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篇（1）

引言

工作面端頭是工作面和準(zhǔn)備巷道交接的部分，工作面的超前支撐壓力和固定支撐壓力在此處疊加，容易出現(xiàn)應(yīng)力集中；采煤機(jī)和刮板運(yùn)輸機(jī)的機(jī)頭、機(jī)尾均在此處，而且端頭部分也是行人、運(yùn)料和通風(fēng)的通道，容易出現(xiàn)大跨度梁，端頭部分就會(huì)有較大無支護(hù)空間；此空間的頂板經(jīng)過多次重復(fù)支撐已經(jīng)非常破碎，這也為工作面端頭支護(hù)出現(xiàn)多種問題埋下隱患。

1 工作面端頭受力及支撐壓力分析

1.1 工作面端頭受力分析

工作面端頭是工作面和準(zhǔn)備巷道的相交接的重要部分，端頭處受到多重支撐壓力的影響，在多重支撐壓力疊加作用下，端頭處出現(xiàn)頂板破碎、底板鼓起、兩幫變形等多種嚴(yán)重破壞，對(duì)此處的受力情況分析有以下三種：①準(zhǔn)備巷道開掘時(shí)，原巖應(yīng)力重新分布，巷道變形穩(wěn)定后巷道本身還有殘余支撐壓力；②工作面推進(jìn)過程中形成的超前支撐壓力對(duì)端頭的影響，使端頭變形加劇；③工作面端頭處煤巖體受到上區(qū)段固定支撐壓力的影響。

1.2 準(zhǔn)備巷道工作面等支撐壓力分析

準(zhǔn)備巷道本身的支撐壓力：大多數(shù)礦井工作面采用后退式開采順序，這就要求工作面準(zhǔn)備時(shí)，提前預(yù)先掘出準(zhǔn)備巷道。準(zhǔn)備巷道周圍圍巖由于受到開掘巷道的影響，使得原巖應(yīng)力重新分布，導(dǎo)致巷道出現(xiàn)大變形。集中應(yīng)力的大小主要取決于圍巖的原始應(yīng)力、巖石性質(zhì)、巷道支護(hù)形式、支護(hù)強(qiáng)度和巷道尺寸等因素。

一般回采巷道大都在煤層中掘進(jìn)，巷寬在2～ 4m左右，可以觀測(cè)到由于掘巷產(chǎn)生的應(yīng)力集中引起的兩幫變形。又由于工作面準(zhǔn)備的支護(hù)幾乎是無初撐力的支護(hù)（錨網(wǎng)索支護(hù)除外），在復(fù)合頂板條件下必然產(chǎn)生離層。在較大的集中應(yīng)力條件下，巷幫出現(xiàn)較大位移，造成整個(gè)巷道周圍淺部巖體破碎，十分不利于端頭支護(hù)。

工作面超前支撐壓力：準(zhǔn)備巷道開掘出來，巷道殘余支撐壓力的影響趨于穩(wěn)定。隨著工作面的開采，采空區(qū)上部巖層重量將向采空區(qū)周圍新的支撐點(diǎn)轉(zhuǎn)移，從而在采空區(qū)四周形成新支撐壓力帶。在工作面前方會(huì)形成超前支撐壓力（以下稱臨時(shí)支撐壓力），此時(shí)，在工作面端頭處同樣也要受到工作面臨時(shí)支撐壓力的影響。

上區(qū)段固定支撐壓力：上下區(qū)段的相鄰巷道，在上區(qū)段開采完后采空區(qū)周圍會(huì)形成新的支撐壓力帶，上區(qū)段采空區(qū)在與下區(qū)段工作面平行的方向上會(huì)出現(xiàn)固定支撐壓力，這種支撐壓力會(huì)影響下區(qū)段的巷道和下區(qū)段工作面的端頭支護(hù)情況。現(xiàn)在回采巷道布置中，通常采用煤柱護(hù)巷形式，煤柱一般留20～30m，也有留5m小煤柱。但這一寬度煤柱保護(hù)下的巷道，還不能從根本上避免上區(qū)段開采形成的固定支承壓力影響。

2 綜采工作面端頭支護(hù)實(shí)例分析

2.1 工作面概況

某礦設(shè)計(jì)年產(chǎn)量500萬t，主采6#煤層，11020工作面布置其中。偽頂為0～0.6m厚的灰色粘土巖，直接頂為2.0～4.0m厚的深灰色粘土巖，巖性單一，層理不育，具有隨采隨落的特性，基本頂為6.2～15m厚的細(xì)砂巖，有較大的巖石強(qiáng)度，但水平層理較發(fā)育。底板為細(xì)砂巖或中砂巖，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。由上述力學(xué)分析得知，工作面端頭由于受到準(zhǔn)備巷道的支撐壓力、工作面的固定支撐壓力與超前支撐壓力三系力的疊加影響，根據(jù)“OX”板破壞理論，隨著工作面推進(jìn)容易在工作面端頭處遺留部分不能及時(shí)跨落的三角狀頂板，我們稱之為弧形三角塊結(jié)構(gòu)。此時(shí)這種結(jié)構(gòu)由于受到端頭支架的反復(fù)支撐，頂板破碎加劇，原巷道內(nèi)的錨桿失去力學(xué)作用，因而導(dǎo)致端頭支護(hù)極為困難。

2.2 針對(duì)弧形三角塊結(jié)構(gòu)的工作面端頭支護(hù)方案設(shè)計(jì)

端頭支護(hù)方式選擇：①11020工作面超前支護(hù)方式。在原有錨網(wǎng)支護(hù)的基礎(chǔ)上，在工作面上出口以外20m范圍巷道內(nèi)，加打三趟HDJA-1000金屬鉸接頂梁配合DZ-31.5型單體柱進(jìn)行支護(hù)；②端頭支護(hù)方式。在超前支護(hù)的基礎(chǔ)上，在中柱與下柱之間增加一趟1.0m金屬鉸接頂梁配DZ-31.5型單體柱支護(hù)，端頭支護(hù)靠近老塘的3排單體柱空采用戧托板支護(hù)，支護(hù)角度約75°～85°。

端頭支護(hù)參數(shù)：弧形三角塊結(jié)構(gòu)參數(shù)。其主要參數(shù)有基本頂沿工作面推進(jìn)方向斷裂長(zhǎng)度L1，沿側(cè)向斷裂跨度L2，以及弧形三角塊在煤體中的斷裂位置X0。弧形三角塊B的基本尺寸通過基本頂在周期來壓時(shí)的斷裂模式和周期來壓步距確定，計(jì)算模型如圖1所示。長(zhǎng)度L1即為基本頂周期來壓時(shí)的步距，根據(jù)相鄰工作面開采經(jīng)驗(yàn)，確定L1=16～24m。L2是指端頭基本頂斷裂后在工作面?zhèn)认蛐纬傻膽铱缍取８鶕?jù)板的屈服線分析法，認(rèn)為L(zhǎng)2與工作面長(zhǎng)度S和基本頂?shù)闹芷趤韷翰骄郘1相關(guān)，根據(jù)有關(guān)計(jì)算分析，當(dāng)S/L1>6時(shí)，三角塊的側(cè)向跨度L2與周期來壓步距L1基本相等。11020工作面長(zhǎng)150m，所以L2=16～24m。端頭基本頂斷裂位置X0可用相關(guān)公式計(jì)算。

根據(jù)11020工作面頂?shù)装鍘r性，直接頂厚度為1.5～3.5m，煤體是中硬強(qiáng)度，煤體的內(nèi)聚力為1.2MPa，內(nèi)摩擦角為30°，側(cè)壓系數(shù)為1.2，應(yīng)力集中系數(shù)為1.4，上覆巖層平均容重為25kN/m3，巷道埋深為400m，工作面的巷道煤幫的支護(hù)阻力取0.3MPa，經(jīng)計(jì)算X0=4.6m；超前支護(hù)和端頭支護(hù)。在基本頂給定變形工作狀態(tài)下，巷道內(nèi)超前支護(hù)的強(qiáng)度加上原巷道錨網(wǎng)支護(hù)強(qiáng)度應(yīng)當(dāng)能控制住直接頂并使其與基本頂貼緊，因此支護(hù)強(qiáng)度至少應(yīng)當(dāng)承載直接頂巖重。當(dāng)采用工作阻力為180kN的單體支柱進(jìn)行支護(hù)，單體支柱的柱間距取0.7m時(shí)，排距為1m，則巷道超前支護(hù)強(qiáng)度明顯滿足。在計(jì)算端頭支護(hù)阻力的時(shí)候應(yīng)該考慮端頭頂板的斷裂位置，當(dāng)采用工作阻力為180kN的單體支柱進(jìn)行支護(hù)，單體支柱的柱間距取0.7m時(shí)，排距為1m，受采動(dòng)影響后，端頭處錨桿支護(hù)的支護(hù)強(qiáng)度進(jìn)一步的降低，有效系數(shù)約0.5，考慮端頭基本頂傾向斷裂的影響和煤壁支撐力的作用，則單位棚距內(nèi)所需要的單體支柱數(shù)為4根。所以回采巷道超前支護(hù)采用在原來錨網(wǎng)索基礎(chǔ)上打設(shè)四趟單體支柱配鉸接梁，另外在頂板圍巖較差地段增加支護(hù)力度。

3 結(jié)語

本文通過工作面端頭力學(xué)分析，為某礦11020工作面端頭弧形三角塊結(jié)構(gòu)支護(hù)設(shè)計(jì)奠定了理論基礎(chǔ)，然后通過理論分析和參數(shù)設(shè)計(jì)，決定在11020工作面端頭采用超前支護(hù)和端頭支護(hù)方式，能夠確保11020工作面端頭支護(hù)強(qiáng)度要求。

參考文獻(xiàn)：

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【中圖分類號(hào)】R 473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2012）13-0077-01

血液透析是治療終末腎病主要替代療法之一，血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率極高，嚴(yán)重影響了疾病的預(yù)后及發(fā)展。國(guó)外報(bào)道[1]，營(yíng)養(yǎng)不良者在維持性血液透析患者中占相當(dāng)高的比例。國(guó)內(nèi)調(diào)查表明58%的血透患者有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[2]。明顯的營(yíng)養(yǎng)不良可造成透析患者的生活質(zhì)量下降、免疫力下降、貧血加重，感染等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和長(zhǎng)期生存率[3]。因此， 如何改善血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的問題已成為臨床護(hù)理研究的熱點(diǎn)課題， 現(xiàn)就此方面的研究進(jìn)展進(jìn)行一個(gè)綜述。

1 血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的常見原因

1.1 透析的相關(guān)因素

1.1.1 透析不充分：充分透析對(duì)血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療極為重要。鄭智化等[4]研究表明血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與透析充分性明顯相關(guān)；而透析不充分會(huì)導(dǎo)致食欲不振、尿毒癥的毒素潴留、酸中毒等嚴(yán)重后果。尿毒素升高影響肌肉蛋白分解系統(tǒng)，使分解代謝增加。肝臟合成蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)成分減少，從而引起或加重患者營(yíng)養(yǎng)不良。

