序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇兒科急救醫學范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

二級學科藝術學在國家學科目錄上已經存在多年了，目前具有二級學科藝術學碩士、博士授予權的高校也有不少，從數量上看，其增長速度相當快，這也許是“學術成果大發展”的業績證明。在增長數量的背后自然是大量的研究生，有一個真實的情況是愈是接近年底論文“開題”的時段，部分準碩士、準博士們愈是對二級學科藝術學研究什么內容，如何研究很是心焦。今年底筆者收到他們的一封電子郵件，說他們曾為此“商量”，討論，并且在檢索查看了以往歷屆“藝術學”博士學位論文，發現絕大多數都是二級學科的非“藝術學”的內容，最后得出結論是：大家都覺得，藝術學論文很難脫離某一個具體的藝術門類來寫，如果脫離具體門類來寫，純粹形而上的東西那就變成美學、哲學了。

這讓筆者想起2007年《中山大學學報》第2期上就有論者在《藝術學的學科性質與發展前景》論文中提出：“藝術學與美學并無實質性區別，必將消失于美學之中或重新成為美學的一個部門”。再看作者相關的論辨，知道他的意思并非“藝術學科消亡”，而是目前的“性質”“定位”不當：現在的二級學科“藝術學”定位在一級學科“藝術學”之下，成為“文學”門下，而作者認為應當或將來“必將”要歸屬于“哲學”門下。筆者認為，哲學、美學自然有納“藝術學”于其門下的容量，但是這不妨礙“文學”仍保留“藝術學”的空間。理由是從“文學”門下一級學科“藝術學”的角度觀察的“藝術”和哲學、美學角度的觀察是不一樣的，結論也有不同。本文以俄羅斯美學家卡岡對“造型藝術”的分類為例，試釋不同之處。

一、藝術學的分類問題

出現上述研究生疑問的原因中，至少有一個是“藝術學”迄今未有成熟的“分類”。“分類”不明，當然研究對象難免交雜不清，研究方向、目標和方法模糊就是必然的了。學術研究，不進則退。我在《藝術學，莫后退》一文中就“分類”問題略作探討，就是希望證明二級學科“藝術學”還是能“生存”在“文學”門下而已。分類中大概只有“應用藝術學”概念被部分學者采信，其余的都未能引起學人興趣，沒有真正的學術回應。現在則恐怕連“應用藝術學”也不再引起興趣，因為大概“藝術”一經“應用”，就會被看成不是“理論”的低層次了吧。

我想要探討問題，先要站穩在“藝術”的起跑線上，這個起跑線不僅在于對“全部”藝術實踐的理論須有所認知，更需要的是對某些門類的藝術實踐有所“實踐”。正如陸放翁詩句：“紙上得來終覺淺，絕知此事須躬行。”“藝術學”不同于其他純理論學科的地方就在于“須躬行”，而不是永遠的“隔岸觀火”。“隔岸觀火”可以觀其大勢，“須躬行”可以避免“隔靴搔癢”的結論。有“切膚之感”，又明其大勢，“藝術學”研究才有實質的“莫后退”。

對藝術的分類，不論是對藝術總體內容、還是對某一門類“品種”的分類方面，美學和藝術學的立場不同，標準也不同，結論當然不同。下引俄羅斯美學家卡岡在《藝術形態學》中的“造型藝術”分類為例，提出疑惑之處：從這些疑惑之處引入到“藝術學”角度的分類的思考。

在上表中，卡岡把“造型藝術樣式”分為5大類：“藝術攝影”和“書畫刻印藝術”、“繪畫”分為一大類；其他4大類是：“雕刻”、“全景藝術”、“玩具藝術”和“化妝藝術”。他提出：藝術攝影與書畫刻印藝術和繪畫的接近在于，它在平面上、通過對世界的假定的黑白色再現或者彩色再現而描繪世界。因此，攝影藝術仿佛重復書畫刻印藝術和繪畫的可能性，不過，它與書畫刻印藝術和繪畫的區別不僅在于技術手段，而且在于這些手段所產生的對被再現現實的反映和改造之間不同的——直接對立的——相互關系：藝術攝影總是紀實藝術的，而在書刊刻印藝術和繪畫中甚至對模特兒的直接再現，也包含著無法排除的使模特兒發生變化的因素，這種變化按照藝術家對模特兒的看法、感覺和理解而產生。從這段引文中可以看到卡網關于“造型藝術”的某些概念和我們已經有了如下歧義。

先看他分出“造型藝術樣式”之一的“書畫刻印藝術”，在此樣式下含三項“品種”：“書刊的書畫刻印藝術”、“版畫”和“插圖”。他也知道這不是20世紀之前的分類，他說：在20世紀以前理論不把書畫刻印藝術劃分為與繪畫和雕刻并列的第三種獨立的藝術樣式……在“三種最著名的藝術”中，與繪畫和雕刻并列的是建筑，而素描僅僅被評價為一切“構造”藝術的基礎或者繪畫的一個品種。他這里說的“素描”，其實和繪畫所說的素描還不是一回事，他說：

素描開始被看作為一種獨立的藝術價值，而使它與版畫相接近的特點，歸根到底許可承認在平面上、在素描的所有技術品種(鉛筆、炭筆、鋼筆、色粉的素描，以及木版畫、金屬版畫、漆布畫等)中的黑白造型和單色造型是造型藝術的特殊樣式，稱之為書畫刻印藝術。他說的素描，就是單色畫(黑白依然是單色)。可見，對同一個詞匯，美學家和藝術家的理解距離有多遙遠，雙方如有爭論、探討、研究，也許都在“各說各話”，連基本概念都沒有統一的對象——除了一個詞匯之外。

按照卡岡的“素描”說，如果只要是“黑白造型”和“單色造型”就是“素描”，就是“書畫刻印藝術”，那么，對

如果筆者的記述不錯的話，這種“全景藝術”，似乎類似“藝術學”角度所說的“裝置藝術”、“行為藝術”。“裝置藝術”的“空間”可以在街頭巷尾，可以在市民廣場，可以在廳堂、門廊……總之，有足夠的“空間”就行。“行為藝術”則除了一定的造型外，也可以有“進行中的情節”，而這個“情節”的參與者可能是行人，也可能是來驅散他們的警察。總之它揉合了一點“時間藝術”的條件。卡岡強調：全景藝術與雕刻和繪畫的另一個本質區別在于，如果繪畫預定于從一個視點出發的完整知覺，而全雕刻作品預定于視線圍繞靜止的雕刻的運動，那么，圍繞觀眾的全景造型則定向于從內向外的環形知覺。“從一個視點出發”，包含觀者只可能有的“一個視點”和繪畫本身的“焦點透視”及非焦點透視的構圖，“全雕刻作品”顯然即“圓雕”。至于“全景藝術”又有“環形知覺”，令人想到一種“全息電影”和“環形電影”。但他又提出：全景藝術的邊緣形式是透景畫，透景畫在它的視知覺的結構和性質上接近于自己的形態學鄰居——透視浮雕。卡岡列出“透景畫”品種，不能詳明何所指。聯系他的相關論述，也許指的是博物館陳列中普遍采用的虛擬“場景”藝術設計。這是借用電腦技術，利用光學原理合成的有真實“三維空間”的藝術設計，用來表現某種歷史上曾發生過的諸如族群遷徙過程或某種手工藝工藝操作流程，如“玉作”、“陶瓷作”、“泥人作”等連貫的過程。在特殊的“櫥窗空間”里，完全“紀實”的人物、器物都被按比例縮小，儼然如“小人國”般的“表演”，所以也含有相應的“時間藝術”因素。但是這些在“藝術學”角度看來，統統屬于“展示設計”的范疇，上述所有具體內容的呈現手段，都只是“展示設計”指 定的某種“技術”的運用，和“雕刻藝術”沒有關系。

卡岡把“玩具”列入造型藝術的一個類，下列“靜態玩具”、“活動玩具”兩個品種，不知道他的“靜態”、“活動”是不是指不能“動”的(如泥偶等)和能“動”(如附發條機械或電控的汽車、飛機之類)的兩種玩具的意思?這是出乎“藝術學”研究者的意料之外的。倘若凡有“造型”——不論何種手法、形式——皆可為“造型藝術”，那么“繪畫”、“雕刻”、“建筑”都是“造型藝術”；“戲劇”、“電影”里也有“造型”，理應也是“造型藝術”，但若在藝術學分類中以呈現主要藝術效果的“手段”為標準的話，其主要藝術效果并非單由“造型”解決，更多的是音樂、表演、語言、燈光、色彩及鏡頭特技所起的作用，所以只好說它是“時間藝術”類的“綜合性藝術”品種。

玩具則不然，首先是“玩具”的涵蓋量巨大，既有平面的，也有立面的。既有芭比娃娃、變形金剛一類的“造型”，也有正方幾何體拼圖游戲一類的“造型”。即如卡岡列出的“靜態玩具”而言，它們也不是藝術家個人完成的終端產品，一樣要經過工藝制作過程，并且最重要的是只有“玩”的過程中，“玩具”的藝術功能才彰現出來。從這一點看，分類的標準和前述的“繪畫”就不一致了：設定同一種標準應該是“分類”的“游戲規則”，標準不一必然帶來邏輯混亂，離分類的要求太遠了。

卡岡認為“玩具不僅是獨立的藝術現象，而且是兒童的綜合創作——藝術游戲——的一種成分。”因此他又提出“造型藝術樣式”中還有一項是“化妝藝術”。他說：化妝通過演員的面孔再現完全不同的人——戲劇或者電影的角色——的面孔，從而自己的特殊手段創造類似于造型創作的其他機所創造的藝術形象。因此，對于演員，化妝藝術和木偶藝術原來是二者必擇其一的；實質上，木偶本身仿佛是演員的一種“化妝”，是演員用來遮蓋自己面孔的假面具。從上文可知卡岡的“化妝藝術”僅指戲劇、電影演員的“化妝”而已，但如果就“化妝”，特別是就“化妝”的“假面具”而言，兒童玩具中就有此類“化妝”物。就其形態說，在未使用前是“靜態玩具”，一旦使用又是“動態玩具”，雖然它本身并不動，或只有局部動。此外，戲劇演員會有“假面具”，

