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“個體化醫療”(Personalizedmedicine)指從個人角度，根據遺傳和基因組信息與生活環境，并結合臨床表現為人類提供量體裁衣式的健康醫療服務［1］。廣義的個體化醫療是依據個體差異進行疾病管理，以期達到治療效果最大化和副作用最小化的一門定制醫療模式［2］，側重于“生物—心理—社會—環境—精神”。狹義的個體化醫療則結合基因組、蛋白質組、代謝組等信息及生活方式，為患者量身設計出最佳治療方案與治療藥物，其核心內容為遺傳學、基因組學、藥物遺傳學、藥物基因組，以及環境［3］，側重于“人類基因組”，是在預防、診斷、治療和后期康復的全過程中，依據患者的個體特征、需求和偏好設計治療策略。是廣義個體化醫療在理論和技術上的發展與延伸。1999年，我國步入老齡化社會，27年時間走過了發達國家百年人口老齡化的進程［4］。隨著老齡化社會的加劇和現代醫學的發展，個體化醫療日趨成為可能并成為老年人群的需求。但因受制于經濟與技術發展的客觀實際，進程相對緩慢，需要循序漸進。

1我國老年人群個體化醫療的發展需求

1．1現代醫學發展讓老年人群個體化醫療成為可能現代醫學正經歷由傳統標準化醫療向個體化醫療的巨大轉變。標準化醫療忽略個體差異，個體化醫療是以患者的大量信息為基礎，通過綜合分析各方面特點，制定出適合每位患者獨特的、最佳的治療和預防方案，提高治療的針對性以取得最佳療效。因此，美國現代老年醫學已從傳統亞專科以“疾病為中心”的單病診治轉向以“患者為中心”的個體化醫療，為老年患者提供全面合理的治療與預防保健服務，最大限度地維持和恢復患者功能狀態和生活質量。現代醫學的變革讓我國老年人群個體化醫療成為可能。

1．2人口老齡化增速促進老年人群慢病高發老年患者具有生理功能減退、儲備能力下降、功能殘缺等特殊的老年問題或綜合征，臨床表現為多種慢病并存或多重用藥引起藥物相互作用和不良反應，病情易受心理、精神、社會和家庭環境諸多因素的影響。中國老年人口已經突破2億，是世界上老年人口最多、老齡化速度最快的國家。2025年前，將以每年100萬人數增加，預計20世紀末，老年人口將占總人口的33%［5-6］。人口老齡化的增速促使老年人群慢病高發，并形成以下特點:未富先老，發展極度不平衡;老年人群壽命延長，失能、半失能與空巢老人的數量增多導致社會養老剛性需求增加;國家養老體系和醫療保障體制尚不健全;部分老年人群期望安度高質量的晚年生活，醫療消費標準增高。

2我國老年人群的個體化醫療現狀

現代醫學發展對醫療衛生界產生了巨大影響并促進個性化醫療的進步，但全面實施老年人群的個體化醫療還面臨著諸多挑戰和障礙。老年人群數量激增與各方需求之間的矛盾將影響我國老年人群個性化醫療的推進。

2．1老年醫學專業開設數量與質量難以滿足老年病專科發展需求高等醫學教育對老年醫護人員個體化醫療知識的掌握至關重要。當前老年醫學和老年健康服務業的發展遠不能滿足社會老齡化的需求。其中，老年醫學專業人才的嚴重不足是主要的問題。調查顯示，我國222所醫學院校中，59所建立了老年醫學專業［7］，存在部分學校課程設置上有缺陷，專業師資不足，臨床教學實習基地缺乏等問題。部分醫學院校老年醫學專業的碩士生和博士研究生，尚無統編的老年醫學教材、課程設置和教學大綱，在校期間沒有開展系統的老年醫學理論教育或臨床實踐:科學學位型研究生課題涉及衰老機制偏少，臨床實習匱乏;專業學位型研究生接觸臨床相對較多，臨床工作能力較強，但其科研培養時間短，科研能力相對較差［8］。極少的三級綜合型大醫院設置老年病專科，開展老年醫學教育培訓的合格師資和基地缺乏。部分老年人專科醫院或護理院正在積極籌建中，專職醫護人員相當匱乏。與我國部分醫學院校老年醫學人才培養模式相似，我校老年醫學專業掛靠于臨床醫學專業(老年醫學方向):專業設置上缺乏獨立性;課程設置僅在臨床醫學專業基礎上，增設了老年醫學(36學時)和老年護理(32學時)兩門課程，學生只了解老年病醫療與護理的基礎理論知識;后期臨床見習和實習與臨床專業完全相同，沒有老年專科實習基地，與老年個體化醫療標準相差甚遠。

2．2患者和醫護人員缺乏對個體化醫療相關內容的深入了解在我國，個體化醫療尚處于發展階段。由于教材內容更新緩慢，個體化醫療尚未編入醫學教材，國內一流院校的個別學生通過科研學術活動初步了解個體化醫療，我校作為普通醫學院校，臨床專業(老年醫學方向)的學生在校期間對個體化醫療內容體系了解甚少。廣大患者即使存有簡單的個體化醫護需求，但由于醫療費用和醫療模式的制約，對廣義的個體化醫療需求已望而卻步，對于基因組學等深層次的個體化醫療知識更是聞所未聞。另外，由于我國目前以傳統醫療模式為主，大部分醫護人員仍按照傳統醫療模式為患者服務，缺乏個體化醫療信息與內容的接觸。調查研究顯示部分醫護人員缺乏這方面的知識和能力［9］。

2．3尚不完善的老年病樣本庫阻滯了個體化醫療的高質量實施目前我國大部分醫院的老年病樣本庫是按照疾病種類建立，不利于老年疾病機制研究和個體醫療的高質量實施。未來老年醫學研究應對衰老起因、老年疾病特征與防治措施進一步探討［10］。明確發病與衰老的相關機制是預防和治療老年疾病的基礎，從分子生物學、基因層面去揭示發病和衰老的原因，盡快實現“從基礎到臨床”。病變部位的標本對于發病機制研究、診斷性生物標記物篩選、靶向治療等具有重要作用。因此建立包含患者血液、尿液、臟器組織及個人家庭情況、心理特點、社會關系等信息的符合老年病和抗衰老研究的規范化樣本庫，是老年醫學的基礎，這讓高質量的個體化醫療成為可能。通過高質量生物樣本與完整的臨床信息，分析歸納患者的各項檢查與診斷情況，形成一個綜合、巨大的數據庫，制定個體化治療策略，讓患者得到較好的治療［11］，真正實現“基礎到臨床”。

2．4缺乏制度保障的老年醫學職業資格認證限制了老年個體化醫療進程我國目前非常缺乏老年人專科醫院或老年護理院，尚無老年醫學專業執業資格證和許可證設置制度，政策方面亦未出臺對患者醫療信息采集的保護措施，這些不利因素都大大限制了老年人個體化醫療的進程。《關于加快發展養老服務業的若干意見》中指出，醫療機構要積極支持和發展養老服務，有條件的二級以上綜合醫院應當開設老年病科，增加老年病床數量，做好老年慢病防治和康復護理;加快培養老年醫學、康復、護理、營養、心理和社會工作等方面的專門人才，制定優惠政策，鼓勵大專院校對口專業畢業生從事養老服務工作［12］。由此看出，國家高度支持老年醫學建設，各項制度的落實會逐步推進老年醫療個體化進程。

3我校老年醫學專業教學改革的必要性與新思路

3．1我校老年醫學專業教學改革的必要性

老年醫學(GeriatricMedicine)是預防和治療與老年相關的疾病，最大限度地維持或恢復患者的功能，提高老年人生活質量的學科［13］。個體化醫療以個體獲得最優質的健康為目的，而不單是治療疾病，這與現代老年醫學教育相吻合。未來老年醫學將以老年綜合評估、多學科團隊協作、中長期照護基地聯網為特點。其中，多學科聯合工作是老年醫學的突出特點，涉及基礎醫學、臨床醫學、預防醫學、康復護理、保健醫學、社會醫學、老年生物學和老年心理學等。多學科融為一體，相輔相成，蓬勃發展。另外，在個體化醫療背景下，大數據云計算理應成為老年醫學專業學生必須掌握內容。顯然，目前我校老年醫學專業人才培養中的課程設置、教學大綱、后期臨床實踐諸方面都遠遠不能滿足現代老年醫學和個體化醫療發展要求，老年醫學專業的教學改革勢在必行。

