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篇（1）

脊柱結(jié)核的發(fā)病率在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中最高，而胸椎結(jié)核在脊柱結(jié)核中較為常見，可引起嚴(yán)重畸形和較高的致殘率。經(jīng)前方入路手術(shù)是徹底清除胸椎結(jié)核病灶及治療神經(jīng)功能障礙的主要方法［1］。我科自2006年1月～2011年4月對18例胸椎結(jié)核合并椎旁膿腫患者進(jìn)行了前路病灶清除、植骨內(nèi)固定術(shù)。經(jīng)給予精心護(hù)理，患者病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)總結(jié)如下：

一、臨床資料

本組胸椎結(jié)核合并椎旁膿腫共18例，男11例，女7例，年齡20歲～78歲，平均年齡49歲，合并截癱1例。

二、圍手術(shù)期護(hù)理

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理

患者常因病程長，生活自理能力下降或喪失，擔(dān)心手術(shù)療效和費(fèi)用高而產(chǎn)生焦慮、悲觀的情緒。護(hù)士因針對不同患者的心理問題采取相應(yīng)的護(hù)理措施護(hù)理論文，在精神上給予鼓勵和信心，在行動上主動幫助患者做好一切生活所需，以取得患者的信任。并通過講解疾病的相關(guān)知識和手術(shù)治療的必要性和有效性，使患者以良好的心態(tài)積極地配合治療和護(hù)理。

1.2 抗癆治療護(hù)理

胸椎結(jié)核術(shù)前要求正規(guī)抗癆2周，以防止結(jié)核擴(kuò)散。服藥期間密切觀察不同抗癆藥物可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力障礙、關(guān)節(jié)疼痛等。定時復(fù)查血常規(guī)、肝功能和腎功能，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。如果患者胃腸道反應(yīng)重，應(yīng)鼓勵患者堅持抗癆治療，并遵醫(yī)囑加服維生素B6以減輕癥狀。

1.3 一般護(hù)理

臥床休息，可用胸帶局部制動，既可減輕疼痛，又能防止病變的擴(kuò)散。加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體對手術(shù)的耐受力。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，告知患者翻身的重要性，防止褥瘡發(fā)生。搬動患者時動作應(yīng)輕柔，呈軸線翻身，防止病理性骨折和脫位。

1.4術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備

訓(xùn)練床上大小便；注意保暖；囑患者戒煙，指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸和有效咳嗽，以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)前一日指導(dǎo)患者術(shù)前禁食10小時，禁飲6小時，行常規(guī)備皮、配血；使用開塞露塞肛或清潔灌腸協(xié)助患者排大便，以減輕術(shù)后早期腹脹或便秘等并發(fā)癥的發(fā)生。

2術(shù)后護(hù)理

2.1：絕對臥硬板床休息，在取髂骨處患肢的膝下墊一軟枕，以減輕其切口張力。局部制動護(hù)理論文，使胸椎病變處活動減少，有利于組織修復(fù)。

2.2 飲食指導(dǎo)：鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，提高機(jī)體抵抗力和術(shù)后組織修復(fù)能力。如果患者食欲差，可遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持，必要時靜脈補(bǔ)充白蛋白、新鮮全血或血漿。

2.3病情觀察：

2.3.1監(jiān)測生命體征和血氧飽和度： 使用心電監(jiān)護(hù)儀，每小時記錄一次。常規(guī)給予吸氧，2～4L/min，注意呼吸頻率、節(jié)律與深淺度變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。

2.3.2觀察前路切口和髂骨取骨處切口敷料的滲血情況。如滲血過多，應(yīng)及時換藥處理。

2.3.3胸管觀察及護(hù)理： 經(jīng)胸病灶清除者，常留置胸腔閉式引流管，以引流胸腔內(nèi)積血、積液和積氣。注意保持呼吸道和胸腔閉式引流管通暢，經(jīng)常用手順管向下擠壓，以防血凝塊或纖維素凝塊堵塞管腔。鼓勵病人有效咳嗽及深呼吸，讓患者練習(xí)吹氣球，以幫助肺擴(kuò)張，消滅無效腔，每日2～4次。觀察水封瓶內(nèi)水柱波動情況，嚴(yán)防引流管扭曲、受壓、堵塞和脫落。每日更換水封瓶內(nèi)液體，注意無菌操作和夾閉引流管上段，嚴(yán)防空氣進(jìn)入胸腔。如每小時引流液在100ml以上，呈血性持續(xù)3小時，提示有活動性出血的可能護(hù)理論文，應(yīng)及時報告醫(yī)師。

2.3.4用藥觀察： 術(shù)后繼續(xù)服用抗癆藥，觀察有無用藥后反應(yīng)。如果患者出現(xiàn)四肢皮膚有麻木和針刺感、視力模糊或下降、關(guān)節(jié)痛、肝功能損害、貧血或白細(xì)胞減少等，應(yīng)及時報告，并調(diào)整用藥方案。

2.3.5神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察 由于病灶清除術(shù)中有可能傷及脊髓或神經(jīng)根，術(shù)后也可能因血腫、水腫壓迫脊髓而發(fā)生神經(jīng)癥狀。因此，麻醉清醒后要密切觀察患者雙下肢的感覺、運(yùn)動情況及括約肌功能，并與術(shù)前作比較。不主張使用一次性鎮(zhèn)痛泵，以免影響疾病的判斷。

3.并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：

3.1預(yù)防褥瘡 實(shí)驗(yàn)表明，溫度每升高1℃，組織代謝增強(qiáng)，需氧量增加10%。組織在持續(xù)受壓缺氧情況下，溫度升高，發(fā)生壓瘡的危險性增加［2］。水墊柔軟,可起到緩沖力的作用；而且水墊內(nèi)的水溫與人體溫度有差異，通過熱傳導(dǎo)，能有效降低局部組織的溫度；同時水墊較薄，不影響病人的功能及治療。保持床鋪整潔及皮膚清潔，骶尾處皮膚使用水墊，每2～3h改變或更換水墊，翻身時動作應(yīng)輕柔，脊柱要保持平直，勿屈曲、扭轉(zhuǎn)，避免拖、拉、推等動作。10例病人無一人發(fā)生褥瘡。

3.2預(yù)防尿路感染 囑患者多飲水，每日用0.9%生理鹽水清潔尿道口2次。保持導(dǎo)尿管通暢，定時開管訓(xùn)練膀胱排尿反射護(hù)理論文，并注意觀察尿色及尿量的變化。

3.3預(yù)防肺部感染 患者因手術(shù)時采用了氣管內(nèi)插管全麻的方式及術(shù)后病人往往因疼痛不敢咳嗽，故容易發(fā)生肺不張和肺部感染。因此，術(shù)后應(yīng)鼓勵患者做抬頭、擴(kuò)胸、深呼吸和上肢運(yùn)動。霧化吸入是促進(jìn)胸部手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的一項必要措施之一［3］。給予霧化吸入2次/d，以稀釋痰液，有利于排痰。

3.4預(yù)防便秘 長期臥床導(dǎo)致腸蠕動減慢，常常發(fā)生腹脹和便秘。應(yīng)鼓勵患者多飲水和進(jìn)食粗纖維食物，忌油膩和酸辣食物。每日定期按順時針方向進(jìn)行腹部按摩，以刺激腸蠕動，養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。若術(shù)后3～5天無大便者，遵醫(yī)囑給予口服果導(dǎo)片或使用開塞露塞肛處理，必要時行清潔灌腸，協(xié)助病人排便。