篇（2）

中圖分類號：G622 文獻標識碼：B 文章編號：1002-7661（2016）10-113-01

在新課改理念下，彝區小學二年級語文教學融入到孩子們當中，變成孩子們的笑臉，變成學生愉快的學習，變成學生更真實的發展。筆者經過多年教學實踐，應做到以幾個方面探究：

一、能引領學生在“玩與學”相結合

在彝區小學二年級語文教學中，我注重將學生引領到生活當中去識字，激起學生識字的極大熱情。鼓勵學生從不同的角度去整體識記生字，提倡個性化的識字方法。讓學生尋找出自己認為最有效的識字方法，通過不斷的求異，激活學生思維，"玩" 出價值。如"闖"字的識字，有的學生說："這是一只馬跑進門了。""不是，這是馬兒被關住了失去了自由，想沖出門到外面呼吸新鮮的空氣。"有的學生說："這是"門"跟門有關系，就是沖進門或沖出門的意思"……一個字有多種識記方法：看字形認字、跟據部首猜字義等等，學生在發散思維的"玩" 中學得快樂。再如用畫畫的方法記一記會意字；將所學的字、詞貼在家中的實物上"復現"；將課外識記的字剪一剪、貼一貼，制成"小報"；在班級中評選出"識字大王"等方法、活動都為學生識字提供了豐富多彩的"玩" 法。

二、引導學生正確書寫、工整、規范、美觀

《新課標》中指出："寫字是一項重要的語文基本功，是鞏固識字的手段，對于提高學生的文化素養起著重要作用，必須從小打好寫字的基礎。在彝區小學二年級語文教學中，我覺得"一個人的字寫得好與否，不僅僅是個人的"門面"，而是在一定程度上反映出了他的學習習慣、意志品質及性格特點。因此，教學時我采用了"讀字、范寫、評議、試寫" 的程序："讀字" 時，讓學生討論"寫這個字時哪一筆最關鍵""寫這個字哪一筆最容易寫錯"或"你想提醒大家注意哪些地方"等問題，整體把握寫字的規律；在范寫之時，讓學生評議老師的范字，引導學生觀察、發現、把握寫字的要領；讓學生對老師評頭論足，運用形體動作學寫筆畫、作業展覽、評選書寫閃耀明星等方法，激發了學生寫字的興趣，提高了學生寫字的技巧。

三、在閱讀教學中，注重朗讀、理解和感悟結合

在彝區小學二年級語文教學中，筆者認為：初讀，將課文讀正確，整體感知全文；再讀，將課文讀流利，理解課文中詞句；研讀，將課文讀出感情，談獨特的理解與感受；練讀，將課文讀入心，積累語言文字。在不同層次的讀中，教師同樣鼓勵個性化的學習。讓學生自己想想有感情朗讀課文的方法，彼此交流、逐步學會有感情地朗讀；讓學生提出問題，教師挑出有價值的問題共同討論，培養學生的問題意識；讓學生將自己的理解畫出來，說一說自己這樣畫的理由，放膽做畫學語文；讓學生排演課本劇，師生根據語言文字進行評議，演演評評學語文等等。這些頗有趣味的方法不僅能有效地完成閱讀教學任務，還能促進學生樂學、愛學語文。

篇（3）

人教版九年級化學 第六單元 課題3 二氧化碳和一氧化碳

科目

化學

教學對象

九年級學生

課時

第一課時

作者

董林峰

單位

南雄市第二中學

一、教學內容分析

1、本課題主要介紹二氧化碳和一氧化碳的性質。關于二氧化碳，教材首先通過實驗分別介紹二氧化碳的密度、不支持燃燒、溶解性。然后聯系學生已有的知識，介紹二氧化碳能使澄清石灰水變渾濁的原因。其中，二氧化碳與水、石灰石的反應是本課題的教學難點。

2、本課題屬于元素及其化合物知識的講授，二氧化碳與第二單元的氧氣是九年級化學必須掌握的重要氣體。第六單元在整個初中化學中占有承上啟下的地位，碳的化合物中最熟悉的就是二氧化碳，所以二氧化碳這一節是本單元的重點與核心，教材首先安排二氧化碳有關知識的學習，由此來帶動其他含碳元素的化合物知識的學習。

二、學情分析

1、二氧化碳是學生繼氧氣之后要學習的又一重要氣體。該氣體與日常生活聯系非常緊密，學生在前面的學習中就有所接觸，但對二氧化碳的性質和用途未必有科學的了解和認識。由于學生在學習氧氣時已經形成了一定的學習方法，教材中關于二氧化碳的知識，學生大都能通過預習來掌握。然而學生習慣于接受式學習，科學探究意識較缺乏，看問題多停留于表面，缺乏深思的習慣。

2、學生易錯點分析：對二氧化碳使石蕊溶液變紅色的原因認識易出現錯誤，當看到二氧化碳通入石蕊試液中，石蕊試液變紅，他們就會得出二氧化碳能使石蕊試液變紅的錯誤結論。教學中要使學生認識到：二氧化碳通入水中，一部分溶解，另一部分與水反應生成碳酸，是碳酸使紫色石蕊溶液變紅色，而不是二氧化碳。

三、教學目標

1．知識與技能

（1）認識二氧化碳，掌握其重要的化學性質，了解其物理性質和主要用途。

（2）懂得設計實驗來驗證物質性質的方法。

（3）學會對實驗中出現的現象進行分析并得出結論的方法。

2．過程與方法

（1）通過觀察演示實驗的現象，培養學生分析和解決問題的能力。

（2）通過讓學生自己設計實驗去驗證二氧化碳的性質，培養學生的實驗設計能力。

（3）經過親自動手實驗，讓學生懂得二氧化碳可以與水反應生成碳酸。

3．情感、態度與價值觀

（1）通過對二氧化碳的密度以及水溶性進行實驗設計，培養學生的問題意識以及思維的嚴密性。

（2）通過用浸過石蕊溶液的小花來進行實驗探究，讓學生親自參與到知識的形成。

四、教學重點和難點

教學重點：1．二氧化碳的密度和水溶性 2．二氧化碳與水反應生成碳酸以及碳酸的不穩定性

教學難點：二氧化碳與水、澄清石灰水的反應

五、教學過程

教學環節

教師活動

預設學生行為

設計意圖

導入新課

學氧化碳的物理性質

探究二氧化碳的密度和溶解性

提出問題

設計實驗

介紹石蕊試劑

分組探究實驗

二氧化碳與水反應的原理

課堂練習

布置作業

引入：同學們在前面已經陸續的接觸、學習過二氧化碳這種物質，你能歸納出它的性質么？

投影并歸納二氧化碳的有關性質

講解：二氧化碳與澄清石灰水反應的化學方程式。

提問：你們知道的二氧化碳的性質中，哪些是已經做過實驗親自驗證并非常確定的，哪些只是由

別人告訴你的？

演示實驗：

實驗1.用二氧化碳傾倒階梯上的蠟燭

實驗2.在裝滿二氧化碳的軟塑料瓶內倒入少量水

實驗前讓學生對實驗現象進行猜想；實驗后提問：你們看到了什么？這說明了二氧化碳具有什么性質。

提問：根據上述兩個實驗的設計意圖，你們還能設計一些其他的實驗來證明二氧化碳的密度比空氣大且可溶于水么？

讓學生思考一會兒后再投影出一些提示

讓學生講述自己小組的實驗設計，并引導其他學生去評價這些設計。

講解：今天老師還補充一個二氧化碳的性質就是二氧化碳能夠與水反應。但它們的生成物到底是什么，由你們去進行實驗探究。

投影并講解：石蕊是一種植物的色素，能在酸性、中性及堿性環境下顯現出三種不同的顏色

講解：二氧化碳與水反應生成碳酸的化學方程式。以及碳酸分解的化學方程式。

投影：根據本課的有關知識點設計與生活密切相關的習題來進行知識的鞏固和運用

布置作業：家庭小實驗：用家里的一些物品制造并收集二氧化碳氣體并對自己設計的實驗進行實施，把實驗的結果與老師和同學們一起分享。

學生思考、回答：二氧化碳是無色、無味的氣體，密度比空氣大，可溶于水、不能燃燒也不能支持燃燒，能使澄清石灰水變渾濁。

學生抄寫、記憶

學生回答：二氧化碳的密度及水溶性是在實驗室制備二氧化碳時從老師口中獲知。

學生觀察實驗現象并思考回答：

實驗1說明二氧化碳的密度比空氣大，不能燃燒也不能支持燃燒；實驗2說明二氧化碳可溶解于水。

學生分小組討論并進行實驗設計。

學生：講述自己的設計和準備如何實施，并對實驗現象進行猜想。

學生分組實驗：把浸過石蕊試液的4朵小花分別進行實驗對比：（1）噴醋酸（2）噴水（3）直接放入盛有二氧化碳的集氣瓶（4）噴水后放入盛有二氧化碳的集氣瓶（5）把（4）中的小花放在酒精燈火焰上烘烤。

分析有關實驗現象并獲知：二氧化碳與水反應生成了酸性物質。該酸性物質不穩定，受熱很容易分解。

學生抄寫、記憶

學生思考、討論

注意從學生已有的知識出發，避免了重復與羅嗦，使教學更有針對性，重點更為突出。

對需要重點掌握的知識點進行強調。

培養學生的問題意識，不要“人云亦云”，要敢于創新。

這兩個實驗要收集到的二氧化碳氣體較多，耗時較長且實驗的成功率較低，所以宜由老師演示能起到較好的示范作用。

培養學生的實驗設計能力，通過小組的合作，互相啟迪、互相補充、并完善自己的設計。

通過讓學生講述自己的設計提高學生的表述能力，并使學生初步學會評價和改進實驗設計；通過贊美學生的設計讓學生感受成功的喜悅，激發學生的學習興趣。

通過學生親自動手進行實驗探究，讓學生親自參與到知識的形成過程中，并學會根據實析、得出結論，從而獲得成功的喜悅和對化學學習的持續興趣。

使學生能把學到的知識與實際生活聯系在一起，懂得運用有關的化學知識去解決生活中的一些簡單的實際問題。

讓學生多動手、多思考，他們就會有更多的心得和體會，對化學的學習也就更有興趣。

六、板書設計

第六單元課題3 二氧化碳和一氧化碳

一、 二氧化碳的物理性質

1、 無色無氣味的氣體；2、密度比空氣大；3、可溶于水

二、 二氧化碳的化學性質

1、 二氧化碳不能燃燒，一般也不支持燃燒

2、 二氧化碳能與水反應

紫色石蕊溶液遇到酸性溶液會變紅色

3、 二氧化碳能與石灰水反應

七、教學活動評價設計

一、分組實驗評價（采用組間相互評價；分優秀、良好、合格、不合格四個等級。） 第一組第二組第三組第四組第五組第六組組員合作情況操作規范情況現象及分析情況 二、學習參與度評價（采用教師評價；主要以鼓勵為主） 三、課堂練習評價（采用小組內同學相互評價；分A、B、C三個等級）