1.1.2 透析致營(yíng)養(yǎng)素丟失：血液透析本身可加重分解代謝，增加蛋白質(zhì)及氨基酸的丟失，每次透析可使機(jī)體丟失氨基酸、肽類10～13g[2]。同時(shí)，應(yīng)用肝素也會(huì)刺激脂肪分解[5]。

1.1.3 透析膜的生物相容性：透析膜的使用與血透患者的營(yíng)養(yǎng)狀況也密切相關(guān)。膜的生物相容性差會(huì)加速蛋白質(zhì)分解代謝，使用生物相容性較差的膜的血液透析患者的血漿c反應(yīng)蛋白水平顯著高于使用生物膜相容性較好的膜的患者，周圍肌肉組織中氨基酸的釋放增加，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。此外， 透析膜氧化應(yīng)激， 透析液污染等因素均可導(dǎo)致機(jī)體的微炎癥反應(yīng)， 促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生惡性循環(huán)。

1.1.4 透析的不良反應(yīng)：血液透析患者在透析期間或透析后， 常由于心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀， 引起飲食攝入量下降[6]。

1.2 患者的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)缺乏營(yíng)養(yǎng)攝入量不足

血液透析本身也可發(fā)生惡心、嘔吐，使進(jìn)食受限，從而導(dǎo)致蛋白質(zhì)和能量攝入量明顯低于機(jī)體需要量[5]。多數(shù)血液透析患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝入的特殊需求知之甚少，仍然習(xí)慣于原先非透析療法時(shí)的營(yíng)養(yǎng)方式，不敢增加蛋白質(zhì)的攝入量，或因擔(dān)心血脂升高，限制糖、脂肪的攝入， 導(dǎo)致能量供應(yīng)不足， 使蛋白質(zhì)使用率下降。同時(shí)，對(duì)食物品種、水份不加以控制，造成膳食營(yíng)養(yǎng)攝入不合理，蛋白質(zhì)利用率下降，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。

1.3 疾病本身因素

1.3.1 疾病的消耗：血液透析患者由于疾病本身原因， 引起機(jī)體免疫功能降低， 造成了機(jī)體負(fù)氮平衡和營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化。一方面，營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致機(jī)體防御功能下降，出現(xiàn)頻發(fā)感染；另一方面，炎癥通過細(xì)胞因子引起肌肉蛋白質(zhì)代謝增加， 使體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪儲(chǔ)存量減少。

1.3.2 患者體內(nèi)代謝狀態(tài)的改變：代謝性酸中毒可促使蛋白質(zhì)分解代謝和支鏈氨基酸氧化，促進(jìn)負(fù)氮平衡；其次，由于疾病的原因，腎臟出現(xiàn)了功能障礙，引起內(nèi)分泌功能的紊亂，導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少，分解增加，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。

1.4 心理因素：維持性血液透析患者由于病程長(zhǎng)，后期并發(fā)癥多，對(duì)治療信心不足以及對(duì)疾病危害性認(rèn)識(shí)不夠。由于患者常伴有焦慮、煩躁和抑郁等復(fù)雜的心理，影響疾病的發(fā)展預(yù)后[7]，同時(shí)在用藥、飲食上出現(xiàn)不遵醫(yī)行為，加重了營(yíng)養(yǎng)不良的惡化。

2 血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的護(hù)理

2.1 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的宣教，選擇合理的飲食結(jié)構(gòu)

血液透析患者中大多數(shù)存在對(duì)血透相關(guān)知識(shí)及飲食知識(shí)的缺乏。護(hù)士可采取講座、個(gè)別輔導(dǎo)、組織患者座談會(huì)等方式，就維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等進(jìn)行培訓(xùn)及指導(dǎo)， 使患者充分了解到營(yíng)養(yǎng)不良的危害及飲食管理重要意義， 建立良好的護(hù)患關(guān)系， 對(duì)家屬進(jìn)行知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)， 家屬保持與患者溝通，改善家屬對(duì)患者照顧態(tài)度， 加強(qiáng)支持系統(tǒng)等方式提高患者的依從性， 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣傳有效性。使患者采用健康的飲食方式，減少營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率。鼓勵(lì)患者少量多餐，進(jìn)食時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽，膳食應(yīng)選用高熱量、高蛋白質(zhì)、高鈣低磷、低鹽低鉀、低脂的食物，注意控制水分的攝入和補(bǔ)充適量的水溶性維生素。

2.2 心理護(hù)理：血液透析是一個(gè)長(zhǎng)期治療過程，不良的情緒會(huì)影響治療效果。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，關(guān)心體貼患者，了解患者的思想狀況， 根據(jù)病人的具體情況， 采取有針對(duì)性的心理護(hù)理措施。對(duì)他們進(jìn)行有利的疾病恢復(fù)的知識(shí)宣教，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，能以良好的心態(tài)進(jìn)行血透治療，鼓勵(lì)家屬及社區(qū)關(guān)心患者，積極支持與幫助患者，解除心理負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。

2.3 適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉：鍛煉能增加代謝產(chǎn)物的排除，促進(jìn)消化，改善食欲，還可以改善精神狀態(tài)，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者根據(jù)自己的體力做適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉或是通過參加集體活動(dòng)， 做體操、打太極拳等活動(dòng)來改善自己精神狀態(tài)， 增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心[8]。

2.4 其他 除了針對(duì)患者具體問題采取相應(yīng)護(hù)理措施外， 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，積極預(yù)防感染的發(fā)生，充分的血液透析，遵醫(yī)囑給藥也能改善患者營(yíng)養(yǎng)不良的狀況。紅細(xì)胞生成素在糾正貧血的同時(shí)還可改善血透患者的營(yíng)養(yǎng)狀況；在透析治療時(shí)輸入血清白蛋白、鐵劑等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)也能改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良。

3 小結(jié)

血液透析是終末期腎病患者的重要維持性治療方法，而血透患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與患者的預(yù)后、并發(fā)癥以及生活質(zhì)量密切相關(guān)，改善血透患者的營(yíng)養(yǎng)狀況十分重要。目前關(guān)于血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的問題已引起了醫(yī)學(xué)及護(hù)理學(xué)界的廣泛關(guān)注[9]，采取健康宣教， 飲食指導(dǎo)，心理護(hù)理， 鼓勵(lì)參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉等護(hù)理干預(yù)， 但事實(shí)上血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的問題尚未得到有效的改善。因此如何更好地持續(xù)監(jiān)測(cè)血透患者營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)糾正血透患者的飲食方式，以及提高患者遵醫(yī)行為和依從性是我們所要面臨的問題和挑戰(zhàn)。

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篇（3）

終末期腎臟疾病是不可逆轉(zhuǎn)的慢性漸進(jìn)性疾病，維持性血液透析（MHD）是患者的主要替代治療。隨著透析技術(shù)的廣泛應(yīng)用，絕大多數(shù)患者的生命得到了延長(zhǎng)。然而，由于治療方法和病情的特殊性，使患者容易產(chǎn)生一系列的負(fù)性心理反應(yīng)，對(duì)患者的生理社會(huì)功能、生活質(zhì)量以及透析質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響。因此，對(duì)于MHD患者，在延長(zhǎng)生命的同時(shí)，更應(yīng)充分重視其生活質(zhì)量和心理健康水平，幫他們保持健康的心理，提高生活質(zhì)量和治療效果。漫長(zhǎng)的治療過程與透析的危險(xiǎn)性等問題時(shí)刻困擾著透析病人，護(hù)理人員如何在透析護(hù)理中更好地為病人服務(wù)、獲得更好的療效，是護(hù)理工作中重要的課題[1]。綜述影響血液透析患者生存的主要因素并及其家庭護(hù)理。

1 影響因素

1.1 患者的心理問題 由于受疾病本身、透析并發(fā)癥以及家庭、社會(huì)的影響，容易產(chǎn)生各種心理問題，通過臨床觀察了解到，血液透析患者，無論意志多么堅(jiān)強(qiáng)，一旦患病后心理平衡會(huì)打破[2] ，再加上治療時(shí)插管或深部靜脈穿刺存有的恐懼心理，治療方式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院陌生的環(huán)境，新的角色轉(zhuǎn)換，昂貴的透析費(fèi)用都導(dǎo)致患者情緒不穩(wěn)定，嚴(yán)重的甚至拒絕治療。這些問題影響患者生活質(zhì)量，更為嚴(yán)重的是引發(fā)透析并發(fā)癥，從而增加治療風(fēng)險(xiǎn)。 一旦開始透析，一生都不能中斷，給病人帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力，易產(chǎn)生絕望和不安心理。而多數(shù)透析病人都存在著不同程度的心理壓力，出現(xiàn)情緒低落、焦慮、恐懼、緊張、沮喪等，不僅影響治療，還會(huì)降低病人的免疫力[3]。

1.2營(yíng)養(yǎng)失衡 血液透析病人的營(yíng)養(yǎng)問題極為重要，營(yíng)養(yǎng)狀況直接影響著病人生活質(zhì)量的改善、生存年限、并發(fā)癥的發(fā)生[4]。 血液透析病人蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為23%～76%[5]。腎衰竭的患者在接受透析前為了減少尿素氮等代謝毒素的產(chǎn)生，要限制蛋白質(zhì)的攝入，長(zhǎng)期的飲食限制使患者在透析前就已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良[6]，而透析過程中毒素透析出來的同時(shí)大量的營(yíng)養(yǎng)成分也隨之丟失，加之腎衰竭時(shí)患者食欲較差，從而加重病人的營(yíng)養(yǎng)不良。由于在透析過程中各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，最終影響透析病人的存活質(zhì)量，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3血管通路 血管通路是進(jìn)行血液透析治療的重要環(huán)節(jié)。只有擁有足夠的內(nèi)瘺才能保證有效的血液透析[7]，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前透析病人最理想的選擇[8]。沈麗等[9]認(rèn)為，建立和維持一個(gè)良好的血管通路是進(jìn)行血液透析的先決條件和基本保證，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺也被稱為血液透析病人的生命線，透析時(shí)直接穿刺可獲得足夠的血流量，使用方便，對(duì)血管影響小，使病人獲得滿意的透析效果，提高了病人的生存質(zhì)量。王可平，趙光本[10]指出，保持內(nèi)瘺的長(zhǎng)期通暢對(duì)保證血液透析的效果、維持透析患者的遠(yuǎn)期生存有極為重要的意義。

1.4貧血 腎性貧血是慢性腎功能不全的常見并發(fā)癥，貧血是促進(jìn)慢性腎臟病進(jìn)展和心血管并發(fā)癥的發(fā)病率及病死率增加的重要危險(xiǎn)因素[11]，慢性腎衰竭病人普遍存在不同程度的貧血現(xiàn)象，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后[12]，糾正血液透析患者的腎性貧血對(duì)于減輕癥狀，提高患者生存率與生活質(zhì)量有著極其重要的意義。