3.5預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直及肌肉萎縮 術(shù)后第1天即可指導(dǎo)患者做四肢各關(guān)節(jié)的運(yùn)動，包括主動練習(xí)直腿抬高、髖關(guān)節(jié)伸屈、外展、內(nèi)收及膝踝關(guān)節(jié)伸屈等運(yùn)動，可預(yù)防下肢靜脈血栓形成、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。截癱患者可指導(dǎo)家屬協(xié)助進(jìn)行床上被動功能鍛煉。從小運(yùn)動量開始，循序漸進(jìn)。

4.康復(fù)指導(dǎo)：

4.1視植骨愈合與脊柱穩(wěn)定情況，確定下床活動時間。一般術(shù)后臥床休息3～6個月，臥床期間繼續(xù)預(yù)防并發(fā)癥。下床活動時要佩帶胸圍或支具，避免胸椎過早負(fù)重而導(dǎo)致病變復(fù)發(fā)或發(fā)生病理性骨折，加重病情。

4.2 做好結(jié)核病知識的健康教育，使患 者充分認(rèn)識到全程、規(guī)律化療的重要性，耐心講解抗結(jié)核藥物的作用與副作用，使患者主動配合治療，做到定期復(fù)查，有變化時隨時復(fù)查［4］。讓患者遵醫(yī)囑繼續(xù)服用抗癆藥1～2年護(hù)理論文，定期查肝功能。不可隨意更換藥物、停止或減少藥物劑量，以防止結(jié)核病灶復(fù)發(fā)。如期間出現(xiàn)耳鳴、聽力下降、末梢神經(jīng)炎等征象時應(yīng)立即停藥，及時就診。

討論 胸椎結(jié)核合并椎旁膿腫行手術(shù)清除病灶，植骨內(nèi)固定術(shù)，可有效地改善脊柱功能，避免脊髓、神經(jīng)根損害引起的肢體功能缺失。成年病變易發(fā)生在椎體上下緣，以溶骨破壞為主，引起椎間隙變窄。當(dāng)病變椎體受到外力作用后，可導(dǎo)致病理性壓縮骨折，嚴(yán)重者甚至可致高位截癱。在正規(guī)抗癆治療的基礎(chǔ)上積極進(jìn)行外科手術(shù)治療和做好圍手術(shù)期的護(hù)理，是保證患者治療成功的重要環(huán)節(jié)。不僅可以恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，矯正畸形，縮短治療周期，而且減少患者臥床時間和并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率，提高患者生命質(zhì)量。術(shù)前飲食護(hù)理、抗癆護(hù)理和術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。術(shù)后要求、病情觀察、飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理以及康復(fù)指導(dǎo)是患者康復(fù)的保證。

參考文獻(xiàn)

［1］金大地.脊柱結(jié)核治療若干問題探討.脊柱外科雜志，2005，3（6）：186-188.

［2］李偉.壓瘡護(hù)理新進(jìn)展.護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17（1）：20-21.

篇（2）

Abstract：　Clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine has been widely used in the clinical nursing of all chronic diseases.Under the guidance of traditional Chinese medical theory and using holistic nursing concept,nursing staff can integrate unique nursing techniques of traditional Chinese medicine with modern nursing techniques of w estern medicine and take dialectical care of patients with patients-oriented concept.The practice has achieved remarkable effects.The article reviewed the status of clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine in chronic diseases among elderly patients and influencing factors,aiming at providing better methods for the management of chronic diseases among the elderly.

Keyword：　Integration of traditional Chinese and western medicine; Chronic disease; The elderly; Review;

慢性非傳染性疾病(慢性病)是指病程超過3個月的非傳染性疾病。有數(shù)據(jù)顯示80%的老年人患有慢性病,特別是心腦血管疾病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病[1],且慢性病已成為我國居民的主要死亡原因[2]。慢性病老年人大多病情平穩(wěn),需要的是用藥依從性和良好生活方式的堅持[3]。有研究表明,科學(xué)合理的護(hù)理方式對于促進(jìn)患者康復(fù)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[4]。其中以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑,將優(yōu)化的中醫(yī)單病種護(hù)理方案進(jìn)一步規(guī)范化,使護(hù)理步驟更為清晰、明確,加強(qiáng)對于臨床護(hù)理行為的指導(dǎo)與監(jiān)督,同時突出中醫(yī)特色[5],對老年人較規(guī)范的常見病和多發(fā)病的臨床治療和護(hù)理應(yīng)用效果較好[6]。

1、 老年慢性病患者特點(diǎn)

1.1、 生理特點(diǎn)

世界衛(wèi)生組織將慢性病定義為病情持續(xù)時間長、發(fā)病緩慢的疾病[7]。中醫(yī)認(rèn)為慢性病具有病程時間長、病情反復(fù)、正虛邪戀、氣機(jī)不暢等特點(diǎn)[8]。在老年人漫長的病程中,正邪相爭會耗傷正氣,從而出現(xiàn)不同程度的臟腑虧虛之證。虛則氣血、水液運(yùn)行不暢,繼而可能會出現(xiàn)氣郁、濕郁、痰郁等癥狀,故慢性病基本病理特征表現(xiàn)為虛和郁[9,10]。且老年人生理健康狀況較差,需要護(hù)理人員在日常工作中更注重細(xì)節(jié),稍有不慎則易出現(xiàn)病情加劇,增加治療難度以及減緩康復(fù)進(jìn)程[11]。

1.2、 心理特點(diǎn)

由于老年人心理脆弱,且慢性病病程纏綿、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重,再有在慢性病的治療過程中,患者往往需要忌口、控制飲食,生活質(zhì)量下降,這都會導(dǎo)致老年患者產(chǎn)生郁悶、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,損及脾腎。且在漫長的病程中,當(dāng)病情加重時,患者往往會產(chǎn)生厭世感傷,甚至?xí)芙^接受治療,形成惡性循環(huán),即所謂“七情不快,始而傷氣,繼而及血,郁久成病”[9]。老年人自我照護(hù)能力有限,在疾病過程中通常需要家人子女給予更多額外的照顧,這可能會令老年患者對其自身照護(hù)能力缺乏自信、主觀能動性降低,從而過度依賴他人,形成退行性行為,影響疾病的康復(fù)。

 

老年慢性病管理中中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑的運(yùn)用綜述

 

2、 中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑

臨床護(hù)理路徑是針對特定的患者群體設(shè)定的護(hù)理圖式或日程計劃表,以時間為橫軸,以各種護(hù)理手段為縱軸,對何時該做哪項護(hù)理、病情達(dá)到何種程度、何時可出院等進(jìn)行詳細(xì)說明與記錄,在患者因病情變化影響預(yù)后時,護(hù)理人員需采取必要干預(yù)措施,并在臨床護(hù)理路徑表上做好記錄與標(biāo)注的一種以患者為中心的護(hù)理模式[12]。中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑結(jié)合中醫(yī)“治未病”、整體觀等預(yù)防保健方面的知識,使護(hù)理計劃更具指向性,依照證候的差異性分別給予更具針對性的護(hù)理措施,不僅將傳統(tǒng)護(hù)理模式由被動轉(zhuǎn)為主動,還有利于提高護(hù)理人員工作的自覺性和工作效率,實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作的連續(xù)性、準(zhǔn)確性和高效性,符合我國當(dāng)前醫(yī)療形勢以及“以人為本”的護(hù)理理念,患者為最大獲益者,可在一定程度上緩解當(dāng)前我國慢性病高死亡率的嚴(yán)峻形勢[13,14,15]。臨床應(yīng)用中其內(nèi)容一般包括四步:成立專業(yè)小組;制定路徑、形成最佳護(hù)理方案;實(shí)施;監(jiān)測、評價以及改進(jìn)。

3 、中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑在老年慢性病管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1、 對治療依從性的影響