篇（4）

[中圖分類號]G64[文獻標志碼]A[文章編號]2096-0603（2015）01-0051-03

1998年，教育部下發《普通高等學校本科專業目錄》（草案），臨床醫學由原來的五個專業調整為臨床醫學一個專業，兒科醫學專業即停辦。但隨著經濟的發展、醫學模式的轉變及醫療體制的改革，醫學教育的人才培養目標越來越側重于以優質及特色取勝，塑造新世紀高素質的復合型、應用型醫學專門人才。為適應社會需求，分設兒科醫學專業，培養專門人才尤為重要。

一、兒科專業人才培養的現狀

（一）走訪調研

我院針對目前兒科醫師缺乏的實際情況，通過調研國內兩所開設兒科專業的醫科院校（上海交通大學醫學院、重慶醫科大學），學習其成熟的培養經驗及管理模式，并參觀其兒科技能實訓室，為我院兒科專業開設相關課程借鑒并積累寶貴的經驗。

（二）專科醫院人滿為患，二級以上綜合醫院兒科診室萎縮

由于兒科醫師高風險、低回報的就業現狀和教育部對兒科醫學專業停止招生政策的實施，近年來，醫學院校畢業生鮮有人愿意從事兒科診療工作。以天津市為例，在53所二級以上綜合醫院中，有20所不設兒科床位，3個醫學中心有兒科床位82張，5個區域醫療中心有兒科床位110張。此外，兒科的二級學科只有內科。綜合醫院兒科萎縮，專業人才斷檔，高水平兒科醫師匱乏，兒科診室設置不全，診治能力下降等因素，嚴重阻礙了兒科衛生專業的發展。

二、兒科專業人才培養現狀的原因分析

（一）政策導向失衡，致兒科醫師缺乏

1998年，國內醫學院校陸續撤銷兒科醫學專業，只在研究生培養階段設有兒科專業方向。統計顯示，在停辦的十余年間，全國兒科醫師的數量只增加了5000人。最新研究表明，中國0歲～14歲的兒童超過3.2億人，而每千名兒童有0.2598個兒科醫師，美國則為1.4588個。參照美國的標準，中國兒科醫師的缺口達20萬。

目前，我國本科培養階段對于臨床醫學不設專業方向。現僅重慶醫科大學、中國醫科大學等十余所兒科教學歷史悠久、師資力量雄厚的醫學院校繼續以臨床醫學專業（兒科醫學）的模式堅持兒科專業人才培養，每年共招生四百余人。天津市的醫科院校暫無本科層次的兒科專業招生，這說明天津市培養兒科醫師的任務更加緊迫。

（二）現實因素影響，致兒科醫生缺乏

綜合醫院出于經濟效益、醫療風險等多方面因素的考慮，忽視兒科診療方面的建設，造成人員梯隊斷檔，二級以上醫院兒科醫生人才隊伍日益萎縮。具體原因從以下幾方面進行分析：

1.兒科專業教育介入晚

天津醫科大學臨床醫學院于2013年開始在臨床醫學專業三年級學生中按照專業動員、自愿報名、擇優錄取的原則，篩選出60人左右重新組班，作為兒科專業的特需人才進行培養。現已有兩屆在校生，共計105人。但這些學生在進入兒科專業學習之前，沒有接受過兒科專業思想教育，部分學生不能很好地認識到兒科學研究目的是保障兒童健康、提高生命質量，對兒科專業的特殊性缺乏認識。

2.缺乏完善的培養方案

隨著國內醫學院校陸續在本科階段取消兒科學專業，其培養方案也隨之調整。多數醫科院校對于課程設置本著突出重點、保持特色的原則，對專業性強、適用面窄的小兒外科學和小兒傳染病學學時大幅度削減，同時將小兒內科學與內科學中交叉重復的內容進行整合，增加內科學的課時數。

3.缺乏有效的考核評價體系

考核評價體系在很大程度上引導著醫學人才培養目標的設定。兒科專業切實有效的考核體系不健全，內容多側重臨床醫學專業，由于實驗條件有限及實踐中具體因素的制約而沒有兒科專業特色的考核。

4.獨立學院學生就業難

獨立學院是我國20世紀90年代末興起的教育機構，是本科第三批次錄取，即大家常說的“三本”。學生心理上存在著一定程度的自卑感，這種負面情緒從在校就讀一直延續到就業競爭中。同時，由于獨立學院在社會上存在時間短，大眾認可度不高，也加重了學生擇業時不自信的心理。如此，獨立學院學生就業難日益凸顯，在擇業時如果沒有一技之長，找到工作的機會更是少之又少。

三、兒科專業人才培養的對策

（一）政策引導為首要，加強兒科專業人才培養

我國兒科專業人才缺口大，現行培養體系與兒科特征脫節。在2012年由上海交通大學醫學院、上海兒童醫學中心、世界健康基金會聯合主辦的“”兒科住院醫師培養研討會上，專家呼吁醫療行政機構應當正視兒科醫師緊缺和培訓體系建設所存在的問題，醫改政策應向兒科傾斜，支持兒科從體制建設、人才培養等方面加以完善。

2014年11月，教育部、國家衛生計生委、國家中醫藥管理局、國家發展改革委、財政部、人力資源社會保障部等六部門印發《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》，提出要加快構建標準化、規范化醫學人才培養體系，統籌各類醫學專業協調發展，特別要加強兒科、精神科等臨床急需緊缺人才培養。

可見，國家已開始關注兒科專業人才缺乏的現實。作為醫學院校，我們要積極響應政府的號召，盡快制定相關政策，采取有效措施，加大兒科專業人才培養力度。

（二）院校聯動，醫教協同

天津醫科大學臨床醫學院作為獨立醫藥院校，為適應社會需求，應積極開展深化人才培養模式改革，以提高人才培養質量。我院現有2010級和2011級兒科專業學生共計105人。2014年與天津市兒童醫院簽署教學醫院合作協議，由該院對我院五年制臨床醫學專業中有志從事兒科工作的學生進行有針對性的培養。

1.早期介入兒科專業教育

對臨床醫學專業學生，在大學一年級即開展有關兒科專業的系列講座、社會實踐活動等。如聘請我市兒童醫院專家來學院進行專題性質的專業講座；或從學生中選拔對兒科專業感興趣的代表，利用寒暑假去兒童醫院開展早期社會實踐活動，從而使學生對兒科專業有深層次的理解，為三年級的兒科專業儲備優秀生源，避免以往學生盲目選擇專業的現象發生。

2.調整培養方案，積極改革兒科培養模式

課程設置上采取“前期趨同，后期分化”的原則。即在本科五年制的教學計劃中，三年半為理論學習，一年半為臨床見習、實習。三年半的理論學習時間分配上，前兩年半與臨床醫學專業學生的教學內容趨同，后一年逐步向兒科專業方向分化，開設小兒內科學、小兒外科學、小兒傳染病學、兒童保健學及兒科技能實訓課等專業性強的課程，使兒科專業學生打好扎實的基礎，拓寬知識面，加強就業的適應性。

3.建立本科生導師制，完善考核評價體系

本著醫教協同、提高人才培養質量的原則，在我院三年級兒科專業學生確定后，從教學醫院的兒科臨床科室為每位學生配備一名臨床醫師作為其導師，即本科生導師制。這是目前我國高校探索育人的新模式，真正實現以人為本、教學相長的教育理念。導師要對學生學習期間的各個方面負責，注重培養學生的綜合能力，特別是臨床技能訓練。同時，向兒科專家請教，共同完善考核評價體系，細化考核內容，制訂詳細的評分標準，為兒科專業學習提供制度上的保障。

4.提升學生綜合能力，拓寬就業渠道

篇（5）

[中圖分類號]G610　[文獻標識碼]A　[文章編號]1004-4604(2008)05-0019-05

上世紀90年代起。以探究為導向的科學教育活動在我國幼兒園轟轟烈烈地展開。出于種種目的，許多幼兒園開展了各種各樣的幼兒科學探究學習活動。但由于幼兒園教師對于強調探究過程的科學教育活動缺乏正確的認識，許多幼兒園在開展科學探究學習活動的過程中出現了偏差。例如。許多教師認為科學探究學習只關注過程，不關注結果，也有教師認為在科學探究學習中不能教給幼兒科學知識，等等。這些認識、理解及由此導致的行為上的偏差，正是當前幼兒園科學教育改革進一步深化的瓶頸。在此，筆者擬通過闡述以幼兒探究學習為核心的科學教育活動基本理念來對幼兒園科學探究活動作一粗略的分析。

一、科學探究與幼兒探究學習的獨特性

目前學術界對于什么是探究、什么是科學探究并沒有統一的定義。人們比較認同的是美國國家研究理事會在《美國國家科學教育標準》中對科學探究所下的定義：“科學探究指的是科學家們用以研究自然界并基于此種研究獲得的證據提出種種解釋的多種不同途徑。科學探究也指學生們用以獲取知識、領悟科學的思想觀念、領悟科學家們研究自然界所用的方法而進行的各種活動。”因此，科學探究既包括科學家真正意義上的科學研究活動，也包括學生在學校中運用科學家探索科學的手段和途徑而進行的科學學習。我們必須明確的是，幼兒在學習科學時如果只是學習現成的科學結論，忽視對科學探究過程的理解與體驗，就無法很好地理解科學的本質。因此。科學探究的過程應能有效地激發幼兒的好奇心和求知欲，使他們體驗探究過程的喜悅與艱辛，主動建構具有個人意義的科學知識與技能，習得科學探究的思維方式。

幼兒自出生之日起就對世界充滿了強烈的好奇心與探索欲，他們會摸摸這、動動那，還會不停地問“這是什么”“那是什么”“為什么”，小腦袋里充滿了對世界的疑惑與驚奇，難怪人們說“幼兒像科學家”。的確，“幼兒在每一方面、每一個領域都像科學家一樣……與科學家相關聯的許多特質――實驗、好奇心、創造性、理論建構與合作等同樣也為幼兒所具備”。然而，幼兒畢竟不是真正的科學家，他們的探究與科學家的探究是不同的。我國學者劉占蘭曾指出幼兒的探究與科學家的探究的關聯與區別：(1)幼兒探究的熱情與科學家一樣強烈。(2)幼兒自由探究的程度低于科學家的探究。(3)幼兒探究的每個環節在程度上都異于科學家的探究，幼兒只是簡約地重演科學發現的過程。

