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篇（1）

2結果

2．1問題現狀

2．1．1城鄉醫保制度的認識及了解度

調查數據顯示，在獲得健康信息的渠道中，大學生通過網絡獲得的有75．8%;通過新聞廣告認識的有43．2%;通過醫療書籍獲得的有42．5%;通過選修課獲知的有18．4%;通過講座和報告的有17．7%;其他方式有8．3%。在參保的群體中，認為非常了解城鄉醫保制度的學生只占5．4%;知道一些但不全面的占71．1%;完全不了解的占23．5%。由上述信息傳播的交叉數據中可以得出，大學生獲得健康信息的最主要渠道是網絡，參加了城鄉醫保的學生占80．8%;沒有參加占19．2%，其中有64．1%的學生已經參加其他種類醫療保險，有27．6%的不了解該項政策內容、不知如何參加。顯然網絡及其他有效途徑的宣傳并沒有被相關部門重視，部分學生對現行的醫保制度還是一知半解，這離我國基本醫保100%參保率的目標還存在一定差距。

2．1．2城鄉醫保制度的效果及認可度

調查數據顯示，大學生認為參加城鄉醫保能緩解家庭的經濟負擔的占45．1%;認為沒有作用的占24．8%;不清楚的占30．0%，大學生對城鄉醫保就制度層面分析，能夠起到減輕經濟負擔的作用。另外，認為推行大學生城鄉醫保非常有必要的學生占59．3%;認為無所謂、有沒有都行的學生占27．6%;還有13．1%的學生說不清楚。由此可以看出，有近6成的學生認為推行城鄉醫保非常有必要，說明大學生極力推行并相對比較認可城鄉醫保制度。結合實地調研的情況，大學生對城鄉醫保制度制定與運行兩方面的認可是相互矛盾的，被調查的學生普遍反映因為不太了解現行的醫保制度，所以無法做出確切的判斷和選擇，雖然已參保，但對實施中運行效果的認可度相對并不高。

2．1．3城鄉醫保制度的使用及滿意度

調查數據顯示，大學生醫療費用全部自負的占54．4%;部分報銷的占42．5%;全部報銷的只占2．9%，有超過半數的學生醫療費用選擇全部自負。由于醫保報銷的使用率不高，造成大學生對現行制度運行的評價不是很滿意。醫保制度的重要部分是報銷的比例，認為報銷比例很高的占4．5%，比較高的占10．2%，合計14．7%;認為報銷比例中等的占37．4%;認為報銷比例比較低的占8．8%，很低的占5．6%，認為報銷比例低的合計為14．4%;與認為報銷比例高的基本相當，不清楚的占33．5%。由此可看出，大學生認為醫保報銷比例并不算高，對制度實效性的滿意度相對較低。

2．1．4辦理城鄉醫保報銷的情況及評價

調查數據顯示，首先在本地醫保報銷的難易程度，認為很方便的占6．2%，認為方便的占19．9%，認為一般的占23．8%，認為比較方便的占10．3%，認為很不方便的占16．9%，沒辦理過、不清楚的占22．8%，認為方便程度一般及以上的占60．3%;其次在異地產生醫保報銷，認為辦理手續很方便的占3．6%，認為方便的占12．8%，認為一般的占19．1%，認為比較方便的占3．5%，認為很不方便的占14．2%，沒辦理過、不清楚的占46．8%，認為方便程度一般及以上的占39%。由此可以看出，本地辦理報銷有6成的學生認為比較方便，而在異地辦理報銷手續，有4成的學生認為比較方便?？傮w來說，辦理醫保手續繁瑣，異地辦理比本地更加不便。

2．2原因探討

2．2．1學生參保的可行性與必要性

雖然有超過半數的學生醫療費是全部自負，但那僅僅是醫療費發生較少的情況。對于部分家庭一二百元目前已經不能產生負擔，城鄉醫保的初衷原本也是通過全市的統籌，當遇到大病時能起到救助的作用，如重大疾病門診醫療費，一檔參保學生每人每學年限報10萬元;二檔參保學生每人每學年限報12萬元，當出現這樣的情況時能夠大大的減輕家庭經濟負擔。大學生是一個年輕的群體，身體正處于比較健康和免疫力較高的狀態，近些年來，由于學習、就業及生活等各種壓力的多重影響，身體素質開始下滑，很多疾病開始趨于年輕化，肥胖病及心理疾病等方面的醫保需求在增長，亞健康問題日益突出，疾病風險正隨著現代大學生的生活環境和生活習慣的改變而改變，大學生健康狀況不容忽視，這就彰顯了基本醫療保險的重要性。

2．2．2多渠道全方位來獲得健康信息

由于大學生醫保是由學校統一組織辦理，有其特殊性，大學生又具有聚集、文化水平高等特點，在宣傳上，讓每一個學生都了解，并不是難事。然而，部分大學生反映由于不太了解現行的大學生醫保制度，無法做出確切的判斷和選擇，所以政府、學校及相關部門在組織、宣傳城鄉醫保方面還有更細致的工作要做。目前網絡比較發達，大學生又是新生代，對于信息的獲取網絡獲得是很正常的，相對于新聞廣告和醫療書籍等，學校傳統的選修課、講座和報告等形式卻排在了后面。因此，推行多渠道全方位來宣傳醫保政策，進一步提高大學生對醫療保險的認知度，使其更進一步的了解和掌握醫保經辦流程及各種業務辦理，有助于實現大學生基本醫保100%參保率的目標，進而推動重慶市醫保事業健康和諧發展。

2．2．3城鄉醫保報銷的效用與水平不高

調查數據顯示，大學生1年內醫療費在100元以下的占38．0%。然而，現行制度中醫保報銷的起付線是100元，直接導致這部分學生只能全部支付，不能享受醫保報銷的優惠。1年內的醫療費在100～200元之間的占24．7%，即使超過了醫保報銷的起付點，由于辦理報銷并不方便甚至不知道怎么辦理，況且沒有高出多少，這部分學生就放棄報銷。所以基于該問題，推高了大部分學生在發生醫療費用時選擇全部自負。據統計，認為繳保費水平很高的占4．9%，認為比較高的占24．3%，認為水平一般的占57．9%，只有5．0%的認為比較低或很低，還有8．0%的認為不太清楚。大學生不是創收而是消費的群體，繳保費用基本是需要由家庭來支付，在社會上這繳費水平看似很低，對于學生來說，就顯得有點偏高。

2．2．4城鄉醫保報銷的比例不高且繁瑣

因為“報銷金額=(單次醫藥費－自付費用－起付線)×支付比例”中自負費用占的比重較大，由于醫院開藥時并不是只選擇醫療報銷欄目內的藥品，所以有時盡管看病花費大量資金，體現在報銷金額上卻很低，造成部分大學生認為報銷比例不高。調查數據顯示了大學生對醫療費用報銷程序的評價不高，辦理手續復雜繁瑣，這主要是因為辦理時需要出具相關的票據和證明諸多，基本的手續應具有身份證、醫?？?、醫藥費用收據、處方等，特別是在外地就醫者，需要的票據和證明更多更麻煩，如出院證明、醫院級別證明、外地就醫相關手續及外地就醫申報登記等。由此可見，醫保報銷手續相對麻煩，尤其外地就醫時更加不方便，大學生在辦理相關的全部手續需要花費的時間和精力較多，難度較大，因此給學生造成選擇困惑。

3結論與建議

3．1結論

通過調查問卷和計量分析，可以得出:第一，基本的客觀情況中，性別和家庭所在地是參保意愿的積極影響因素，健康狀況是參保意愿的消極因素，學歷對參保意愿并無顯著影響;第二，參加城鄉醫保的大學生比例并不低，但離我國基本醫保的100%參保目標還有一定差距，而且女生參保比例多于男生，城鎮戶口的參保比例高于農村;第三，辦理醫保報銷時，還不是很方便，而且異地辦理補償手續比本地辦理更加麻煩;第四，大學生對城鄉醫保的了解度并不高，有超過兩成的學生完全不了解重慶市大學生城鄉醫保制度;第五，大學生對城鄉醫保有很多的期待，如提供優質的服務、包含更多疾病種類、政策改進方向、補償比例等方面。

3．2建議

3．2．1加大宣傳教育力度，增強參保意識

有針性地對大學生群體進行醫保知識的宣傳教育，強化基本醫療保險意識，做好城鄉醫保相關的政策宣傳工作和政策咨詢工作。如以網絡宣傳為主，同時開設城鄉醫保的知講座、選修課、創辦宣傳欄等，讓每一個大學生都能認識到風險的不確定性，有效地調動大學生參保的積極性，使大學生充分了解醫保政策帶來的好處，通過醫保平臺真實體驗到參保的重大意義。在新學年之際有必要集中開展宣傳教育、醫保辦理、續保繳費相關方面工作，讓大學生了解城鄉醫保政策的特點:如政府補貼、繳費較少、待遇較高等，正確引導并加強大學生的參保意識，使大學生認識到醫保制度對保障學生的利益的重要性，從而形成大學生城鄉醫保工作運行的長效機制［7］。