2016年有研究報告指出,我國居民具備健康素養(yǎng)的總體水平為6.84%,其中慢性病預(yù)防素養(yǎng)最低,僅為4.66%[16]。而且部分病程長的老年慢性病患者會依據(jù)自身“經(jīng)驗(yàn)”任意加減藥量,依從性差。由于老年患者的受教育水平以及認(rèn)知水平較低,一般短時間的健康教育很難讓其徹底認(rèn)識到依從性差對自身健康的危害。而現(xiàn)有研究證明,中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑中系統(tǒng)化的健康宣教、康復(fù)流程講解、服藥注意事項及膳食指導(dǎo)等有序的護(hù)理過程,不同于在常規(guī)護(hù)理中將所有知識和注意事項在短時間內(nèi)一齊授于患者,耐心、細(xì)致、有序的講解有助于減少老年患者對疾病的恐懼、焦慮心理,加強(qiáng)了患者自我管控能力,提高治療依從性[17]。

3.2、 對住院時間和住院費(fèi)用的影響

WHO統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),在中國醫(yī)療費(fèi)用預(yù)計中,慢性病的防治費(fèi)用將占據(jù)80%,其帶來的社會負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳染病和其他傷害[18]。而且我國正處在老齡化高速發(fā)展階段,長期帶病生存的老年慢性病患者給家庭和社會帶來的經(jīng)濟(jì)壓力更是不言而喻。研究發(fā)現(xiàn),在臨床工作中按照中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑,有條不紊地實(shí)施各項操作,保證各項治療和健康教育的連續(xù)性和及時性,能夠有效降低醫(yī)療護(hù)理活動中的隨機(jī)性、盲從性,從而能夠防止不必要的消耗[19]。可有效地提高消渴目病[20]、糖尿病周圍神經(jīng)病變[21]、腦卒中[22]等患者治療的有效率,進(jìn)而降低住院時間及費(fèi)用,還可提高醫(yī)院住院床位的周轉(zhuǎn)率[23],較好地體現(xiàn)了衛(wèi)生資源的合理利用,與我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的總體目標(biāo)相符合[24]。

3.3、 對并發(fā)癥發(fā)生率的影響

老年患者自護(hù)能力較差,病情易發(fā)生變化,而緊湊、有序的中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑使護(hù)理人員能盡早發(fā)現(xiàn)病情變化,盡快采取相應(yīng)的護(hù)理措施,減少并發(fā)癥的發(fā)生[25]。例如,研究發(fā)現(xiàn)帕金森患者常并發(fā)抑郁、便秘、睡眠障礙、損傷等并發(fā)癥,運(yùn)用臨床護(hù)理路徑,把健康教育知識貫穿于整個過程,連續(xù)反復(fù)的健康教育使患者學(xué)會主動預(yù)防并發(fā)癥,從而避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生[26]。還有研究表明,中西醫(yī)護(hù)理對策在心血管病患的壓瘡預(yù)防中起到了很好的護(hù)理預(yù)防效果,在降低壓瘡發(fā)生率和提高病患護(hù)理滿意度上都取得了很好的成績[27]。

3.4、 對知識掌握率及護(hù)理滿意度的影響

對老年人患病率較高的糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、高血壓等進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示,中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑組的知識掌握率及總滿意率明顯高于傳統(tǒng)護(hù)理組[5,28,29]。再者,就慢性病的健康教育而言,中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑可使中醫(yī)辨證施護(hù)與西醫(yī)護(hù)理程序相結(jié)合,使健康教育的方法更為科學(xué),使患者及家屬知道在治療的過程中需做哪些檢查與治療,了解如何正確調(diào)節(jié)膳食結(jié)構(gòu)以及如何進(jìn)行情志疏導(dǎo),提高了健康教育的實(shí)效性,避免了科室因年輕護(hù)理人員多、業(yè)務(wù)水平低、經(jīng)驗(yàn)不足所造成的低效性宣教[30]。從而達(dá)到在向患者科普疾病知識的同時,還可增強(qiáng)患者對護(hù)士的理解和信任,提高其護(hù)理滿意度的效果,利于老年患者在出院后進(jìn)行有效的自我管理。

3.5、 對護(hù)理人員的影響

中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑其內(nèi)容包含參考標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果判斷指標(biāo),因此可在一定程度上避免由于護(hù)士個人能力的不同造成的護(hù)理缺陷[25]。路徑中注明每天應(yīng)該實(shí)施的內(nèi)容和患者需達(dá)到的目標(biāo)[19],確保了各項護(hù)理工作按計劃分次少量進(jìn)行[31]。而且每完成一項內(nèi)容,都需在路徑表單上打勾確認(rèn)記錄,成功避免了因交班等情況帶來的漏項缺項,也避免了非必要項目的實(shí)施[19]。這可增加護(hù)士職業(yè)責(zé)任感、提高工作效率,從而節(jié)約人力資源,符合當(dāng)前我國護(hù)士短缺的現(xiàn)狀。護(hù)士在該路徑中扮演著制定者、實(shí)施者、評價者等多種角色,護(hù)理工作由被動變主動,督促護(hù)士不斷學(xué)習(xí)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)和知識,利于護(hù)士的個人成長。再有,對管理者而言,護(hù)士長需要依據(jù)路徑表的內(nèi)容督促、檢查每天的護(hù)理實(shí)施情況,且需對路徑進(jìn)行評價和改進(jìn),利于提高護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)管理質(zhì)量。

4、 中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑在臨床應(yīng)用的影響因素

4.1、 社會認(rèn)同不足

根據(jù)對我國14個省份進(jìn)行的調(diào)查,在認(rèn)知度上,63.18%的慢性病患者確診后愿意選擇在中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行治療,對中醫(yī)相對較為認(rèn)可;在疾病不同階段,31.62%的患者在疾病加重時選擇應(yīng)用中醫(yī)藥來治療,35.24%的患者在確診后立即應(yīng)用中醫(yī)進(jìn)行治療[20]。總體上,大部分患者對于應(yīng)用中醫(yī)防控慢性病較為認(rèn)可,但整體滿意度較低[14]。患者不僅會對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)本身的療效存在疑慮,還會對護(hù)士執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)是否可靠存在質(zhì)疑,這可能是因?yàn)榕R床上較少選用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作對患者進(jìn)行治療、護(hù)理,中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作應(yīng)用率較低造成的。因此,需要通過對全社會進(jìn)行廣泛的宣傳教育,讓大眾在潛移默化中接受和認(rèn)同中醫(yī)中藥,消除患者對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作的不信任感[32]。

4.2 、臨床護(hù)士中醫(yī)知識水平有限

有研究顯示,護(hù)理人員中醫(yī)底蘊(yùn)欠缺成為制約中醫(yī)護(hù)理服務(wù)水平的瓶頸[33],護(hù)士對常見證候要點(diǎn)、特色技術(shù)的培訓(xùn)需求仍較高[32]。追其原因主要是因?yàn)槟壳芭R床上的護(hù)士大都是西醫(yī)院校畢業(yè),中醫(yī)院校的護(hù)士所占比例仍舊較小。即使是中醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)士,培養(yǎng)過程也存在培養(yǎng)目標(biāo)不明確、課程設(shè)置不合理、培養(yǎng)內(nèi)容西化等現(xiàn)象,導(dǎo)致畢業(yè)生的中醫(yī)理論基礎(chǔ)薄弱,臨證能力缺乏,整體知識構(gòu)架未能顯現(xiàn)中醫(yī)特色,中醫(yī)思維方式難以建立等諸多問題[32]。中醫(yī)和西醫(yī)不同,中醫(yī)的理論知識在中醫(yī)的傳播和使用中扮演著重要的角色。即使在醫(yī)院中會接受短期培訓(xùn),但這對中醫(yī)來說還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,因此,需要高校和醫(yī)院共同努力,培養(yǎng)一批理論扎實(shí)、技術(shù)嫻熟的臨床護(hù)理人才[31],促進(jìn)中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑的發(fā)展。