除了程度上的區別之外，筆者認為幼兒的探究與科學家的探究還有一個核心的區別，即幼兒的探究有著幼兒自身的影子，科學與想象、真實與虛渺并存。“兒童的科學并不是近代意義上的純客觀的科學。兒童的主體發育程度決定了他的世界中有他自己生命的影子，即他頭腦中的世界是詩意的、童話的。科學教育并不是把詩意和童話從兒童的生活中驅除出去。實際上。科學教育也難以做到這一點……要求兒童像現代社會中的成人那樣掌握科學知識與科學思維。這實際上是一種違反了兒童自身發展規律的揠苗助長。”難怪蘇霍姆林斯基這樣表白：“我勸告低年級的老師說。給孩子們教比例、透視、相稱規律這都很好。但同時也要為孩子的幻想提供廣闊天地，切不可破壞孩子觀察世界的那種童話語言。”因此，幼兒的探究學習與科學家的探究有很大的不同。認識幼兒探究學習的獨特性，是我們把握與分析以幼兒的探究學習為核心的幼兒園科學教育活動的基礎與前提。

二、以幼兒探究學習為核心的科學教育活動基本理念

以幼兒探究學習為核心的科學教育活動并不是單純地向幼兒灌輸一些粗淺的科學知識，而是將幼兒的科學探究與科學知識的建構有機結合。以幼兒探究學習為核心的科學教育活動以建構主義學習觀與教學觀為指導，它要求教師引導幼兒從日常生活中所遇到的真實、典型或復雜的科學問題人手，鼓勵幼兒主動探究，通過設計具有開放性、生活性和游戲性的活動以及提供結構化的材料，讓幼兒在直接操作、探究物質材料及與人、事、物的相互作用中，有所獲得(豐富科學知識和經驗)、有所體驗(體驗科學的神奇和偉大，激發好奇心、探索欲及熱愛科學之情)、有所發現(通過自己的觀察、實驗和理解形成一些關鍵的科學概念)，并在此過程中理解科學、熱愛科學。科學探究學習活動超越了傳統學科取向的幼兒園科學教育，體現了對幼兒主體的尊重。把握科學探究學習活動的本質。其根本在于承認與強調幼兒科學學習的獨特性。這也是幼兒園科學教育過程與結果內在統一的前提。

(一)幼兒是科學學習的主體

幼兒對周圍的世界有著天生的好奇心與探究欲。幼兒在漸漸成長的過程中，由必須依靠成人的幫助而生存逐漸發展到更加獨立和自主，變得更有能力主導自己的行動、對自己更有信心，并逐漸將自己看作是積極的知識建構者。因此，幼兒科學探究學習的過程應該成為幼兒積極主動參與的過程。在科學探究學習中。教師應從幼兒已有的科學經驗出發，為他們提供直接參與觀察、操作、實驗、測量、記錄、交流等探究過程的機會，鼓勵他們在活動中思考，引導他們提出問題并自己嘗試解決問題。這比幼兒單純、被動地接受教師的講授和灌輸更為有效。幼兒盡管年齡小，但他們也希望教師能發現他們的成就并鼓勵他們，更希望教師對他們的發現給予充分的理解和尊重。

(二)科學學習以探究為核心，讓幼兒充分感受與體驗并有所發現

以幼兒探究學習為核心的科學教育活動強調為幼兒提供充分進行科學探究的機會，讓幼兒直接操作和探索物質材料，使幼兒“在像科學家那樣進行科學探究的過程中，體驗學習科學的樂趣，增長科學探究的能力，獲取科學知識，形成尊重事實、善于質疑的科學態度”。在此要明確的是。科學學習強調以探究為核心，意味著我們更為關注幼兒通過探究而獲得的感受、體驗與發現。正如《幼兒園教育指導綱要(試行)》所強調的，科學教育應引發、支持和引導幼兒主動探究。經歷探究和發現的過程，獲得有關周圍物質世界及其關系的經驗。在探究學習中，幼兒的經歷不同、感受不同，建構的經驗也不同。因而形成了對一些科學現象與科學問題的不同理解。正是這些體驗與認識的差異將科學探究與靜態的科學知識習得區別開來。也正是因為如此，幼兒在探究中了解了

科學，理解了科學與人們生活的關系，體驗到了科學的真正涵義。在科學發現中體驗到的成功的喜悅也進一步激發了幼兒愛科學、用科學的情感。《面向全體兒童的科學》一書這樣強調：“從低年級開始就通過為兒童提供以研究為基礎、以探究為中心的經歷構建兒童的經驗基礎，這一點很重要。”這意味著幼兒科學教育活動必須在方式上實現重大轉變。

(三)關注幼兒科學概念的理解與形成

以幼兒探究學習為核心的科學教育活動不只是關注幼兒在生命世界、物質世界、地球科學、現代科學技術等領域中獲得廣泛的經驗，更為關注幼兒的一些科學概念和觀念的形成。例如，在幼兒獲得了生命世界關于人和動物、植物的一些知識經驗的基礎上，我們還要讓幼兒了解生命體有一定的基本需求，人和動物的存在需要空氣、水和食物，而植物則需要空氣、水、養分和陽光；只有當環境具備這種條件，生命體才能生存下來，這時生命體與其生存的環境之間存在相互適應的關系。又如，在幼兒探究了力與運動之間的關系之后，我們不僅僅要求幼兒知道不同種類的力，如重力、彈力、浮力、摩擦力，還要讓幼兒了解到可以通過推或拉改變物體的位置和運動狀況。其變化的大小與力的大小相關。總之，以幼兒探究學習為核心的科學教育活動強調幼兒在具備豐富的科學經驗的基礎上對某些關鍵的科學概念作深入探究，以深化理解。形成與之相關的概念。

這里需要特別說明的是，幼兒由于受發育水平的制約，其探究發現具有明顯的幼兒特色，原因有以下三個方面。

1、幼兒思維的自我中心傾向。幼兒由于其思維具有自我中心傾向，他們在認識客觀現象、解釋科學事實時總是從自己的角度出發，只相信自己的“信念”，常常將主觀想法與客觀事實相混淆。例如，問一個5歲的小女孩“天上的星星為什么眨眼睛”，她解釋說：“每顆星星上都有一個人，拿手電筒對著我們。一會兒開，一會兒關。我們在地球上看，就好像是星星在眨眼睛。”

2、幼兒的“泛靈化”心理。瑞士著名心理學家皮亞杰指出。幼兒期的“泛靈化”心理使幼兒把客觀事物視為有生命和有意識的東西，他們無法區分主體與客體。將主觀情感與客觀認識融為一體，把主觀的東西客觀化，將客觀世界人格化。他們認為大自然的萬事萬物由于各種看不見的精靈而具有生命，而且那些東西還和人一樣有感覺、有意識。因此，幼兒在認識事物時，往往物我不分，缺乏自我意識和對象意識。這種“泛靈化”心理使得幼兒不能客觀地解釋各種事實和現象。他們往往從主觀愿望出發，賦予萬物以靈性。例如，當教師引導幼兒觀察小雞與小鴨的腳爪，讓他們嘗試分析為什么小鴨子會游泳，而小雞不會游泳時，很多幼兒這樣解釋道：“小鴨子能游泳是因為它勇敢，小雞不會游泳是因為它膽小。”

3、幼兒思維的直覺性與非邏輯性。幼兒的思維帶有直覺性，他們在分析客觀事物和科學現象時往往不能抓住本質，僅憑自己的直接經驗或想象來認識與解釋事物及其關系，具有明顯的自我中心傾向。這使得他們對事物的理解往往缺乏邏輯。例如，當教師與幼兒討論“為什么會有白天和黑夜”時，幼兒解釋道：“有了白天小朋友才能玩；沒有黑夜的話人就不能睡覺了。”也有幼兒回答說：“因為只有一個太陽和一個月亮，它們不能只照一個地方。”

認知和思維的特點導致幼兒在科學探究過程中對事物及其現象的解釋具有“非科學性”，是一種“天真理論”(或“樸素理論”)。因此盡管有時幼兒親身經歷了探究的過程。也獲得了一些客觀的依據，但他們似乎很難打破自己原有的“理論”，其探究、體驗基礎上的發現帶有濃厚的幼兒特色，與嚴格意義上的科學概念有所不同。假如硬要讓幼兒理解真正的科學概念，必然是強迫幼兒被動接受。這樣又會使幼兒的科學學習再次回到學科取向的巢穴。

(四)強調科學學習活動的開放性

以幼兒的探究學習為核心的科學教育活動應該是開放的活動。其中最根本的是幼兒探究的開放性，它使幼兒的科學學習不再被禁錮在單純的直接灌輸型教學之中，而是強調幼兒在操作、感受、體驗、思考、假設、存疑、歸納、整理、表達與交流的基礎上學習與發現。

科學學習活動的開放性還指活動內容、途徑、組織形式應有較大的選擇機會與創新空間。內容可以是在生命世界、物質世界、地球科學、現代科學技術等領域內精心選擇的、適合幼兒學習的知識，也可以是幼兒日常生活中遇到的一些真實、典型而又適合幼兒思維水平的科學問題。活動的途徑也是多樣化的，可以是結構性較高的教學活動，也可以是結構性較低的區域自主探索活動，還可以是游戲形式的小實驗、小制作等。活動的組織形式可以是全班進行的集體活動，也可以是小組活動。還可以是個別輔導。這樣就可以使科學教育活動在最大程度上滿足不同背景、不同經驗幼兒的科學學習需要。

強調開放性還要求教師引導幼兒利用廣泛的資源進行科學探究活動。陳鶴琴先生曾說過：“大自然、大社會都是我們的活教材。”這在一定程度上說明自然、家庭、社會等都是幼兒進行科學學習取之不盡的資源。因此。我們應將幼兒的科學學習活動置于廣闊的背景之中。充分利用各方面的資源。幫助幼兒不斷擴展和深化對周圍世界中科學現象的理解與體驗。豐富幼兒的科學學習經歷。

(五)關注幼兒在日常生活、游戲中所遇到的科學問題

與傳統的學科取向的科學教育活動不同，以幼兒探究學習為核心的科學教育活動不是按照系統的學科體系，從簡單問題、單一變量入手，去揭示每一現象背后的普遍規律，而是更為關注幼兒日常生活、游戲中所遇到的實際問題。從解決真實問題的角度出發設計活動。例如，“為什么門一開。風鈴就會叮咚作響?”(探究力與物體運動之間的關系)“不一樣的紙，它的吸水速度一樣嗎?”(觀察水的滲透現象及不同紙張的吸水性)“螞蟻最愛吃什么?又是如何搬運食物的?”(觀察探究螞蟻的生活習性與運動方式)“為什么種子不發芽?”(探究種子發芽所需要的條件)“為什么噴泉能噴出水來?”(探索發現在相同壓力下，受力面積越小，水噴得越高)“鏡子為何能照出人的形象?”(探究鏡子的折射現象)……這樣就使看似遠離幼兒生活的科學知識變得與幼兒越來越近，使幼兒在解決日常生活、游戲中一些科學問題的過程中理解了一些科學現象，學習到一些科學知識。真正體驗到科學與人們生活的密切關系。當然，關注幼兒生活、游戲中的科學問題，并不是說要把幼兒的科學教育帶入茫茫無邊的凌亂生活之中，而是強調從一些生活、游戲中的科學問題人手設計活動。把科學知識的學習融入幼兒的生活、游戲之中，讓幼兒在真實的問題情境中探究科學。學習科學。

