。

互聯網，特別是移動互聯網的廣泛使用，使醫療衛生信息化從過去的醫療衛生機構信息化（機構信息化），當前的區域醫療衛生信息化（行業信息化），延伸到了居民/患者信息化（個人信息化），在這三種信息化發展和融合的基礎上即將實現以醫療互聯網為代表的醫藥健康全社會信息化（社會信息化）。以移動互聯網為切入點，以健康云為依托的醫療互聯網，成為智慧醫藥健康的重要載體和主要實現形式。進一步結合健康物聯網實現自動化健康信息采集及服務，在大數據的基礎上為居民/患者提供智能化醫療衛生服務。

醫療互聯網可對以上問題有推進和撬動作用：

1.以公眾服務為切入點

目前區域衛生信息化主要是服務于醫療衛生機構和衛生行政管理，居民沒有直接的感受。通過移動互聯網的方式，居民可以積極參與到醫療服務和健康管理中。例如開發居民使用的移動App，可以方便地查詢自己的健康檔案、預約門診、記錄自己日常的健康情況。

2.促進家庭醫生與綜合醫院、公共衛生機構的業務協同

通過居民的主動參與，推動基于區域衛生信息平臺的業務協同。例如，對于利用手機主動記錄自己健康情況的居民是家庭醫生應該重點服務人群。家庭醫生通過移動互聯網與活躍的居民進行互動，協助和促進居民雙向轉診和預約。對于專病患者，通過家庭醫生與專科醫生的合作開展干預。

以居民拉動家庭醫生服務，由家庭醫生與三級醫院專家互動，是一種自下而上的協同。以醫療聯合體為抓手，是一種自上而下的業務協同。這也是促進協同的重要驅動力。

3.通過個案數據采集提升數據質量

在業務協同中，數據采集和交換的方式與信息共享不同。健康檔案信息共享，目前普遍采用每日定時大批量數據上傳，在區域衛生信息平臺上整合。而在業務協同中，數據采集是針對每個個體的某次業務活動，因此是個案數據采集和交換。基于個案的數據采集在數據的準確性和及時性方面有較高的要求，各參與方――患者、家庭醫生、專科醫生均需要即時獲得數據以驅動業務，這樣數據采集和交換的錯誤，能立即反應出來。有了這樣的閉環的機制，數據質量會大大提高。

4.通過業務協同和智能提醒推動信息共享

通過業務協同，必然會要求相關的信息共享。此外，在醫療衛生服務中，也可以通過智能提醒來推動信息共享，讓醫生和患者在需要的時候，獲得相關的信息。例如醫生在開藥時，系統可以在后臺比對最近一段時間的處方，若有重復或類似的藥品，可以提醒醫生。對于高血壓患者，可以通過移動App提醒他按時服藥。