4.3 、中醫(yī)飲食調(diào)護(hù)未能落實(shí)到位

中醫(yī)講究“藥食同源”,許多食物具有治病、補(bǔ)體的作用,若飲食調(diào)護(hù)得當(dāng),可以提高藥物療效,縮短療程,反之可以加重病情[34]。再者,諸如糖尿病、高血壓、哮喘等老年人,都需要注意飲食禁忌以及提供結(jié)構(gòu)合理的飲食。然而大部分醫(yī)院的營養(yǎng)食堂目前尚不能提供特色的中醫(yī)辨證膳食,具有中醫(yī)特色的飲食調(diào)護(hù)僅局限于健康指導(dǎo)層面,無法真正實(shí)施。護(hù)士雖對患者進(jìn)行了相應(yīng)的飲食調(diào)護(hù)指導(dǎo),但患者能否按健康指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行日常的膳食,其依從性是護(hù)士無法控制的,所以飲食調(diào)護(hù)也只能僅限于健康指導(dǎo)這一層面。

4.4 、醫(yī)護(hù)協(xié)作的一致性有待提高

雖然中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑強(qiáng)調(diào)的是護(hù)理工作,但檢查類、醫(yī)囑類等項目的順利進(jìn)行同樣離不開醫(yī)療小組、醫(yī)技部門等相關(guān)專業(yè)的支持。在制定中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑前,首先需要研究醫(yī)生版的中醫(yī)臨床路徑,同時還要對診療、檢查、用藥等醫(yī)囑類項目進(jìn)行篩選和規(guī)范,并把初步擬定好的臨床護(hù)理路徑(護(hù)理版和患者版)交由醫(yī)生評閱,避免由于醫(yī)護(hù)之間的工作不夠統(tǒng)一、不能很好的配合而使得患者誤會,從而出現(xiàn)很多不必要的困擾[19]。而有研究顯示,93.8%的護(hù)士認(rèn)為醫(yī)生很少開出中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的醫(yī)囑是影響中醫(yī)護(hù)理技術(shù)開展最主要的原因[35],但護(hù)士實(shí)施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)必須遵照醫(yī)囑[34]。因此提高臨床醫(yī)生對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的重視,提高醫(yī)護(hù)協(xié)作的一致性才更有利于中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑在臨床上的開展。

5 、小結(jié)

《中國慢性病防治工作規(guī)劃(2017—2025)》強(qiáng)調(diào)應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之間的交流,同時以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、中醫(yī)養(yǎng)生保健為措施降低老年群體慢性病發(fā)病率與死亡率,實(shí)現(xiàn)將中醫(yī)藥理論技術(shù)應(yīng)用到我國的基本疾病控制體系中[16]。中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑正是融入了簡便、易行、價廉、有效[36]的中醫(yī)情志護(hù)理、飲食調(diào)護(hù)、耳穴壓豆等多種傳統(tǒng)特色療法,中西并重,對老年慢性病患者進(jìn)行辨證施護(hù)[37]。不僅規(guī)范了臨床護(hù)理流程,保證整個護(hù)理流程有條不紊地進(jìn)行[14],還可通過同病異護(hù)、異病同護(hù),達(dá)到提高老年慢性病患者的依從性、減少住院費(fèi)用、減少并發(fā)癥等目的,有一定的應(yīng)用價值。但該護(hù)理路徑還在初步發(fā)展階段[38],仍存在著專業(yè)護(hù)理人員缺乏、醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)不一致等諸多問題。這需要學(xué)校、醫(yī)院以及社會的共同努力,從而構(gòu)建適合我國的中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑,以減輕家庭及社會負(fù)擔(dān),提高老年慢性病患者的生存質(zhì)量。

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篇（3）

我國護(hù)理教育一直以培養(yǎng)普通臨床護(hù)理人才為主，尚未設(shè)立專科護(hù)理制度，老年護(hù)理專業(yè)人才的培養(yǎng)幾乎是一項空白。老年護(hù)理教育觀念嚴(yán)重滯后，認(rèn)為老年護(hù)理只不過是生活照顧，不需要專業(yè)技能。很多職業(yè)院校即使開設(shè)老年護(hù)理課程，由于師資、辦學(xué)條件限制，教學(xué)效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足老年生活護(hù)理、心理護(hù)理的需求。最重要的是，高校至今缺乏對老年護(hù)理教育體系深入的研究[5]，教學(xué)效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)健康老齡化的歷史使命。

高職老年護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)方案的設(shè)計

1.老年護(hù)理崗位能力需求。我們通過發(fā)放調(diào)查問卷、隨即走訪、召開座談會形式，對濟(jì)南市20家左右的老年公寓和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)研，充分了解畢業(yè)生就業(yè)崗位人才需求狀況，以及這些就業(yè)崗位對畢業(yè)生就業(yè)能力的需要。如下圖：(略)。

2.老年護(hù)理的培養(yǎng)目標(biāo)。根據(jù)老年護(hù)理崗位能力的需求，召開由專業(yè)教師和行業(yè)專家參加的座談會，確定老年護(hù)理專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)為：培養(yǎng)學(xué)生掌握老年護(hù)理基本知識和技能，具備老年醫(yī)學(xué)、老年保健、心理健康教育等知識和技能，使學(xué)生能勝任養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)（如老年公寓）老年護(hù)理工作；具備對養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理工作進(jìn)行管理的能力；具備在社區(qū)醫(yī)院對家庭中的老年人，及其子女和保姆進(jìn)行老年護(hù)理專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)的能力。

3.老年護(hù)理課程設(shè)計的特色。按照基于工作崗位職業(yè)能力分析的原則，圍繞老年護(hù)理人才培養(yǎng)的目標(biāo)，針對老年群體的突出健康問題，老年護(hù)理的課程體系的設(shè)計突出“四個結(jié)合”的特色。①中西結(jié)合即中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合。祖國傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法越來越受到大家的追捧。中醫(yī)在調(diào)理人的陰陽平衡、氣血平衡，治療亞健康有獨(dú)到之處。對于老年人常患的慢性病，針灸、推拿、拔罐等中醫(yī)治療方法起到奇特的療效。②身心結(jié)合即身體保健與心理保健相結(jié)合。世界衛(wèi)生組織對健康的定義是：健康不僅是沒有軀體疾病和生理缺陷，還要有完整的生理、心理狀況和良好的社會適應(yīng)能力。由于老年人在家庭當(dāng)中從家庭支柱轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€需要別人照顧的角色，退休以后社會地位和社會角色功能也會發(fā)生變化。隨著機(jī)體的老化，表現(xiàn)出老態(tài)龍鐘，甚至有的老年人大小便失禁、生活不能自理，這將嚴(yán)重影響老年人的自尊和自信，引起老年人心理的變化，嚴(yán)重的會出現(xiàn)孤獨(dú)、焦慮、抑郁、煩躁、悲觀失望、否定生活的意義等一系列負(fù)面心理。因此我們對老年人的護(hù)理既要注重身體健康，又要關(guān)心老年人的心理狀態(tài)和精神需求。③藥食結(jié)合%即藥物治療和食物治療相結(jié)合預(yù)防和治療老年病。現(xiàn)代很多疾病都是由于長期不健康的生活方式引起來的，如高血壓、糖尿病、高血脂等。通過調(diào)節(jié)平時的飲食的種類、方式方法，結(jié)合藥物達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的，從而達(dá)到減少疾病致病因素，延緩衰老的目的。④靜動結(jié)合%也就是靜養(yǎng)和適當(dāng)?shù)奈捏w活動相結(jié)合。老年人需要凝神聚氣的靜養(yǎng)，但是更需要與愉悅身心的文體活動相結(jié)合。