3．2我校老年醫學專業教學改革的新思路

3．2．1獨立設置老年醫學專業:教學大綱要求與課程設置對未來醫生的培訓、考核、醫療水平的評價等有很大影響。老年醫學起源于臨床醫學，專業領域上息息相關，但老年病的發病機制、治療策略與途徑有其獨特性，學生將來從事的工作和服務對象大多與老年人有關。現代醫學與老年個體醫療的強勁發展促使老年醫學逐漸走向學科交融式發展。因此，我校老年醫學理應成為獨立的專業設置，并按照現代老年醫學和個體化醫療的發展需求，重新設置教學大綱、課程安排和后期實踐教學，突出個體化醫療特點，以適應老年醫學的快速發展和個體化醫療所帶來的機遇和挑戰。

3．2．2更新現有教學大綱、課程設置與教學模式:人口老齡化進程的加劇，促使老年醫學教育與人才培養成為醫學發展的重要領域，也是未來老年現代醫學快速發展的重要途徑。教學大綱、課程設置都需要突出老年特色，除醫學與護理知識的學習外，需要開設心理學、社會學、營養學、人文關懷等課程。另外，由于個體化醫療對于疾病的診斷和治療提出了新見解，分子診斷、大數據等課程也需要列入教學大綱的新要求。另外，新設置的教學大綱，利于現代醫學知識的融合、傳授，便于學生對授課內容的整體掌握，模塊化教學模式有必要取代傳統教學模式，后期實踐教學也應著重老年疾病機制的探討、診斷與防治，以促進個體化醫療的實施進程。

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0 引言

中國人口老齡化進程正在加速，2010年我國65歲及以上人口占總人口8.9%，多達1.19億，是世界上老齡人口最多的國家。預測2015年我國老年人口數將超過少兒人口數，而到2050年我國老年人口數量將高達4.5億人。老齡化對社會和經濟、人民生活方式、健康和疾病、衛生服務提供均產生了很大影響，給國家和地區的衛生、福利、社會服務系統帶來了前所未有的壓力。隨著老齡化進程的加劇，家庭社會壓力的增大，若處理不當，社會不穩定因素、矛盾等激化，將會嚴重影響我國可持續發展。因此，解決老年人口的醫療需求與中國醫療服務現狀的矛盾成了當務之急。本文結合世界先進國家的經驗、我國專家前輩經驗和自身臨床實習的實踐及體會淺談中國老年醫學的現狀及改善的相關建議。

1 中國老年醫學的現狀

1.1 我國老年醫學研究取得的成就

為了讓自己的國民安度晚年，我國一直致力于研究和改善老年醫學及其醫療服務。自20世紀50年代起，北京醫院和中國科學院動物研究所提出振興我國老年學和老年醫學事業開始，有關老年醫學的委員會及雜志陸續成立或創刊，國家自然科學基金、“973”計劃等都將老年醫學項目列入其中，更多的學者投入到長壽和衰老的研究中，老年醫學的醫療隊伍不斷發展壯大，老年疾病的診治規范不斷完善，積極地推動了我國老年醫學的發展[1]。近幾年，新的醫療政策、醫療保險和醫療相關法律不斷改進和完善，很大程度上解決了“治病貴，看病難”的問題。城鎮、城鄉、農村等醫療保險的推廣，普遍得到了廣大人民群眾的贊譽，緩解了社會矛盾。媒體和廣播等都出臺了一系列飲食、健康和預防疾病的節目，讓全民參與，注重生活方式，關注自身健康，減輕和緩解社會經濟、醫療衛生和服務系統的壓力，逐步建立良性循環。

1.2 我國老年醫學的不足之處

盡管我國一直致力于完善老年醫學，并取得了不錯的成績，但與世界先進國家相比仍存在一些問題[2-3]：

1.2.1 醫療資源

目前我國醫療機構中絕大部分老年醫學科來自干部病房，主要承擔干部的保健診療任務，面向全體老年人的醫療機構數量嚴重不足，醫療資源分配嚴重不均衡，資源利用不充分。如四川大學華西醫院的老年病科，前身是華西醫科大學附屬第一醫院干部保健科，自1998年起，才面向全體老年人。另外，國內養老機構很是多，但只具備養老功能，而不能提供醫療服務。我在華西醫院老年科實習的時候發現，很多老年人機體退行性病變，有很多慢性的基礎疾病，這是每個老年人都會遇到的，不加干預可能惡化，干預則需要有專業醫學知識的監控其病情變化及用藥情況，維持目前衰退的機體的穩定，因為老年人病情多復雜，多變化。這部分病人是無需住院的，一方面本身醫院的環境，各種耐藥菌對他們的健康狀況是潛在的威脅，另一方面，由于醫療空間和資源的限制很多危重病人不能及時得到救治，增加了醫療服務系統和患者求醫治病的壓力，還造成了醫療資源的浪費。隨著著老齡化進程的加速，必將導致老年人口的醫療需求更加迫切，國民經濟發展以及社會的和諧穩定將面臨更大的挑戰。

1.2.2 醫療理念-個體化醫療保健服務

符合中國特色的老年醫學醫療模式尚未確立，一般醫院的老年科仍沿襲著單病診療的傳統醫療模式，僅關注的疾病本身，而忽略了老年人心理、生理出現或潛在的其他問題，未能預防某些疾病的發生而影響老年人的生活質量。實習期間，發現老師們經常會耐心的給患者們講解他們的病情，關注他們的日常生活，并及時發現和糾正他們的負面情緒。但并不是所有的醫院都會如此，如一些基層醫院。在和老年患者的交談中發現，老年人的醫從性很好，配合度很高，但他們往往很焦慮、很擔心、很恐慌，這些負面情緒很不利于病情的康復。如老年人多有高血壓、動脈粥樣硬化，很多時候這類患者情緒的變化是致命的。

1.2.3 規范化和重視度

我國尚未建立老年醫學專科醫師的資格認證和專科職稱考評標準，不利于規范現代老年醫學的內容和提高老年醫學執業人員的水平，也不利于吸收更多更優秀的人才投身到老年醫學事業中。其次，老年醫學的交流平臺匱乏，缺少全國、兩岸及世界性的老年醫學交流大會，政府相關部門對老年醫學的投入力量不夠，社會對老年人健康的關注度及重視度不夠[1]。

2 美國老年醫學的新理念與醫療模式

美國老年醫學打破了傳統以單個器官系統為中心的單病診療的傳統亞專科片段醫療服務模式，轉向以患者為中心的個體化醫療保健服務，強調整體性系統性和連續性多學科協作，以及功能評估與康復。目前的醫療模式有[3]：1）老年病房。由老年科專科醫生組成的團隊專門收治老年病人，更有效地診治疾病并及時發現和防治老年病綜合征。2）老年髖部骨折專診。老年人骨質疏松且容易摔倒，髖部骨折發生率高，該醫療模式下醫生負責老年患者的術前評估、圍術期處理和術后亞急性期診療和康復，讓患者更早恢復健康。3）全面的老年人服務項目（PACE）。為老年人提供基礎診療、預防、日間鍛煉、娛樂活動、急性病診治及慢性病長期管理等的全套醫療保健服務模式，讓老年人保持自主性和獨立性，提高他們的生活質量。

3 如何發展我國現代老年醫學

綜合考慮我國的醫療現狀和美國老年醫學的理念與醫療模式，結合自身的實習，認為可以從以下幾方面改善我國老年醫學[1-3]：

3.1 醫學理念

個體化醫療保健服務，以人為本，注重患者個人病情特點的同時，強調整體性、系統性和連續性多學科協作，患者心理健康、功能評估與康復。早預防，早發現，早治療。

3.2 醫療模式

確立符合我國國情的具有中國特色的醫療模式。醫療機構、養老機構及政府相關部門三方聯合，提供給更多的老年人更優質的診療保健服務。

3.3 診治規范

盡快制定老年病診治規范，如《老年周圍動脈硬化疾病診治》、《老年心房纖顫診治》等。

3.4 老年醫學研究和教育

老年醫學研究應涵蓋基礎、臨床及預防研究。它們緊密相關，共同發展才能更好地發展老年醫學和服務大眾。同時，編寫適合國情、適合相應層次的老年醫學教材，吸進更多優秀的專科人才從教，于各地建立培訓基地以提高醫療人員水平來滿足社會需求。

4 小結

面對全社會的老齡化，我國國民經濟的發展的有生力量將以老年人的醫療保健為前提，老年人生活質量也將成為潛在的社會部穩定因素。因此，我們亟需打破現狀，通過完善教育方式、加強老年醫學研究、確立適合我國國情的醫療模式等各種方法發展現代老年醫學，改善醫療現狀，有效地預防并診治老年患者，提高改善其生活質量，減輕社會、經濟和衛生服務系統的壓力。