3．2．2改進補償程序與水平，增強吸引力

城鄉醫保補償程序繁復，導致了報銷難度加大，無疑成為大學生參保的一大障礙［8］。加強制度創新，簡化報銷流程，提高工作效率兼顧成本控制，形成信息化管理模式，切實發揮城鄉醫保對大學生的健康保障作用。首先，對大學生這一特殊群體，有針對性地制定關于寒暑假期間大學生就醫和跨地區就醫管理辦法:如外地就醫的大學生在辦理報銷補償時，所需的醫院級別證明、轉區外就醫手續或區外就醫申報登記可由學校相關部門代辦，緩解大學生醫療報銷難度;其次，由于大學生極少患病住院，因此要提高門診補償額度，適當降低住院和門診報銷的起付線，提高封頂線，降低自負比例。全面推行以大病住院統籌為主，兼顧門診醫療需求，提高補償水平，使大學生具有更高的參保積極性，增強醫保的吸引力。

3．2．3借鑒國外的成熟經驗，推行強制參保

城鄉醫保屬于社會保險的范疇，從理論上說應該具有強制性［9］。雖然無收入來源的大學生基本上是靠家庭供給，大學生又作為特殊的群體正是身體健壯的黃金時段，直接導致參保意識不高，全面推行強制參保無疑具有一定難度，但是針對大學生群體，只有繳納了基本醫保費用，才能更好的明確權利與義務關系，當患病時切實減輕國家、學校及家庭的經濟負擔，使大學生真正體會政策實施的優越性。國外大學生醫保制度幾乎都采取強制參保原則，如德國、新加坡、英國、日本等，這些國家要求大學生必須參加醫療或相關保險才能注冊入學［10］。據以往研究表明，實行強制參保原則，能更好地規避醫療保險中的逆向選擇現象、保證大學生全部參保同時享受相應的優惠政策、使城鄉醫保真正起到分散風險的作用和互助共濟的功能。

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二、浙江省基本醫療保險制度一體化進程中面臨的障礙

實現浙江省基本醫療保險制度一體化可以解決多頭管理所帶來的低效率問題，維護不同人群的公平性，同時保障基本醫療保險制度健康可持續發展，然而在推進醫療保險制度一體化的過程中不可避免的存在著一些障礙。

1．不同質制度籌資機制的矛盾

目前浙江省的城鄉居民醫療保險制度和新型農村合作醫療制度這兩種制度在逐漸的并軌當中，一些市縣已經完成了并軌，統一更名為城鄉居民基本醫療保險制度，原主管新農合的新農合管理辦公室的相關職能全部轉交人力資源和社會保障部門的醫保中心，這兩種制度并軌比較容易，因為從本質上來講，其屬于同質制度，不存在根本性差異。但如何統一城鎮職工醫療保險制度和城鄉居民基本醫療保險制度比較困難，因為兩者在繳費機制上存在著根本性差異，屬于不同質的制度，城鎮職工基本醫療保險制度由企業和員工個人承擔保費，可以實現制度的收支平衡，但城鄉居民醫療保險制度由于城鎮居民和農業戶口都沒有與企業有雇傭關系，只能繳納個人部分，沒有企業部分，同時由于相對于城鎮職工來說，城鎮居民收入較低，農民人均純收入又遠遠低于城鎮職工收入，繳費能力較弱，必須依靠政府財政補貼。因此，要實現兩種不同制度的并軌，首要解決如何安排兩種不同制度的籌資機制的統一。

2．政策統一問題

推進浙江省基本醫療保險制度的一體化，要求必須實現醫療政策的統一，不能因為不同的單位屬性或者身份差異出現不同的政策，從而在同一制度內形成事實上的碎片化。然而在實施的過程中，總會出現針對不同的群體有不同的政策，公務員事業單位人員最初享受公費醫療，然而在社會輿論壓力下進行改革，開始繳費與城鎮職工醫療保險進行并軌，但隨即又出臺專門針對公務員和部分參公的事業單位的醫療補助制度，繼續保持不同群體的不平等。公務員群體作為制度的制定者、利益的既得者，如何保障公平公正的制定政策是面臨的一個問題。

3．管理部門實現真正整合問題

多頭管理存在資源分割、業務重疊、職能交叉、人員重復、成本高而效率低等問題，因此，推進基本醫療保險制度的一體化，就要求實行法定統一的主管部門。然而在職能部門整合的過程中，極易形成兩個經辦機構的人員辦公地點的集中，成為形式上的整合，并沒有形成真正意義上的整合，管理成本未減少，管理效率未提高。如何理順職能，解決人員冗雜，特別是事業單位編制人員的去留，從而真正實現減員增效是管理部門整合中要妥善解決的問題之一。

三、推進浙江省基本醫療保險制度一體化的政策建議

1．分步推進、先行試點、逐步實現統一制度

目前浙江省的一體化進程主要集中在城鄉居民基本醫療保險制度和新農合制度的合并這一階段，其并軌進程也不盡相同，差異較大，有些市縣剛剛起步、有些正在合并當中，而有的市縣早已合并完成，可以先選擇成熟的地方進行城鎮職工醫療保險制度和城鄉居民基本醫療保險制度并軌的試點。比如嘉興市在2008作為我國最早一批進行城鎮居民基本醫療保險制度和新農合合并的試點地區，其城鄉居民基本醫療保險制度并軌也早已結束；杭州市在2012年左右也已經完成城鄉居民醫療保險制度的并軌。因此，有條件的地區可以先行試點，積極探索，總結經驗，在浙江省內逐步推廣實現統一的制度。

2．積極探索繳費機制

浙江省是經濟發展比較快，同時城鄉收入差距又比較小的省份，因此在推進基本醫療保險體系一體化時優勢比較明顯，因為經濟實力比較雄厚、財政資金充裕、同時參保對象又有繳費能力，是實現醫療保障體系一體化的關鍵。由于醫療的特殊性，它并不像養老那樣，每個人都會老邁，雖然每個人在一生中都會生病，但生病的病種不同、大小不同、醫療費用不同、診斷治療難易不同、持續時間不同，那么每個人從醫保中獲得的受益程度肯定不同，因此它不能像養老一樣，實現繳費和待遇的關聯，采用完全積累制。在醫療保險方面，應該更加體現“大數法則”，將所有的人包涵在制度框架內，集中有限的基金解決大病問題。在繳費機制整合環節，其實醫療保險的公平性主要集中在籌資的公平性方面，每個公民應該有平等的義務來繳納費用，可以以工資水平或收入水平的一定比例繳納；在待遇標準方面，每個參保者就應該擁有同等的機會、實行同等的報銷待遇，因此，筆者認為在醫療保險制度中，無需過度的強調繳費義務和享受待遇的對等關系。在城鎮職工醫療保險制度和城鄉居民基本醫療保險制度的繳費機制差異中，無論是企業繳納的部分還是政府補貼的部分，如果都進入社會統籌，那么也不存在著公平問題，而同樣如果所有的參保者都按照工資（收入）的一定比例繳納，那么無論繳費機制是否一致，其繳費環節應該也是公平的。那么問題就是集中在如何核定農村居民和城鎮居民的繳費基數。

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二、統籌我國城鄉居民醫療保險的對策建議

1.加大政府財政投入，完善保障立法

城鄉醫療保險制度作為一種社會利制度，其本身的發展需要政府強力機構的介入，以社會財富的再分配形式，為城鄉居民醫療保險活動提供資金支持。所以政府加大投入是實現城鄉居民醫療保障制度發展的主要推動因素，是必然要完善、提高的，具體而言國家應該加大資金的補助力度，補齊城鄉醫療保障的資金缺口，同時應該合理分配城鄉之間的補助資金分配，保證城鄉醫療保險的公平。同時在城鄉醫療保險制度完善以后，為了保障醫療保險制度的有效貫徹實行，應該完善相應的法律體系，為醫療保障制度建立法律保障和執行標準。

2.統一管理機構，提高經辦能力

在當前我國城鄉經濟融合性逐漸提高的實際情況下，鑒于城鎮居民醫療保險與新農合在籌資、補償、定點醫療機構管理方向的相似性，應該將兩家醫療服務管理機構合并，在其基礎上形成統籌城鄉醫療保障制度統一管理體系。站在我國醫療保障制度的整體角度，實現醫療保障的統一籌款、統一補償、統一醫療服務，管理機構的統一不僅能夠極大降低醫療保障的成本，而且能夠最大限度地提升醫療保障機構的經辦能力，為城鄉居民提供更加優質、高效的醫療保障服務。

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二、城鄉一體化背景下農民工社會保險調查概況

（一）調查目的。本次調查的主要目的在于對目前農民工社會保險需求與供給現狀有一個較為全面的了解。需求層面主要包括農民工社會保險的參保情況，對社會保險的了解程度、需要程度，對現行政策的滿意程度、意見和建議等方面。供給層面主要包括政府機構、社保機構、企事業單位等用人機構在社會保險供給上所取得的成績、相關的制度與措施，存在的問題與困難等。

（二）調查對象。本次調查主要采用問卷調查與深度訪談相結合的形式。研究小組成員對宜昌市制造業、建筑業、服務業的農民工進行了隨機抽樣調查，共發放問卷207份，其中回收有效問卷193份。受調查對象中，男性占75.6%，女性占24.4%，年齡在18歲至55歲之間。從行業分布情況來看，建筑業領域農民工居多。受調查對象的學歷主要集中在小學及以下，初中兩個層次。