4.老年護(hù)理課程設(shè)計的內(nèi)容。根據(jù)老年護(hù)理“四個結(jié)合”的特色，課程體系中開設(shè)基本技能課、核心技能課和拓展技能課。基本技能課涉及老年醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)基本知識和技能。核心技能課即老年護(hù)理核心能力課程如：老年護(hù)理技術(shù)、老年保健技術(shù)、老年營養(yǎng)和食療、老年體育、老年心理健康、老年用藥等。拓展能力課程包括倫理、禮儀、老年公寓管理與運(yùn)作、溝通與交流、養(yǎng)老保障制度。體現(xiàn)老年護(hù)理人才培養(yǎng)的職業(yè)性、實(shí)踐性、開放性。通過三年培養(yǎng)，使學(xué)生具備綜合能力、職業(yè)素質(zhì)、人文修養(yǎng)，全面掌握老年護(hù)理技能及老年服務(wù)機(jī)構(gòu)管理能力，真正實(shí)現(xiàn)課堂教學(xué)為就業(yè)服務(wù)、課堂教學(xué)與就業(yè)崗位的零距離對接。

5.考核評價。借鑒美國高等護(hù)理教育標(biāo)準(zhǔn)，考核中兼顧基礎(chǔ)能力、核心知識、核心能力、專業(yè)價值觀，分為三種形式來進(jìn)行。①兩個主體評價相結(jié)合。學(xué)校和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為兩個獨(dú)立的評價主體。學(xué)校評價實(shí)行教師和學(xué)生一對一考核，分為理論考核和實(shí)踐考核。學(xué)生在校學(xué)習(xí)兩年，第三年到老年公寓實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)結(jié)束后由實(shí)習(xí)單位對畢業(yè)生崗位工作能力做出綜合評價。②理論考核實(shí)踐考核相結(jié)合。實(shí)踐評價為主，理論考核評價為輔。實(shí)踐考核明確扣分細(xì)則，強(qiáng)調(diào)動手能力和整體素質(zhì)。實(shí)踐技能考核占學(xué)期考核成績的70%，理論考核占30%。③階段性評價和畢業(yè)評價相結(jié)合。在校期間，實(shí)行學(xué)期考核，學(xué)生畢業(yè)時，由老年公寓和學(xué)校共同完成畢業(yè)考核，以實(shí)踐考核、畢業(yè)設(shè)計和畢業(yè)論文的形式進(jìn)行。

篇（4）

【中圖分類號】R656.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）02-0199-01

1臨床資料

1.1 一般資料 自2011年6月至2012年6月，外科此類患者24例，其中男性23例，女性1例，年齡1～78歲，平均年齡40歲，斜疝17例，直疝7例。其中嵌頓性腹股溝疝2例，術(shù)后患者下床活動時間為6～10h，進(jìn)食時間為6～12h，住院時間為5～10天，均治愈出院。術(shù)后隨訪6～12個月，無一例復(fù)發(fā)，無補(bǔ)體排斥病例。

1.2 手術(shù)方法 均選擇硬膜外麻醉。采用成形補(bǔ)片，按手術(shù)關(guān)鍵三步驟（即游離、回納高囊置入充填物放置補(bǔ)片），完成無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于該手術(shù)是將外源性補(bǔ)片植入人體缺損部位，又為一種新的手術(shù)方法，一般患者了解少，患者均有不同程度的緊張、焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)成功率及異物對人體是否有害。因此，我們采取以下措施：詳細(xì)講解該手術(shù)的有關(guān)醫(yī)藥知識，與傳統(tǒng)手術(shù)方法的區(qū)別及優(yōu)點(diǎn)，新材料的特點(diǎn)；介紹病區(qū)成功病例的患者現(xiàn)身說法；介紹醫(yī)學(xué)資料中的相關(guān)論文摘要。并告知患者目前尚無因手術(shù)引發(fā)患者合并癥的發(fā)作，讓患者了解此手術(shù)的安全性，使其以積極、健康的心態(tài)配合新術(shù)式開展。

2.1.2 詳細(xì)的體格檢查 做好心、肺、腎、凝血功能檢查，積極治療控制各種原發(fā)病，使患者的身體處于最佳生理狀態(tài)，以保證手術(shù)的順利實(shí)施。

2.1.3 手術(shù)區(qū)域準(zhǔn)備 皮膚護(hù)理是防止切口感染，避免疝復(fù)發(fā)的重要措施，所以手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備是非常重要的術(shù)前護(hù)理。常規(guī)做到：（1）術(shù)前一天下午手術(shù)區(qū)常規(guī)備皮。由于手術(shù)切口距會較近，容易污染，備皮須徹底且防止損傷皮膚，患者在備皮過程中應(yīng)注意保暖，防止受涼誘發(fā)呼吸道感染致咳嗽增高腹壓。（2）備皮后請患者淋浴、更衣。（3）協(xié)助醫(yī)師以龍膽紫和碘酊在手術(shù)處畫出站位時疝囊的輪廓和臥位時腹壁缺損區(qū)及手術(shù)切口。（4）對慢性肝炎、呼吸道感染、糖尿病及有手術(shù)區(qū)皮損的患者按醫(yī)囑給以預(yù)防性抗生素。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察病情變化 術(shù)后6h常規(guī)監(jiān)測生命體征，原有心血管疾病者，術(shù)后24h內(nèi)觀察生命體征變化，并給予連續(xù)心電監(jiān)護(hù)。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察、預(yù)防及護(hù)理 患者若出現(xiàn)陰囊水腫積液，給予穿刺抽液；用棉墊、陰囊托托起陰囊及熱敷等。鼓勵老年患者早期活動，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；腹股溝區(qū)持續(xù)疼痛者，術(shù)后局部理療和封閉法可緩解疼痛。

2.2.3 傷口的護(hù)理 術(shù)后切口用1kg重沙袋壓迫30min，以利于止血及補(bǔ)片組織黏合。[2]此術(shù)式創(chuàng)傷小，出血少，不需每日換藥，如有滲濕、污染應(yīng)立即更換，術(shù)后1周拆線，術(shù)后常規(guī)使用抗生素1～3天，預(yù)防切口感染。如有咳嗽用手按扶傷口。

2.2.4 活動與休息 由于均采用硬膜外麻醉，常規(guī)去枕平臥6h，6～8h后鼓勵患者早期下床輕微活動，如排便、室內(nèi)行走，老年患者不能下床者鼓勵其多翻身，多做手腿伸縮動作，應(yīng)注意動作輕柔，不能負(fù)重，活動時間不宜過長，并防止受涼感冒，3～5天逐漸恢復(fù)日常生活。

2.2.5 飲食與營養(yǎng) 術(shù)后6h即進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后第一日進(jìn)半流質(zhì)，第2天飲食恢復(fù)正常，宜選高蛋白、高熱量、高營養(yǎng)的食物，多吃粗纖維的蔬菜，以保持大便通暢。

3出院指導(dǎo)

3.1 2個月內(nèi)避免增加腹壓的因素 防止受涼、感冒、咳嗽；加強(qiáng)營養(yǎng)，多進(jìn)粗纖維及潤腸食物，保持良好的排便習(xí)慣，保持大便通暢；積極治療前列腺肥大；戒煙等。

3.2 活動指導(dǎo) 1周后日常生活可自理，但應(yīng)避免各種體力勞動；2～3個月可恢復(fù)正常生活和工作；術(shù)后3個月盡量避免重體力勞動和劇烈運(yùn)動。

4 體會

疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)為逐步開展起來的一種新手術(shù)方法，同時也從根本上改變了術(shù)前、術(shù)后護(hù)理及健康教育內(nèi)容。因此認(rèn)真做好圍手術(shù)期的護(hù)理，對提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，減少護(hù)理強(qiáng)度，確保患者順利康復(fù)有著極其重要的作用。

參考文獻(xiàn)

[1]劉嘉林，周漢新，余小舫，等.免氣囊分離器完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（附44例報告）[J].外科理論與實(shí)踐，2005，10（2）：129-132.