【參考文獻】

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通過開展老年友善醫療衛生機構創建活動，推進醫療機構全面落實老年人優先政策，優化老年人就醫流程和環境，提供老年友善服務，解決老年人在運用智能技術方面遇到的困難，維護和保障信息化時代下的老年人合法權益，提升老年人看病就醫滿意度。

到2021年，50%以上的綜合性醫院、中醫醫院、康復醫院、護理院和基層醫療機構成為老年友善醫療機構。到2022年，80%以上的綜合性醫院、中醫醫院、康復醫院、護理院和基層醫療機構成為老年友善醫療機構。

二、創建范圍

2021年，縣人民醫院、縣中醫院、圣和老年病醫院及各鄉鎮衛生院必須建成老年友善醫療機構，鼓勵其他各級各類醫療機構參與。到2022年，縣內各級各類醫療機構均成為老年友善醫療機構。

三、具體措施和創建內容

（一）老年友善文化

1.各醫療機構要倡導以人為本的理念，大力營造尊老、愛老、敬老的老年友善文化氛圍。

2.機構愿景或文化中有關心、關愛老年人，保障老年人權益，維護老年人尊嚴等內容。

3.職工手冊、行為守則等規范中有對老年人態度、行為和用語等要求。

（二）老年友善管理

1.建立老年友善醫療機構的運行機制。

2.建立具有老年醫學服務特點的技術規范和持續改進機制。

3.建立老年學和老年醫學知識、技能等教育、培訓的長效機制。

4.建立老年患者的雙向轉診機制，形成醫聯體的協作管理模式。

（三）老年友善服務

1.完善電話、網絡、現場預約等多種掛號方式。提供多渠道掛號服務，暢通老年人預約掛號渠道，為老年患者就醫提供方便。根據老年人患病特點和就醫實際情況，為老年人提供一定比例的現場號源；醫聯體的核心醫院向醫聯體內基層醫療機構預留一定比例的預約號源，方便老年人通過村（社區）預約轉診就醫。

2.建立老年人就醫綠色通道，確保智能設備配有人工值守。有專/兼職社會工作者承擔老年人服務相關職責，掛號、收費等設有人工服務窗口及現金收費窗口。常態化疫情防控期間，機構入口可通過增設老年患者“無健康碼”通道、配備人員幫助老年人進行健康碼查詢等方式，協助沒有手機或無法提供健康碼的老年人通過手工填寫流調表等方式完成流行病學史調查。

3.縣內各二級綜合性醫院要在老年醫學科或內科門診開展老年綜合評估服務。有條件的二級綜合性醫院要開設老年醫學科，到2022年，縣內二級綜合性醫院設立老年醫學科的比例達到50%。要積極開展老年專科門診、用藥咨詢、營養評估、護理門診等特色服務。開展老年人綜合評估和老年綜合征診治，推動老年醫療服務從以疾病為中心的單病種模式向以患者為中心的多病共治模式轉變，對老年患者高風險因素給予早期識別與干預，保障醫療安全。

4.拓展中醫藥健康養老服務領域。縣中醫院要以中醫藥特色老年健康中心或老年病科為依托，綜合性醫院要以中醫科為依托，加強中醫特色老年人康復、護理服務，積極開展中醫藥特色診療服務，促進優質中醫藥資源向村（社區）、向家庭、向養老服務機構延伸。

5.大力發展老年照護服務。基層衛生醫療機構要結合實際，可通過簽約、巡診、健康扶貧、老年健康管理等多種方式為確有需要的老年人開展上門診療、康復、照護、失能評估、醫養結合等個。鼓勵縣內各二級綜合性醫院設立康復醫學科，支持基層醫療衛生機構利用現有富余編制床位開設康復、護理床位。

6.注重對老年綜合征、衰弱、失能、失智的評估與干預，開展多學科合作診療，鼓勵患者及其照護者參與照護計劃的制定與實施。

7.對住院老年患者進行高風險篩查，重點開展跌倒、肺栓塞、誤吸和墜床等項目，建立風險防范措施與應急預案、高風險篩查后知情告知制度。

（四）老年友善環境

1.各醫療衛生機構要加強無障礙設施建設，確保設施設備的安全性、便利性、適老性，為老年人提供安全便捷舒適的就醫環境。

2.機構內標識醒目、簡明、易懂，具有良好的導向性。

3.機構內地面防滑、無反光。設置有無障礙衛生間，門寬應當適宜輪椅進出。

4.適老性病房溫馨整潔。病房中應當配有時鐘和提示板，溫、濕度適中，家具穩固。

5.門急診、住院病區配備有輔助移乘設備（如輪椅、平車等），并方便取用；主出入口處有方便老年人上下車的臨時停車區和安全標識；所有出入口、門、臺階、坡道、轉彎處、輪椅坡道及信息標識系統等的設置均應當符合國家標準《無障礙設計規范》（GB50763）。

四、創建標準

老年友善醫療機構評價標準由上級衛生健康部門印發后另行印發。

五、創建程序

（一）醫療機構自評。各醫療機構對照本方案進行自評，自評合格的醫療機構，填寫《省老年友善醫療機構申報表》，2021年3月底前向縣衛生健康局申報。

（二）縣級初審。縣衛生健康局組織專家進行初審，對初審合格的醫療機構，在《省老年友善醫療機構申報表》上簽署意見并加蓋公章并上報。

（三）市級復審。市衛生健康委（市中醫藥局）組織專家或委托第三方對初審合格的醫療機構進行復審。2021年7月10日前，對復審合格者上報省衛生健康委。復審合格者作為“敬老文明號”等評先評優重要參考的基本條件。對達不到老年友善醫療機構標準的單位，將適情況取消“敬老文明號”等相關榮譽稱號。

（四）省級審核。省衛生健康委、省中醫藥局組織專家，或委托第三方對復審合格的醫療機構進行審核，審核確定為“省老年友善醫療機構”，向社會公布。

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一、研究背景及意義

 

隨著我國醫療衛生事業的不斷發展和社區醫療的不斷擴展，對于“下得去、留得住、用的順”的社區全科醫生的需求量越來越大。而傳統的醫學教育在課程體系和培養模式上已不能適應社區衛生機構開展的醫療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育“六位一體”的服務模式發展的需要。[1]衛生部在2013年關于進一步深化醫藥衛生體制改革中提出“積極探索，創新衛生人才培養和使用制度，以全科醫生為重點，加強基層醫療衛生隊伍培養。開展全科醫生轉崗培訓，并強化定向培養全科醫生。

 

到2015年達到每萬名城市居民擁有2名以上全科醫生，每個鄉鎮衛生院都有全科醫生的目標。建立住院醫師規范化培訓制度，重點為基層醫療衛生機構培養全科醫師，為二級以上醫療機構培養專科方向住院醫師。

 

當前，國家雖然對于社區全科醫生的培養在本科和研究生層面上提出了明確的要求，但是這個層次的人才很難下到社區開展具體工作，因此，這也對三年制臨床醫學專業的人才培養提出了新的要求。

 

而課程體系的構建是在人才培養中的一個基礎，目前我國全科醫學的課程體系還沒有脫離開傳統臨床醫學的結構，而在三年制專科臨床醫學專業(全科醫學方向)的人才培養中更是沒有形成一個相對成型的模式，為此開展以全科醫生為導向的三年制臨床醫學專業課程體系改革研究對于實踐國家提出的“三年制卓越醫生教育培養計劃”和全科醫生的培養計劃具有現實意義。

 

二、研究的目標

 

深入調查基層社區全科醫師的工作任務，分析基層社區衛生服務中對全科醫師的能力需求，構建三年制臨床醫學專業(全科醫生方向)的培養課程體系，提出適合城鄉社區衛生發展的全科醫師培養的新思路。

 

三、研究的主要內容

 

(一)深入分析基層衛生服務機構從業人員所需的知識和能力

 

對基層衛生服務機構從業人員所需的知識和能力分析，課題組采用隨機抽樣的方法抽取了濟南市五區的10個社區中的20名全科醫師為研究對象。

 

抽取的這20名全科醫師均為在社區醫療工作五年及以上的社區全科醫師。參與調查的20名全科醫師學歷層次情況(本科：9人占45%、專科：6人占30%、中專：5人占25%)，年齡情況(30～40歲：6人占30%，40～50歲：8人占40%，50歲以上：6人占30%)，職稱情況(副高級：3人占15%，中級：8人占40%，初級：9人占45%)。參與調查的全科醫師中15人曾經參加過全科醫師培訓，占到了調查人數的75%。通過對這些全科醫師進行問卷調查和小組訪談的方式來了解社區全科醫師的業務范圍及內容，分析全科醫師所需的醫學知識與職業能力。