（三）調查內容。調查問卷共設計五十個問題，內容分為基本信息方面，如年齡、性別、行業、婚姻、受教育情況等，和社會保險需求方面、供給現狀方面。社會保險需求與供給現狀根據社會保險種類分為五個部分：養老社會保險方面，醫療社會保險方面，工傷保險方面，失業保險方面，生育保險方面。從五個險種分別考察農民工對每種保險的了解情況，需要程度，參保現狀，政策滿意程度，意見和建議等。

三、城鄉一體化背景下農民工社會保險需求狀況與影響因素

（一）需求狀況。從五種社會保險總體來看，農民工對五種社會保險的重視程度各不相同。37.3%的農民工認為養老保險最重要，32.6%的農民工選擇醫療保險更重要，20.2%的農民工表示工傷保險最重要，而選擇失業保險和生育保險最重要的農民工分別占4.7%和5.2%。而單獨考察每一種社會保險，在養老保險方面，農民工對其需求強烈，有73.8%的受調查者明確表示需要或者非常需要養老保險，只有11%的受調查者認為不需要養老保險；而且絕大多數受調查者對養老保險提出了更高層次的要求，主要表現在提高現行養老金水平和降低領取養老金的繳費年限兩個方面。72.5%的農民工表示愿意多繳納費用以提高現行養老金水平，28.3%的受調查者明確指出國家需要改進養老保險金水平；34.2%的受調查者認為領取保險金繳費年限太長是參加養老保險最大的障礙，同時30.5%的農民工表示國家需要改進養老金繳費年限。醫療保險方面，農民工對其訴求也非常強烈，78.8%的受調查者認為需要或非常需要醫療保險，僅僅只有2.1%的農民工明確表示不需要醫療保險。而當被問及生病時會采取的措施，有40.9%的農民工選擇會立即上正規醫院檢查、治療；選擇去街頭小醫院、私人診所，自己去藥店買藥，不到萬不得已不去醫院的比例分別占18.1%、33.7%、7.3%。另外，受調查者對簡化報銷手續，增加醫保范圍內藥品種類提出了較為強烈的需求，79.9%的受調查者認為需要改進現行醫保制度關于這方面的內容。農民工對工傷保險的需求程度就更為強烈，81.9%的農民工都需要或非常需要工傷保險；其次就是對簡化工傷保險報銷程序的需求較強，占到了60.7%。同時59.0%的受調查者希望擴大工傷保險的保障范圍和保障人群，使更多的農民工受益。相對于前三種保險，農民工失業保險和生育保險方面的需要程度較低，明確表示需要或非常需要這兩種保險的受調查者分別占63.2%，52.3%，認為不需要的占19.2%和20.2%。在失業保險方面，41.4%的受調查者認為失業保險補貼比率低，32.3%的受調查者希望可以提高失業保險給付金額度。而在生育保險方面，64.8%的受調查者表示生育保險的產假達到需求，23.4%的農民工希望擴大生育保險就醫規定范圍內的藥品、醫療服務設施，20.9%的農民工希望擴大生育保險的覆蓋范圍，使更多人受益。

（二）影響因素分析。通過調查和分析，影響農民工社會保險需求的因素主要有以下幾個方面。第一，對社會保險的了解情況。在調查的過程中，我們發現不少受調查者并不了解社會保險或某種社會保險，甚至存在誤解。調查數據顯示，只有5.7%的人表示非常了解養老保險，7.3%的人表示非常了解醫療保險，而對于工傷、失業、生育保險，僅有5.7%、4.1%、3.6%的受調查者明確表示非常了解。相對應的，受調查者中不了解或只了解一點點養老、醫療、工傷、失業、生育保險的分別占63.7%、57.5%、58.5%、77.7%、76.7%。農民工對社會保險的不了解或者誤解直接大幅度降低了他們對社保的需求程度，也影響到他們合法維護自己的權益。第二，收入狀況。收入是影響農民工參保能力和參保意愿的重要因素。農民工的參保意愿一般與收入成正相關關系,也就是說收入越高,其參保能力和參保意愿就越強。調查發現，月收入低于1000元的人群當中，有1.0%的人沒有參加任何種類的保險；月收入1001-2000元人群當中，有5.2%的人沒有參加任何種類的保險；月收入在2001-3000元的人群當中，有5.2%的人沒有參加任何種類的保險；月收入在3001-4000元的人群當中，有1.6%的人沒有參加任何種類的保險；月收入在4001-5000元的人群當中，有3.1%的人沒有參加任何種類的保險；月收入在5001元及以上的人群當中，有0.5%的人沒有參加任何種類的保險。由于農民工之間收入差距并不是十分明顯,因此收入與農民工的參保意愿之間的正相關關系在我們調查數據當中并沒有明顯地體現出來。也就是說。在收入相差并不懸殊的情況下，收入對于農民工社會保險的需求的影響并不是特別明顯。第三，行業的差異。由于不同行業的農民工其職業穩定性和面臨的風險不同，也會影響到農民工對不同種類社會保險的需求程度。建筑業的農民工由于工作強度大、工傷風險高，希望參加工傷保險比例較高，服務業則相反。用人單位的性質對農民工參保率也有很大的影響，一些用人單位會主動為農民工購買社會保險，大大提高了社保的參保率。第四，婚姻狀況。養老保險方面，已婚農民工的參保率（67.0%）高于未婚農民工（49.3%）；醫療保險方面，已婚農民工的參保率（90.4%）也大幅度高于未婚農民工（71.2%）；而在工傷、失業、生育保險方面婚姻狀況對于社會保險需求狀況沒有顯著的影響。第五，工作穩定性。調查數據顯示，隨著每年更換工作的頻率由1次及以下逐漸遞增到6次及以上，受調查者養老保險的參保率由60.3%逐漸下降到6.9%；醫療保險的參保率由60.2%逐漸下降到7.5%；工傷保險的參保率由56.4%逐漸下降到12.7%；失業保險的參保率由60.5%逐漸下降到0%；生育保險的參保率由64.9%逐漸下降到0%。明顯可見，農民工參保率與更換工作的頻率成反比，也就是說工作的穩定性直接影響農民工對社保的需求狀況。

四、城鄉一體化背景下農民工社會保險供給狀況與影響因素

（一）供給狀況。中國戶籍直接與教育、社保、醫療等諸多福利掛鉤，城鄉二元戶籍制的弊端明顯。近年來，社會逐漸形成共識，加快推進戶籍制度改革，有序推進農業轉移人口市民化，逐步實現城鎮基本公共服務覆蓋常住人口，為人們自由遷徙、安居樂業創造公平的制度環境。國家和各級地方政府出臺了一系列法律和政策有效地提高了農民工的參保率。國務院總理還主持召開國務院常務會議，研究部署2013年深化經濟體制改革重點工作。會議確定，出臺居住證管理辦法，分類推進戶籍制度改革，完善相關公共服務及社會保障制度。保護農民合法權益。但調查過程中，我們發現農民工社會保險供給現狀仍不樂觀。調查數據顯示，只有51.8%的受調查者與用人單位簽訂了合同，35.8%的受調查者沒有與單位簽訂合同。當被問及是否有過參加社會保險后來又退保的情況時，80.8%的農民工選擇了沒有發生過這種情況，但有19.2%的農民工明確表示有過退保現象。而在發生退?，F象的農民工中，有15%的受調查者退保的原因是收入不能保障持續交納保險金，19.2%的受調查者擔心交了保險金以后不能收回來，39.4%的被調查者是由于換工作或流動時辦理起來很麻煩，25%的農民工覺得社會保險起不到什么作用。養老保險方面，參保率為60.7%，參保者中，參加城鎮職工基本養老保險的占54.1%，參加新型農村社會養老保險的占45.9%。絕大部分農民工每年繳納的養老保險金為100元左右。醫療保險的參保率則十分可觀，高達83.4%，其中64.4%的受調查者參加的是新型農村社會養老保險，30.7%的受調查者參加的是城鎮職工醫療保險，絕大部分農民工每年繳納的醫療保險金為60元。與養老和醫療保險相比，工傷、失業、生育保險的參保率均比較低，分別為28.5%、19.7%、19.2%。從調查數據我們看到，農民工社會保險供給與需求相比，仍然存在著嚴重的滯后現象，政府、社會以及用人單位對于農民工社會保險的供給還存在著許多不足和缺陷。養老保險方面，當被問及中央確定的基礎養老金標準是否合理，29.0%的受調查者認為不合理或非常不合理。另外，25.4%的農民工對《農民工參加基本養老保險辦法》中規定的農民工個人繳費比例不滿意。醫療保險方面，17.6%的受調查者認為醫療保險的繳費比率不合理；當被問及參加醫療保險有沒有減輕生活負擔，15.5%的農民工表示醫療保險費用加重了經濟負擔，57.0%的農民工表示減輕了經濟負擔，但是效果不明顯。而工傷保險方面，58.5%的農民工認為上班單位不愿意承擔責任，沒有為他們辦理工傷保險，受工傷后，選擇自己出錢醫治與和雇主私了的農民工分別占20.2%、23.3%。失業保險和生育保險方面更是亟待提高，有70.5%的受調查者在失業期間依靠以前攢的錢，維持一段時間，只有4.0%的受調查者是依靠失業保險生活。