篇（5）

隨著我國老齡化程度日漸嚴(yán)重，人口中老年人所占比例漸趨加大，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示：老年人群中患有慢性疾病的比例約為70%左右，并同時伴見如糖尿病、高血壓等多種慢性病[1]。然而在多種慢性疾病長期住院治療的過程中不僅對于老年人的生活質(zhì)量帶來較大影響，而且給其家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)壓力及心理負(fù)擔(dān)，隨著年齡的增加，對于疾病的焦慮情緒漸趨加重，以致于老年人的健康狀況日漸惡化，因此，針對住院老年患者心理干預(yù)與健康相關(guān)性的探索，已成為現(xiàn)今急需解決的問題。

1 資料與方法

1.1 研究對象

我院老年病科自2011年2月～2012年2月收治的78例住院患者，年齡60～85歲，排除其他嚴(yán)重軀體及精神疾患，在所有患者意識清醒的狀態(tài)下，告知研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2 一般資料

所有患者中男性46例，女性32例；年齡：最大者85歲，最小者62歲，平均（70.1±5.2）歲；病程：最短者3年，最長者20年，平均（12.5±2.8）年；疾病情況：單純一種疾病者4例，合并2種以上者74例；合并病情況：高血脂者71例，高血壓者52例，糖尿病者46例，冠心病者43例，心肌缺血者31例。

1.3 病例分組

按照臨床研究的隨機(jī)、對照原則，將所有患者分為2組，即：心理干預(yù)的觀察組，及常規(guī)干預(yù)的對照組，每組各39例，兩組患者在性別、年齡、病程以及疾病情況等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.4 干預(yù)措施

1.4.1 常規(guī)干預(yù)措施

主要包括相關(guān)疾病及癥狀的對癥治療與護(hù)理，如密切關(guān)注生命體征、告知遵醫(yī)囑服藥、監(jiān)測血壓、血糖、心率以及防止褥瘡等護(hù)理內(nèi)容在內(nèi)[2]。

1.4.2 心理干預(yù)措施

是在常規(guī)護(hù)理模式的基礎(chǔ)上，對于老年患者的焦慮心理進(jìn)行干預(yù)，主要包括向患者講解所患慢性疾病的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后，鼓勵其多與其他患者、家屬進(jìn)行溝通與交流，從中得到安慰與支持，同時對于患者家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識以及生活護(hù)理的講解，使其在生活中更多的給與患者無微不至的照顧[3]。針對不同性格的患者，分別給與其相應(yīng)的心理護(hù)理，靈活應(yīng)用言語疏導(dǎo)、解釋鼓勵、暗示療法等心理支持療法，激發(fā)其戰(zhàn)勝疾病的信心。生活方面告知在飲食中尤其是糖尿病、心臟疾患的患者宜少食多餐，尤其是晚餐不宜過多攝入，過飽則可加重消化道血流，增加心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心力衰竭。保持大便通暢，不可過度用力，以防止血壓增高或興奮交感神經(jīng)，誘發(fā)心衰[4]。

1.5 觀察指標(biāo)

焦慮情緒測評：采用焦慮自評量表（SAS）對干預(yù)后兩組患者進(jìn)行焦慮情緒評定。

健康行為測評：采用參照北京大學(xué)心理系編制的“健康行為量表”進(jìn)行測評[5]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組患者焦慮情緒狀態(tài)比較

經(jīng)過干預(yù)后，觀察組患者焦慮情緒比率為48.72%，低于對照組的69.23%，兩者比較差異明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.2 干預(yù)后兩組患者健康行為比較

干預(yù)后觀察組的各項健康行為中參與活動得分高于對照組，其余得分均低于對照組，兩者比較差異明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

1992年世界衛(wèi)生組織（WHO）曾指出：全球約有60死因與不良的行為、生活方式密切有關(guān)。處于老齡化日趨嚴(yán)重的我國現(xiàn)階段，如何在我國目前現(xiàn)有有限的醫(yī)療保健系統(tǒng)資源以及尚待進(jìn)一步健全的社會養(yǎng)老機(jī)制，以及與居家養(yǎng)老功能不斷弱化等現(xiàn)實(shí)問題存在的前提下，更好的解決老年患者，尤其是住院患者的健康問題，已成為一個突出的社會問題[2]。因此，探索更好的解決老年住院患者的健康問題，不僅對于有效利用衛(wèi)生資源，而且于國于民大有益處。

我科室在此種機(jī)遇與挑戰(zhàn)下，展開相關(guān)研究，以期為提高老年患者健康行為提供些許理論依據(jù)與支持，研究中采用的“健康行為量表”系北京大學(xué)心理系侯玉波教授所編制，其信度與效度均較好，量表采用5級評分制，包括參與活動、心理應(yīng)激以及生活習(xí)慣3個分量表，其中參與活動維度得分越高表明不健康行為越少，心理應(yīng)激、生活習(xí)慣維度的得分越高表明不健康行為越多[5～6]。結(jié)果顯示：干預(yù)后觀察組不僅焦慮情緒低于對照組，而且各項健康行為中參與活動得分高于對照組，其余得分均低于對照組。可見，心理干預(yù)對于改善老年住院患者的焦慮情緒及健康行為效果明顯。

參考文獻(xiàn)：

[1] 鄭碎珠.護(hù)士與農(nóng)村老年患者溝通方式的探討[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（9C）：69～70.

[2] 石四梅. 溝通對農(nóng)村老年患者健康行為的影響[J].疾病監(jiān)測與控制雜志，2011，5（11）：701～702

[3] 劉琳，黃荊風(fēng). 68例老年慢性病患者在住院期間查出艾滋病的心理護(hù)理干預(yù)[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24（3）：1433～1434

篇（6）

【關(guān)鍵詞】護(hù)理干預(yù)；冠心病；運(yùn)用體會

【Abstract】Objective: To investigate the nursing intervention in patients with coronary heart disease in the implementation of the method and application. Methods: in our hospital from January 2006 ~ December 2009 admitted 128 patients diagnosed with coronary heart disease were randomly divided into two groups (integrated care intervention group) and control group (usual care) of the 63 cases were observed the treatment effect and patient situation. Results: Compared with the control group, hospital stay, the cure rate and complication rates were significantly different (P