1.5家庭和社會(huì)的支持 家庭支持系統(tǒng)對(duì)血液透析患者起著重要作用。家庭是社會(huì)支持的重要組成部分，是生命活動(dòng)的重要場(chǎng)所，良好的家庭環(huán)境是提高生活質(zhì)量的前提和基礎(chǔ)，家庭成員是血液透析患者的主要支持者，真誠(chéng)而切實(shí)的支持能夠幫助患者堅(jiān)持治療，緩解壓力的影響，提高免疫功能。家屬通過家務(wù)管理、提供醫(yī)療費(fèi)用、接送患者等能起到積極的作用，可以改變生活質(zhì)量和健康狀況

2家庭護(hù)理

2.1心理護(hù)理 做好心理評(píng)估，針對(duì)不同文化程度、不同經(jīng)濟(jì)背景的患者給予不同的心理護(hù)理，向病人及家屬介紹血液透析的相關(guān)知識(shí)和預(yù)后，使病人對(duì)透析治療充滿信心；另外，讓病人盡快適應(yīng)血液透析這一角色，讓病人及家屬明白進(jìn)行血液透析治療是多數(shù)慢性腎衰竭病人維持生命的最終選擇，讓病人清楚地認(rèn)識(shí)到配合血液透析治療的必要性和長(zhǎng)期性。鼓勵(lì)家屬經(jīng)常與病人交流，耐心聽取病人的傾訴，善于發(fā)現(xiàn)病人的心理變化并開導(dǎo)病人，打消病人的各種思想顧慮，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使他們改變對(duì)生活的態(tài)度，讓病人保持良好的心態(tài)配合血液透析治療[13]。高貴博等[14]認(rèn)為，定期組織開展病人交流會(huì)，讓病人相互交流有益的經(jīng)驗(yàn)，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 飲食護(hù)理 文獻(xiàn)報(bào)道，足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入依賴于充分的透析， 合理飲食是血液透析病人提高存活質(zhì)量的關(guān)鍵，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)宣教，對(duì)每個(gè)透析患者及其家屬進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)宣傳，使其提高治療的依從性[15]。要根據(jù)透析患者的透析情況、體重、病情、尿量、是否有合并癥來幫助患者制定飲食方案[16]。蛋白質(zhì)的攝取量從0.5-1.0kg/d逐漸增加到1.2-1.5kg/d，以瘦肉、雨、蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白為主，保證充足的熱量和維生素?cái)z入，根據(jù)尿量控制鈉鹽攝入量，鉀攝入量根據(jù)病情而定，慎食含鉀高的食物[17]，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高鈣食品，但要注意鈣磷比例，避免含磷高的食物，有殘余腎功能，尿量較多的患者一般不必限制水的攝入量[18]，但是患者尿量小于1000ml/d時(shí)，飲水量應(yīng)控制在前日尿量+500ml。胡帶翠 [19] 提出要注意食物多樣化，提供色、香、味俱全的食物，以增進(jìn)食欲，增強(qiáng)病人的體能，提高病人的生活質(zhì)量，有效延長(zhǎng)病人的生命。血液透析是否充分是影響營(yíng)養(yǎng)狀況的重要因素，充分透析可以清除毒素，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，有助于內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

2.3 血管通路的護(hù)理 血透病人的動(dòng)靜脈瘺管相當(dāng)重要。病人應(yīng)熟悉其用途，保持瘺管通暢、清潔、無滑脫及出血。指導(dǎo)家屬和患者做好內(nèi)瘺的維護(hù)和護(hù)理，教會(huì)患者每日自檢內(nèi)瘺有無震顫或血管雜音2-3次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)到醫(yī)院就診。在日常生活中應(yīng)特別注意避免造瘺側(cè)肢體受壓，睡眠時(shí)不要壓迫術(shù)側(cè)肢體，不穿緊袖衣服，不用術(shù)側(cè)上肢負(fù)重[20]，內(nèi)瘺側(cè)手臂禁止靜脈抽血，注射、輸液、測(cè)血壓。保持局部皮膚清潔干燥，透析前用肥皂將手臂清洗干凈，透析后穿刺部位當(dāng)天避免沾濕，透析后1天用肥皂清潔瘺管表面的皮膚，忌瘙抓內(nèi)瘺處皮膚，以防穿刺口感染。指導(dǎo)患者控制水分?jǐn)z入量，以免透析中發(fā)生低血壓，造成內(nèi)瘺閉塞形成血栓。

2.4 貧血的護(hù)理 腎性貧血是慢性腎衰的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。充分透析、清除毒素是糾正貧血的主要治療方法[21]，長(zhǎng)期透析雖可改善貧血的程度，但不能從根本上解決問題。在治療期間指導(dǎo)病人進(jìn)食高鐵和有利于鐵吸收的飲食，進(jìn)一步補(bǔ)充鐵劑治療。定期進(jìn)行生化指標(biāo)檢測(cè)：包括血清總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容等指標(biāo)來了解患者貧血是否改善。

2.5 家庭和社會(huì)的支持 社會(huì)、家庭的支持對(duì)減輕患者的不良心理反應(yīng)、提高患者接受治療的依從性、增強(qiáng)患者的生存信念和提高患者的生活質(zhì)量均起到很重要的作用[22]。家庭支持系統(tǒng)對(duì)病人進(jìn)行健康教育，家庭成員作為病人的支持網(wǎng)絡(luò)，在生活方式、衛(wèi)生習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)、鍛煉等方面保持健康行為，改善病人的材料狀態(tài)、社會(huì)功能和日常生活能力。同時(shí)幫助患者回歸社會(huì)，，介紹透析室老患者與其交流[23]，他們?cè)谛颅h(huán)境中建立友誼，相互鼓勵(lì)，相互支持。

2.6基礎(chǔ)護(hù)理 每天稱體重，測(cè)血壓、心率，準(zhǔn)確記錄血壓、體重、尿量、進(jìn)液量和降壓藥的服用時(shí)間及劑量，以便及時(shí)調(diào)整藥物和控制液體量，根據(jù)醫(yī)囑及病情變化服藥 ，按時(shí)做血液透析。

3小結(jié)

血液透析是治療急慢性腎衰竭的有效手段，提高了病人的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了壽命。但漫長(zhǎng)的治療過程與透析的危險(xiǎn)性等問題時(shí)刻困擾著透析病人，讓病人及家屬明白進(jìn)行血液透析治療是多數(shù)慢性腎衰竭病人維持生命的最終選擇，讓病人清楚地認(rèn)識(shí)到配合血液透析治療的必要性和長(zhǎng)期性，因此，血透病人特別是維持性血透者要學(xué)會(huì)自我心理疏導(dǎo)，克服消極心情，正確認(rèn)識(shí)疾病，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)透析病人加強(qiáng)心理護(hù)理、并發(fā)癥防護(hù)、血管通路護(hù)理、飲食管理等，提高病人的生活質(zhì)量。使他們改變對(duì)生活的態(tài)度，讓病人保持良好的心態(tài)配合血液透析治療。

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篇（4）

中圖分類號(hào) R473 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2015）24-0156-03

The Coagulation Reasons of Continuous Blood Purification Treatment and Nursing Progress/TANG Xi-ning，WEI Jin，LU Feng-hua，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2015，13（24）：156-158

【Abstract】 Continuous blood purification（CBP） is collective name of all continuous and slow clearance of treatment of water and solute，hemodynamic tolerance of CBP is good，does not change the plasma osmotic pressure and other advantages，condenser as an important part of the CBP therapy in cardiopulmonary bypass，extremely easy to cause the coagulation problems.This article analyzes the causes of coagulation and puts forward relevant countermeasures.

【Key words】 Coagulation； Coagulation； Blood purification； Nursing progress

First-author’s address：The Second People’s Hospital of Nanning City，Nanning 530031，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.24.089

1995年，國(guó)際連續(xù)性腎臟替代治療會(huì)命名了連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），該治療方式指每天接近24 h或連續(xù)24 h內(nèi)進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療以替代損傷腎臟功能的一種治療方式，于2000年正式更名為CBP[1]。CBP具有的優(yōu)勢(shì)有：（1）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；（2）可針對(duì)患者個(gè)體有效糾正機(jī)體酸堿失衡癥狀；（3）對(duì)溶質(zhì)的清除率較高；（4）有助于強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持；（5）可有效清除炎性介質(zhì)[2-3]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為將CBP應(yīng)用于危重癥患者治療中，具有改善病情預(yù)后、降低致死率的重要作用。凝器凝血是CBP治療中的常見問題，不僅影響療效，還導(dǎo)致血液丟失、增加治療費(fèi)用。筆者特分析凝器凝血相關(guān)因素與其護(hù)理對(duì)策，綜述如下。

1 血濾器凝血原因分析

1.1 凝器材質(zhì)

血濾器生物材質(zhì)直接接觸是導(dǎo)致血栓的因素之一[4]。血濾器接觸血液時(shí)激活了凝血十二因子，從而引起內(nèi)源性凝血瀑布反應(yīng)，相關(guān)凝血因子活化導(dǎo)致了纖維蛋白沉積，最終形成血栓。有研究證實(shí)，不同材質(zhì)凝器膜的生物相容性均有一定差異，因而對(duì)凝血治療的影響也并不相同[5]。學(xué)者曹寧[6]通過對(duì)血液透析膜與相關(guān)凝血因子的研究發(fā)現(xiàn)，磺化聚醚砜膜（PES-SO4Na）、聚砜膜（PS）、聚醚砜膜（PES）、醋酸纖維素膜（CA）以及聚甲基丙烯酸甲酯膜（PMMA）等血液凈化膜材中，磺化聚醚砜膜具有最小的內(nèi)源性凝血作用，因此血液相容性最好；相反聚甲基丙烯酸甲酯是上述五種膜材中內(nèi)源性凝血作用最大的材料，因此其血液相容性最差。

同一種類膜材在于不同抗凝劑配合使用時(shí)，膜材抗凝性也各有差異。如PMMA、CA及PES-SO4Na使用時(shí)，肝素活化程度明顯低于枸櫞酸鈉，提示肝素作抗凝劑時(shí)血液相容性更好；而PES、PS使用時(shí)則相反，肝素活化程度高于枸櫞酸鈉，提示此時(shí)枸櫞酸鈉的血液相容性更好[7]。

1.2 血液狀態(tài)

血液出現(xiàn)高凝態(tài)的原因是多種凝血因子水平增高，血液中抗凝血酶原的活性和纖溶酶原水平降低，血小板水平、黏附性及聚集性明顯增強(qiáng)，血液黏滯度不斷升高，更易發(fā)生血栓。例如糖尿病、高血壓等疾病患者合并腎功能損傷后極易出現(xiàn)感染癥狀，凝血功能亢進(jìn)，導(dǎo)致血液長(zhǎng)時(shí)間處于高凝態(tài)。在血液透析期間患者體重若明顯增加，血液在超濾后被濃縮導(dǎo)致黏稠度增加。因此，透析時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握抗凝劑應(yīng)用量，避免凝血發(fā)生[8]。