(六)給予幼兒足夠的探究時間，耐心等待他們的理解與發現

由于生理、心理及認知水平的局限，幼兒的探究與學齡兒童相比更具艱難性與反復性。因此，在幼兒科學探究學習過程中，我們應允許幼兒以自己的學習速度不斷地嘗試、操作、實驗，允許幼兒

以自己的經驗個性化地理解和表達科學的概念與現象，也允許幼兒出現錯誤、有所反復。正如《面向全體兒童的科學》一書所言：“對許多學生來說，面對他們先前的錯誤概念并對它們加以改變是一個艱難的智力挑戰。”因此。指導幼兒的探究發現需要教師具有更多的耐心。給予幼兒足夠多的時間反復嘗試、多次試誤、尋求答案，等待他們的理解與發現。

(七)強調“互動―建構”：在手動、心動、口動、他動中建構對科學的理解

維果茨基認為，幼兒科學概念的獲得是以自發概念(日常生活概念)為中介的，幼兒必須把自發概念融入科學概念體系，以他的經驗來思考科學概念，最后才能形成一個穩固的概念。當然，這個概念必然不同程度地打上了幼兒的烙印。因此，在科學教育活動中教師應將幼兒的自發概念作為探究學習的切入點。通過創設適宜的環境，積極協助幼兒理解并發展科學概念。幼兒的自發概念來源于日常生活的經驗與觀察。因而教師要提供“鷹架”，在幼兒的手動、心動、口動和他動中，引導幼兒逐漸理解科學，理解科學與人們生活的關系。

手動：即實踐，是指教師應為幼兒設計需要親手操作并探索物質材料的活動，讓幼兒通過操作、制作、實驗、飼養、種植、采集、記錄等手段揭示科學現象，驗證科學結論，理解科學問題的實質。教師應盡量為幼兒提供實踐活動的直接經驗，并逐漸擴展到用耳傾聽、用眼觀察、用鼻嗅察、用口試嘗、用手碰觸操作，讓幼兒在真實與自然的環境中自主探索，以獲得科學的經驗。掌握科學的方法與技能，發展科學的態度與精神。

心動：即思考，是指教師應在幼兒動手操作的探索中促使幼兒積極動腦思考。幼兒通過動手操作物質材料，將活動擴展到全身感官，由此不斷發現問題，并通過思考嘗試對問題作出假設或解答。例如，在“有趣的噴泉”活動中，教師為每組幼兒提供了注滿水的塑料瓶、針筒以及分別打有1-4個孔的瓶蓋。教師問幼兒“一個孔和兩個孔的‘噴泉’哪個噴得高，兩個孔的和三個孔的比，哪個噴得高”，引導幼兒不斷進行猜測、操作、驗證，使幼兒直觀地觀察到“在相同力的作用下。瓶子的孔越多，水噴得越低，孔越少，水噴得越高”這一現象，初步理解壓力與壓強之間的關系，同時獲得一系列科學探究技能。

篇（6）

知道二氧化碳的物理性質、化學性質探究目標

，能寫出有關的化學方程式；能根據二氧化碳的性質列舉用途。

遠航

準備

實驗室制取二氧化碳的反應原理是

（用化學方程式表示）；收集二氧化碳的方法是

，因為

；

檢驗二氧化碳的方法是

；驗滿二氧化碳的方法是

。

書海導航一、二氧化碳的性質

【情景設置】展示：桌面上放置著一瓶二氧化碳（右圖所示），請根據已有知識和生活經驗，

（1）寫出二氧化碳相關的物理性質

。

（2）驗證該氣體是二氧化碳，并完成下表：

操作步驟

現象和結論

分析（用化學方程式表示）

【實驗探究】------【實驗6-3】

實驗裝置

看圖理解預測實驗(預習做)

課堂實錄

燒杯中有__

，將__

_倒入燒杯。

預測現象___________________________

結論_______________________________

現象

結論

【實驗6-4】

實驗裝置

看圖理解預測實驗(預習做)

課堂實錄

向收集滿

氣體的質地

的塑料瓶中加入約

體積的水，旋緊瓶蓋，振蕩。

預測現象___________________________

結論_______________________________

現象

結論

顏色

狀態

氣味

密度

溶解性

是否支持燃燒

二氧化碳

【歸納】

【實驗6-5】

取四朵用

溶液染成

色的的紙花。第一朵噴上

，第二朵噴上

，第三朵

放人盛滿

的集氣瓶中，第四朵噴上后

，再放入盛滿

的集氣瓶中，觀察四朵紙花的顏色變化。然后把第一、四朵紙花取出，小心的用吹風機

，觀察現象。石蕊是一種

，遇

變成

色。

（Ⅰ）

（Ⅱ）

（Ⅲ）

（Ⅳ）

現象

分析

烘干第一、四朵小花，觀察現象

，分析

。

【活動小結】結合已有知識,可知二氧化碳的性質有:

物理性質：

_____色,_____味的_____體,密度比空氣_______,________溶于水,高壓低溫下可得固體二氧化碳叫________冰,它升華時,___________大量的熱，可用于

。

化學性質：

①能使澄清的石灰水變_______；化學方程式________________________，用于檢驗_______；久置裝石灰水的試劑瓶壁有一層______，其原理是（化學方程式）__________

_______。②一般情況下不能__________,也不_____________，不能供給_____________

③與水反應生成_____酸；化學方程式__________________________

,

生成的______酸能使紫色的石蕊試液變_______，碳酸不穩定,易分解,化學方程式____________________________。

體驗

驗證

1、將二氧化碳通入紫色石蕊試液中，再加熱試液，顏色變化情況為（

）

A、紅色-紅色-無色

B、紫色-紅色-無色

C、紫色-紅色-紫色

D、紅色-藍色-無色

課堂評價

2、抹有熟石灰的白墻，房間內生上煤爐后往往會變得比較潮濕，但是硬得更快,試分析這其中的化學原理____________________________________________________________

1、檢驗某無色氣體是否是二氧化碳的方法是（

）

A、將氣體通入紫色石蕊溶液中

B、將氣體從一個容器倒入另一容器中

C、將點燃的木條伸入集氣瓶中

D、將氣體通入澄清的石灰水中

2、兩支試管中各注入5

mL滴有石蕊溶液的水中，通入二氧化碳氣體，然后一支加熱，另一支撒入少量的活性炭，其顏色變化分別為：①紅—紫—無②紫—紅—紫③紫—紅—無④無—紅—無；其中正確的是（

）

A、①②

B、②④

C、②③

D、①③

3、下列關于O2和CO2的說法正確的是(

)

A都有氧分子

B都是氧化物

C都不溶于水

D密度都大于空氣

4、下列物質的用途中既利用了物質的物理性質，又利用物質的化學性質的是（

）

A、二氧化碳用于滅火

B、石墨用作電極

C、干冰用于人工降雨

D、焦炭用于冶金工業

5、下圖是實驗室用碳酸鈣與稀鹽酸反應制取二氧化碳并驗證其性質的實驗裝置圖，試根據題目要求回答下列問題：

（1）儀器a的名稱是_____

___；裝置A中發生的化學方程式為____

____，裝置C中觀察到的現象是_____

___。

（2）裝置D中觀察到

，說明二氧化碳

。由此可知，二氧化碳在生活中可用于___

_____。

（3）實驗室用裝置E來收集二氧化碳，二氧化碳應從______（填“c端”或“d端”）通入

課后拓展

有一天，一位山區農民吩咐大兒子到久未開啟的地窖里拿地瓜，不想，過了很久，還沒見他拿回來；于是叫他的小兒子去看看發生了什么事。小兒子到窖口呼喊，未見回應。便自己下到地窖里去看看發生了什么事，不想下去之后，看到他的哥哥倒在地上不省人事。于是想趕快爬出來叫人，可是突然一陣頭暈，他自己也倒在了地上。等到這位農民意識到不對而去地窖看時，發現兄弟二人已經無法挽救了，他后悔不迭。這是多么慘痛的悲劇!而又是多么不應該發生的悲劇!只要稍微懂得一點化學常識，這個悲劇就不會發生。

（1）兄弟二人葬身于地窖之中的原因在于_________________________________。

（2）進地窖之前，用簡易的方法即_______

__實驗就能確定進入地窖是否會有生命危險。

篇（7）

中圖分類號：G631文獻標識碼：A 文章編號：1992-7711（2014）09-022-3

一、何謂“自助課堂ABC”

“自助課堂ABC”在課堂結構上由三種版式的學案和四個活動環節組成，是一種通過學生的自主學習促進學生自我管理、自我幫助、自我教育、自我提升的課堂發展模式。

三版式學案分別是：A版助學案，B版導學案，C版復習案。A版助學案（見表1）主要是通過各種形式的問題設置引導學生自主學習，主動探求知識，并在集體互助的基礎上促進學生知識學習的自助生成。B版導學案（見表2）主要是為A版助學案中的問題提供思路分析和答案要點，同時精選一些用于學生集體競答的判斷題和選擇題，以促進學生的自助提升。針對高中知識易忘難學、復習迎考缺乏復習時間(尤其是等級學科)等問題，C版復習案（見表1）對此做了提前準備。在自助課堂上，學生可以將B版導學案中的答案要點和錯題粘貼到C版復習案上，也可以寫一些知識感悟和學習心得，這樣，它在新學階段就為后期的自主復習提供了具有針對性的個性化復習資料，幫助學生在有限時間內達到高效復習，實現復習自助。

表1：公平課堂模式：自助課堂ABCAC版

A版助學案（自助生成）C版復習案（自助復習）

××課題

主持學生：

問題1：。

（問題1一般設置為主旨類）

問題2：。

（問題2一般設置為主要內容類）

問題3：。

（問題3一般設置為延伸或細節理解類）

問題4：。

（問題4一般由每組根據課文內容自行確定一個有價值的問題，供其他組回答）

說明：1．問題的呈現方式可以是文字材料、視頻、PPT等。

2．每個問題的得分由主持人、各組組長、老師各一票（制）組成。

3．問題4存在問題設置得分和回答得分兩種情況。

4．在自主學習時組內可以先行分工。答題要點、感悟或錯題粘貼

日期：本組得分：

表2：公平課堂模式：自助課堂ABCB版

B版導學案(自助提升)