【Key words】nursing intervention; coronary heart disease; the use of experience

冠心病（CHD）是一種最常見的心臟病，是指因冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和(或)器質(zhì)性病變，故又稱缺血性心臟病(IHD)。是中老年人的一種多發(fā)病、常見病，隨之著現(xiàn)代生活方式的改變及老齡化的加快發(fā)病率逐年上升。常規(guī)護(hù)理具有護(hù)理不全面，不細(xì)致的缺點(diǎn)，而綜合護(hù)理干預(yù)能提高冠心病患者生活質(zhì)量的，改善患者臨床癥狀。下面就我院64例中老年冠心病患者的綜合干預(yù)護(hù)理分析報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院自2006年1月~2009年12月確診為冠心病患者128例隨機(jī)分為觀察組（綜合干預(yù)護(hù)理組）和對照組（常規(guī)護(hù)理組）各64例。觀察組64例中男38例，女26例；年齡48~78歲，平均59.1歲；其中心絞痛44例，心肌梗死 11例，缺血性心肌病9例。基礎(chǔ)疾病中伴有糖尿病者15例，高血壓者24例，高脂血癥者17例。對照組64例中男35例，女29例；年齡44~76歲，平均60歲；其中心絞痛38例，心肌梗死 15例，缺血性心肌病11例。基礎(chǔ)疾病中伴有糖尿病者11例，高血壓者22例，高脂血癥者15例。兩組從年齡、性別、疾病類型等各方面比較差異不大（P>0.05），具有可比性。

1.2 臨床表現(xiàn)均有不同程度胸腔中央壓榨性疼痛，并可遷延至頸、頷、手臂、后背及胃部。其他可能癥狀有眩暈、氣促、出汗、寒顫、惡心及昏厥。

1.3方法

1.3.1對照組 采用常規(guī)護(hù)理方法，方法略。

1.3.2觀察組 采用綜合干預(yù)護(hù)理的方法，具體如下：

1.3.2.1 一般護(hù)理：保持安靜、臥床休息，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、密切觀察病情變化，定時檢查意識、瞳孔、生命體征、肌力、肌張力等、預(yù)防呼吸道感染，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持室內(nèi)空氣新鮮。

1.3.2.2 病情干預(yù)護(hù)理觀察呼吸和脈搏的變化，以免引起心肌缺血、缺氧，如有心絞痛伴呼吸淺快者，應(yīng)防止心肌缺氧，必要時可適當(dāng)吸氧。保持脈率在60～100次/min為宜，如脈率

1.3.2.3 藥物護(hù)理：根據(jù)病情，遵照醫(yī)囑堅持按時服藥。為防止藥物不良反應(yīng)，盡量減少用藥品種，一次服藥最好不超過3種。病情允許時也可服用中藥，但中西藥間應(yīng)間隔服用。如突然發(fā)生心絞痛或心肌梗死可在舌下含化硝酸甘油，盡量采取坐臥位含藥。靜脈應(yīng)用擴(kuò)血管藥物時滴速每分鐘保持30滴左右。用溶栓、抗凝藥物時如阿司匹林，應(yīng)注意有無黑便及出血傾向。

1.3.2.4 生活飲食護(hù)理：有研究表明失眠時兒茶酚胺的分泌會引起心跳、呼吸加快、血壓上升,使心腦血流量增加,導(dǎo)致心血管疾病的加重[1]，因此每天要保證有6小時以上的睡眠。患者飲食以高碳水化合物、高蛋白、低脂肪、低鹽為宜。多飲水，多吃水果，保持大便通暢[2]，肥胖病人要節(jié)制飲食，少食高膽固醇的食物與動物臟器及脂肪等[3]。食鹽的攝入以6～8g/d為宜。根據(jù)不同的病情，采取適量鍛煉，使氣血流通利于疾病的康復(fù)，避免劇烈運(yùn)動，寒冷刺激等。要禁煙酒，避免增加心臟負(fù)擔(dān)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以X±S表示，且進(jìn)行t 檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

由表1得出：兩組住院時間、治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率均有明顯差異（P

3 討論

現(xiàn)代社會的發(fā)展和飲食結(jié)構(gòu)不合理，冠心病的發(fā)病率逐年增高，其較高的致死率和致殘率嚴(yán)重威脅著人們的健康。世界衛(wèi)生組織指出冠心病為生活方式性疾病之一。飲食習(xí)慣、缺乏運(yùn)動、吸煙、飲酒、情緒等日常行為與冠心病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[4]。做好綜合干預(yù)護(hù)理對預(yù)防和控制冠心病的病情尤為重要。

我院通過臨床實(shí)踐總結(jié)分析得出，對中老年冠心病患者合理的調(diào)整生活規(guī)律，按時服藥，堅持鍛煉等，能有效地遏制冠心病的再發(fā)，延緩病情，提高生命質(zhì)量。在實(shí)踐中，我們反復(fù)進(jìn)行相關(guān)衛(wèi)生知識教育，認(rèn)識到血脂升高對心血管的損害，進(jìn)行科學(xué)膳食、規(guī)范治療、減肥、運(yùn)動、保持樂觀穩(wěn)定的心理狀態(tài)。在干預(yù)護(hù)理的每個細(xì)節(jié)，我們把人性化護(hù)理貫穿始終。人性化護(hù)理服務(wù)，其實(shí)質(zhì)就是提供護(hù)理技術(shù)服務(wù)中，增加精神的、文化的、情感的服務(wù)，把“人性化”融入到護(hù)理工作全過程，以體現(xiàn)人的尊嚴(yán)，滿足不同服務(wù)對象各種符合生活軌跡的服務(wù)[5]。本組結(jié)果表明，護(hù)理干預(yù)可使患者的多項血脂水平降低，住院時間、治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率均較以往常規(guī)護(hù)理有很大的改變。

總之，對冠心病患者實(shí)施干預(yù)護(hù)理不僅提高了健康教育效果和患者生活質(zhì)量，增加了患者對護(hù)士的信任，也重新塑造了患者科學(xué)、健康的生活方式，使病情得到控制和延緩。

參考文獻(xiàn)

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[3］ 胡秋桃，連漢云.冠心病治療預(yù)防及家庭護(hù)理護(hù)[J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5(6)：773.

[4］ 王玉琴.高血壓、冠心病患者的健康教育[J］.家庭護(hù)士，2008，6(28)：458.

篇（7）

結(jié)果：治療后觀察組患者的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，組間比較差異明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義，（P