1.3 血流速度

血流速度緩慢作為導(dǎo)致凝器凝血的原因之一[9]，據(jù)相關(guān)臨床研究報(bào)道，在上百例次透析患者中由于血流速度慢而出現(xiàn)凝器凝血的比例達(dá)到27.4%，在導(dǎo)致凝血因素中占第二位[10]。分析血流緩慢導(dǎo)致凝血的原因可能有：（1）血管不暢，主要為導(dǎo)管位置不佳，導(dǎo)致動(dòng)脈管路引血難，血管通路中血流量降低，若管路折疊或扭曲也會(huì)影響血流量；尤其在血泵抽吸發(fā)生時(shí)，一方面對(duì)血小板和血細(xì)胞的擠壓加深，激活凝血因子，另一方面與吸空現(xiàn)象發(fā)生有關(guān)，加重凝血。（2）透析機(jī)警報(bào)過于頻繁導(dǎo)致血流中斷，也可能加速凝血。（3）循環(huán)血容量較低時(shí)，急危重癥患者可能出現(xiàn)低血壓，血流減速[8-9]。

1.4 抗凝劑

相關(guān)研究顯示，抗凝劑的劑量不足也是出現(xiàn)導(dǎo)管及凝器凝血的重要因素[11]。不同患者凝血功能具有個(gè)體差異性，因此需要的抗凝劑量也有不同，若醫(yī)師估算抗凝劑用量不準(zhǔn)確可能導(dǎo)致凝血。

1.5 其他因素

部分患者存在肝素過敏[12]、術(shù)前已行透析、出血或有出血傾向、圍術(shù)期等，在透析時(shí)通常不使用肝素抗凝，血液經(jīng)透析器時(shí)可能附著于透析膜，從而導(dǎo)致凝血。血泵運(yùn)轉(zhuǎn)停止、管道接頭不良、泵血前輸血或輸液等因素均會(huì)導(dǎo)致凝血[13]。

2 護(hù)理措施

2.1 血流速度護(hù)理

治療前需先抽出并查看上次透析治療封管中抗凝劑，確定并未在導(dǎo)管中形成血栓且血流暢通后即可連接。在連通上機(jī)后應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真地對(duì)管路、穿刺肢體、置管部位進(jìn)行核查，必要時(shí)可適當(dāng)對(duì)患者肢體進(jìn)行約束，盡可能避免出現(xiàn)屈膝、扭頸、屈髖等可能導(dǎo)致導(dǎo)管打折或脫落的姿態(tài)。若患者需要長(zhǎng)時(shí)間置管，可先由導(dǎo)管注入小劑量尿激酶溶栓，避免導(dǎo)管血栓產(chǎn)生；若導(dǎo)管位置異常，可采取稍微后退穿刺導(dǎo)管、旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管等處理，以恢復(fù)血流，如血流量不足也可交換動(dòng)靜脈端。此外，需注意超濾時(shí)速度適宜即可，避免過快，同時(shí)應(yīng)對(duì)患者血壓進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)血壓降低、中心靜脈壓降低癥狀，應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥或者于動(dòng)脈端血泵前采取糾正措施（如補(bǔ)充適量生理鹽水）[14]。

2.2 血液高凝態(tài)護(hù)理

調(diào)節(jié)前稀釋量（以2000～2500 ml/h為宜）[15]，增加濾器置換液量以降低血液黏滯度；在CBP治療前預(yù)沖（生理鹽水500 ml+肝素50 mg）濾器、血管路，必要時(shí)可用200 ml生理鹽水對(duì)濾器和管路進(jìn)行沖洗[16]，查看濾器是否有凝血現(xiàn)象，還可降低凝血凝血發(fā)生率。

2.3 無肝素透析患者的護(hù)理

透析時(shí)無肝素抗凝需在行透析前采用肝素鹽水對(duì)管路和濾器進(jìn)行沖洗，同時(shí)選用生理鹽水約300 ml對(duì)循環(huán)通路進(jìn)行沖洗約20 min[17]，并將沖洗使用的生理鹽水量在超濾量中扣除。同時(shí)血流量的設(shè)置也對(duì)體外循環(huán)是否凝血、透析最終效果有一定影響，在患者病情允許的情況下，只要患者心血管功能良好，可將血流量參數(shù)設(shè)置在250 ml/min以上[18]。

2.4 抗凝劑不足護(hù)理

CBP治療能持續(xù)有效進(jìn)行的關(guān)鍵便是安全有效的抗凝措施。因此，針對(duì)患者體重、凝血指標(biāo)和血液生化等指標(biāo)，由醫(yī)師核算并制定出適宜的抗凝劑首次劑量、維持劑量，由護(hù)理人員嚴(yán)格遵照醫(yī)囑執(zhí)行，并在使用后密切觀察用藥反應(yīng)，以便異常及時(shí)處理，并不斷調(diào)整和確保抗凝劑的正確適宜用量。對(duì)于存在高危出血可能的患者，建議局部應(yīng)用枸櫞酸或生理鹽水加小劑量低分子肝素綜合抗凝[19]。隨著近年來臨床應(yīng)用和研究的深入，大量資料顯示局部應(yīng)用枸櫞酸行抗凝治療能明顯降低患者出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)保護(hù)濾器有良好效果。

2.5 透析液溫度護(hù)理

相關(guān)研究顯示，過低的透析液溫度可能導(dǎo)致凝血[20]。因此，在患者進(jìn)行透析治療時(shí)室溫應(yīng)盡可能維持在20 ℃，濕度以50%～75%為宜。同時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者體溫及其變化情況，注意患者四肢末梢的溫度變化，一旦患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、畏寒等應(yīng)及時(shí)加蓋棉被等以保暖。對(duì)于容易發(fā)生低體溫現(xiàn)象的患者，可預(yù)先將加濕器溫度調(diào)解到約27 ℃，并準(zhǔn)確、及時(shí)記錄下24 h內(nèi)出入量和超濾量，預(yù)防有效循環(huán)血量不夠、末梢灌注不良而致低體溫。

2.6 及時(shí)處理透析器警報(bào)

透析器警報(bào)也可能導(dǎo)致凝血。因此，工作人員需做到堅(jiān)守崗位，絕不擅自離崗。一旦出現(xiàn)跨膜壓、動(dòng)靜脈壓、空氣警報(bào)、漏血警報(bào)等需及時(shí)處理。出現(xiàn)空氣警報(bào)時(shí)需對(duì)設(shè)備連接部位進(jìn)行檢查，并抽出氣泡；漏血警報(bào)時(shí)，需及時(shí)排查產(chǎn)生原因并及時(shí)更換濾器；此外應(yīng)當(dāng)注意在更換傳感器或置換液時(shí)需避免管路中進(jìn)入空氣，以免增加凝血風(fēng)險(xiǎn)。

2.7 其他護(hù)理

透析治療期間應(yīng)盡可能避免輸注血漿、脂肪乳等膠體物質(zhì)，避免輸注后血液黏稠度增加，導(dǎo)致體外循環(huán)凝血風(fēng)險(xiǎn)加大。對(duì)于必須輸注血制品的患者，宜在透析治療完成后進(jìn)行。治療期間也應(yīng)定時(shí)巡視，對(duì)濾器、管路中血液顏色進(jìn)行觀察，還包括靜脈壺硬度、濾器是否出現(xiàn)黑紅色線條以及跨膜壓和靜脈壓水平等。

隨著CBP在臨床治療中的廣泛推廣和應(yīng)用，凝血時(shí)有發(fā)生。護(hù)理人員也需要不斷提高自身專業(yè)技能，提高責(zé)任性和工作耐性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療期間異常并盡快處理，以降低凝器凝血等不良事件的發(fā)生，進(jìn)一步確保安全、有效的透析治療。

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篇（5）

1 血管通路的種類

1.1臨時(shí)性血管通路

1.1.1直接動(dòng)靜脈穿刺 此法操作簡(jiǎn)單，血流量充足，血液無重復(fù)循環(huán)，對(duì)心血管系統(tǒng)影響小。缺點(diǎn)是不能留置，每次透析需穿刺，易損壞血管，穿刺針不易固定，易形成局部血腫。

1.1.2股靜脈置管 此法有限制下肢活動(dòng)、部位隱蔽、易感染，置管1個(gè)月后感染率達(dá)19%［1］，易發(fā)生血栓、影響病人活動(dòng)等缺點(diǎn)。

1.1.3鎖骨下靜脈置管 其優(yōu)點(diǎn)是置管部位開放，易保持清潔，血流量充足，不損傷手臂血管，留置時(shí)間長(zhǎng)，患者活動(dòng)不受阻。缺點(diǎn)是易形成血栓，對(duì)穿刺者的技術(shù)要求很高，要熟悉其局解剖位置，操作不當(dāng)可并發(fā)血胸、氣胸甚至動(dòng)脈破裂出血。

1.1.4頸內(nèi)靜脈置管 應(yīng)用此法進(jìn)行透析，是近幾年的研究方向，它具有鎖骨下留置導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)，而血胸、氣胸等并發(fā)癥較鎖骨下靜脈置管少。缺點(diǎn)是需反復(fù)試針，易形成血腫，個(gè)別可發(fā)生上腔靜脈破裂出血，有嚴(yán)重出血傾向的病人不宜使用。順利通過匯合處，臨床應(yīng)用不多。

1.1.5帶cuff的中心靜脈導(dǎo)管 也稱之為永久性血管通路，但感染等并發(fā)癥限制了它的長(zhǎng)期使用。頸內(nèi)靜脈是目前首選的插管部位。

1.2長(zhǎng)期性血管通路

1.2.1動(dòng)、靜脈外瘺 優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)單，術(shù)后立即使用，不需反復(fù)穿刺。缺點(diǎn)是外瘺導(dǎo)管脫落可因大出血致死，易感染血管炎，血栓皮膚壞死，現(xiàn)已被動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺代替。

1.2.2直接吻合的動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺 優(yōu)點(diǎn)是沒有外瘺導(dǎo)管脫落大失血的危險(xiǎn)，患者活動(dòng)不受限，感染及血栓發(fā)生率大大減少。缺點(diǎn)是術(shù)后至少要2-3周方能使用，易發(fā)生血腫、血栓，同一部位反復(fù)穿刺可并發(fā)動(dòng)脈瘤，現(xiàn)在臨床上已廣泛使用。

1.2.3血管移植動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺 包括自體血管移植、尸體動(dòng)脈移植、人工血管移植等方法。目前在臨床應(yīng)用較廣泛的人工血管是聚四氟乙烯人造血管。但因其并發(fā)癥多，未能在臨床上廣泛推廣。

2 血管通路的護(hù)理

2.1直接動(dòng)、靜脈穿刺的護(hù)理 （1）嚴(yán)格無菌操作，熟練掌握穿刺技術(shù)，進(jìn)針面與皮膚夾角為20-30°，穿刺成功固定好針柄，穿刺側(cè)肢體應(yīng)制動(dòng)。（2）若穿刺失敗，應(yīng)另選一處。（3）穿刺引血后，若血流量不足，可調(diào)整針的位置。（4）透析過程注意管插穿刺部位有無滲血。（5）血透析結(jié)束拔針后壓迫位置要準(zhǔn)確，24h后針眼無出血、血腫，可局部濕熱敷。