一、問題13解答要點/重點解析二、判斷題三、選擇題

從具體的課堂流程來看，學生的自助學習過程需要通過自助課堂的四個活動環節來完成。這四個活動環節是：

1．組內自主。教師首先以公平的方式（比如抽牌的形式）選出本節課的學生主持人，然后，依據學科知識邏輯和前后文聯系，簡要導入新課，發放“A版助學案”（見表1），引導學生學習教材內容。全班學生則以小組為學習單位，通過自主學習和團隊合作的方式共同解決“A版助學案”上提供的問題與要求。時間約10分鐘。

2．組際互助。學生主持人以公平的方式（比如抽簽）確定每一組可以回答的問題，并依題序組織整個回答過程，每一組同學則派代表依次回答問題，并提供本組思考的問題，各組也可以針對其它組的問題與回答闡述自己不同的見解，主持人根據他們的回答通過表決的方式確定是否加分，教師則在黑板上寫上各組組別，記錄成績，參與問題設計與答案的討論。時間約16分鐘。

3．學案助導。教師發放“B版導學案”（見表2），每組根據“B版導學案”上的答案要點或解析，自我檢討自己答題的缺陷或指出對方的優點和缺陷，回答較好的加分（方式仍實行一票制）。接著，在主持人組織下，各組以搶答的方式回答“B版導學案”上設計的選擇題和判斷題（答對＋2分，答錯-2分）。時間約11分鐘。

4．總結反思。老師簡評學生自助學習情況，統計各組總分，宣布獲勝組和失敗組，由勝利組確定自己還是對方表演節目。學生根據自己個人的情況和需要當堂或課后將本課（答題）要點、錯題、感悟粘貼/寫到右邊的“C版復習案”，作為備考復習資料。時間約8分鐘。

二、“自助課堂ABC”的公平性

在高中政治學科教學中培養和提升學生的公平意識，要求課堂教學本身具備公平性，要求課堂教學能讓學生感受到公平的價值和意義。課題組曾經在問卷調查后仔細研討過影響高中生公平意識形成的不利因素，他們認為，與課堂教學方面關系較為密切的因素有三點：教師自身公平意識不強，無法有效培養學生的公平意識；師本位的教育理念，導致學生公平話語權缺失；不公平的教育過程，助長學生的自私觀念。［1］“自助課堂ABC”在解決這些問題上發揮了比較優勢，體現了課堂教學的公平內涵和價值取向，有助于培養和提升學生的公平意識，因此被稱為公平課堂模式。

1．淡化課堂教學中教師的主導作用，凸顯學生在課堂學習中的主體性。

時至今日，師本位的教育理念仍然深刻地影響著教師的課堂教學。在實踐中，課堂的話語支配權牢牢地掌控在教師手中，本應是課堂主體的學生卻成了課堂的附庸或看客。通常所認為的有助于發揮學生主體性的導學案教學模式由于醉心于形式設計，所謂的主體性也只是一種被抽去了本真意義的“虛位”存在，即便是想努力展示學生主體性的一些課堂教學模式和公開課，仍滲透著教師精致布局的課堂流程和話語掌控。而“自助課堂ABC”模式改變了課堂教師主導的呈現方式，由強調課堂著力前移為課前下功夫，逆轉了揮之不去的師本位的課堂教學僵局。從“自助課堂ABC”三個版式的學案看，A版助學案通過組內自主和組際互助著力于促進學生知識學習的自助生成，B版導學案以知識輔助的方式促進學生知識學習的自助提升，C版復習案以課堂向課后延伸的理念引導學生對知識學習的自助鞏固；從“自助課堂ABC”模式的組內自主、組際互助、學案助導、總結反思四個環節來看，課堂基本處于學生自己的組織、管理和服務之下，有助于促進學生自我幫助、自我教育和自我提升。

2．扭轉教師教學中的負激勵模式，強化學生在課堂學習中的主動性。

課題組認為，學習動力問題是很多表面教育問題（包括一定范圍的教育不公平問題）背后的根本性和持久性因素，與增長知識發展能力最為切近的因素、最為高效的途徑不是花費大量的時間去灌輸與反復訓練，而是如何引導和激勵學生由“要我學”向“我要學”轉變。就是說，學生持久學習是需要持續動力助推的，而學生學習動力衰竭問題是一個普遍性問題，薄弱學校的情況就更為明顯，這就需要把相當部分精力合適地轉移到培養學生學習動力上來，倒不是說我們的教學沒有注重動力激發，但通常的激勵模式往往是分數、標桿、批評等壓力激勵模式，這些模式短期看是有一定效果的，長期看，在不可及的現實面前，壓力不但不能轉化為動力，反而會不斷增添學習的挫敗感，從而失去學習的信心和主動性。而“自助課堂ABC”模式采用小組競賽和娛樂獎懲制相結合的方式，增添了激發學習的多維動力因素，比如：參與與貢獻增加了學習快樂，表現與榮譽帶來了學習自信，比較與借鑒培育了學習斗志，知識邏輯關系背后所反映的生活元素增添了學習的生活趣味等，這些能充分調動和發揮各類學生學習的主動性，尤其使得那些后進學生由課堂學習的被動接受者轉變為我要學習的主動追求者，增強了教育公平的有效性和普遍性。

3．注重課堂教學公平的內涵式發展，努力培養和提升學生的公平意識。

要培養和增強學生的公平意識，教師僅僅在課堂上做到形式公平還是不行的，問卷調查中所反映出來的學生自私觀念和偽裝表現，與我們課堂教學中公平形式與內容脫節不無關系。這就要求我們教師要有更高的公平文化素養，破除對公平的狹隘理解，不能簡單地認為，只要打破授課一言堂，只要讓更多的學生回答問題，只要給學生更多的課堂訓練時間，就是把公平還給學生了。本質上，公平是一種自由。之所以說我們的課堂是壓抑的、不公平的，不是說沒有給學生表達的時間和機會，而是很大程度上由于我們忽視或剝奪了他們思考的自由、選擇的自由和表達的自由，所謂的具有普適性的“導學案”本質上改變不了它“導教案”的工具性價值理念。“自助課堂ABC”模式在課堂公平內涵式發展上進行了嘗試，該模式在組內自主、組際互助、學案助導、總結反思四個環節中充分尊重學生思考、闡述和討論問題的自由，此外，課題組還在A版助學案中設計了“留白”，即問題4一般由各組根據課文內容自行確定一個有價值的問題，供各組討論和回答。這樣，課堂就增添了學生思想的自由、選擇的自由和表達的自由，能有效提升學生的存在感、成就感和自豪感，自由的價值和意義自然而然地會在他們的意識中埋下公平的種子。

三、“自助課堂ABC”的限度

可行性是“自助課堂ABC”模式的生命力之所在，在研討和教學實踐中，課題組覺得該模式并非具有普適性，而是有其一定的適用范圍，即限度，具體包括以下幾個方面：

1．學科、模塊和課型方面的限制。

“自助課堂ABC”模式著眼于學生自助學習的可實現性，它要求學生能夠通過自主閱讀教材就能較好地掌握基本知識，并希望學生在組內合作、組際競爭中具備提出問題、分析問題和解決問題的能力，這樣，教材文本解讀的難度系數不能偏高，可以與之匹配的顯然是一些偏文學科，事實上，“自助課堂ABC”模式的設計本身就帶有文科的眼界。當然，在文科范圍內，也不是所有的課堂教學都適宜采用該模式。

2．教師能力、學生素質方面的高要求。

從現象上看，“自助課堂ABC”模式使得教師在課堂上的作用“弱化”了，但實際上卻對教師教學能力的要求更高。它要求教師要能預判學生對知識理解和掌握的程度，把握學生對知識學習的興趣方向，在“助學案”、“導學案”的設計上要精煉、科學，A版問題、B版判斷題和選擇題的設計與篩選要緊扣教學目標，凸顯教學重點，突破教學難點，要能用簡潔的文字概括知識和解讀疑難，為學生答疑解惑。它要求教師在課堂上的簡短講話能夠高屋建瓴，言簡意賅，畫龍點睛。它要求教師在自助課堂上有所節制，既要避免按耐不住上演越俎代庖，也要避免過度放任導致狀況失控。“自助課堂ABC”模式對學生素質的要求也比較高，由于是學生自主和自助學習，它要求學生主持人能夠具備良好的語言表達和溝通能力，局面協調和掌控能力，它要求全體學生能形成良好的問題意識、合作意識、競爭意識、秩序意識和公平意識等。

3．課堂節奏、時間方面的制約。

“自助課堂ABC”模式的四個環節是連貫和緊湊的，由于學習自主和自我管理，它所引發的各種意外狀況會比較多，從而給課堂推進的節奏帶來影響，有些問題比較重要，但學生可能一帶而過，有些細節和問題可能并不特別重要，卻會被他們不斷討論。除了課堂節奏的問題，時間方面的問題也比較突出，從課堂安排的容量來看，密度比較大，每一個環節都有其時間上的限制，比如第一環節，時間設計為10分鐘，但其內容卻十分豐富，包括教師導入，選出主持人，學生閱讀教材和問題，組內分工和組織答案等，如果說第一環節還可以控制的話，第二環節討論的不可控性就大為提高了，類似的問題在第三和第四環節都有存在，所以，自助課堂在時間和節奏上的把握上還是一個問題。

當然，約束性因素不是用來作為否定與回避的借口，而是需要我們提高的路徑和動力。而且，隨著“自助課堂ABC”模式在教學實踐中的不斷應用、不斷完善，它的適用性也會相應增強。

四、結語

篇（8）

[中圖分類號] R059.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）07（b）-0191-03

開放氣道（A）、人工呼吸（B）、胸外按壓（C）是對心搏呼吸驟停需心肺復蘇基礎生命支持（BLS）的經典古老話題，已被所有醫護人員所掌握，但筆者認為A、B、C對所有高危患者，包括心搏呼吸未停危重患者亦有重要意義，特別是在院前急救這一特殊環境的特殊群體中有其重要意義。基本技能是一個醫務工作者必須具備的基本業務素質，將基本技能落實在患者身上尤為重要。本科于2010年2月以來應用A、B、C理念及盡早正確實施基本技能在小兒院前急救中取得一定效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2014年2月本院小兒院前急救病例175例，根據時間點將2008年1月～2010年1月75例分為甲組，2010年2月～2014年2月100例分為乙組，兩組病例入選標準均按國際治療分類為紅色區域患兒，甲組75例，年齡0～14歲，其中小兒呼吸道疾病21例（28%），交通事故、外傷15例（20%），腹瀉病伴中重度脫水12例（16%），小兒驚厥8例（10.7%），溺水6例（8%），異物吸入4例（5.3%），其他9例（12%）。乙組100例，年齡0～14歲，其中小兒呼吸道疾病26例（26%），交通事故、外傷22例（22%），腹瀉病伴中重度脫水14例（14%），小兒驚厥10例（10%），溺水9例（9%），異物吸入5例（5%），其他14例（14%）。兩組研究對象的一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