 

通過調查研究分析基層醫務人員承擔的主要工作任務見。可以發現全科醫師的主要任務依次是：常見癥狀診治、疾病診治、健康咨詢、疫苗注射、體檢、慢病管理、兒童保健等基本醫療與基本公共衛生服務。即社區全科醫師的主要任務是以“六位一體”為中心的，即預防、醫療、保健、康復、健康教育和計劃生育技術。以這些內容為出發點，醫護人員首先就是要懂得基礎的醫學知識，掌握鄉鎮社區常用的護理技術、診療技術、醫療設備操作技術以及致殘性疾病康復技術，要會診治農村社區的常見病和多發病，要懂得如何預防傳染病、慢性非傳染病等疾病，同時還要了解和懂得社區保健、老年醫學以及健康教育學等方面的知識并有很好的職業道德和醫患溝通能力[2]。

 

對社區全科醫師進行的小組訪談獲知基層急需防治結合型的合格全科醫師，目前基層的全科醫師大多為內科醫師轉型而成。現行專科層次臨床醫學專業課程體系和培養模式與實際工作需要嚴重脫節，醫學生培養質量較差。一是缺乏公共衛生服務相關知識和技能;二是人際關系處理能力較弱，對社區全科醫師工作缺乏了解。

 

(二)分析現階段三年制臨床醫學專業的課程體系存在的弊端和問題

 

對照社區全科醫師的崗位需求與能力需求，對現行的三年制臨床醫學專業的課程體系進行系統分析發現，現階段三年制臨床醫學專業的課程體系主要存在以下的弊端和問題。

 

1.課程內容老化，與社會實際需求脫節。目前我國全科醫學方向的三年制臨床醫學主要是向基層衛生機構輸送醫務人員。但在傳統的臨床醫學課程體系中，課程內容較為陳舊而且探討的理論內容太過精深，看重理論知識完整性、系統性的傳授，忽視了對學生們實踐能力的培養和教育[3]。我國課程體系的改革并沒有跟上醫學模式發展的步伐。

 

2.課程教材滯后且課程設置有待創新。目前三年制的專科醫學教學仍然在使用本科的醫學教材的壓縮本，并沒有一套適合自己的、較為成型的系列教材，因此更沒有將專科醫學特有的“六位一體”的工作理念融入到教材中，這在很大程度上影響了基層專業人才的培養[4]。一些院校可能是為了提高學生的綜合素質開始設置很多選修課程，但是由于考慮不足，選修課程的作用并沒有達到預期的效果。

 

3.構建了三年制臨床醫學專業(全科醫學方向)課程體系。在查閱國內外相關文獻、專家調研及把握“六位一體”宗旨的基礎上，結合當前基層醫療的實際發展狀況，并吸收醫學類及其他有關專業課程設置的優點，對現有的課程體系進行改革，構建模塊化、系統化的課程體系具體課程體系見下圖表：

 

四、該研究尚待進一步研究的主要理論與實際問題

 

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二、融合老年友善管理先進理念，打造智慧化機構養老品牌。面向老年人專業化養老需求，XX醫院對接XX旅居養老十大品牌--XX養老服務有限公司，在醫院內合作舉辦XX養護院，建立老年患者的雙向轉診機制，形成醫聯體的協作管理模式。養護院建筑面積7500平米，設有床位210張，有機融合醫院優質醫療資源，實行日巡診制度并開通就醫綠色通道，建立老年友善醫療機構的運行機制，實現“重癥快速進醫院、康復立即回機構”。引入“慧濟國際”養老管理團隊和智慧化管理運營模式，建立具有老年醫學服務特點的技術規范和持續改進機制，嚴格按照國家最新的適老化建設規范，配備最先進的智慧化養老管理系統，從基本自理、部分自理、無法自理直至安寧療護逐級設定11類護理標準等級，大力發展專業化的深度照護服務，失能、失智老人占比達到90%以上。同時，建立老年學和老年醫學知識、技能等教育、培訓的長效機制，推出慧濟舒適照護、慧濟食坊、時間銀行、志愿者之家、老幼同樂、寵物療法多種特色智慧化服務，成為兗州機構養老的優質品牌。

三、推進老年友善服務，探索“互聯網+”居家養老模式。針對大部分老人習慣居家養老的現狀，在區中醫院建設醫院、機構、居家“三位一體”的智慧化居家醫養服務平臺，提供多渠道掛號服務，并將電子病歷系統與全科醫生助診系統融合對接，打造了線上線下聯動、院內院外協同、機構居家融合的信息化居家醫養服務模式。通過組建以醫師、專業護士、康復治療師、專業照護師為主的居家醫養服務團隊，建立多學科診療體系，自主研發實現十多項常規檢查的便攜式“全科醫生助診包”，讓移動巡診、移動護理、藥品配送等入社區、進家庭、到床前，不斷優化服務流程，建立老年人就醫綠色通道，為居家老人提供健康查體、疾病治療、健康管理、功能康復、預防保健、生活照護等連續性醫養服務。

同時，積極引導XX街道社區衛生服務中心與XX醫院合作、XX街道社區衛生服務中心與XX老年公寓合作，聯合推行街道社區醫養模式，打造醫療養老聯合體，將智慧居家醫養信息平臺與基本公共衛生平臺進行對接，對高血壓、糖尿病、冠心病等慢病老年人，開展老年綜合評估服務，進行定期回訪、科學管理，為老年人提供居家養老、生活照護、身體指標監管、緊急救助及慢病管理等個和遠程診療服務，形成“居家體檢醫療-健康數據上傳-異常信息預警-專業團隊跟蹤服務”智慧型養老醫療服務鏈條，讓老年人足不出戶即可享受各類養老服務，全時段保障居家老人生命健康安全，切實增強醫療服務精準性、及時性、專業性。

篇（6）

(二)資料處理與分析方法:對定量資料用FOX-PRO6•0建立數據庫,使用SPSS10•0統計軟件包進行處理與分析;定性資料先從錄音磁帶過錄為文本進行整理,通過閱讀過錄文本、編碼、屬性歸類、進行解釋等一系列定性分析步驟,對資料進行解讀。

結果

(一)各類醫務人員接受全科培訓現狀:本次調查的495名CHS職工中,171人為醫生,162人為護理人員,67人為預防保健人員,其他為醫技和管理人員。171名醫生中,接受過全科培訓的占39•8%,中心和服務站醫生的培訓率分別為36•9%、48•8%;成都醫生的培訓率為46•2%,沈陽為26•4%,上海為45•7%。162名護理人員中,接受過全科培訓的占12•3%,中心和服務站培訓率分別為10•5%、20•7%;成都護理人員的培訓率為36•4%,沈陽為29•3%,上海為0•0%。67名預防保健人員,接受過全科培訓的占35•8%,中心和服務站培訓率分別為24•5%、66•7%;成都預防保健人員的培訓率為5•0%、沈陽72•7%、上海28•0%。不同工作類型的醫務人員接受全科培訓的程度不同(經χ2檢驗,P<0•01),醫生和預防保健人員培訓率較高。總體而言,三市對CHS人員的全科培訓力度不夠。專題小組分析結果發現,醫務人員認為造成培訓力度不夠的主要原因是由于各方面條件限制而沒有機會培訓(42人次),主要表現在人員不足導致沒時間培訓和缺乏培訓經費兩個方面。接受過全科培訓的醫務人員,平均接受培訓次數為1•2次,人均培訓天數為134天,中位數為80天,不足3個月的占52•4%。其中醫生人均培訓天數為135天,中位數為90天,不足3個月的占49•2%;護理人員培訓天數不足3個月的占60%;預防保健人員平均培訓天數為105天,中位數為46天,不足3個月的占66•7%。

(二)接受過全科培訓的醫務人員對目前培訓效果的評價

總的看來,接受過全科醫學培訓的醫務人員對培訓效果的評價并不高。醫務人員認為目前全科培訓中,主要存在以下問題:培訓時間太短(53人次)、缺乏實踐(38人次)、重點不突出(29人次)、課程內容太多(27人次)、形式化氣氛太濃(20人次)、上級部門重視程度不夠(16人次)、學非所用(16人次)、沒有書本與講義(13人次)、培訓速度過快(10人次)及培訓內容缺乏新進展(8人次)。定性訪談資料分析發現,針對于全科醫學培訓中存在的問題,中心及服務站領導與醫務人員所反映的情況基本一致,主要體現在以下方面:①時間安排不合理,培訓方式沒有和中心或服務站的實際工作結合起來,造成缺課人數多,培訓達不到應有的效果(15人次);②實習安排不合理,缺乏社區實踐(13人次);③培訓對象不對口,多數培訓對培訓對象沒有要求,往往是臨床醫生、預防保健醫生還有護士都去參加,因所學專業的差異和基礎不同,造成聽課效果差別大,培訓效果差(13人次);④全科醫生的培訓時間太短,達不到培訓效果,形式化氣氛太濃(10人次);⑤培訓缺乏針對性(9人次);⑥培訓費用高,中心或服務站負擔重,影響培訓積極性(6人次)等。