2.2靜脈置管術(shù)的護(hù)理 （1）導(dǎo)管的護(hù)理。透析接管時(shí)嚴(yán)格無菌操作，戴無菌手套，鋪無菌巾，消毒后擰開肝素帽，用注射器依次抽吸動(dòng)靜脈管腔內(nèi)封管的肝素鹽水棄去，確定無血栓后，可從靜脈端注入首劑肝素量，透析結(jié)束后先用生理鹽水將導(dǎo)管內(nèi)血液沖洗干凈，再用肝素鹽水封管。擰緊肝素帽，用無菌紗布包扎，妥善固定防打折。（2）置管創(chuàng)面的護(hù)理。觀察創(chuàng)口有無出血、紅腫、深處和導(dǎo)管脫落。嚴(yán)格消毒創(chuàng)口及周圍皮膚，定期更換自粘敷料。

2.3動(dòng)靜脈外瘺的護(hù)理 （1）新建外瘺最好48h后再用，術(shù)后遠(yuǎn)端肢體適當(dāng)提高數(shù)天以防水腫。（2）嚴(yán)格無菌操作，每次透析消毒瘺管和竇道出口的皮膚。（3）造瘺側(cè)肢體避免測(cè)血壓、輸液、抽血，在洗手和洗滌時(shí)防止弄濕引起感染。

2.4動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理 （1）術(shù)后抬高造瘺肢體，經(jīng)常用聽診器聽有無血管雜音，用手觸摸有無震顫，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（2）鼓勵(lì)病人對(duì)造瘺側(cè)肢體進(jìn)行功能鍛煉。（3）造瘺肢體避免壓迫、提重物、測(cè)血壓、采血、輸液等。（4）穿刺時(shí)嚴(yán)格無菌操作，不能在吻合口及靜脈瓣附近穿刺。采取繩梯式穿刺，若穿刺失敗，出現(xiàn)腫脹，應(yīng)立即拔針按壓、膠布固定、冰袋冰敷。（5）透析結(jié)束，用無菌紗布卷壓迫穿刺點(diǎn)，力度以不出血且能觸及血管震顫為宜。

2.5人造血管內(nèi)瘺的護(hù)理 （1）術(shù)后6-8周穿刺。（2）不使用止血帶，繩梯式穿刺。（3）拔針后，人工加壓止血5-20min，用力適中，膠布牽拉不過緊、不屈肘。術(shù)肢不能提重物，不受壓迫，睡眠時(shí)避免壓迫術(shù)肢。

3 存在的問題及展望

隨著血液透析技術(shù)與方法的日漸成熟，透析患者的生存質(zhì)量越來越高，但人類糖尿病及高血壓的發(fā)病持續(xù)增長(zhǎng)及外周血管疾病，批復(fù)留導(dǎo)管，多次制作內(nèi)瘺、肥胖，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與技巧等問題給血管通路和建立帶來了挑戰(zhàn)。盡管生物醫(yī)學(xué)材料的快速發(fā)展為之提供了多樣的靜脈留置導(dǎo)管及人造血管，但臨床應(yīng)用的效果并不樂觀。感染與血栓形成仍是急待解決的問題[2]，因此預(yù)防感染、血栓、出血等并發(fā)癥，維持血管通路的通暢，建立穩(wěn)定、可靠的血管通路，是當(dāng)前血液透析工作者研究的任務(wù)及方案。

篇（6）

【中圖分類號(hào)】R350 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2014）04-0242-01

透析患者在透析過程中急性并發(fā)癥以心血管系統(tǒng)為主，最常見的是低血壓。血液透析中收縮壓降低20mmHg或更多，或舒張壓降低lOmmHg，伴或不伴低血壓癥狀，稱之為透析低血壓，其發(fā)病率高達(dá)50%-70%[1]。它是影響透析患者治療效果的主要因素，可造成透析血流量不足，以致超濾困難，透析不充分，還可誘發(fā)心律失常，心絞痛，腎臟血流量減少及殘余腎功能進(jìn)一步下降。我們通過對(duì)低血壓原因的分析，針對(duì)病因進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理，有效的減少了低血壓的發(fā)生。現(xiàn)將情況具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2011年8月～～2013年6月，對(duì)本院血透患者100例進(jìn)行臨床觀察，均已獲得患者及家屬的知情同意和醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)的批準(zhǔn)許可。其中男63例，女37例，年齡50～80歲，平均56歲。其中慢性腎小球腎炎40例，高血壓腎病30例，糖尿病腎病20例，紅斑狼瘡性腎炎、慢性腎盂腎炎各3例，其他原因?qū)е侣阅I功能衰竭4例。

1.2 透析方案

本組均采用碳酸鹽透析液，使用聚砜膜透析器。每周透析2～3次，每次4～5h，血流量200～250mL，透析液流量500mL，透析液溫度36.0～36.5℃，超濾脫水量根據(jù)每位患者透析間期體重增長(zhǎng)情況而定，抗凝采用全身肝素法，有活動(dòng)性出血者采用無肝素透析。

1.3 判斷低血壓

按常規(guī)測(cè)量血壓，血壓低于90/60mmHg，在透析過程中凡是收縮壓比透析前下降超過30mmHg或降至90mmHg以下，患者出現(xiàn)頭暈、煩躁不安、胸部不適、出冷汗、惡心嘔吐、心跳加快，甚至短暫的意識(shí)喪失，均為低血壓。

2 結(jié)果

100例患者共發(fā)生低血壓反應(yīng)60例，經(jīng)減慢血流量，降低超濾率，補(bǔ)充生理鹽水，緊急輸入高滲葡萄糖，吸氧等處理，50例患者血壓恢復(fù)正常，可繼續(xù)透析，7例患者由于接近透析結(jié)束時(shí)間，遂結(jié)束透析。該組患者下機(jī)后，血壓均恢復(fù)正常；3例嚴(yán)重患者經(jīng)上述處理不能緩解，中止血液透析。

3 發(fā)生低血壓的原因及處理

血液透析相關(guān)性低血壓是血液透析中一種常見的并發(fā)癥，引起低血壓的常見原因包括：（1）超濾量過多或速度過快引起血容量下降；（2）低蛋白血癥、貧血、糖尿病、多囊肝、腹水、蛋白質(zhì)攝人過少；（3）透析中鈉濃度過低，透析液溫度過高；（4）透析前服用長(zhǎng)效降壓藥；（5）心臟因素：如心包炎、心肌梗死、心瓣膜病、心律紊亂、心力衰竭等；（6）透析中進(jìn)食過多、過快等[2]。（7）在透析開始時(shí)需要一定量的血液灌滿管路及透析器，這可造成循環(huán)內(nèi)血量的減少，血壓的降低，多見于初次透析、年老體弱及心肺功能較差患者[3]。（8）透析目的就是為了排除體內(nèi)積聚的大量尿素氮等代謝廢物，但是在代謝廢物排出的過程中致使血管內(nèi)的水分進(jìn)入到細(xì)胞內(nèi)，血容量降低導(dǎo)致低血壓[4]。

4 護(hù)理方法和對(duì)策

4.1 心理護(hù)理

血液透析在臨床上常用來緩解治療尿毒癥，治療時(shí)間長(zhǎng)，而且治療費(fèi)用昂貴，在治療期間常并發(fā)各種不良反應(yīng)，給患者帶來了心理及經(jīng)濟(jì)上的雙重壓力。國(guó)內(nèi)有研究表明，血液透析患者幾乎都存在抑郁、焦慮、恐懼等心理問題[5]。經(jīng)常性低血壓使患者心理負(fù)擔(dān)加重，護(hù)理人員應(yīng)做好心理護(hù)理，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)要注意與首次透析患者做好溝通工作，解除其思想顧慮。告知患者透析過程中有不適及早告訴醫(yī)生或護(hù)理人員。避免形成低血壓后再處理增加風(fēng)險(xiǎn)。向患者講解血液透析的有關(guān)知識(shí)，做好心理疏導(dǎo)，消除恐懼心理，主動(dòng)配合各項(xiàng)治療。護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者血壓的異常變化，一旦發(fā)生低血壓，在穩(wěn)定患者情緒的同時(shí)及時(shí)給予對(duì)癥處理。患者心理情況可直接影響透析的治療效果，所以對(duì)于血液透析患者，心理護(hù)理是非常重要的。

4.2 加強(qiáng)觀察巡視

在透析過程中積極巡視，嚴(yán)密觀察病情變化，―般患者lh測(cè)量血壓脈搏一次，重患者15～30min測(cè)量一次。詢問患者有無出汗，發(fā)熱、頭暈、惡心、嗜睡等低血壓癥狀。病情危重者，給予心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常，立即處理。應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察病情。

4.3 緊急處理

透析中一旦出現(xiàn)低血壓，首先穩(wěn)定患者情緒，給患者安全感。迅速協(xié)助患者去平臥位，同時(shí)降低血流量，停止超濾，提高透析液鈉濃度，降低透析液溫度、吸氧。迅速輸注生理鹽水150～250mL，或輸注高滲葡萄糖60～100mL，輕癥患者癥狀很快緩解，癥狀重者重復(fù)使用生理鹽水150-250mL，對(duì)于肌肉痙攣者，緩慢靜推10%葡萄糖酸鈣10ml。經(jīng)上述處理后血壓仍不上升者，應(yīng)用多巴胺、阿拉明等升壓藥，并密切觀察病情變化，同時(shí)糾正貧血、控制感染等，并進(jìn)一步檢查其他原因。患者下機(jī)后再平臥30～60min，如有頭暈、乏力、血壓仍下降者，應(yīng)住院觀察。

4.4 嚴(yán)格控制超濾脫水量，防止透脫水過多。根據(jù)病情調(diào)節(jié)血流量，透析液流量、超濾率、透析液溫度。準(zhǔn)確評(píng)估患者體質(zhì)量，合理設(shè)定超濾量。嚴(yán)格控制患者在透析期間體重增加小于于體質(zhì)量的3%～5%。

4.5 治療模式的選擇

4.5.1 高鈉透析

對(duì)于基礎(chǔ)血壓低，心功能不穩(wěn)患者應(yīng)選用高鈉透析液，通常開始2～3h將鈉離子調(diào)至140～160mmo1/L，透析結(jié)束前1h，將鈉離子調(diào)至正常水平。這樣既可以一定程度地預(yù)防低血壓，又可避免高鈉透析引起口渴，而導(dǎo)致過多飲水，引起透析期間體重量增多。

4.5.2 低溫透析

機(jī)溫調(diào)至35℃，可使平均動(dòng)脈壓與心輸出量明顯減少，總的血管阻力增加，從而減少透析性低血壓的發(fā)生由44%降至34%。

5 討論

血液透析相關(guān)性低血壓可造成造成透析血流量不足，以致超濾困難，透析不充分，還可誘發(fā)心律失常、心絞痛、腎臟血流減少及殘余腎功能進(jìn)一步下降[6]。而降低血液透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生率的關(guān)鍵在于做好各項(xiàng)預(yù)防及護(hù)理措施。作為專科護(hù)士必須全面了解血液透析原理，熟練掌握各種儀器、設(shè)備的有關(guān)性能和技點(diǎn)[7]，制訂健康教育計(jì)劃，宣傳血液透析的有關(guān)知識(shí)，提高患者執(zhí)行醫(yī)囑的依從性，積極配合治療；同時(shí)在透析治療過程中，要嚴(yán)密觀察病人的反應(yīng)，早期發(fā)現(xiàn)低血壓的前兆，適時(shí)處理，從而減輕低血壓給病人帶來的痛苦。