本科在2010年1月在科室進行小兒院前急救討論，對基本技能進行規范化培訓，并根據本院的實際情況制訂相應流程，于2010年2月開始應用A、B、C理念及盡早正確實施基本技能在小兒院前急救中，經實踐4年，將應用A、B、C理念及盡早正確實施基本技能前后（甲、乙）兩組病例，查看當時轉運回本院的交接記錄，送到醫院時有生命體征定為成功，無生命體征或途中死亡定為失敗。回顧性采用多位醫師分析兩組急救過程中是否規范存在缺陷，統計兩組的成功率和規范率。

2 結果

甲組75例中院前急救成功67例（89%），失敗8例（11%），急救過程中規范66例（88%），不規范、存在缺陷9例（12%）；乙組100例中院前急救成功94例（94%），失敗6例（6%），急救過程中規范95例（95%），不規范、存在缺陷5例（5%）。乙組急救成功率、規范率明顯高于甲組。

3 討論

3.1 A、B、C理念在小兒院前急救中的意義

院前急救患兒多為突發、病史多不詳、環境復雜、輔助檢查缺如，診斷一時不明，但要求在有限時間內盡快實施有效救護，如處理不當，可能會失去搶救機會，造成不可逆傷害，甚至引發醫療糾紛，在這一特殊情況下，有時醫生不知道如何處理患者，應該先做什么，最該處理什么臨床問題，筆者認為，在這種情況下無論是哪種疾病、小兒情況如何，均應遵循A、B、C，把A、B、C作為首要的重中之重問題來解決，任何處理均應建立在A、B、C之后。任何患者均應首先開放氣道，保持良好的呼吸、良好的循環，院前急救只有首先做好A、B、C三點，才可能挽救小兒生命，或為之創造其他更多治療機會。A目標為通暢氣道，實施手段：擺，清除異物；手法開放氣道；口咽通氣管；喉罩；氣管插管（必要時）。B目標為有效呼吸，維持一定氧飽和度及氧分壓；實施手段：鼻導管、頭罩給氧；必要時仍需氣囊面罩通氣或機械通氣。C目標為良好循環，維持重要臟器灌注；實施手段：液體復蘇，血管活性藥物，正性肌力藥，止血，輸血，胸外按壓（必要時）。

3.2 基本技能在小兒院前急救中的意義

到達某一目標的手段有很多種，醫護人員應盡可能掌握院前急救更多基本技能技術，很多院前急救經過簡單、有效、及時的基本技能處理，有可能挽救小兒生命或為之贏得更多搶救時間，或進行手術的機會，基本技能為“三基”核心，有時不需要更高醫療技術及昂貴醫療設備即可達到目標。

常見基本技能技術，其中一般技術包括手法開放氣道、擺、清除異物、普通氧療技術、包扎、止血、固定、搬運。更深一步技術：液體容量復蘇、氣囊面罩通氣給氧、環甲膜穿刺、氣管插管、電除顫等。氣管插管是最可靠的通氣途徑，但氣管插管的操作在兒童較困難，且有可能產生并發癥。所以只能由受過兒科急救培訓、有良好插管經驗者才能操作[1]，且在搶救中如果沒有給患者通氣時，千萬不要反復地嘗試氣管插管，氣囊面罩給氧與氣管插管的兩種通氣方式具有相同治療效果[2]。選擇插管通氣方法應依據患者的臨床情況、轉運到醫院急診所需的時間和急救人員的實際經驗進行確定，急救人員必須熟練掌握給氧的操作技術。低氧血癥及低血容量是可避免的危及生命的主要危險因素，必須及時發現并積極治療。兒科醫生還應掌握王一鏜教授推薦的異物卡喉海姆立克（Heimilich）手法[3-4]，這些基本技術關鍵時可挽回患者的生命。現代醫務工作者在掌握高科技醫療技術同時，切不可忘記基本技能操作技術。

3.3 A、B、C理念及基本技能在小兒院前急救中的注意事項

真正以患者為中心，將A、B、C理念及基本技能真正落實到患者身上。在實際臨床工作中，僅停留在理論上、模擬人上，未真正落實到患者身上并不少見，要掌握達到目標所要采取的方法，保證采取方法的正確性，并遵循：評估決策實施再評估再決策再實施的程序，切忌一種方法到底，不評估有效性。一般30 s～2 min評估一次，一種方法達不到目標應及時更換另一種方法方法。

要掌握快速評估小兒氣道、呼吸、循環、意識基本的方法。評估應在2 min內完成，通過患兒哭聲、問話、觀察小兒面色、呼吸是否費力，即可快速評估小兒氣道、呼吸；通過血壓測定、毛細血管再充盈時間，數6 s心率或脈搏（6 s心率×10=1 min心率）即可快速評估小兒的基本循環功能，對小兒血壓測定有困難時可通過觸摸脈搏來初步估計，筆者的經驗是觸摸到橈動脈搏動收縮壓≥70 mm Hg，觸摸到肱動脈搏動收縮壓≥60 mm Hg，觸摸到股動脈搏動收縮壓≥50 mm Hg；對意識評估可采用AVPU系統評估：清醒（awake，A），對語言指令有反應（verbal response，V），對疼痛刺激有反應（painful response，P），無反應（unresponsive，U）。

樹立時間就是生命，生命就把握在你手中的理念。院前急救應遵循快速、簡單、安全、有效原則，快速詢問病史，快速評估病情，及時有效現場救護，切忌在問病史、查體上消耗有效時間和決策猶豫不決，如新生兒心率

加強醫務人員的培訓，普及急救知識，科學構建急救醫療體系。兒童院前急救是急診醫療服務體系中主要部分之一，院前急救包括現場急救、院前轉運、啟動院前急救醫療服務系統，科學構建我國小兒急救醫療體系是廣大急診急救從業人員義不容辭的歷史使命[6-7]。我國兒童急救體系在直轄市和各省已基本形成規模化，部分兒童專科醫院擁有院前急救系統，參與院前轉運，但是鑒于我國的國情和兒童急救體系的發展史，各地急救體系的模式和發展程度很不一致，醫療規范尚未基本一致[8]。目前邊緣地區醫護人員對新的急救知識和技能了解甚少，我國大多數醫護人員尚未接受過兒科急救技能培訓，因此加強院前急救人員兒科高級生命支持（PALS）培訓和初級創傷救治培訓及高級創傷生命支持培訓迫在眉睫[9-10]，其次加快完善統一的兒科急/重癥疾病的診療（技術）規范[11]。據報到院外心跳驟停（CA）心肺復蘇后存活率為2%～9%，而院內存活率可達18%， CA后開始CPR的時間越晚，復蘇成功率和存活率越低，開始時間對預后至關重要[12]。因此對大眾非醫務人員普及急救知識，以便目擊者第一時間進行基本生命支持，對患兒的最終恢復非常重要[13-14]。早期傷害預防、早期心肺復蘇、早期啟動急診醫療服務系統、早期高級生命支持、復蘇后綜合救治5個環節[15]構成了兒科患者的生存鏈，只有把握好每個環節，才能確保急危重癥患兒與創傷患兒得到及時有效救治，構成真正意義上的“生命綠色通道”。筆者認為小兒院前急救應遵循A、B、C理念及加強基本技能技術操作，加強對醫護人員“三基”培訓及“適宜技術”培訓，并將“三基”及“適宜技術”真正落實到患者身上，這樣有助于提高院前急救水平，對推動急診醫療服務體系的發展起到一定作用。

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[13] 王一鏜.再論發展我國急診醫學重要方針之一三分提高、七分普及[J].中國急救醫學，2010，30（2）：97-98.

篇（9）

目前在許多發達國家已將通過PALS培訓考核作為崗前培訓及資質考核標準。由美國心臟病協會和美國兒科協會聯合推薦專為從事兒科急診和兒科重癥醫學的醫護人員創辦的培訓課程，發展至今已有20年歷史，并且定期更新技術指南。該課程采用“啟發討論式”教學方式，通過前期理論授課，分組分模塊提問-討論-演示-回示-總結-考試-再總結的方式讓學員在輕松的環境中自由發揮，接受并掌握正確的操作技能，總結自己的失誤與不足，達到統一規范搶救技術的目的。國內在北京、上海等地已開展PALS培訓近10年，積累了豐富的教學經驗，并取得了較好的效果。據統計，四川省婦幼保健院于2008年始開辦PALS培訓班以來，培訓前有61.3%的學員從未見過這些搶救設備，經過8個模擬工作站的反復培訓，93%的學員掌握了各種搶救設備的正確使用方法。通過對培訓合格學員進行電話回訪，有97家醫療保健機構新配置了搶救設備或儀器；有7家醫療保健機構共36例患兒成功運用骨髓輸液及時糾正休克；有7例患兒被及時診斷出嚴重心律失常，進行了有效的電除顫及心肺復蘇術；有15例頭部外傷患兒采取了保護頸椎的措施；有78名學員在臨床實際工作中對112例危重患兒成功實施了氣管插管術。可見，兒科高級生命支持培訓能夠普及國際統一規范的兒科急救技能，提高兒科醫生和護士對危重癥患兒的救治能力。

PALS課程是一套行之有效的向兒科急診和重癥醫學醫護人員普及統一的搶救技能的課程，具有很強的臨床實用性。我省人口多，處于偏遠落后西部地區，在邊遠山區還有較多的兒童不能得到很好的急救醫療服務，因此在我省開展PALS培訓，使規范統一的兒科急救搶救技能培訓成為切實降低我省新生兒和兒童病死率和致殘率的有效保障之一。

培訓所使用的理論課本是由美國世界健康基金會組織上海兒童醫學中心翻譯的《兒科高級生命支持》。概述以美國心臟病協會和美國兒科協會聯合推薦的PALS培訓課程學員手冊（1997-1999年版）為藍本并結合《2005年美國心臟病協會心肺復蘇與心血管急救指南》的最新觀點，圖文并茂，條理清晰的講述了兒科急診醫療服務、呼吸衰竭和休克的識別、兒科基礎生命支持、氣道與通氣、血管通路、液體治療和藥物應用、心律失常、兒童創傷復蘇、新生兒復蘇、復蘇后的穩定與轉運、兒童心肺復蘇的道德與法律問題等11個方面的內容。