(三)培訓需求意愿及其影響因素分析

把醫務人員培訓需求意愿(有較高培訓需求意愿定義為1,無較高意愿定義為0)作為因變量,把所在城市及地區、機構、性別、年齡、學歷、職稱、工作類型、技能勝任程度、是否接受過全科培訓等變量作為自變量,進行非條件逐步logistic回歸分析,其中分類變量均設為虛擬變量引入回歸方程。模型表明,不同城市醫務人員對全科培訓需求意愿存在差別(各城市有較高培訓需求意愿的醫務人員所占比例依次為:成都91•4%,沈陽87•9%,上海66•3%);年齡這一變量的偏回歸系數為負數,表明隨著年齡的增長,培訓需求意愿有降低的趨勢(各年齡段有較高培訓需求意愿的醫務人員所占比例依次為:<30歲為84•8%,30~39歲為81•4%,40~49歲為72•5%,50~59歲為63•3%);是否接受過全科培訓(1是,2否)這一變量的偏回歸系數為負數,說明接受過全科培訓對職工的培訓需求意愿有正效應。單獨對影響醫生全科培訓需求意愿的因素進行非條件逐步logistic回歸分析,結果表明,所在城市、年齡、是否接受過全科培訓等是主要影響因素。

(四)醫務人員對全科培訓知識的需求評估:通過各類醫務人員對全科醫學中部分科目(本次共調查了21項科目)熟悉程度(1~5分評分)的自我評價發現,目前醫生對內科和臨床基礎知識的熟悉程度較高;對外科、慢性病處理、診斷、急診處理和健康教育也較為熟悉;但對精神保健、衛生統計及社會醫學等知識熟悉程度較低。內科、臨床基礎、外科、健康教育是護理人員較熟悉的領域;預防保健人員對各科的熟悉程度均較低。各類醫務人員對全科醫學中部分科目培訓的必要性(1~3分評分)評價結果發現,醫生對內科、外科、心理學、急診處理、診斷、臨床基礎、康復技能、老年保健等知識培訓需求較高;護理人員對心理學、內科、臨床基礎、急診處理、健康教育、外科、兒科、交流技能、康復技能與老年保健有較高的培訓需求;預防保健人員對預防醫學、婦幼保健、心理學、傳染病處理等培訓需求相對較高。

(五)醫務人員對全科培訓的認知和建議:

1.對全科培訓的認知:訪談中的大多數醫務人員認為很有必要進行培訓,認為:①培訓能彌補技能的不足(36人次);②培訓有利于提高自身素質和醫療質量(31人次);③培訓有利于所掌握知識的更新(27人次);④開展CHS需要培訓全科醫學知識(9人次)。從醫務人員對培訓的認知來看,主要是從知識、技能和提高自身素質方面考慮,很少有醫務人員能提升到針對中心及服務站服務功能的轉變、服務模式的變化而引發的對知識、技能要求的變化這一高度上來認識。

2.對培訓方式的建議:針對目前的全科培訓現狀,多數中心及服務站領導認為,醫務人員的全科培訓應結合實際情況,以分批進行、半脫產培訓、適當延長培訓時間、進行系統化培訓為好,在培訓方法中應增加一些案例討論。

討論

(一)總體而言,三城市對CHS醫務人員的培訓力度不夠。三市五區所調查的醫生,接受過全科培訓的比例均不足50%。也就是說,目前從事CHS工作的醫生尚有一半以上未接受全科培訓。在2000年12月29日衛生部下發的城市CHS機構設置原則等3個文件的通知中,針對于人員配備指出,在全科醫師資格認可制度尚未普遍實施的情況下,暫由經過全科醫師崗位培訓合格、具有中級以上專業技術職稱的臨床執業醫師承擔,醫護人員在上崗前須接受全科醫學及社區護理等知識的培訓。按照這個標準,目前所調查的中心及服務站基本達不到這個要求,特別是由區級或地段醫院轉型的中心,對各類醫務人員的培訓比例均不高。全科知識熟悉程度與需求評價調查發現,醫生的知識面窄,提供綜合有一定的難度,對培訓知識的需求以臨床培訓需求為主。預防保健人員對各科的熟悉程度較低,反映出預防保健人員知識面窄、知識掌握程度低、專業不明顯的特點。由此可見,以目前CHS醫務人員的素質水平,提供高水平、高質量、綜合性的CHS是不現實的。醫務人員全科醫學專業素質不高,已成為制約CHS發展的關鍵問題。因此,要加快我國CHS的健康、持續發展,就必須突破發展過程中人員素質較低的瓶頸問題。

(二)建立全科醫生培養基地,強化對CHS人員的培訓,提高人員素質。要突破發展中的人才瓶頸問題及相關人員的觀念問題[3,4],充分利用CHS職工有較高的培訓意愿,加大培訓力度。對CHS全科醫學的培訓應從系統的觀點出發,進行綜合考慮。

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摘要：從預防角度出發，總結了醫療糾紛的概念、特點及其與法律的關系。認為應用嚴格責任，老師應引導學生理解法律知識，避免醫療糾紛；學習法律知識，提高醫療質量，避免醫療糾紛是必要的。

關鍵詞：學生； 法律知識； 醫療糾紛

隨著醫療事業的發展和人們維權意識和法律意識的增強，醫療糾紛已成為社會關注的熱點問題之一。醫療糾紛是醫患之間糾紛的一種，它是醫患關系的雙方針對醫療活動而發生的爭議，它的本質特點就是醫患雙方對醫療結果的認識有分歧，而分歧的焦點又在于不良后果產生的原因。我國于20011210正式成為世界貿易組織成員，入世加快了中國經濟的市場化［1］，中國經濟的市場化涉及法律學習、工作量加大、“依法治國，建設社會主義法治國家”是現階段我國的改革路線或治國之策［3］，需加強法制學習、宣傳與教育。作為高等院校的師生，在提高專業水平的同時，學好法律知識越來越重要。

1 學習法律知識的意義

醫學院校、臨床學院應把醫學科學教育與醫學人文教育相互溝通、形成合力、形成合理有序的素質教育大局［4］。我們應該堅持法制原則。學校是在法律的框架下獨立地進行活動的，應以《高等教育法》依法治校，依法治院，在法律規定的范圍內，進行醫療教學科研。全校干部、師生應學法、懂法、用法、守法，加強法制觀念，依法辦事。高校管理有法可依，現行高等教育法第四章共7個，具體規定了高等學校的辦學自主權，學校擴招為國家培養了更多的人才。在每年的教學工作中，要有求真務實的精神，處理好知識教育與能力培養的辨證關系，重視開發學生的智力、應用現代教學技術培養醫學生診治疾病的能力及學好法律知識極為重要，應用電化教學能提高教學效果。電化教學是在現代教育思想指導下，主要運用現代媒體、多媒體教學方法等進行教育活動，以實現教學最優化的一種教學方式。在醫療教學科研中，均應牢固樹立法制觀念。經國家教育部批準，在吉林大學公共衛生學院 成立醫學與衛生法學教研室，培養既懂醫學又懂法學的本科生。涉及法律、法規問題時可與該教研室的同志共同研討，制定符合法律、法規的最佳方案。編寫教材，出版專著，提高了醫學法學的教學質量。《執業醫師法》（以下簡稱《醫師法》）的頒布實施是一大進步，推進了我國醫療衛生事業的法制化建設，對加強醫師隊伍的管理，規范醫師的執業行為，提高醫師的職業道德素質，保障醫師在執業活動中的合法權益起到了積極的作用［5］。每位醫學學生都應該認真學習《醫師法》，并嚴格按照《醫師法》去做。需要切實增強堅持依法治校、依法治院的自覺性。醫療工作是一項探索性、創造性工作，其中尚未解決和尚未完全解決的問題還有很多。目前，非過錯醫療糾紛增多，知識上的不對稱導致理解上的差異，大多數病人對醫學知識缺乏了解，很多在醫學上成功的治療結果，在他們看來是失敗的。