綜上所述，雖然近年來各種腎臟疾病的發(fā)病率逐漸升高，腎衰竭發(fā)生率也在不斷升高，而且大部分患者都是中老年人，心血管功能嚴(yán)重受損。對(duì)于血液透析患者的精心護(hù)理，可以有效地預(yù)防低血壓的發(fā)生。

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篇（7）

完好暢通的血管通路的建立是維持性血液透析患者賴以生存的生命線，也是進(jìn)行血液透析的基本條件和重要環(huán)節(jié)。自1913年發(fā)明血透以來,血管通道一直為專家們所關(guān)注，對(duì)于一些因血管因素不能進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形，不能行人造血管或心功能差、靜脈穿刺困難的患者，永久性中心靜脈的置管顯得尤為重要。本文就以上問題進(jìn)行綜述．以更好地指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。

1永久性中心靜脈置管在行血透時(shí)護(hù)理進(jìn)展

1.1血液透析前的準(zhǔn)備 透析前準(zhǔn)備中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作在護(hù)士每次執(zhí)行血液透析過程中尤為重要，現(xiàn)認(rèn)為碘伏具有逐步釋碘持續(xù)滅菌的特點(diǎn)，可防止細(xì)菌經(jīng)皮下隧道逆行人血[1-2]。因此，透析開始前先拆除包扎的敷料，戴無菌手套，鋪一塊無菌區(qū)域進(jìn)行操作，用碘伏消毒徹底擦凈創(chuàng)口及周圍皮膚的血跡污垢。范圍要大于敷料覆蓋的范圍，觀察導(dǎo)管是否固定牢靠，有無扭曲，長(zhǎng)度是否合適，動(dòng)脈端導(dǎo)管是否位于身體內(nèi)側(cè)，局部有無紅腫、分泌物滲出及出血等情況，如無異常就在穿刺口常規(guī)涂抹莫匹羅星軟膏后導(dǎo)管上面用德國(guó)保赫曼股份公司生產(chǎn)的妙貼覆蓋。倪華芳等[3]報(bào)道妙貼類一次性使用合成敷料后，不僅杜絕醫(yī)源性感染的可能，而且由于此類敷料可以導(dǎo)致創(chuàng)口局部微環(huán)境改變，可吸引大量修復(fù)細(xì)胞及炎性細(xì)胞，這些細(xì)胞可分泌多種生長(zhǎng)因子，然后用無菌紗布擰開肝素帽，用新潔爾滅酊消毒先后消毒動(dòng)脈和靜脈兩個(gè)導(dǎo)管口，用兩支一次性5 mL針筒分別抽出動(dòng)靜脈端上次血透后的封管液和可能形成的血凝塊各2 mL棄去，確定無血栓后夾住管夾，從靜脈端注入首劑肝素，連接透析機(jī)上的管路進(jìn)行透析，各接頭用無菌紗布包裹再用治療巾覆蓋。

1．2透析中護(hù)理 透析過程中重要的是需加強(qiáng)觀察并及時(shí)處理，在透析過程中有可能出現(xiàn)：血流量不足、導(dǎo)管扭曲打折、導(dǎo)管堵塞或不通暢等情況，發(fā)生率為4.6％[4]。如遇血流量不足，首先應(yīng)檢查體外因素并觀察情況，如系導(dǎo)管扭曲打折所致，解除扭曲打折即可通暢。盡量保持動(dòng)脈端導(dǎo)管位于身體內(nèi)側(cè)。如為導(dǎo)管側(cè)孔緊貼血管壁所致，可調(diào)整導(dǎo)管位置和方向并調(diào)整患者，保證血流量。如導(dǎo)管堵塞或不通暢時(shí)可采用尿激酶處理[4-5]。抽取注入量據(jù)各種管腔容量而定，分別注入永久性中心靜脈置管的動(dòng)脈、靜脈管腔內(nèi)，保留30 min，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，如1次無效，可重復(fù)進(jìn)行。導(dǎo)管阻塞不可單用生理鹽水硬推導(dǎo)管內(nèi)，可采用回吸的方法，以防血栓入血引起血管栓塞。

1.3透析后封管透析結(jié)束 透析結(jié)束封管要防止空氣進(jìn)入，避免空氣栓塞；還要防止血液回流，避免導(dǎo)管內(nèi)血栓形成而堵管，以及感染的風(fēng)險(xiǎn)。分別在永久性中心靜脈置管的兩個(gè)管腔用生理鹽水10 mL將管腔(先動(dòng)脈后靜脈)內(nèi)殘血沖洗干凈，然后注入肝素鹽水，注入量據(jù)各種管腔容量而定，肝素鹽水的濃度各文獻(xiàn)報(bào)道不一[6-7]的肝素生理鹽水關(guān)閉導(dǎo)管夾，雙腔導(dǎo)管口須嚴(yán)格消毒后再蓋肝素帽。用無菌敷料包裹導(dǎo)管并用膠布固定于胸前，在封管過程中應(yīng)嚴(yán)防空氣進(jìn)入，避免空氣栓塞。推肝素生理鹽水時(shí)一定要緩慢，在肝素生理鹽水即將推注結(jié)束時(shí)，一邊推一邊關(guān)閉導(dǎo)管夾，從而避免導(dǎo)管內(nèi)血栓形成而堵管，純肝素封管后，感染率僅為6．6％，較對(duì)照組顯著降低，可能是因?yàn)橐淮涡苑夤軠p少了因頻繁技術(shù)操作導(dǎo)致的管內(nèi)感染機(jī)會(huì)，而且純肝素管內(nèi)抗凝效果優(yōu)于被鹽水稀釋后的肝素作用，導(dǎo)管內(nèi)凝血少，缺乏滋生細(xì)菌的足夠條件[8]。高凝患者可采用動(dòng)脈、靜脈導(dǎo)管腔各注入2×10 U尿激酶進(jìn)行封管。也可根據(jù)病情封管液采用頭孢唑林鈉與肝素封管控制血液透析置管感染與栓塞。

2常見并發(fā)癥的預(yù)防

對(duì)于中心靜脈置管的血液透析患者來說常見的并發(fā)癥有感染，導(dǎo)管的堵塞，空氣栓塞以及有出血的可能。如何有效的采取措施減少并發(fā)癥就尤為重要了。

2．1感染的預(yù)防 感染是血液透析患者最主要和最常見的并發(fā)癥之一，同時(shí)也是僅次于心血管并發(fā)癥的第2位死因，死亡率為l5％～38％，透析導(dǎo)管的使用又使感染的危險(xiǎn)性增大。深靜脈置管相關(guān)感染的預(yù)防重點(diǎn)在于日常的護(hù)理及正確的無菌操作。

2.1.1導(dǎo)管周圍的皮膚消毒與導(dǎo)管的感染關(guān)系密切。碘伏可在皮膚上持續(xù)釋放碘持續(xù)滅菌，防止細(xì)菌從皮下隧道進(jìn)入血液[1-2]并在隧道口涂抹莫匹羅星軟膏。

2.1.2保持導(dǎo)管周圍敷料的干燥、清潔，選用透氣性能良好，覆蓋嚴(yán)、吸收力強(qiáng)的敷料。倪華芳等[3]報(bào)道妙貼類一次性使用合成敷料后，減少醫(yī)源性感染的可能。

2.1.3優(yōu)選頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈插管。劉魯沂等對(duì)39例中心靜脈插管患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，股靜脈插管感染率高達(dá)28％，而頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈感染率僅為4％。

2.1.4導(dǎo)管材料的改進(jìn) 目前認(rèn)為帶CUFF的雙腔靜脈導(dǎo)管是維持性血液透析患者的最佳選擇，因?qū)Ч苌系臏炀]環(huán)和皮下隧道阻止微生物的入侵，同時(shí)因?yàn)閷?dǎo)管材料較柔軟，可減少血管壁的損傷，明顯降低血栓發(fā)生率。

2．2 堵管的預(yù)防

2.2.1血液透析結(jié)束后永久性中心靜脈置管的兩個(gè)管腔用生理鹽水10 mL將管腔(先動(dòng)脈后靜脈)內(nèi)殘血沖洗干凈，然后注入合適的封管液。

2.2.2高凝狀態(tài)者可考慮隔天封管。封管操作完畢時(shí)，要及時(shí)夾緊管道夾子，同時(shí)叮囑患者減少活動(dòng)，避免因負(fù)壓而導(dǎo)致血液倒流堵塞管道。可采用動(dòng)脈、靜脈導(dǎo)管腔各注入2×10 U尿激酶進(jìn)行封管。

2．3 預(yù)防空氣栓塞的發(fā)生

2.3.1 中心靜脈在吸氣時(shí)常呈負(fù)壓狀態(tài)，在穿刺置管過程中應(yīng)囑患者避免深呼吸和咳嗽。

2.3.2透析過程中防止管路各段的脫開和透析結(jié)束回血時(shí)造成的空氣栓塞，因此護(hù)士在整個(gè)透析過程中必須全神貫注，觀察透析的參數(shù)，確保安全回血。

2．4 預(yù)防出血的發(fā)生

2.4.1關(guān)鍵是熟悉靜脈及其周圍血管組織的解剖，掌握正確的進(jìn)針角度和方法。定位準(zhǔn)確，恰當(dāng)．良好的進(jìn)針途徑均可避免胸膜的損傷及誤入動(dòng)脈血管。

2.4.2還有可能與使用肝素以及血液灌流吸附血小板有關(guān)，也與尿毒癥患者凝血功能障礙有關(guān)，有局部出血或女性在月經(jīng)期時(shí)要減少抗凝劑的使用。

3做好健康宣教

在留置中心靜脈置管前后以及每次血透期間都要對(duì)中心靜脈置管的血液透析患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)保護(hù)永久性中心靜脈置管的重要性和導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn)性。耐心指導(dǎo)患者的個(gè)人衛(wèi)生，保持隧道口及敷料清潔干燥。要了解導(dǎo)管在血管內(nèi)的長(zhǎng)度。特別嚴(yán)防用手抓撓隧道口，從而避免導(dǎo)管污染，造成全身感染，可在平時(shí)涂抹抗菌軟膏百多邦、紅霉素。如患者感覺穿刺部位痛、癢、或敷料有污染、脫落，應(yīng)到醫(yī)院進(jìn)行處理。永久性中心靜脈置管的患者應(yīng)每天測(cè)體溫，如導(dǎo)管口周圍皮膚或隧道表面皮膚紅、腫、熱并有膿性分泌物溢出，應(yīng)予局部定時(shí)消毒，更換敷料或口服抗生素，一般炎癥即可消除。如懷疑導(dǎo)管感染時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)生，做血培養(yǎng)。