（二）影響因素分析。影響農民工社會保險供給的因素，可以從以下三個層面分析。

1.政府及社會保險機構方面。第一、法律體制不完善，政府監督落實不到位。大部分用人單位沒有與農民工簽訂合同，所以并未履行為農民工辦理社保的職責。相關政府機構對此監管不力。第二、社會保險宣傳教育不到位。農民工由于本身知識水平有限，無法了解辦理的程序，而社保本身宣傳的不到位致使農民工社會保險知識嚴重缺失。第三、部分社會保險辦理機構執行力不夠，效率低下，使得本就程序復雜的社保辦理變得更加困難，農民工因此而不愿辦理。實際上因為本身程序復雜農民工辦理的意愿就降低了。

2.用人單位方面。用人單位不負責，不愿分擔農民工保險負擔，不給農民工買社會保險。由于競爭的激烈，部分企業利用農民工的對自身狀況的低要求，試圖通過降低勞動力成本來提高價格競爭優勢。使得農民工無法獲得企業應該給與的社保。

3.農民工個人方面。第一、城鄉二元戶籍制度的長期存在與農民工高流動性之間的矛盾，一方面農民工的高流動性與社保手續跨地區轉移方面的限制使農民工的參保意愿下降，另一方面農民工社保體系未能實現區域對接、城鄉對接，這最終給農民工社會保險的辦理設置了障礙。第二、農民工社會保障意識淡化與缺失。由于農民工自身處于弱勢狀況，對工作的迫切，對待遇的低要求，以及文化程度較低，農民工大部分對是否有保采取了無所謂態度。第三、農民工的非正式就業方式阻礙了農民工及時有效的獲得社會保險。

五、城鄉一體化背景下農民工社會保險供需矛盾及其協調解決

篇（5）

一、城鄉居民養老保險的基本情況

 

社會保障是現代國家一項基本的社會經濟制度，是社會安定的重要保障，也是社會文明進步的重要標志。實現“老有所養”是廣大人民群眾的熱切期盼，也是社會保障的重要目標。鄭功成也提出養老保險要廣覆蓋多層次，應把社會養老保險制度作為公共服務均等化的一個重要內涵來看待。[1]根據黨的十七大和十七屆三中全會做出的決策部署，建立城鄉社會養老保險制度。2009年下半年，國務院決定開展新型農村社會養老保險試點，2011年啟動城鎮居民社會養老保險試點。2012上半年，國務院決定在全國所有縣級行政區全面開展新型農村社會養老保險和城鎮居民社會養老保險工作。至此，我國覆蓋城鄉居民的社會養老保障體系基本建立。

 

從2009年算起，到2012年7月1日，僅用3年時間基本實現了社會養老保險制度全覆蓋。

 

城鄉居民參保人數不斷增加，2009年9月底，全國城鄉居民兩項養老保險的參保人數達到4.49億人。各級財政積極籌措資金，努力按時足額支付基礎養老金。各級財政共撥付兩項養老保險補助資金超過1700億元。全國有1.24億城鄉居民領取基礎養老金。社會保險經辦服務能力不斷提升。各地社會養老保險的基礎設施建設不斷推進，經辦服務體系初步建立，信息化程度不斷提高，各項管理制度進一步完善。

 

建立新型農村社會養老保險和城鎮居民社會養老保險制度工作推進順利、進展迅速、成績顯著，超出預期。中央建立這兩項制度的重大決策得到了廣大農民和城鎮居民的衷心擁護。實踐證明，這個指導方針是兩項保險制度得以順利推進的基本保障。政府的強力引導，有效地調動了群眾的參保積極性，大大加快了兩項保險制度全覆蓋的步伐。

 

二、解決“三農”問題存在的主要困難

 

現如今，中國的國民生產總值已躋身世界前列，但如果三農問題得不到充分地解決，就很可能成為中國經濟發展過程中的絆腳石，所以中國政府有責任將三農問題至于重要的位置，著力解決三農問題，傾聽農民心聲，為農民謀生存謀福利。相信只要三農問題得到逐步的解決，中國的經濟就可以更加輕松地不斷發展。

 

為了實現中國經濟持續而快速的增長，需要清楚出現三農困境的原因，從而找到解決的方法。三農困境的核心原因在于城鄉二元結構造成的政治經濟不平等，在于當改革給人民帶來公共選擇的可能，即出現對利益集團壓力做出反應的政治環境后，來自不同階層和集團對政府決策的影響開始顯現出來。在二元結構中，城鄉居民對政策安排的約束權數相差十分懸殊，市民的利益表達渠道和強度都遠勝于農民，他們憑著政治壓力上的優勢而獲得更多的資源和利益，而農民作為弱勢集團則無力阻止那些對他們不利的政策出臺，無法改變國民收入分配上的城市傾斜政策，這就使失衡的二元結構不僅難以打破，反而愈加傾斜，城鄉關系的變化愈來愈不利于農民。

 

雖然我國目前在解決三農問題上取得了一些成果，取消農業稅使農民收入有所提高，提高農村醫保財政補助標準使農民的生活得到了更多的保障等等。然而三農問題依然沒有得到很好的解決，中國的三農問題依然嚴峻，不容忽視。廣大農民不僅在農村建設自己的家園，也用勤勞的雙手建設了一座座現代化的城市。然而這種情形，導致了嚴重的效率損失。

 

治標也很重要，但從長期來看，還是要治本。國民待遇相對城市居民而言，農民在政治權利和經濟待遇上都截然不同，在義務教育的權利、社會保險、醫療等一系列權利的落實上也有待完善。農村費改稅的問題，以后主要要靠完善制度來保證，農民減負涉及的農村教育、政府經費問題也要妥善解決。增加農民收入，首先應該是政府加大投資。

 

三、居民養老保險在解決“三農”問題上的突出作用

 

肖嚴華認為應樹立“人人有權享有社會保險”的基本理念，正確處理代內公平與代際公平之間的關系，打破制度設計的城鄉分割、區域分割、社會人群分割。[2]黨和國家制定政策將“新農?！迸c城鎮居民養老保險合并為城鄉居民養老保險，“三農”問題作為我國社會的主要問題之一，占我國人口大多數的農民養老問題的解決，無疑有利于提高農民的生活水平，縮小城鄉居民收入差距，進而有利于整個社會與經濟的和諧發展。為此，國務院陸續做出取消農業稅、實施農業補貼、新型農村合作醫療等等重大舉措，城鄉居民養老保險更是使“老有所養”的目標得以進一步實現。雖然有學者也關注當前養老金制度存在設計缺陷，如劉鈞發現中國的養老制度存在覆蓋面低、統籌基金轉移性差等問題。[3]但城鄉居民養老保險的積極意義還是主要的也是多方面的，具體而言有以下幾點：

 

首先，有利于農民生活水平的提高。城鄉居民養老保險按照基礎養老金和個人賬戶養老金相結合的原則，實施以個人繳費、集體補助和政府補貼的繳費方法，由中央或地方政府對基礎養老金給予全額補貼，在農民60歲的時候可以領取至少55元的基礎養老金(在一些發達地區和財政收入較高的地區基礎養老金遠高于這一數字)，并按照漸進原則，逐步提高其待遇水平。

 

其次，有利于破解城鄉二元的經濟和社會結構。長期以來，我國實施以農業促工業，以農村支持城市的發展策略，加之城市居民有包括養老、醫療、生育等較為全面的社會保障體系，而農村居民在此方面的保障卻極低或處于空缺狀態的現實更加劇了我國城鄉發展的二元化，城鄉差距越來越大。從城市居民和農村居民人均可支配收入的角度看，1978年的收入比例為2.57∶1，此后成迅速擴大趨勢，到2012年收入差距比例上升為為3.10∶1，若再考慮城鎮居民的各種社會保障、福利和津貼的話，城鄉差距會更大。城鄉居民養老保險制度實施后，不但有助于減輕農民的生活負擔，縮小城鄉之間的社會保障水平，也有助于將來實現城鄉統一保障體系的鏈接，從而有益于加快農村勞動力的正常流動，擴大農民的就業渠道，增加非農收入，減小城鄉居民的收入剪刀差，加快城鎮化進程，進而實現城鄉統一發展的社會經濟目標。

 

篇（6）

 

從當前制度設計上看，我國初步形成了較全面的多層次的醫療保險體系，構建了較完備的醫療保障框架，低保群體“看病難、看病貴”問題得到一定程度的緩解。碩士論文，醫療保障。但在實踐過程中，低保群體最容易滑入醫療“貧困陷阱”，“因病致貧、因病返貧”現象也是屢見不鮮。碩士論文，醫療保障。

一、低保群體醫療保險的基本狀況及分析

現以豐城市原始調研數據為依據，分析我國低保群體的基本狀況及低保群體醫療保障體系中存在的問題。

1.調查基本情況與初步分析

我們共調查了豐城市100戶低保家庭，城市和農村各50戶。（1）年齡結構：低保群體多數是中老年人，60歲以上高達38%。說明低保群體老齡化問題相當嚴重，給國家帶來低保救濟和老人供養的雙重壓力。碩士論文，醫療保障。碩士論文，醫療保障。（2）致貧原因：致使他們成為低保戶的原因，主要是常年性的低收入；其次是其他原因，如家庭主勞動力早逝、下崗、家園遭受自然災害等；然后是多年重病和傷殘。（3）月人均收入：低保戶的月人均收入主要在100至300元之間，其中大部分來自政府發放的低保金及子女給予的贍養費。然而，這只能維持他們的基本生活，若遇到疾病風險，他們將陷入巨大困境，甚至失去基本的生活保障。（4）年人均醫療費用：在100戶被調查低保戶中，有一半以上的被調查者的年平均醫療費用在500元左右，超過四分之一的被調查者的年平均醫療費用超過1000元，其中有三戶超過5000元以上。