2 制作視聽教材中相關的法律問題

在眼部視聽教材制作過程中重要的內容是對于各種各樣的病人錄制眼視教學錄像帶，在錄像過程中涉及一些法律問題，對什么樣的病人進行錄制。首先，選好典型體征的病人，取得病人的同意，因為每位患者都擁有自己的肖像權［6］。在醫療、教學、科研中，有時為了收集病例需利用照相、錄像等方式對病人進行記載，在教科書、論文、論著中發表或為了醫學教學在公開場合播放，就有可能侵害病人的肖像權，構成醫患糾紛。關于肖像權，在報紙、電視涉及肖像權時，通過把眼睛遮蓋的方式，保護被報道當事人的肖像權，而醫學眼部視聽教材，如把眼睛遮住，就未能看到倒睫、出血、黃疸、外傷等必須看到的體征，無法遮住雙眼。所以需要同意、簽字。“權力應當得到解決尊重”這是法律的真諦。20世紀90年代起是我國推出了創新工程，但它主要是科技、知識的創新，我們應當找出法制創新的不竭動力，永恒地推動法制創新［7］。醫療工作有其特殊性，嚴格遵守各項法律法規，醫療常規，仔細認真地對各種醫療意外和并發癥采取足夠的防范措施，覆行告之義務，避免各種并發癥發生，杜絕醫療糾紛的發生。

3 在傳染病的診治過程中加強法制觀念

由于抗擊非典工作內容的復雜性，應發揮協同作用［8］。應加強《中華人民共和國傳染病防治法》的宣傳、學習與執行，貫徹執行《突發公共衛生事件應急條例》的學習、宣傳與貫徹。依法治校必須與以德治校相結合。依法治校與以德治校的關系類似于以依法治國與以德治國。在學習病原微生物時格外認真學習，提高學生對傳染病的診治水平。傳染病分為甲類、乙類和丙類。甲類傳染病是指：鼠疫、霍亂。乙類傳染病是指：病毒性肝炎、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰質炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性腦脊髓膜炎、猩紅熱、流行性出血熱、狂犬病、鉤端螺旋體病、布魯氏菌頰骨、炭疽、流行性和地方性斑疹傷寒、流行性乙型腦炎、黑熱病、瘧疾、登革熱。丙類傳染病是指：肺結核、血吸蟲病、絲蟲病、包蟲病、麻風病、流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、新生兒破傷風、急性出血性結膜炎、除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。在帶教過程中，對傳染病更不能誤診，以避免醫療糾紛。醫院舉辦了“SRAS與相關法律知識培訓考核”，醫學知識教育與法律知識教育相結合。醫學生仍該具有較深厚的醫學知識（在傳染病教學中增加不同傳播途徑疾病的醫院消毒、隔離及醫護人員職業防護的教學內容和技能訓練），同時也應該具有廣博的人文、社會科學知識，具有高尚的醫德，精湛的醫術。強化對傳染病的防范意識。腎病科病房得從吉林大學第一醫院搬到總院本部，積極收病人，加強血液透析病人的診斷與治療、管理、尤其是手術，避免發生任何醫療糾紛，認真嚴格執行國家的法律、法規。

4 學習外單位經驗，避免發生醫療糾紛

對醫護人員在診療行為中是否存在過錯的認定，是定案的關鍵。盡到注意義務，出院后在門診復診，醫方在證據保存方面往往捉襟見肘。主觀重視處理醫療事故的經驗與教訓。請省外醫學法律專家及省醫學會、醫療事故鑒定委員會領導，來醫院講發生醫療事故的經驗教訓，增強醫務人員的風險危機意識。加強管理，提高醫務人員素質，增強責任意識。在美國，規定由訴訟提起方承擔舉證責任。全民法律意識不斷強化，學法懂法，在醫護過程中防患于未然。學好法律，維護病人權益意識，是減少醫療糾紛的重要措施，舉辦典型病例分析討論會，避免醫療糾紛。

5 重視病例書寫，提高醫療質量，避免醫療糾紛

病案作為一種醫療文書檔案，與法律有著密切聯系，給法律提供了真實有效的依據，要求真實準確及時。對中醫藥學課題創新有很多方面類型［10］。培養學生既要學會怎樣恰當地體格檢查，又能完全理解［9］是非常必要的，不斷提高學生的醫療水平，行為規范，熱愛臨床工作，專研業務技術，全心全意為病人服務［10］，依法行醫。醫療工作應量周全和嚴密，不斷更新完善。對用藥適應證及用藥后反應，醫囑的變更及其依據都應做準確原記錄，提高醫學生病程記錄質量［11］。采用多種形式提高中文語言表達能力［12］。有些同學文字表達能力差，寫病歷時，字跡潦草，標點符號不明確，有錯別字等，需老師高度注視，嚴格要求，認真批改，使之比較迅速地提高正確理解和規范運用語言文字的表達能力。病人及家屬要求查閱、復印病歷的現象日趨增多，也確立了病歷在醫患糾紛中的地位。應嚴格要求學生認真修改病歷，使內容完整具體，避免疏漏。一院由資深優秀專家定期查房，查病歷，并評級打分，對提高醫療質量，防止醫療糾紛發揮了積極作用。假若病人不真實陳述病情，或故意隱瞞一些難以啟齒的疾病，或患者為了省錢，擅自離院在家自行治療，不配合醫師，不遵醫囑，能產生不良后果。此情況下醫生應將醫療的信息提示給患者與家屬，使病人對提供信息有了合理的理解后做出決定――知情權。告知內容不全，病案材料不規范，尤其是對老年人自己使用對腎臟有毒性反應的藥物［13］，記錄內容若過于簡單，不確切，缺乏嚴謹的工作態度，均易導致醫療糾紛，需增強法律意識、規范書寫病歷，減少醫療糾紛。例如某男，24歲。診斷為慢性腎功能不全-尿毒癥期。因病情需行血液透析治療，但血管條件差，擬行股靜脈插管手術。向患者及家屬說明情況并交待股靜脈管手術的必要性、危險性，家屬同意并在手術自愿書上簽字。于手術室，患者平臥于床上，右下肢取外展位，以腹股溝韌帶正中下2.0 cm處為穿刺點，常規消毒局部皮膚，鋪無菌洞巾。以2%利多卡因局麻生效后，用穿刺針以45℃角刺入股靜脈，撥出內芯，送入導絲。拔出穿刺針，插入擴張器，進入順利，無阻力。拔出擴張器，沿導絲插入靜脈插管。拔出導絲，抽吸回血。局部注入生理鹽水約10 ml，推注順利，以肝素3 ml封管，局部固定后，無菌紗布包扎。首次血液透析記錄入院診斷為“慢性腎功能不全（尿毒癥期）”。患者體內毒素水平很高，需行血液透析治療，已向患者及家屬交待病情及血液透析可能出現的意外，患者及家屬表示理解，并簽自愿書。利用股靜脈插管行血液透析治療。透析液流量500 ml/min，血流量為200 ml/min，首劑肝素15 mg，透析2 h，脫水2 kg。透析過程順利，患者無不良反應，透后血壓為155/80 mmHg，安返病房。因老年人需格外嚴謹、合理用藥，避免不良反應［13］。因缺乏文化素養、寫作能力、細心、認真、謹慎，書寫的病歷可能存在問題。病歷是處理醫療糾紛的重要證據，病人因經濟困難要求出院應記清。科學嚴謹的工作態度，高度的責任心，優良的服務態度是重要的。共建和諧醫患關系，公平原則是道德觀念與法律意識結合的產物，它的確立體現了社會的公正合理性，使在更高的水準上人們承擔互濟互助，主動防范醫療糾紛。應有高度的責任心，醫務人員要學法、懂法［14］、用法律法規來規范調整自身行為。遵法運用法律，在司法實踐中，無過錯有時也受牽連，醫療機構面臨最棘手最無奈的困境。有的醫療糾紛是由于主觀上責任心不強，崗位職責不到位［15］，有時有的患者拿著藥品廣告找醫生咨詢，其廣告語用盡世界上最美好的語言贊頌其藥品，夸大其辭［16］。醫生對了解的藥品需實事求是，告之本院沒有那種藥，不了解療效及副作用應向患者解釋。常用中藥，黃芪也可出現一些不良反應［17］，所以臨床上應合理用藥，避免醫療糾紛。總之，我們應該理論與實踐結合起來，培養學生樹立法制觀念，學法用法。在工作中，符合法律精神，符合醫學科學發展規律，避免醫療糾紛。在醫、教、研過程中，培養和造就大批的跨世紀高素質既懂醫學又懂法學的創新型人才，從而推動我國現代化的過程。