培訓教具為PALS課程專用模具，主要包括心肺復蘇模擬人、氣道異物阻塞模型、氣管插管模型、喉鏡及氣管導管、新生兒窒息復蘇模型、帶儲氣囊的自動充氣球囊活瓣面罩復蘇器、各種面罩、心電監護儀、心律失常模擬器、除顫儀、兒童骨髓穿刺模型、新鮮公雞大腿（用于骨髓輸液的穿刺練習）、骨髓穿刺針、深靜脈置管套件、胸腔閉式引流管及引流瓶等。

培訓授課的專家組由北京兒童醫院、香港中文大學附屬威爾斯親王醫院、美國“心連心”國際組織推薦的美國醫師、我院參加全國PALS師資培訓班并獲得資格證的副主任醫師以上的兒科重癥專業醫師組成，定期承擔每年的PALS培訓。

培訓方法：每期學員30-40人，分為4個小組，培訓時間為三天。

第一天為理論授課，理論授課每期都使用標準的PPT課件，內容包括呼吸衰竭和休克的早期確診與心跳呼吸驟停的預防、心律失常與心臟除顫、產房外新生兒急救、兒科創傷急救、液體療法及藥物治療、心跳呼吸驟停復蘇后患兒的穩定與轉運、兒科病例分析。

第二天為操作實踐課，分組輪轉進行培訓、每組7-10人，先由教員對各種設備儀器的使用方法進行講解并根據不同的病例進行演示，而后再由每位學員進行回示。

第三天考試，上午進行操作考試，學員根據不同病例和場景模擬完成患兒的救治，教員根據學員的思維和操作能力、團隊協作性等對每位學員進行評分。下午參加理論考試，考試內容根據《兒科高級生命支持》制定，主要涉及對呼吸衰竭、各種原因導致的休克、創傷急救等地早期認識和基本處理原則，并調查學員對各種搶救設備的熟悉程度。為保證評價培訓效果的客觀性，考試的試題及評判標準完全根據美國心臟病協會和美國兒科學會聯合推薦的PALS培訓課程教員手冊（1997-1999年版）進行，集中發放，在規定時間內獨立完成，統一收回，以成績>=75分為合格，理論及操作考試均合格者頒發唯一編號的合格證書。

篇（10）

[中圖分類號] R729 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）08-67-03

[Abstract] Objective To understand the epidemiological characteristics of children with sepsis in Shenzhen， and to explore the value of blood lactic acid in evaluating the severity of disease. Methods Prospective data collection methods was used. 106 cases of sepsis children （including severe sepsis and septic shock） cured in PICU of Shenzhen maternal and child health care hospital affiliated to Southern Medical University were selected. They were divided into common group （sepsis） and severe group （severe sepsis or septic shock developed during the course of diagnosis or progression）. SPSS16.0 software was used for statistical analysis. The difference of blood lactic acid in two groups at different stages was compared. Results A total of 106 patients with sepsis were enrolled in this study， with PICU in the same period in 261 cases， accounting for 40.6%. Among them： 1-3 month old children with the highest incidence， accounting for about 43.4%. Pneumonia was the most common primary disease， with 42 cases （accounting for 39.6%）， followed by acute urinary tract infection in a total of 28 cases （accounting for 26.4%）. Statistical analysis showed that the severity of lactic acid in the different stages of the disease and the general group were significantly different， with statistical significance （P

[Key words] Lactic acid； Sepsis； Children

膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應綜合征，其病原包括所有微生物，如不能及時處理可以導致嚴重膿毒癥、膿毒性休克，甚至多器官功能衰竭，死亡率高，是PICU的主要死因之一。膿毒癥的發生，不僅與微生物的毒力及數量有關，更重要的是取決于人體的免疫機制。兒童尤其是嬰幼兒，抵抗力低下，尤其是屏障功能差，病原微生物進入體內后，可大量生長、繁殖，同時產生毒素入血，促發全身炎癥反應綜合征，進一步進展到嚴重膿毒癥、膿毒性休克。美國流行病學資料顯示，兒童嚴重膿毒癥死亡率為10.3%[1-3]，故防治兒童膿毒癥刻不容緩，了解膿毒癥的發病情況，早期發現，及早干預及治療，可以最大程度的減少膿毒癥死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月1日～2015年12月31日期間入住南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院PICU，并診斷為膿毒癥的患兒，共106例，其中男60例，女46例，年齡為出生1個月～12歲患兒，分為普通組（單純膿毒癥）和嚴重組（嚴重膿毒癥、膿毒性休克等），本研究通過南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院倫理委員會批準，均取得患兒家屬知情同意。

1.2 診斷標準

按照國際兒科膿毒癥聯席會議制定的小兒膿毒癥及嚴重膿毒癥標準進行診斷[4]。膿毒性休克的診斷標準根據中華兒科學分會急救組和中華急診分會兒科組確定的“兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案”確定[5]。診斷及分組也參考了中華醫學會兒科學分會急救學組、中華醫學會急診醫學分會兒科學組、中國醫師協會兒童重癥醫師分的最新版兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識（2015版）[6]。

1.3 納入標準

1.3.1 普通組 （1）年齡：1個月～ 12歲患兒；（2）按膿毒癥診斷標準，診斷為膿毒癥但未發展為嚴重膿毒癥或膿毒性休克的患兒；（3）未合并其他先天疾病等。

1.3.2 嚴重組 （1）年齡：1月～ 12歲患兒；（2）按膿毒癥及膿毒性休克診斷標準，診斷為嚴重膿毒癥或膿毒性休克的患兒；（3）未合并其他先天疾病等。

1.4 排除標準

（1）合并先天性疾病，如先天性心臟病等；（2）合并慢性病患者：支氣管肺發育不良患兒；（3）入院前已在外院補堿糾酸等處理的患兒。

1.5 方法

采用描述性流行病學調查方法，對符合條件的病例進行個案前瞻性資料搜集，統計患兒年齡、性別、原發病、感染病原菌（血培養為主）、心率、呼吸、血壓、末端循環、毛細血管再充盈時間、各臟器功能障礙狀況、血氣分析（血乳酸）等，制成表格。記錄所有患者人院后第1、2、3天的動脈血氣分析中血乳酸的值。

觀察并比較普通組和嚴重組患者心率、呼吸、意識狀態改變、毛細血管再充盈時間、皮膚花紋或肢端發冷、尿量、以及疾病轉歸、預后等。

1.6 統計學方法

所有參數均應用SPSS 13.0統計軟件包進行數據分析。計量資料以（）表示；計數資料以率（%）表示；兩組均數的比較采用t檢驗。以P

2 結果

2.1 流行病學調查

2014年1月1日～2015年12月31日期間入住南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院PICU的患者共261例，其中膿毒癥患者106例，占總收治患者的40.6%，男60例（56.6%），女46例（43.4%），其中1～3個月46例（43.4%），3～6個月20例（18.9%），6～12個月10例（9%），1歲以上30例（28.3%），以1～3個月齡患兒發病率最高，其中膿毒癥占為63.2%，現患率為25.7%；嚴重膿毒癥（包括膿毒性休克）占36.8%，現患率為14.9%，具體月齡分布見表1。y計顯示，肺炎為最常見原發病，共42例（39.6%），其次為急性泌尿系感染共28例（26.4%），急性泌尿系感染也是1～3個月年齡段患兒發生膿毒癥的最主要病因，約占該年齡組的60%，見表2。

2.2 血乳酸對膿毒癥嚴重程度的影響

結果顯示入院診斷膿毒癥的患兒血乳酸值，平均為1.9mmol/L，而嚴重膿毒癥或膿毒性休克的患兒血乳酸平均為4.3mmol/L，明顯偏低，差異有統計學意義。而且經過治療后，血乳酸值的進行性降低，但仍高于膿毒癥組，差異有統計學意義。見表3。

3 討論

本研究顯示膿毒癥和嚴重膿毒癥在PICU的現患率分別為25.7%和14.9%， Lecierc等[7]報道小兒膿毒癥和嚴重膿毒癥在PICU的發病率（17%，6%），這一差別與國家、城市發達程度，疾病早期發現及不同級別醫院收治患者有一定關系。本研究發現1～3個月的嬰兒發生膿毒癥的比例最高，這是因為4～6個月內的小嬰兒體內雖有母傳抗體，有一定的抵抗力，但自身血液、血腦屏障差，如并發感染，容易出現重癥病例。肺炎仍是小嬰兒及兒童重癥病例的主要原因，其次為急性泌尿系感染，急性泌尿系感染也是1～3個月年齡段患兒發生膿毒癥的最主要病因，約占該年齡組的60%。這與國內不同醫院報道的病原體有差別，可能與城市發展水平及人口知識水平及氣候都有關系。

嚴重膿毒癥和膿毒性休克的發生是導致死亡率增高的主要原因[8]，乳酸是體內葡萄糖無氧酵解的一種產物，當機體被感染，發生膿毒癥時循環血量減少，微循環灌注不足，就會出現組織氧供需失衡，就會啟動無氧代謝，產生乳酸，導致乳酸堆積及多器官功能損害[9-11]。血乳酸水平是重要的組織灌注和氧供不足的早期敏感生化指標，而血乳酸水平包含了乳酸生成、清除、轉化及利用等過程，因此不能單純測定某一時刻的血乳酸濃度，需要連續記錄后分析才能準確反映指標的異常[12-13]，膿毒癥是全身炎癥反應持續失控后導致的機體微循環障礙，引起的一系列組織損害。研究發現高乳酸血癥與膿毒癥的預后有顯著相關性[14-15]，當血乳酸>4mmol/L，是嚴重膿毒癥及膿毒性休克患兒不良預后的重要危險因素。根據實驗得出，普通膿毒癥患兒入院第1、2、3天，血乳酸平均值均小于2mmol/L，而嚴重膿毒癥、膿毒性休克患兒血乳酸水平入院第1天平均值高達4.3mmol/L，經治療以后明顯好轉，但仍高于2mmol/L，故血乳酸可作為一個相對敏感指標，可指導臨床診斷與用藥，以及評估預后。

膿毒癥/嚴重膿毒癥在PICU是一種多發病，也是PICU死亡率高居不下的原因之一。 該病進展快，如得不到重視和及時救治，可發展為多器官功能衰竭、死亡，本研究發現當血乳酸值>2mmol/L時需高度警惕，需積極有效的液體療法及抗感染治療，以防止發展為嚴重膿毒癥及膿毒性休克。

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