2.存在的問題：（1）醫療費用報銷比例低，難以解決低保群體“看病貴”的問題。在調查的100戶中，平均每年的醫療費用支出在1000元左右，而這些醫療費用支出是在城鎮基本醫療保險、新農合和城鄉療救助報銷之外的。據被調查的低保戶反映，其醫療費用的報銷比例在40%～60%之間。對于大部分的低保戶來說，這部分報銷之外的醫療費用是一個沉重的負擔，占其生活總支出的35%以上。（2）報銷范圍過小，只能在定點醫院才能報銷。報銷醫療費用的范圍僅僅局限于國家規定的醫藥目錄，很多疾病的相關治療藥物被排除在報銷范圍之外。低保戶普遍反映不住院就不能報銷醫療費用，而住院各項醫療費用又比外面一些診所貴，即使報銷了一些費用也不劃算。在豐城，定點醫院偏少，僅有豐城市人民醫院、豐城市中醫院以及豐城市紅十字會醫院三家是醫療保險定點醫院，對于地理位置相對偏僻的地方，特別是農村地區來說，“看病難”問題十分突出。碩士論文，醫療保障。（3）報銷手續過于繁雜，報銷花費時間過長。調查發現，低保戶對現行醫療保險體制不滿意的一個主要原因是手續太多、程序太繁，他們希望政府能簡化手續，減少程序。比如，豐城市的醫療救助首先要向居(村)委會申請，然后通過鄉鎮、縣市民政以及醫保、新農合等相關部門的審核，手續繁瑣，審批時間長達一個多月。

二、政府為低保群體采購商業醫保的政策設計

1.模式借鑒：（1）江蘇江陰模式：自01年起江陰的農村醫保就由太平洋保險公司江陰支行管理，實行27元保費，2萬元補償的方案，太?？梢詮尼t?；鹬刑崛?0%的管理費，征繳、管理、監督三權分立。（2）河南新鄉模式：自04年起河南新鄉的新農合作就委托中國人壽保險公司新鄉分公司管理，當時國壽提取的管理費為保費的1%，07年為2%。2008年新鄉開始將城鎮居民和職工基本醫保委托給壽保公司經辦或部分經辦。

2.政策設計及建議：（1）政府通過招標方式引入商保競爭機制，與實力雄厚，專業化水平高的保險公司合作，將低保群體的醫療保險循序漸進地委托給商保公司管理，由商保公司根據各地的實際情況采集原始數據并通過精算確定保費率及補償額。（2）實行“征、管、監”分離制度，政府負責醫保方案制定和出臺相關政策等工作；民政部門負責資金籌集，向保險公司支付保費和監督等工作；保險公司以第三方管理者的身份，受托承辦低保群體醫保運行管理中的報銷，結算和審核等工作。（3）政府規定保險公司可以從醫?；鹬刑崛?%—10%的管理費用，具體比例由各地根據實際情況確定。（4）政府將低保群體的醫?；饎潛艿奖ｋU公司專項賬戶，采用信托方式運作，實現醫?；鸷驼渌Y金的有效隔離。保險公司按照收支兩條線統一管理，實現專項資金和分公司其他費用分開核算。

三、政府為低保群體采購商業醫保的政策論證

1.政策成本分析：09年我國低保總人數為7107萬人，根據豐城市的調查數據，低保戶期望的醫療費用報銷比例為80%，每人平均每年醫療費用支出約為1000元，則

總成本：71.07億元

低保戶期望報銷額：56.856億元（71.07×80%）。

其中：城鎮基本醫保和新農合負擔額：28.428億元（56.856×50%）（50%為全國平均水平）

其他補充，如城鄉醫療救助等負擔額：17.0568億元（56.856×30%）

商業醫保負擔額：11.3712億元（56.856×20%）

即政府實行為低保群體采購商業醫保的政策，共需籌集資金11.3712億元，此即為其政策成本。

2.政府財政可承受性分析

低保戶自繳保費：0.94547億元（城市2347.7萬人×20元/人=0.46954億元；農村4759.3萬人×10元/人=0.47593億元）。

政府因引入為低保群體采購商業醫保政策后，可以精簡政府機構，減少工作人員，節省財政經費：按河南新鄉模式，工作人員由544人減少到50人，財政經費由千萬以上較少到不過150萬元，可測算節省額至少有2億元。

政府因引入為低保群體采購商業醫保政策后，可以降低不合理的醫療費用支出：按江蘇江陰模式，不合理的醫療費用從一般水平的30％下降到了15％，可以測算節省額至少有1千萬元。

其他，如社會慈善捐助：1億元。碩士論文，醫療保障。

則政府財政還需負擔7.32573億元。

可設計，中央財政負擔60%：4.395438億元；地方財政（省級）負擔40%：2.930292億元。

《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》測算2009—2011年各級政府投入8500億元。因而政府因引入為低保群體采購商業醫保政策后由政府財政負擔的7.32573億元，可以得到確實保障。

參考文獻:

篇（7）

隨著“讓人人享有基本醫療服務，建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”目標的確立和“全民醫?！敝贫鹊耐七M，由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度以及城鄉醫療救助制度構成的具有中國特色的基本醫療保障體系框架已初步形成。我國醫療保障制度的建設步伐明顯加快，醫療保障制度體系已經在制度層面上實現了“全民醫?！?，中國特色的基本醫療保障體系框架已基本形成。關于城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療及醫療救助制度的城鄉統籌發展研究逐漸升溫，制度設計的科學性和實施的有效性依然是政策研究的關注熱點。國內研究主要集中在以下四個方面：

一、關于全民醫保目標的建立及其實現途徑方面

隨著“讓人人享有基本醫療服務，建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”目標的確立，“全民醫?！币堰_成了共識，全民醫保是實現醫藥衛生事業社會公益性的鑰匙，是醫療體制改革的突破1：3(顧昕，2008)；在未來的改革中，必須打破城鄉、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制(葛延風，貢森，2007)；要建立重健康和重持續的綠色醫保制度(褚福靈，2008)。但是由于目前存在的醫療體制改革困境和二元經濟社會發展的現實狀況，全民醫保的實現還有待于進一步地對醫療衛生體制進行改革與完善，全民醫保尚未成功(顧昕，2008)。但對于如何實現全民醫療保障體系，存在著不同的觀點和改革方案。通向全民醫療保險的可行之路是一條漸進之路，將會擴大現有三大公立醫療保險(即城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和農村新型合作醫療)的覆蓋面。此外，政府通過完善醫療救助制度資助城鄉貧困家庭參加公立醫療保險，從而構成一個制度全覆蓋的基本醫療保障體系。這一路徑已達成了廣泛共識并已在逐步推進。強化政府責任，構建與目標體制相適應的醫療衛生服務體系，全面推進醫藥分開，建立并逐步完善籌資與組織管理體制(葛延風，貢森，2007；翟祖唐，2007；唐鈞，2007；胡大洋，2008；萬筱明，陳燕剛，2008；劉曉暉，2008；李明強，2008)等宏觀策略方向也逐步得到了認可，但在具體實現途徑上還存在的分歧與爭論。如強化政府籌資責任方面，有的專家強調“補需方”，即新增政府財政醫療衛生投入的主要流向是醫療保障體系，政府應該在其中扮演鼓勵者和資助者的角色，通過補貼吸引和鼓勵廣大農民參加醫保，同時資助弱勢群體(尤其是城鄉低保對象)參加醫療保險(顧昕，2008)。但也有的專家從國情出發，認為補供方，由基本醫療衛生服務機構直接提供基本免費的服務是更為現實可行的選擇(葛延風，貢森，2007)。這些理論爭論和政策建議為后來者的研究。提供了參考與啟迪。

二、關于醫療保障的城鄉統籌和一體化的理論研究方面

隨著“全民醫?！蹦繕说奶岢?，國內學者對于社會保障城鄉統籌問題的研究和討論如火如荼，從多個角度探討醫療保障的城鄉銜接和統籌發展問題。

1．從二元經濟社會角度出發，探討城鄉醫療保障制度的并軌與銜接問題。在二元社會經濟結構下，中國醫療保障制度表現為二元醫療保障體系，二元保障制度使其自身在運行過程中存在醫療資源分配嚴重不均衡的問題，醫療社會保險服務呈低效率狀態，難以體現國民醫療保障權益的公平性(鮑震字，王智廣，2007)。打破二元結構勢在必行，從而提出了城鄉保障制度銜接的目標模式——“從二元到三維”(王國軍，2005)。

2．四大板塊問的相互整合銜接的研究。在全民醫保這個大目標一致的前提下，專家們各抒己見，提出了不同的統籌整合路徑：“一個制度、多種標準”為醫保改革的突破15(劉繼同，2006)；在“托低就高”的途徑下實現城鄉醫療保障整合管理(周壽祺2007)；采取“三支柱”促進城鄉醫保一體化的實現(孫祁祥，2007)；依托“新農合”編織全民醫保網；醫療保障制度要分層次(唐鈞2008)；實現全民醫保需要配套改革(吳成，2008)；三大公立醫療保險實現信息共享，可以實現醫療保障的城鄉一體化(顧昕2008)。同時農民工的醫療保障問題亦日益受到重視。農民工是一特殊群體，他們多數流動于城市和農村之問，他們面臨著兩種選擇：城鎮職工醫療保險與新型農村合作醫療，鑒于兩者的保障程度有限，近期不宜作出硬性規定，兩者的結合可以提高農民工醫療保障的程度(胡務，2006)。