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2采取的應對措施

吉首大學是位于湘、鄂、渝、黔邊區內一所具有地方性、民族性特色且為湖南省唯一進入國家西部大開發的省屬綜合性大學，醫學院是其重要組成部分，因該區域經濟欠發達，醫療資源配置嚴重不足，但醫學院又肩負著提升該區域基層衛生人才隊伍素質的歷史使命。因此特提出了面向西部民族地區基于成人醫學教育特點的農村衛生人才培養模式，建立以能力培養為核心的醫學專業應用型人才培養體系，通過成人高等醫學教育為在職人員提供繼續教育、知識鞏固、知識更新、知識拓展、技能強化的平臺。如何在新形勢下突破“唯學歷為本”的功利性辦學思維，拓展培養渠道，理順培養需求，順應醫療衛生事業發展的趨勢，創新培養模式和改革教學內容成為一項十分重要的課題。因此采取了一些應對措施以期摸索出一套適應西部民族地區醫學成人高等教育的方案，以滿足地方基層衛生人才的需求并供廣大兄弟院校參考與借鑒。

2.1量身定制人才培養方案合理的人才培養方案是保證學生獲得有效知識和技能的基礎。學校十分重視醫學教育，在教務處特設了專門的醫學教育管理部門———醫學教育管理辦公室（簡稱“醫管辦”），主要負責醫學教育教學的管理與協調等相關工作。由“醫管辦”牽頭，聯合本校繼續教育學院（其前身為成人教育學院）、醫學院和臨床學院組織教學委員會專家成員進行探討，由醫學院執筆，為學校招收的臨床醫學成人教育學生量身訂制了《臨床醫學專業（成人教育———全科醫學方向）人才培養方案》。該方案在制訂前曾多次到兄弟院校學習取經，同時融合了吉首大學的辦學思路和辦學特色，秉承“抓基礎、強能力、重實踐、突特色”的宗旨，提出了面向西部民族地區的成人高等醫學教育應用型人才培養模式，體現了學校對醫學先進教育理念的吸收，也凸顯了學校“立足湘西，面向湖南，輻射邊區，服務基層”的辦學定位。這種人才培養模式符合成人高等教育大眾化的客觀要求和內在的發展需要，既彰顯了時代特征，又符合了地方特點。根據人才培養特點調整教學計劃和內容，課程設置體現了醫學成人教育的針對性、職業性、實踐性和可操作性。具體如下。

2.1.1優化課程體系和教學內容在人才培養方案修訂工作中將課程設置調整為通識教育、學科基礎、專業教育和實踐教育等4個課程平臺，平臺下面再分成若干模塊；在總學時不變的情況下增加醫學倫理學、預防醫學、心理學、社會醫學、康復醫學、老年醫學、心理醫學、衛生管理、全科醫學等學科的教育，調整集中講授與自學的內容和時間，將人文教育和臨床技能教育進行有機結合，在醫德醫風、工作態度和行為準則等方面給出嚴格而具體的要求，使成教學員成為能為廣大基層提供治療、健康咨詢、預防及協調個人、家庭和社區衛生保健服務的實用型人才。

2.1.2調整必修和選修課程學時數和比例考慮到醫學成人教育學員大多有一定醫學基礎和自學能力，且多利用業余時間來學習充電。同時結合其自身特點即入學起點相對較低、工學矛盾突出、出勤率低等并受社會、家庭、婚姻、工作、生活、經濟等諸多因素影響[5]，因此適當降低了必修課學時數同時增加了選修課學時數并增加自學內容，令其充分利用業余時間自學完成相關學業。

2.1.3實行學分制和彈性學制學分制在學校全日制醫學教育開始相對較早，目前也將其納入成人醫學教育中，修滿規定學分才能畢業，同時實現彈性學制，將以前的3年制改成3~5年，以便緩解學生們的工學矛盾和壓力。

2.1.4增加實踐教學環節成人醫學教育學生大多服務于基層醫療衛生機構，因此其解決問題能力的提高是重中之重，于是人才培養方案中增加了實踐教學環節比例，由原來的15%增加到22.7%，規定了學生必須在二級甲等或以上醫院及社區從事臨床實踐至少3個月，通過實踐技能考核才能過關。

2.1.5改革考核方式，嚴把考核關成人教育學生大多年紀偏大，基礎較差而理解能力又相對占優勢[6]，為了盡量避免學生們通過各種途徑或方式以通過傳統以死記為主體的考試，因此對醫學成人教育的考核環節作了相應調整，通過降低死記硬背考點的比例、增加理解應用題型如病案分析和實踐操作比例，對于選修課或增設的人文學科嘗試小論文或以Sandwich、Micro-teaching的方式討論、匯報學習心得作為該門課程成績。這樣既避免了學生欲蒙混過關的心理又加強了學生的自主性和參與性。

2.2有效借鑒全科醫學和卓越醫師培訓平臺，充分利用有效資源吉首大學繼2009年開設湖南省全科醫師免費定向培養試點班（專科層次）后又于2011年被教育部遴選為全國全科醫師免費定向培養點之一（本科層次，從高中應屆生錄取并簽訂合同，畢業后在基層至少服務6年），同時臨床學院又是湖南省衛生廳指定的全科醫師轉崗培訓基地（每期必須完成50個指定計劃，目前已進行到第2期）。此外，該校于2012年獲得了衛生部卓越醫師“5+3”培訓計劃———武陵山片區農村訂單定向免費本科醫學教育人才培養模式改革，因此對于培養基層醫療衛生人員已積累了較多的經驗并搭建了相對成熟的平臺。醫學成人教育的主體也是服務于基層的醫務人員，其可充分享用現有資源，利用業余時間如寒、暑假等進行集中培訓，因此，在資源享用上可與全日制學生錯開從而避免使用沖突，從而保證成人教育學生的學習資源利用最大化。

篇（9）

基金項目：四川省教育廳資助科研項目（項目編號：10SB089）；四川文理學院資助項目（項目編號：2011R002Z）

中圖分類號：F401 文獻標識碼：A

原標題：老齡產業的發展障礙及對策分析

收錄日期：2012年12月18日

第六次全國人口普查數據顯示，以2010年11月1日零時為準，我國60歲及以上人口占比已經達到13.26%，中國已經進入了老齡化社會。人口老齡化把我們帶入了一個前所未有的發展老齡產業的戰略機遇期。我國擁有世界上最大的老年消費群體，這是一個正在迅速膨脹、極具開發潛力的市場，對于當前中國不斷擴大內需、創造就業機會從而刺激經濟平穩、快速、可持續增長是一個有利因素。因而發展老齡產業不僅對改善和提高老年人的生活水平、保證老年人健康長壽、安享幸福晚年有重要價值，而且對調整經濟結構、實現中國經濟的可持續發展也具有深遠影響。

一、老齡產業概述

老齡產業當前并沒有形成一個一致認可并廣泛使用的統一定義，我國很多學者針對老齡產業都有過定義。有的學者把凡是為老年人提品的行業和企業都稱為老齡產業，有的學者把凡是為老年人提供服務的企業、單位都稱為老齡產業，筆者認為這都是存在偏差的，因為這些企業或行業既可以給老年人提品或服務，也可以給非老年人提供。

在筆者看來，所謂的老齡產業就是要專門或主要為老年人生產、經營商品或提供勞務服務的行業、部門或企業、單位。這包括兩層意思：一是老齡產業必須是指一定的行業，有一定的部門、單位、企業等組織機構；二是這個行業必須是專門或主要為老年人提供商品或服務，只有這兩條都具備才能是老齡產業。全國第一屆老齡產業座談會上也對老齡產業下了定義：“老齡產業是滿足老年人特殊需要的產品、設施和服務，包括老年人衣食住行以及精神文化方面需求的具有同類屬性的行業、企業的經濟活動”。由于老齡產業的服務對象是處于社會地位相對弱勢的老年群體，因而老齡產業是一個具有公益性質特征的產業。但是，不能僅僅強調老年產業的公益性，產業的本質就是要通過市場獲取經濟利益，因而老年產業是帶有公益特征的經濟活動。

二、老齡產業的發展障礙

我國的老齡產業剛剛起步，其發展程度遠遠滯后于老年人口和老年消費群體的發展速度。從政府到公眾，從觀念到行為，我們都沒有做好迎接老齡化社會挑戰的準備，老齡產業的發展困難重重。筆者認為當前老齡產業發展的主要障礙體現在以下幾個方面：