4結(jié)論

隨著更多的血透患者使用永久性中心靜脈置管，有關(guān)維持性血液透析患者永久性中心靜脈置管的患者在透析過程中的護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防及健康教育的模式等方面已日趨完善，如何嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)、合理選擇和使用消毒劑消毒中心靜脈管和預(yù)防各種并發(fā)癥將成為血透專科護(hù)士需要進(jìn)一步關(guān)注的方向。

參考文獻(xiàn)：

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篇（8）

【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2013）10-0313-01

腹膜透析是指向病人腹腔輸入透析液，利用腹膜作為透析膜，使體內(nèi)潴留的水、電解質(zhì)與代謝廢物經(jīng)超濾和滲透作用進(jìn)入腹腔，而透析液中的某些物質(zhì)經(jīng)毛細(xì)血管進(jìn)入血液循環(huán)，以補(bǔ)充體內(nèi)的需要，如此反復(fù)更換透析液，以達(dá)到體內(nèi)代謝產(chǎn)物和多余水分的目的[1]。健康教育是通過信息傳播和行為干預(yù)，幫助個(gè)人和群體掌握衛(wèi)生方式的教育活動(dòng)與過程[1]。近年來，在腹膜透析過程中，融入了健康教育，既減少了腹膜透析并發(fā)癥的發(fā)生，又提高了患者的生活質(zhì)量。筆者就其健康教育的方法及臨床意義等綜述如下。

1 腹膜透析患者健康教育的重要性

許多國(guó)家的護(hù)士法明確規(guī)定，“護(hù)理人員有教育患者的責(zé)任，患者有接受教育的權(quán)利”。護(hù)理工作者要不斷加深對(duì)現(xiàn)代護(hù)理觀的認(rèn)識(shí)[2]。腹膜透析患者健康教育是為滿足腹膜透析患者健康需求，而賦予腹透護(hù)士的重要職責(zé)。腹膜透析為居家透析，患者應(yīng)完全熟練掌握腹膜透析操作流程、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥及意外事件的應(yīng)急處理等，這使得健康教育在腹透護(hù)理中顯得尤為重要。

2 腹膜透析患者的心理反應(yīng)

2.1 不在乎心理。這類病人認(rèn)為“治不好就是死了”，“無所謂”了，不配合醫(yī)護(hù)人員積極治療，以致疾病變重難以挽救，最后追悔莫及。

2.2 情緒激動(dòng)。因同室病友病情惡化，家庭經(jīng)濟(jì)因素等各種外來干擾可使患者情緒激動(dòng)，發(fā)生異常變化。

2.3 憂慮抑郁心理。當(dāng)個(gè)體遭受疾病，環(huán)境的打擊與變化時(shí)，會(huì)出現(xiàn)輕度的焦慮或憂慮情緒，這是正常的保護(hù)反應(yīng)。如果腹膜透析患者自身心理調(diào)節(jié)能力差，心理素質(zhì)低，家庭不和睦，子女不孝順等，這種心理反應(yīng)未得到改善，將影響腹膜透析質(zhì)量，不利于疾病治療，加重疾病惡化。

2.4 絕望心理。有一部分腹膜透析患者由于疾病長(zhǎng)期折磨，無法根治，會(huì)喪失治療的信心，進(jìn)而拒絕腹膜透析，產(chǎn)生絕望心理，甚至有輕生的念頭。

3 健康教育的方法

3.1 健康教育的基本方法。

3.1.1 口頭講解。腹膜透析置管前對(duì)患者做好術(shù)前教育，講解腎臟衰竭的有關(guān)知識(shí)，腹膜透析的原理、目的以及優(yōu)點(diǎn)，做好患者的心理護(hù)理。

置管后，教會(huì)患者洗手、戴口罩并講解目的，教會(huì)患者熱腹透液、正規(guī)操作腹膜透析，如何護(hù)理腹膜透析管路，如何觀察透前液及透出液，以及處理透析液引流不暢等問題的方法。可舉辦小型的腹膜透析健康教育知識(shí)講座，對(duì)患者及家屬提出的問題做好解答，使患者和家屬更快更全面的掌握腹膜透析的知識(shí)和操作。

3.1.2 圖文宣傳。為了使病人能盡快理解和掌握腹膜透析的知識(shí)及操作，除了上述的口頭講解外，可發(fā)放有關(guān)腹膜透析的書籍及材料。這種方式適用于一定文化程度的患者。對(duì)于文化程度較低的患者，可提供宣傳畫冊(cè)、DVD等資料。

3.1.3 操作示范。腹透時(shí)，護(hù)士應(yīng)演示腹膜透析操作流程并講解要點(diǎn)給患者及家屬。當(dāng)患者或家屬能單獨(dú)操作腹膜透析時(shí)，用簡(jiǎn)單易懂的方式加以糾正和指導(dǎo)，不斷強(qiáng)化，并解釋其理由。

3.1.4 因人施教[3]。由于腹膜透析患者的年齡、文化層次、職業(yè)、地位及家庭條件不同，對(duì)健康教育的接受能力有很大的差異，為此，因人而異，采取不同的教育方式。對(duì)老年人及文化層次低的患者采取口頭加書面教育相結(jié)合的方式，突出重點(diǎn)，通俗易懂，并反復(fù)提問、檢查、指導(dǎo)；對(duì)文化層次高、求知欲強(qiáng)、接受能力快的病人，可根據(jù)其需要增加教育內(nèi)容；對(duì)記憶力差、重視程度不夠的患者，抓住重點(diǎn)，反復(fù)強(qiáng)化，反復(fù)檢查、指導(dǎo)，以增加其記憶力和重視程度，并做好家屬的教育和培訓(xùn)。

3.1.5 集體培訓(xùn)[3]。定期將腹膜透析患者或家屬召集起來，進(jìn)行集體培訓(xùn)，通過放圖片、講課，病友之間互相交流、互相學(xué)習(xí)等方式，讓其掌握更多的信息和知識(shí)。并通過培訓(xùn)了解他們?cè)诟鼓ね肝鲞^程中存在的問題，給予集體糾正和指導(dǎo)。

3.2 健康教育的技巧。針對(duì)護(hù)理問題確定健康教育的重點(diǎn)內(nèi)容，抓住關(guān)鍵把握階段性，靈活有序地掌握宣教時(shí)間。以自己的職業(yè)氣質(zhì)效應(yīng)使患者獲得安全感和信任感[4]。護(hù)士根據(jù)不同患者的需要針對(duì)性地給予有效宣教。宣教過程中抓住關(guān)鍵，把握時(shí)機(jī)，有序地掌握宣教時(shí)間，對(duì)腹膜透析患者的護(hù)理問題進(jìn)行指導(dǎo)。掌握語言交流技巧，盡量應(yīng)用安慰性鼓勵(lì)性積極的語言，不斷提高宣教水平和技巧，提高護(hù)理質(zhì)量，取得最佳效果。

4 健康教育的臨床意義

健康教育是一種有計(jì)劃、有目標(biāo)、有評(píng)價(jià)的系統(tǒng)教育活動(dòng)，通過教育能幫助人們形成正確的行為和觀念，促進(jìn)身心健康[5]。通過對(duì)腹膜透析患者多種形式健康教育的實(shí)施，強(qiáng)化患者及家屬對(duì)腹膜透析知識(shí)的教育培訓(xùn)，通過不斷評(píng)估反饋，傳授相關(guān)知識(shí)，幫助患者形成正確的觀念和行為，減少與腹透相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)生命，提高患者生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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篇（9）

美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明(W.EdwardsDeming)于20世紀(jì)50年代提出的質(zhì)量管理工作循環(huán)(PDCA循環(huán))又稱“戴明環(huán)”是全面質(zhì)量管理的基本方法。由于其運(yùn)轉(zhuǎn)程序嚴(yán)謹(jǐn),管理層次多樣,適用于各類管理,被國(guó)內(nèi)外各行業(yè)在強(qiáng)化內(nèi)部管理中證明是一種行之有效的方法。這一規(guī)范化的科學(xué)管理程序,已被諸多領(lǐng)域所采用,也被我國(guó)廣大護(hù)理工作者應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域的各個(gè)方面,包括臨床護(hù)理,護(hù)理教學(xué),護(hù)理管理,社區(qū)護(hù)理和健康教育等諸多方面。我們通過查閱文獻(xiàn),將PDCA理論在臨床護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1PDCA理論的具體內(nèi)容[1]

1.1PDCA理論的4個(gè)階段PDCA理論的4個(gè)階段包括:①計(jì)劃階段P(Plan)。包括分析現(xiàn)狀,找出問題;分析產(chǎn)生問題的原因;找出影響問題的主要因素;制定措施計(jì)劃4個(gè)步驟。②實(shí)施階段(Do),實(shí)施措施計(jì)劃。③檢查階段(Check),調(diào)查效果。④處理階段(Action),包括:標(biāo)準(zhǔn)化已取得的成果;提出未解決的問題,轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

1.2PDCA理論的特點(diǎn)

1.2.1周而復(fù)始PDCA循環(huán)過程的4個(gè)階段不是運(yùn)行一次就完結(jié),而是周而復(fù)始地進(jìn)行。一個(gè)循環(huán)結(jié)束了,解決了一部分問題,可能還有問題沒有解決,或者又出現(xiàn)了新的問題,再進(jìn)行下一個(gè)PDCA循環(huán)。

1.2.2大環(huán)帶小環(huán)類似行星輪系,一個(gè)公司或組織的整體運(yùn)行體系與其內(nèi)部各子體系的關(guān)系,是大環(huán)帶動(dòng)小環(huán)的有機(jī)邏輯組合體。

1.2.3階梯式上升PDCA循環(huán)不是停留在一個(gè)水平上的循環(huán),不斷解決問題的過程就是水平逐步上升的過程。

2PDCA理論在臨床護(hù)理中的具體應(yīng)用

2.1基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理是護(hù)士特有專業(yè)理論、專科知識(shí)、專業(yè)技能的具體體現(xiàn)。護(hù)士職業(yè)道德的核心是“利他”和“助人”[2]。大部分治療性護(hù)理均不能給患者帶來愉悅與舒適,而基礎(chǔ)護(hù)理能給患者帶來愉悅感受[3]。陳玉萍等[4]將PDCA循環(huán)應(yīng)用于基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量中,對(duì)4個(gè)病區(qū)實(shí)施PDCA循環(huán)管理,實(shí)施前基礎(chǔ)護(hù)理總合格率及患者總滿意率分別為70.0%、67.4%,實(shí)施后分別為98.7%、96.7%,實(shí)施前后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P

2.2預(yù)防和控制趙書敏等[6]將PDCA循環(huán)應(yīng)用于預(yù)防腎移植術(shù)后患者肺部感染中,對(duì)實(shí)施腎移植手術(shù)的患者隨機(jī)分為PDCA組和對(duì)照組,PDCA組腎移植術(shù)后6個(gè)月內(nèi)肺部感染率顯著低于對(duì)照組,χ2=7.40,P