3．城鄉醫保統籌發展過程中的道德風險問題的研究。醫療行業信息不對稱和技術壟斷，使得該領域供方的道德風險發生頻率高且規避難度大，導致了醫療費用的急劇攀升，進而損害了醫療保險制度的效率基礎(王保真，2007)，并且是對誠信建設和信任系統的破壞(王建，2008)。應嚴控道德風險，重建信任機制。具體途徑：加快醫保覆蓋面，縮短其自費患者與參?；颊咧g的“雙軌制”與“價格差”；約束與限制不合理的醫藥行為，做到既能使患者看好病，又能促使與激勵供方提供優質的醫療服務，還能有效控制供方的不合理開支，形成醫保經辦機構與醫療機構之間風險共擔的合作博弈機制(王保真，2007)。對醫療服務供給方、醫療服務消費者、醫療保險經辦機構進行各種制度調整，在強化制度建設的基礎上，重建人們對制度的信任以及對專家的信任(王建，2008)。

三、各地城鄉醫療保障統籌發展的實踐研究方面

這方面的研究主要是總結和探索各地的模式，從中汲取經驗和教訓，對制度創新大有裨益。各地關于城鄉醫療保障統籌發展的制度創新和付諸實踐的模式探索日趨增多，例如全民醫保標向性探索的“石獅實驗”：石獅市五個試點村以整村的形式與中國平安人壽保險股份有限公司福建分公司簽訂合約，試行新型全民醫療保險(尹海濤，2005)；上海浦東城鄉醫療保障體系一體化的發展策略——城鄉階梯式醫療保障體系的構建(田文華，梁鴻，陳琰，曲大維，許非，2005)；河南舞鋼市全民醫保的“破冰之舉”：舞鋼市通過新型農村合作醫療、城鎮職工醫療保險和城市居民合作醫療3種形式，初步形成了全覆蓋、無縫隙的全發醫療保障制度體系(仇雨臨，2006；楊力勇等，2006)；廈門市欲在全國率先實現“全民醫保”(郡芳卿，2006)；湖南省石門縣在在進行醫療救助與新農合制度有效銜接時所采取的措施被稱為降低或取消新農合起付線模式，也稱為“零門檻”方案。湖南省石門縣為了搞好醫療救助和新型農村合作醫療起付線和封頂線的有效銜接，除對五保對象的醫療救助不分病種和農村低保對象常見病和慢性病的醫療救助實行“零起付線”外，還對農村合作醫療的補助實行了“零起付線”(李鋼，盛學慶，2006)。昆山市農村城鄉一體化醫保(金健宏，2006)，全民醫保試點：安徽金寨縣的成功與其一系列財政改革措施，財政支出結構調整以及財政支出順序優化等密切相關(中國衛生產業，2007)，珠海模式的試水：通過建立“大病統籌救助、中病醫療保險、小病治療免費”三道醫療保障防線，旨在實現“人人享有基本醫療衛生服務”和“人人享有醫療保障”的目標(袁澤春，2008)。鎮江的成功經驗是把社區衛生服務與醫療保險相結合，實施一系列醫保社區創新配套政策，打造“l5分鐘社區基本醫療服務圈”，增強了居民的基本醫療服務可及性，其成功經驗值得借鑒(陳新中，2008)。浙江省和江蘇省在處理新農合與城鎮居民醫療保險制度相銜接的過程中，在解決兩個制度覆蓋人群的交叉問題上，地方政府的兩種主要解決方式；一是自主選擇，規定城鎮居民(包括參合農民)可自助選擇新農合或城鄉居民基本醫療保險，但不能重復參加，浙江省采用了該種方式；二是按居住地劃定覆蓋人群，規定城鎮居民基本醫療保險主要覆蓋縣城以上城區內的城鎮人口，新農合覆蓋縣城以下的非農人口，江蘇省采用了該種方式。此外，在城鄉人民生活水平和城鄉一體化程度較高、已無戶籍劃分的地區，部分地方政府也作出了將城鎮居民和農村居民統一納入城鄉合作醫療的探索(，汪早立，張西凡，程念，2008)。重慶市在進行醫療救助與新農合制度有效銜接時所采取的措施被稱為綜合補償模式，也稱“三明治”模式，“重慶模式”的核心是一個“三明治”式的政策組合版塊，在農村醫療保障體系中體現得更為突出。這塊“三明治”的夾心層是制度的中堅即“新農合”，底部和頂部的兩層是制度的輔佐即“醫療救助”(趙小艷，2008)。這些實踐探索為本研究提供了實證支持和對照樣本，增強了本研究的可行性和價值。

四、比較和借鑒國外全民醫療保障制度的經驗教訓方面

這方面的研究主要是在比較和借鑒國外全民醫療保障制度的經驗教訓基礎上，提出完善中國城鄉基本醫療保障體系的思考和建議。宏觀層面的經驗借鑒主要有：烏日圖(2003)分析研究了西方國家醫療保障制度存在的問題及改革措施；4Jr雨4~(2oo3)評述了針對醫療保障制度中存在的醫療保險支出過度膨脹、醫療資源浪費嚴重和醫療服務質量低下等問題，世界各國采取了增加稅收和醫療保險費收入，增加病人自付醫療費用的比重，加強對醫療保險服務機構的監管，社會保險機構自己辦醫院等措施。這些對正在實施中的我國醫療保險制度改革有一定的借鑒意義。孫浩(2006)、郭小沙(2007)、王雁菊(2007)分別介紹了澳大利亞、墨西哥、德國、英國的全民醫保制度，認為應建立適合中國基本國情、承認地區發展不平衡并逐步實現全民覆蓋的醫療保障體制；丁潤萍(2007)對發達國家和發展中國家的城鄉醫療保障制度進行了比較分析。廖明(2008)評述了印度的全民醫療體系；李蓮花(2008)通過比較分析韓國和臺灣地區的全民醫保過程，總結他們的經驗和教訓，探討對我們全民醫保的啟示。李明強(2008)主要研究了泰國、新加坡和墨西哥等國家在醫療保障制度創新上的經驗。在此基礎上，結合我國的現實情況，討論了城鎮居民基本醫療保險的制度設計，以及實現醫療保障全民覆蓋的實施路徑。楊紅燕(2008)選擇了英國、德國、法國、日本、韓國、巴西和墨西哥等典型國家，采用國際比較的方法對實現全民醫保的經濟、社會、人口等條件進行了總結。認為強大的經濟基礎是實現全民醫保的前提，人口結構的變化是建立全民醫保的非決定性影響因素，政府關注與社會形勢是建立全民醫保的關鍵因素。并得出結論：中國目前還不具備實現全民醫療保險的條件；但中國可以利用職域保險、地域保險與商業保險相結合，公共衛生、預防保健與醫療救助相結合等多樣化的制度安排，在“全民醫療保障”的層次上實現“全民醫?！?。

通過對這些文獻的整理，可以得出的經驗是，醫療保障要關注窮人和弱勢群體，城鄉一體化及普遍覆蓋，特別是印度農村的三級醫療保健網、泰國的全民健康保險計劃對于中國更具有啟示意義。

國外關于中國醫療保障體系城鄉統籌的研究較少，主要集中在對中國農村醫療保障體系的研究以及對農村合作醫制度建設的國際經驗研究上。

(一)對中國農村醫療保障體系的研究

首先是對新農合制度建設的必要性與改革目標研究方面，一個國家的衛生政策雖然不可能完全消除居民問的健康不公平現象，但國家有義務與責任減少這種不公平現象的擴大趨勢(Hossain，S．I，1997；Bogg，L，2002)。改革目標含糊不清和充滿歧義是中國衛生改革面臨的最大問題(WilliamHsiao，2000)。第二：在農民參合意愿影響因素研究方面，AliAsgary，KenWillis，AliAkbar，TaghvaeiandMojtabaRafeian(2004)等采用重復投標博弈法(iterativebiddinggametech．nique)問卷格式，使用伊朗全國2139個農戶數據，進行了農民醫療保險參加意愿的影響因素實證研究。B．古斯塔夫森(2005)從構建農村醫療保險制度視角，展開了居民醫療支出不公平性以及健康風險沖擊對農戶收入的影響研究。Cook等(1999)在對中國和亞洲國家的社會保障問題進行分析時，提出了依賴性——脆弱性——貧困的概念和分析框架。第三，對農村醫療保障體系中存在不公平現象的研究：RaviKanbu(2005)分析了中國不同區域，特別是城鄉之間衛生保健的不平等現象；BjornGustafsson，LiShi(2004)考察了中國農村衛生服務方面的支出和貧困之間的關系；OfraAn-son，Shi~ngSun(2004)以河北省為例，具體考察了中國農村存在的健康不平等現象；

GuyCarrin，AvivaRon和YangHui(1999)等根據14個試點縣的情況，分析了中國合作醫療制度改革對改善農村健康保障困境的影響以及有待解決的問題；YuanliLiu，WilliamHsiao和KarenEggleston(1999)著重分析了中國衛生體制變化帶來的城鄉在健康保障領域嚴重的不平等；ChristopherJ．Smith(1998)分析了當代中國的現代化和衛生服務體制，揭示了城鄉健康越來越大的不平等缺口?！?/p>