（一）我國老齡產業發展缺少有力的政策支持，老齡產業投資動力不足。任何一個人在當今社會條件下愿意投資興辦老齡產業都期望獲得回報，老齡產業服務對象為弱勢群體的產業特征決定了其公益性的一面，難以從中謀取高額利潤。因而在當前中國公益思想不普及、慈善事業不健全的社會現實下，政府必然要成為老齡產業發展的主要責任承擔者。但是，“養老是一種福利性很強的產業，與政府的招商引資、投工生產等經濟行為或斥資修建公路、完善市政設施等顯性工程相比，養老投入時間周期長、見效慢”，對于同樣是“經濟體”的地方政府來說，支持老齡產業的發展成為了一種負擔。雖然在《中國老齡事業發展“十二五”規劃》中也提出“完善老齡產業政策，引導老齡產業健康發展”，但是由于政府文件中扶持老齡產業的政策很籠統，缺少操作層面的具體辦法，針對老齡產業的優惠政策不落實、不兌現現象較為普遍，土地劃撥、“民辦公助”、水電優惠等在很多地方形同虛設，政府的政策支持難以在現實中起到實質性作用，最終導致老齡產業的投資動力不足，影響到老齡產業的發展。

（二）老年人強大的購買力變成了儲蓄，老年消費難以起到拉動作用。當前中國有近兩億的老年人口，老年人是一個很大的消費群體，這個消費群體可以帶來很多的消費機會。在日本、北歐等一些發達國家的老齡化社會，它的消費主要是靠老人來支撐的，只是在當前中國老年人這一龐大的消費群體沒有轉化為強大的購買力。首先，由于老年人大多已經退休或者喪失了勞動能力，老年人的勞動收入會大幅度減少，老年人不能拿錢去消費；其次，由于老人的社會保障體系不健全，養老保險金低、醫療保險范圍窄、商業保險少，老人時時處于風險中，社會安全感差，不得不捂緊自己的錢袋子，不敢把自己的錢用來消費；最后，由于現實的壓力，老年人的消費觀念一直難以適應當前的社會變遷。傳統的“重積累、輕消費，重子孫，輕自身，重物質生存、輕精神享受”老年人消費觀念造成老齡人口消費結構單一和消費需求不足，老年人不愿意消費，最終老年人應有的購買力變成了儲蓄，難以成為老齡產業發展的動力。

（三）老年用品、服務及休閑文化領域發展滯后，難以拉動老年消費。隨著生活水平的日益提高，老年人閑暇時間充裕，可自由支配收入高，老年人的精神追求和個人文化發展的需求也越來越高，專門針對老年人休閑娛樂市場的潛力巨大。但是，當前專門針對老年人的老年用品店少、服務類別少，休閑、娛樂場所少，社會把更多的關注點放在了小孩、年輕人身上，我國老年用品市場的實際發展狀況并不能滿足老年人的需求。首先，由于廠家缺乏對老年人需求和市場需求的調查，認為老年用品批量少、利潤薄，導致老年產品的開發、研制、生產領域長期受到忽視，老年產品單一，數量少；其次，針對老年人的特殊需求需要投入經費較高，市場風險大，因此缺乏適應老年人需求的高科技產品和高質量產品；再次，當前主要研發的是針對醫療、養生、保健品方面的產品，而針對老年人文化娛樂和精神享受內容的特別少，因而價格昂貴，一般老年人難以接受；最后，涉老行業的企業規模小，缺乏有影響力的企業，缺少品牌，專業水平低，最終導致老年產品的社會接受度低。

（四）傳統觀念制約著老齡產業的發展。作為新興產業，人們廣泛接受老齡產業還需要一個過程，傳統的思想觀念在一定程度上制約著老齡產業的發展。首先，長期形成的福利化養老。社會和老年人對政府期待過高，特別是一些國有企業、國家機關、事業單位等體制內退休老人，長期依靠國家、依靠政府的養老傳統難以改變，容易形成福利依賴過度的問題，不能接受老年產業這一新興事物；其次，對非公有制經濟的錯誤認識影響了養老服務社會化、產業化的進程。長期以來，人們相信政府、相信黨、相信國有企業、相信公有制的觀念還具有很大的影響，人們害怕非公有制經濟進入老齡產業領域會損害老年人的利益，在很大程度上造成了“公辦養老機構人滿為患、民辦機構門可羅雀”的不正常現象；最后，老年人“重積累、輕消費，重子女、輕自己”的傳統觀念限制了老年人的消費，老年人更愿意把錢花在孩子身上。總之，傳統觀念不是一下就可以改變的，它是有一定慣性的，它的改變需要一個過程。

（五）老齡產業人才缺乏。人力資源是推動一項事業發展的基本因素。目前活躍在養老助老服務中的大部分是一些僅憑人道主義和經驗而工作的人，沒有接受過相關的專業教育或有關老年服務知識的培訓。這不僅影響了養老助老服務的質量，而且也制約了養老事業的發展。老齡產業的發展需要眾多的老齡產業管理人才，這些人才不僅需要懂得護理、醫學、保健、養生、康復等老年學、老年醫學知識，還要具備社會工作、心理學、經濟學、管理學等方面的知識，不但要有管理、協調、溝通等能力，更要有服務意識、慈善意識、公益思想。當前從事老齡產業的人才缺乏，受過專業教育的人才也因待遇低、發展前景不好、社會認可度低等原因改行，當前老年行業的人員大多沒有經過系統專業教育或培訓，視野狹窄，觀念落后，難以適應老齡產業大發展的需要。

三、推動老齡產業發展對策分析

老齡產業是朝陽產業，隨著社會經濟的進一步發展、老齡化趨勢的加劇、消費觀念的轉變，老齡產業在整個國民經濟中的作用將越來越大，大力發展老齡產業對經濟發展、社會和諧都將起到重要影響。

（一）強調政府責任，重在政策的落實。老齡產業涉及民政、社保、教育、衛生、工商、稅務、房產等各部門，在具體的實施中難免會出現“有利可圖大家都上，無利可圖大家都讓”的局面，政府要統籌規劃，責權分明，需要形成合力，共同推動老齡產業的發展；政策制定要有前瞻性，不能“頭疼醫頭，腳疼醫腳”，老齡產業是新興事物，隨著老齡化的加劇，必然會出現新問題、新矛盾，政策的制定要群策群議，建立并不斷完善扶持老齡產業發展的法律法規和優惠政策，適應社會發展的需要；強調政策能夠落實，筆者認為通過改變地方政府的政績考核機制能促進老齡政策落到實處，實現老齡產業的快速、健康發展。

（二）完善養老保障制度，提高老年人的購買力。消費決定生產，拓展老年消費結構是發展老齡產業的關鍵，但是老年人的收入水平在很大程度上影響著老年人的消費，因而保證并提高老年人收入保障水平將成為了關鍵。首先，要加快老年社會保障體系建設進程，增強老年人的安全感，讓老年人有錢花、敢花錢；其次，進行老年教育，宣傳老年養生、保健、健康、長壽等知識，逐漸轉變老年人的消費觀念，讓老年人愿意花錢消費；最后，在全社會宣揚“孝”觀念，形成尊老、愛老、重老的社會氛圍，讓全社會都關注老年人。

（三）加大對老齡產業投入力度，推動老齡產業健康發展。堅持“政府引導、社會興辦、市場推動、逐步發展”的方針，實行投資主體多元化、運行機制市場化、服務對象公眾化、服務方式多樣化的發展模式，逐步形成符合我國老年人特點，滿足老年人需求的老齡產業。首先，培育一批生產老年用品、用具和提供老年服務的龍頭企業，打造一批知名品牌，提高老年產品的社會認可度；其次，大力倡導民營資本的投入，增加老齡產品的有效供給，培育壯大老年用品消費市場；再次，培育公眾的慈善意識、志愿精神，運用公益思想引導老齡產業的合理發展；最后，發揮老齡產業行業協會和中介組織的積極作用，疏通老齡產業發展融資渠道，動用全社會的力量推動老齡產業健康發展。

（四）加大老年學、老年服務與管理人才的培養，為老齡產業發展奠定基礎。當前開設老年服務與管理專業的學校比較少，招生也不理想，老齡人才缺乏。筆者認為，提高老年行業人員素質，逐步提高老年行業工資標準，讓老年行業成為讓人羨慕的職業是老齡產業發展的必經之路。首先，要與大專院校、培訓基地合作，一方面對在職人員進行培訓；另一方面培養老年行業的專門性后備人才。其次，制定和完善養老服務業的行業規范和質量標準，提高入職門檻，提升服務質量，提高老年行業的社會認可度、知名度；最后，提高老年行業的工資標準，待遇留人、待遇引人，讓老年行業成為讓社會羨慕的職業。

主要參考文獻：