2.3疼痛管理劉志霞等[13]將PDCA循環(huán)應(yīng)用于癌癥患者疼痛的管理中,具體做法是:計(jì)劃階段分析患者對(duì)疼痛用藥的心態(tài)以及在用藥中存在的不足,強(qiáng)化學(xué)習(xí)疼痛的評(píng)估方法,明確三階梯止痛法的護(hù)理,對(duì)疼痛用藥做出個(gè)性化及有針對(duì)性和科學(xué)性的管理。使患者能正確認(rèn)識(shí)疼痛規(guī)范用藥的重要性,配合用藥,大大提高了止痛效果,減輕了患者痛苦,護(hù)患關(guān)系更加融洽。

2.4控制血液透析期間體重的增長(zhǎng)崔銀杰等[14]將PDCA循環(huán)用于控制血液透析(HD)患者2次透析期間體質(zhì)量的增長(zhǎng)。由2次透析期間體質(zhì)量增長(zhǎng)>5%的占50.2%降到應(yīng)用PDCA管理法后的21.3%(P

2.5促進(jìn)腦血管病患者康復(fù)護(hù)理李小云等[16]為了提高腦血管病患者急性期后的生活質(zhì)量,尋找腦血管病康復(fù)護(hù)理的新途徑,對(duì)80例腦血管病患者進(jìn)行PDCA循環(huán)康復(fù)護(hù)理。結(jié)果80例患者機(jī)能障礙明顯改善,提高了生活質(zhì)量,減輕了家庭與社會(huì)負(fù)擔(dān)。在檢查階段[15]所應(yīng)用的檢查方法是:首先自我檢查,其次進(jìn)行住院中與出院評(píng)估,與入院時(shí)進(jìn)行對(duì)比;最后請(qǐng)康復(fù)及神經(jīng)科專家親臨檢查、指導(dǎo),肯定成績(jī),指出問題,由患者和家屬評(píng)選出優(yōu)秀的康復(fù)護(hù)士,以全面了解患者康復(fù)情況及康復(fù)護(hù)理實(shí)施情況。

2.6圍術(shù)期導(dǎo)管管理張空等[17]將PDCA循環(huán)用于圍術(shù)期導(dǎo)管管理,將患者分為對(duì)照組和PDCA組,比較兩組患者導(dǎo)管脫落的發(fā)生率,導(dǎo)管脫落發(fā)生率由4.66%降至0.59%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

2.7急救藥品管理?xiàng)羁∪A等[18]將PDCA循環(huán)運(yùn)用于臨床急救藥品管理中,實(shí)施階段采取的方法主要是:進(jìn)行人員培訓(xùn);確定階段目標(biāo);由護(hù)士長(zhǎng)和總務(wù)護(hù)士將急救藥品編號(hào)并將失效期寫于包裝盒的開口處,按照變更登記本的順序依次放于搶救車內(nèi),已使用的藥品,及時(shí)補(bǔ)充并進(jìn)行變更登記,始終保持藥品的基數(shù)和定位,每日由總務(wù)護(hù)士檢查急救藥品,并與夜班護(hù)士交接做好記錄。運(yùn)用PDCA管理急救藥品,縮短了工作流程,提高了護(hù)理管理工作效率,改善了護(hù)患關(guān)系,提高了患者滿意度,使急救藥品管理更加科學(xué)化、規(guī)范化、程序化。保證了急救藥品的用藥安全,提升了護(hù)理質(zhì)量。

3總結(jié)

PDCA在臨床護(hù)理工作中的作用:①改善護(hù)患關(guān)系,減輕患者痛苦,提高病人滿意度,減輕家庭與社會(huì)負(fù)擔(dān),提高生活質(zhì)量。②提高護(hù)士工作滿意度,激發(fā)工作積極性。③提高護(hù)理人員的素質(zhì),科學(xué)地安排工作內(nèi)容。④不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),提高工作水平,使護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),形成了質(zhì)量管理的良性循環(huán)體系。

綜上所述,PDCA是一種科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的全面質(zhì)量管理方法,已被我國(guó)諸多護(hù)理學(xué)者應(yīng)用,通過實(shí)施PDCA可有效提高護(hù)理質(zhì)量,規(guī)范護(hù)理管理,有助于醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提高。

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篇（10）

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1008-6455(2010)07-0184-02

血液透析是慢性腎功能不全尿毒癥患者有效治療方法之一,而血液透析過程中發(fā)生低血壓是透析急性并發(fā)癥之一,其發(fā)生率25%-30%[1],國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道[2]其發(fā)生率高達(dá)50%-70%。低血壓不僅影響患者透析的效果,而且危及患者的生命,現(xiàn)將其發(fā)生的原因及預(yù)防措施綜述如下。

1 低血壓發(fā)生的原因

1.1 有效循環(huán)容量不足:血液透析開始時(shí),由于引血致體外,使體外循環(huán)血流量增加,造成血管內(nèi)有效循環(huán)血容量不足,回心血量減少,心輸出量降低,從而導(dǎo)致血壓下降;在透析中后期,由于超濾總量過多,超濾速度過快,當(dāng)超濾率大于毛細(xì)血管再充盈率,超濾總量超過體重6%-7%[3]時(shí),易引起有效循環(huán)血量不足,導(dǎo)致低血壓;另外,在透析的過程中,隨著尿素、肌酐等溶質(zhì)的清除,血漿滲透壓迅速下降,并低于血管外液時(shí),血管內(nèi)的水分向組織間隙和細(xì)胞內(nèi)移動(dòng),致使有效血容量減少,導(dǎo)致低血壓;此外,透析中進(jìn)餐,可引起迷走神經(jīng)興奮,胃腸道血管擴(kuò)張,血液分布于消化系統(tǒng),使有效循環(huán)血量減少,從而誘發(fā)低血壓。

1.2 血管舒縮功能減弱:如糖尿病、高血脂癥引起的血管硬化,會(huì)造成血管彈性和順應(yīng)性下降,易導(dǎo)致低血壓發(fā)生。

1.3 植物神經(jīng)功能的影響:植物神經(jīng)功能紊亂也是出現(xiàn)的低血壓的重要原因之一。50%以上維持性血液透析患者存在植物神經(jīng)功能障礙,有植物神經(jīng)病變的患者透析中低血壓發(fā)生率37.2%[4],明顯高于正常者18.2%,低血壓的發(fā)生可能與超濾后期交感神經(jīng)張力降低,血管對(duì)交感神經(jīng)刺激的反應(yīng)性降低有關(guān)[5]。

1.4 由于長(zhǎng)期高血壓、容量負(fù)荷過大、貧血等多重?fù)p害,導(dǎo)致心室擴(kuò)大和心功能減退,最突出的特點(diǎn)是向心性左心室肥大和左室舒張功能異常。左室舒張末期壓力上升,擴(kuò)張充盈受限,心輸出量降低,在透析中易發(fā)生心律失常、心率衰竭、心源性休克,導(dǎo)致低血壓。

1.5 透析過程中管道脫落或穿刺針滑出、透析器破膜、內(nèi)臟出血,導(dǎo)致患者低血壓。

1.6 其他原因:透析液溫度[6]超過36℃,皮膚、肌肉等血管會(huì)反射性擴(kuò)張,容量血管開放,外周血管阻力下降,回心血量減少,心搏出量下降,易引起低血壓。此外,透析前服用降壓藥或鎮(zhèn)靜劑,可抑制血管收縮,使血管處于擴(kuò)張狀態(tài)或降低交感神經(jīng)興奮性,也是引起血壓下降的原因之一;貧血,血紅蛋白過低,血漿膠體滲透壓過低,也是引起血壓下降的原因之一;此外,醋酸鹽透析也容易引起低血壓[7]。

2 預(yù)防措施

2.1 透析開始時(shí),引血速度要慢,血流量由50ml/min開始,逐漸增加至200ml/min,并密切觀察低血壓的發(fā)生。要根據(jù)病史經(jīng)常評(píng)估干體重,每次超濾量應(yīng)不超過體重4%-5%[8],防止過快、過量脫水。

2.2 改變透析方式[9]可采用:(1)序貫透析,即先單超后透析。單超是不引起溶質(zhì)濃度變化的脫水,可使血液濃縮,血漿滲透壓上升,水分從細(xì)胞內(nèi)、間質(zhì)向血管內(nèi)移動(dòng),從而提高毛細(xì)血管再充盈率,有效保證血容量,防止低血壓發(fā)生。(2)鈉曲線和超濾曲線。鈉曲線即是鈉濃度由150～152mmol/L,逐漸降至140～138mmol/L曲線。其原理是:開始用高鈉透析,提高血漿晶體滲透壓,提高再充盈,使超濾順利進(jìn)行,同時(shí)避免透析后血漿晶體滲透壓增高,患者因口渴而飲水增多。超濾曲線為每小時(shí)超濾量有高到低逐漸遞減的曲線。有報(bào)導(dǎo)鈉曲線配合超濾曲線的透析模式,可更好地預(yù)防低血壓的發(fā)生。

2.3 應(yīng)用低溫透析。許多研究證實(shí),低溫透析能降低低血壓的發(fā)生率[10],一般在35℃以上患者能耐受,若低于35℃則使患者發(fā)抖而不耐受[11]。

2.4 選用生物相容性好的透析器,并在透析前,用0.9%氯化鈉溶液1000ml預(yù)充,有良好的預(yù)防作用。

2.5 對(duì)于首次透析、個(gè)子矮小、高齡透析患者,應(yīng)選用低效率、膜面積小的透析器,主張短時(shí)多次透析。

2.6 透析前,仔細(xì)檢查管道和穿刺針有無松脫裂縫等現(xiàn)象,及早發(fā)現(xiàn),及時(shí)更換,可避免透析中管道與穿刺針?biāo)擅摱斐墒аＭ肝鲞^程中要積極巡視,勤測(cè)血壓,對(duì)痔瘡出血、月經(jīng)期月經(jīng)過多患者,在不造成血路管凝血的情況下,減少肝素用量或使用低分子肝素,以防止失血過多導(dǎo)致低血壓。

2.7 透析前盡量不用降壓藥或鎮(zhèn)靜藥,避免在透析過程中進(jìn)餐。

2.8 對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥的患者要積極治療,補(bǔ)充促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素,3000∪,皮下注射,每周2-3次,同時(shí)要補(bǔ)充鐵劑,鼓勵(lì)患者進(jìn)優(yōu)質(zhì)蛋白、高鈣飲食,對(duì)有水腫及高血壓患者,嚴(yán)格限制鈉鹽和水分的攝入量。

2.9 改善心臟功能 對(duì)伴有心臟疾病的患者,要給予積極治療,改善心臟功能,鈣離子可增加心肌收縮力,慎用對(duì)心臟有負(fù)性作用的藥物。

3 健康教育

制定健康教育,宣傳血透的有關(guān)知識(shí),使患者及家屬積極配合治療,嚴(yán)格控制體重,透析間期以體重增長(zhǎng)1.5-2kg為宜。

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