篇（8）

醫療保障是社會保障體系中重要的組成部分，擁有健康、追求健康、享受健康是每位公民最重要、最基本的權益，是構建社會主義和諧社會、全面建設小康社會的基石。我國建立的醫療保障制度主要是以城鎮職工為突破，逐步擴展到各類人群，根據不同人群設立多種制度形式，然后逐步向全部城鄉居民覆蓋，有效解決人民群眾看病貴、看病難的問題。

一、我國醫療保障模式現狀

目前，我國的醫療保障模式主要包括四大類：城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度、新農合醫療制度以及社會醫療救助制度。

1.城鎮職工基本醫療保險制度。保障對象為所有用人單位的職工，包括國家機關、社會團體、企、事業單位等等。醫療保險費由職工個人和用人單位共同繳納，采取統賬結合的方式。

2.城鎮居民基本醫療保險制度。保障對象為少年兒童、中小學學生和城鎮居民中的非從業者。以家庭繳費為主、政府補給為輔，對門診和住院的大病進行重點保障。

3.新農合制度。保障對象為具有常駐農業戶口的農村居民。實行自愿參合的原則，依靠集體、個人和政府的多方投資，統籌大病住院為主。

4.社會醫療救助制度。保障對象為農村災民、低保人員等貧困、弱勢的群體，資金主要由社會捐助和政府支持。

二、關于我國全民醫療保險的思考與分析

隨著我國各種醫療保險制度的不斷發展，多種制度并存的弊端逐漸顯露，這種格局已經不能適應目前群眾醫療水平和社會發展的需要。為了提高居民的醫療保障水平和醫療保險制度的管理水平，必須對現有的醫保制度進行改革，逐步建立與社會發展進步相適應的醫療保險制度。

1.建立統一的全民醫療保險制度。目前我國施行的不同種類的醫療保險制度之間沒有必然的聯系，對城鄉居民參與醫保的積極性造成了不良影響。要想建立統一的全民醫療保險制度，必須要根據參保人員的具體情況建立不同層次的醫療保險制度。

（1）低層次的醫療保險制度。重點解決城市低收入人群和農村居民的住院醫療費用，可按照就醫醫院級別和住院費用的不同水平，分級設立住院費用的報銷比例，采取以家庭為單位，且強制參保的模式，醫?；饝哉畮头鰹橹鳎瑐€人出資為輔，且在一些經濟比較發達的地區，個人也可以根據具體情況不繳費。

（2）中層次的醫療保險制度。重點解決城鄉居民中不同收入階層的醫療費用，可以參照低層次醫療制度的報銷方法，分級別、分層次對參保人員產生的門診、住院醫療費用進行補償，采取居民自愿參保的方式，醫?；饝⒄斦a助和居民自愿繳費相結合的費用繳付方式。

（3）高層次的醫療保險制度。重點解決具有穩定經濟收入的靈活就業人員以及個體從業人員等的醫療費用。實踐證明，這一層次的人群比較適合統賬結合的模式，全面解決參保人員的門診、住院和特殊病種的醫療費用?；I資可以對原有的籌資標準進行沿用，隨著職工工資基數的提高，可以逐步提高醫療費用的籌資比例和報銷水平。

這三個層次的醫保制度具有靈活性和開放性，能夠對量入為出、量力而行的消費理念進行充分的體現，城鄉居民以及用人單位也能夠根據自身的情況靈活選擇參保層次，使城鄉居民保險的一體化進程更加平穩、順利。

2.建立統一的全民醫療保險服務服務體系。全民醫保制度的建立，必須整合現有資源，切實對醫保中的多頭管理問題進行解決，政府可以設立醫保管理局對醫保事物進行統一管理和服務，管理信息系統的建立要完整、專業，操作流程也要嚴格遵循相關的規范和標準，同時將提高管理效率、縮減管理成本、簡化管理程序作為醫保管理服務體系的工作目標。堅持減輕參保人員負擔，完善醫療費用結算手段的原則，最終形成一種高效合理的醫保費用支付制度。

3.逐步提高全民醫保的統籌層次。大數法則說明：社會保險擁有越高的統籌覆蓋水平，其對風險的化解能力就越強。社會保險統籌水平的提高和覆蓋率的提高是相輔相成、互為前提的?，F階段，我國的大部分城鎮居民和職工基本醫療制度以及新農合制度實行的都是縣、市級統籌，抵抗風險的能力相當弱。全民醫保實施后，隨著人口在地區和城鄉之間的轉移，統籌層次也應該逐步提升到省級，提高統籌層次后還要在地區之間建立調節平衡機制，用以化解基金的結構性失衡問題。

三、結語

我國的醫療制度發展過程并非一帆風順，曾經也引發過激烈的社會矛盾。新醫改制度在這種背景下誕生，其核心內容可以歸結為：首先，向全民醫保邁進；其次，醫療服務體系走向有管理的市場化。我國的全民醫療保險正在逐步的改革和完善過程中，本文對我國的全民醫療保險進行了簡要的思考和分析，希望能為全民醫保的進程提供一些有益的意見和建議。

參考文獻：

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隨著我國改革開放進程的逐漸加快，工業化程度越來越深，農村出現了大量的剩余勞動力。他們在從事農業生產之外，有大量的剩余勞動力，紛紛涌入城市從事第二、三產業的勞動。對這種“身在城市從事非農業工作的農村戶口的工人”，我們簡稱為農民工。由于我國城鄉二元體制在一段時間內的長期存在，農民工在城市從事最艱苦的工作，卻不能完全融入城市醫療保障體制，大部分農民工在家鄉參加的新農合醫保不能在各省市地區之間自由轉移接續。

一、農民工醫療保險轉移接續的含義。

“農民工”一詞最早出現在 1984 年中國社會科學院《社會學通訊》中，隨后這一稱謂因比較準確、簡潔、符合我國國情，并且約定俗成而被廣泛引用。借助于一般社會常識，我們主要從職業與地域方面來界定農民工：一是職業，農民工從事的是非農職業，或者以非農工作為主要職業，他們的絕大部分勞動時間花在非農活動上，他們的收入中相當一部分來自非農活動；二是地域，農民工來自農村，是農村人口。

醫療保險是指當勞動者因患病、生育或身體遭到傷害時，社會對其所需要的醫療費用提供的物質幫助，是屬于社會保障的一個種類。農民工醫療保險實際上是針對農民工這一特殊群體，因疾病、生育或遭遇意外傷害時，對其需要治療和花費的醫療費用提供補償。農民工醫療保險接續轉移就是要在適應農民工不穩定性的基礎上，使其即使在短時間的失業期仍能夠獲得所迫切需要的基本醫療保障。

二、城鄉醫保關系轉移接續的國際比較。

城市化是一個全球性的問題，國外也有許多進城務工人員，下面有借鑒性的分析和研究幾個國家在進城務工人員醫療保險轉移接續方面的做法，總結其經驗教訓，對解決我國當前面臨的社會實踐有所啟示。

（一）德英醫保關系及轉移接續。

德國是世界上最早建立醫療保障制度的國家。1881 年德國頒布《黃金詔書》，開始對工人因事故和傷病造成的經濟困難進行保障。1883 年德國國會通過《疾病保險法》，規定保險費用由雇主和雇員共同承擔，雇主承擔其中的絕大部分。1972 年，德國頒布《農民醫療保險法》，該法規定，法定農業醫療保險機構有義務為農民及其家庭成員提供醫療保險。只要是繳納了一定費用的農民及其共同勞動超過 15 年的家庭成員都可以是醫療保險的受益人。同時，政府為減輕農民負擔為農民醫療保險提供津貼，根據不同地區的經濟發展水平和農民的具體承受能力確定。德國的醫療保險實行法定強制參與，其醫保體系由社會醫療保險和商業醫療保險共同構成，其中社會強制保險覆蓋了德國 91%的人口。

英國的農村人口流動始于工業革命時期。為解決大量人口從農村涌入城市，英國政府頒布了一系列法律和制度。從 1871年通過了《地方政府法》到 1948 年英國國會通過并實施了《國民救助法》，該法規定沒有收入或是收入太低的英國居民，可以領取國民救助金。1948 年，英國建立了國家保健服務制度，對包括農民在內的全國居民實行免費醫療保健服務。

由此看來，德英兩國都建立了健全的醫療保障體系，在轉移接續方面，人口流動到異地只需辦理相應的變更手續。

（二）日本醫保關系及轉移接續。

日本是亞洲最早實行醫療社會保險的國家，早在 1916 年日本出臺的《工場法》就規定，15 人以上的工場，場主應當為雇員提供療養費。1938 年，日本制定的《國民健康保險法》首次針對包括農村居民在內的自雇人員，這標志著農村居民開始有了基本的公共醫療保險。到 1961 年，日本強制實施全民醫療保險制度。20 世紀 50 年代以后，農村勞動力的流動日益頻繁，為了較好的解決轉移接續問題，政府設計了“多層次的醫療保障+全國統一管理”的制度體系。日本全國各級政府都設立獨立的醫療衛生主管部門，實行“戶籍隨人走”的制度，人口流動的同時享受當地的所有福利，從而實現了轉移接續。尤其是出臺了網絡戶籍登記制度之后，醫保關系的轉移接續更加順利。

（三）美國醫保關系及轉移接續。

美國是商業最發達的國家，但是 20 世紀 30 年代的經濟危機使得社會保障成為現實和緊迫的問題。1935 年，美國國會通過的《社會保障法》和 1939 年通過的《立法補充》奠定了美國社會保障制度的基礎。二戰后美國的醫保水平不斷提高，直至克林頓執政后，首次提出建立全民醫保計劃，并且主張由國家、企業和個人共同承擔保險費用?？偟膩砜?，美國實行的是市場主導模式，政府僅負責老年人、貧困人群和特殊群體的醫療衛生服務。在商業保險的前提下，各地都建有醫療保險分支機構，公民醫療保險的轉移接續不因地域的變化流動產生影響。

三、我國農民工醫保關系及轉移接續的緊迫性和改善對策。

首先，流動人口的固有特性要求基本醫療保險關系能夠轉移接續。流動人口的突出特點是流動性強以及由此引發的低收入、行業的高危性。較低的工資收入使大多數流動人口面臨醫療服務供給不足、異地報銷困難等問題?；疾『罅魅氲降乜h級以上醫院就醫者不到 70％，近一成選擇回老家治療，僅有26.8％的參保人員表示可報銷部分醫療費，超過六成的人員仍需全部自己支付。可見，現行基本醫療保險制度未能對流動人口發揮應有的保障功能，流動人口的基本醫保需求并沒有得到滿足。其次，實現流動人口基本醫療保險關系轉移接續是保證制度持續運行的內在要求。各地外來人口退保頻發的現象表明，醫療保險關系無法跨地區轉移接續尤其是無法跨省轉移接續是主要原因?？梢姡t療保險關系跨地區轉移接續的范圍擴展程度將直接影響參保人數的增長和覆蓋面的擴展程度，從而影響基本醫療保險制度的持續發展。特別是在我國醫療保障體系面臨城鎮化、就業形式多樣化和勞動力流動日益頻繁等諸多因素挑戰的形勢下，實現流動人口醫療保險關系轉移接續對制度持續運行的重要性愈發突出。

最后，城市化發展目標迫切需要建立流動人口基本醫療保險關系轉移接續機制。我國正在實施的城市化和建設社會主義新農村戰略的主要目的是轉移農村富余勞動力，建立城鄉統一的勞動力市場。但醫療保險關系轉移接續機制的缺失嚴重阻礙著城鄉之間勞動力的合理流動，從而延緩了城市化進程。2010 年 10 月 28日《中華人民共和國社會保險法》的頒布，使人人享有社會保障的權利有了法律支持，流動就業人口理應在社會保障方面享受平等的待遇。因此，建立和完善醫療保險關系轉移接續的制度政策，維護流動人口的醫療保險權益，理應成為醫療保險制度建設的一項重要內容。

受我國戶籍制度的影響，城鄉社會經濟發展二元化分立長期存在，直接影響了農民工醫療保險轉移接續的順利完成。《社會保險法》規定了我國公民的基本醫療保險制度分為職工基本醫療保險、新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險三類。該法的第二十九條第二款規定“社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫療保險待遇”。第三十二條規定，“個人跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算”。但由于各地經濟發展水平不一致，具體政策和細化制度各有差異，配套措施尚未完善，致使農民工醫療保險轉移接續水平仍然比較低，尤其是跨統籌區域轉移轉移接續時，顯現出較差的便攜性。

為更好的解決實際中農民工醫療保險轉移接續存在的問題，實現十七大提出的“人人享有醫保”的戰略目標，我們認為應該從以下幾個方面著手。第一，立法上，雖然《社會保險法》對醫保關系的轉移接續有所規定，但是這些規定過于籠統，缺乏實際可操作性，還需進一步制定《醫療保險法》、《醫療保險關系轉移接續法》等一系列基本法律，在立法層面實現統一的權利分配和制度設計，克服不同利益集團的沖突。第二，在具體操作上，加強政府職能，由政府主導制定符合本地方具體情況的制度框架，在現存醫保關系轉移接續由市（縣）級統籌的基礎上，逐漸提高統籌層次。建立廣泛的信息共享系統，克服局部地區的信息不對稱問題，在統一的信息網絡管理下，實現各地的醫保信息兼容，提高農民工在不同區域間流動時醫療保險的便攜性。第三，構建行政、司法、社會監督三位一體的監督體制。農民工的醫療保險轉移接續制度的運行是一個復雜的體系，涉及很多個環節和專業性很強的業務辦理，單靠某一種監督方式顯然不能對這一制度的運行形成有效的全面的監督，因此需要依靠行政、司法和社會的多種手段、多種途徑進行，才能保證這一制度的合理運行。

參考文獻。

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[2]楊紫煊。經濟法。北京：北京大學出版社、教育論文" target="_blank">高等教育出版社。2008.

篇（10）

隨著醫療保險的發展，醫保的覆蓋面越來越大，全民醫保時代已經到來。構建和諧醫保成為關乎醫保全局和醫?？沙掷m發展的關鍵和重點。醫院作為醫保服務的供方，承載著機遇和挑戰，而醫院醫保管理辦作為醫療保險發展的產物，是醫院的管理職能部門，更是三方利益的焦點。與醫、保、患三方進行有效溝通，不僅能保證醫保政策的順利執行，而且對構建和諧醫?；缄P系有著重大積極的意義。1 重視與醫保經辦機構的溝通，推進談判機制的實行

醫保經辦機構是代表政府管理醫?；穑S護醫保基金的安全，與定點醫療機構是監督與被監督、檢查與被檢查、考評與被考評的關系。雖然雙方有共同的管理目的，但在管理過程中所站的角度不同，避免不了地會產生一些矛盾。有效的溝通機制是架起雙方良好合作關系的橋梁。

1.1 建立協商談判機制，制定科學合理的醫療費用支付方式 目前我國大部分采用的是按服務項目、按病種、按人頭、總額預付制等多種方式相結合的付費方式。建立談判機制，明確醫保經辦機構與定點醫療機構的談判內容，特別在付費方式和標準、付費時間、服務質量等內容上進行協商談判，使雙方能在平等的基礎上，達成共識，，共同建造一個良好的醫療保險管理環境。

1.2 建立專家循證組，完善拒付費用循證復議制 按醫保經辦機構的管理和服務協議，醫保經辦機構定期對醫院的診療行為進行檢查和考核，對醫院的過度醫療行為起到了較好的遏制作用。但對一些疾病的篩查和預防，及臨床醫學發展需要等，也被認為是過度醫療而拒付，造成臨床醫生無所適從。為尊重科學和醫務人員的診療方案，建立專家循證復議制度，可有效避免“一言堂”造成的矛盾。我院于2010年成立了由各學科專家組成的專家循證組，分設診療、物價、藥品、耗材四個小組，由醫保辦組織，對醫保經辦機構的拒付項目進行循證，并將循證意見整理后與醫保經辦機構再次溝通。專家循證組堅持從科學發展、公平公正的角度進行循證，兩年來得到了醫保經辦機構的認可，不僅返還了部分扣款，而且爭取了醫保經辦機構對于醫院臨床科室的了解和理解。

1.3 加強日常工作的溝通，確保醫保政策解釋和執行的正確性 隨著醫保的發展，醫保的政策也在逐步地完善和改進中，醫院在執行醫保政策時，往往會遇到各種各樣的問題，對有疑問和有爭議的問題應及時與醫保經辦機構溝通聯系，協調處理，并做好回復意見的記錄。確保醫保政策在解釋和執行過程中的準確性和及時性，避免矛盾的激化。2 加強與醫院領導的溝通，加大醫保管理的力度

全民醫保的到來及醫保發展的深入，醫保辦的工作量和壓力越來越大，要求越來越高。其管理做到規范有序、落實到位，院領導的重視和支持至關重要。

2.1 在人員配置上，按需嚴格把關 現在醫院醫?；颊叱擎偮毠ぁ⒊青l居民和農村合作醫療外，還有生育、工傷、老干等特殊人群，險種不同，政策不同、管理的要求也不相同，應根據崗位管理要求合理選配人員。醫保辦日常工作中經常要與臨床溝通接觸，因此應根據崗位需求，選拔有一定醫學基礎、溝通能力好、學習能力強、工作熱情高的人員從事醫保辦管理工作。并在管理中做到分工負責、聯勞協作。

2.2 在繼續教育上，爭取醫保管理人員的學習培訓機會 為了讓醫保辦管理人員適應醫療保險與醫學發展的需要，應加強學習和培訓。一是堅持理論與實踐相結合的原則，積極撰寫論文、開展課題研究，提高學術水平和研究能力，提高醫保管理的科學性；二是參加一些有關醫保發展的研討會，了解醫保發展的最新動態；三是參觀其他在醫保管理做得較好的醫院的先進管理經驗，取長補短，為醫院醫保管理提出更好的建議和意見。

2.3 在制度建設上，建立健全考核獎勵機制 管理靠人，人靠制度，健全和完善管理制度才能在管理上有章可循。應根據醫保管理的目標，制定科學合理的管理和考核制度，加大考核的力度。如將醫保管理與科主任和護士長的考評、醫生職稱的晉升、科室績效考核等掛鉤，將醫保管理考核納入醫院考核內容的重點，只有做到制度健全、管理到位、考核有力，醫院的醫保管理才能規范有效。3 改進與臨床科室的溝通，形成逐級管理網絡