結(jié)論：對慢阻肺患者加強(qiáng)社區(qū)綜合護(hù)理干預(yù)能夠有效的改善患者癥狀情況，提高其生活質(zhì)量，值得臨床重視和推廣。

關(guān)鍵詞：社區(qū)綜合干預(yù) 慢阻肺患者 癥狀情況 生活質(zhì)量 護(hù)理效果

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）10-0228-02

慢性阻塞性肺疾病是臨床中比較常見的一種呼吸系統(tǒng)疾病，主要是由于氣流受阻，不完全逆轉(zhuǎn)所致。近年來，隨著環(huán)境惡化和大氣污染的逐漸嚴(yán)重，慢阻肺的發(fā)病率呈明顯的上升趨勢，在老年群體中比較多見，且反復(fù)發(fā)作。慢阻肺患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、咯痰等，為患者的正常生活帶來嚴(yán)重的影響，為改善患者的癥狀情況，提高其生活質(zhì)量，加強(qiáng)患者的護(hù)理干預(yù)意義重大。本文回顧性分析2010年6月-2012年12月期間，本社區(qū)收治的76例慢阻肺患者的臨床資料，探究對慢阻肺患者進(jìn)行社區(qū)綜合干預(yù)的措施和效果，護(hù)理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本組研究中所涉及的研究對象是2010年6月-2012年12月期間，本社區(qū)收治的76例慢阻肺患者，所有患者均經(jīng)過嚴(yán)格的臨床檢查，并符合WHO中規(guī)定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；其中男性患者46例，女性患者30例；最大年齡76歲，最小年齡34歲，平均年齡（56.34±2.07）歲；其中慢性支氣管炎患者16例，肺氣腫10例，支氣管哮喘患者6例，肺心病患者6例。根據(jù)患者治療期間采用的不同護(hù)理措施，將其分為兩組，對照組與觀察組各38例，兩組患者的一般情況經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析未見明顯差異，（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法。對照組患者給予常規(guī)護(hù)理，具體干預(yù)流程按照標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理程序進(jìn)行。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加強(qiáng)系統(tǒng)社區(qū)干預(yù)：①建立檔案：在社區(qū)中為每位患者建立社區(qū)檔案，落實(shí)好社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系制度，對患者進(jìn)行定期的電話隨訪，每月進(jìn)行一次家訪，并做好患者的相關(guān)隨訪記錄；在社區(qū)中開展病友聯(lián)誼會，動員患者及家屬參加，提高社區(qū)中對慢阻肺患者的管理效果。②呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者正確的身體擺放姿勢，幫采用縮唇呼吸[2]的方式防止患者氣道早期閉合，幫助改善患者的換氣和通氣功能。為患者建立腹式呼吸模式，幫助其進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，以幫助提高患者的肺泡通氣量。③運(yùn)動訓(xùn)練：注意觀察患者的個性身體情況，并制定針對性的運(yùn)動方案，要求患者每周進(jìn)行3-4次運(yùn)動，每天運(yùn)動30分鐘，以運(yùn)動期間不存在不適感為標(biāo)準(zhǔn)。④健康指導(dǎo)：為患者發(fā)放關(guān)于慢阻肺的知識手冊，指導(dǎo)患者在日常生活中養(yǎng)成良好的呼吸習(xí)慣，告知患者注意保暖，預(yù)防感冒，保證室內(nèi)的空氣清新，告誡患者戒煙，并指導(dǎo)患者或家屬做好家庭氧療的工作。⑤飲食指導(dǎo)：針對患者的不同身體特點(diǎn)幫助制定其膳食處方，保證患者患者的營養(yǎng)攝入。鼓勵患者多飲水，保證患者每日的飲水量>1500毫升[3]，以幫助稀釋痰液，促進(jìn)痰液的排出。⑥心理指導(dǎo)：注意患者的心理變化，及時幫助患者排解不良心理情緒，鼓勵患者樹立積極治療的信心，要求患者家屬多與患者交流，幫助減少長時間的治療為患者帶來的負(fù)性情緒。

1.3 觀察指標(biāo)。采用SGRO量表評估患者的社交活動、日常生活、焦慮情況、抑郁情況等，記錄患者的癥狀特點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計分析。本組研究采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析和處理，計數(shù)資料采用（n，%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，計量資料采用均數(shù)±平均數(shù)（X±S）表示，采用t檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

治療后觀察組患者的日常生活、社交活動、焦慮和抑郁情況等各項指標(biāo)結(jié)果均明顯優(yōu)于對照組，組間比較差異明顯，（P

3 討論

隨著環(huán)境的逐漸惡化及我國人口老齡化速度的逐漸加快，慢阻肺患者的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的上升趨勢，不但為患者的正常生活帶來較大的不便，也造成一定的社會負(fù)擔(dān)。當(dāng)前，臨床中尚不存在治療慢阻肺的有效方式，但是，經(jīng)過大量的臨床研究和實(shí)踐證實(shí)，對慢阻肺患者做好治療期間的綜合護(hù)理具有重要的意義，可有效的減少患者急性發(fā)作的次數(shù)，同時改善患者的臨床癥狀和活動能力，顯著提高其生活質(zhì)量。為此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對患者進(jìn)行心理干預(yù)，幫助消除患者的不良情緒，提高治療的依從性。做好有氧運(yùn)動的指導(dǎo)，幫助降低患者的呼吸頻率。加強(qiáng)生活和飲食指導(dǎo)，幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣等。本研究中觀察組患者治療期間加強(qiáng)社區(qū)綜合護(hù)理干預(yù)，患者的日常生活、社交活動、不良情緒等得到明顯改善，并優(yōu)于對照組，組間比較差異明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義，（P

參考文獻(xiàn)

[1] 路海云，王魯霞，趙惠莉.老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭67例綜合護(hù)理干預(yù)[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，18（07）：109-110

篇（8）

[關(guān)鍵詞] 糖尿病；健康教育；效果評價

[中圖分類號] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）03（a）-0105-02

Evaluation of Effect of Health Education in the Nursing of Diabetes Patients

CHEN Cai-xia

Department of Endocrinology， Changping District Hospital， Beijing， 102200 China

[Abstract] Objective To observe the effect of health education in the nursing of diabetes patients. Methods 68 cases of diabetes patients were selected as the research objects and randomly divided into two groups with 34 cases in each， the observation group adopted the health education nursing method， while the control group adopted the routine nursing method and the nursing practice effect of the two groups was evaluated and compared. Results After nursing， the fasting blood glucose of the two groups was obviously improved， and the nursing effect in the observation group was obviously better than that in the control group， and the difference was obvious with statistical significance， and the nursing satisfactory degree in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was obvious with statistical significance. Conclusion The application effect of health education in the nursing of patients with diabetes is very obvious， which is worth clinical promotion and application.

[Key words] Diabetes； Health education； Evaluation on effect

近年恚由于人們生活、工作不規(guī)律，營養(yǎng)不均衡等導(dǎo)致糖尿病患者的人數(shù)逐漸增多，且糖尿病是一種較難以根治的疾病，給家庭和社會帶來很大的壓力。健康教育一直以來都在很多醫(yī)療領(lǐng)域被重視，也在較多的領(lǐng)域取得很好的成績[1]。健康教育形式的護(hù)理主要是通過講解糖尿病可能產(chǎn)生的因素，以及對患者心理上進(jìn)行護(hù)理，緩解患者由于患病帶來的緊張情緒。該文便針對健康教育應(yīng)用在糖尿病患者護(hù)理中的效果進(jìn)行對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取該院2016年1―12月收治的糖尿病患者中的68例作為該研究的觀察對象，其中男女比例為45：23，年齡為33～79歲，年齡平均數(shù)為（54.13±2.71）歲，將他們的患病時間、患病嚴(yán)重程度、年齡、性別進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。把68例患者按照隨機(jī)分配的方法，分成對照組與觀察組，每組均分為34例，通過告知患者及家人相關(guān)情況后，讓其在同意書上簽署意見。

1.2 方法

1.2.1 嚴(yán)格的健康教育護(hù)理法（觀察組） 分配到觀察組的患者入院的診治順序均經(jīng)過合理的規(guī)劃，并由接受專業(yè)培訓(xùn)過且具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理師進(jìn)行健康教育護(hù)理。健康護(hù)理的形式分為單獨(dú)的交流、集體講授以及針對式的講解等形式。

具體實(shí)施情況：自患者入院檢查開始，健康教育護(hù)理師便將相關(guān)的檢查項目，如血常規(guī)、尿常規(guī)以及無名指尖的血糖檢測方法和正常的情況給患者講解清楚，讓患者預(yù)先做好心理準(zhǔn)備[2]。特別是有暈血情況的患者，要對其進(jìn)行陪同護(hù)理。相關(guān)的常規(guī)檢查完畢以后，在等待結(jié)果的過程中，護(hù)理師便對患者進(jìn)行相應(yīng)的心理健康教育，積極聽取患者的意見，并將一些病因、癥狀和相關(guān)的預(yù)防方法講給患者聽。拿到檢查結(jié)果后，要將結(jié)果報告上的數(shù)據(jù)情況給患者解釋清楚，并告知患者不益產(chǎn)生緊張情緒，心情越放松，康復(fù)的機(jī)會越大，達(dá)到康復(fù)狀態(tài)的時間會越短，病情越不容易惡化。在患者進(jìn)行專門針對性的檢查治療后，將正確的健康飲食習(xí)慣、作息規(guī)律給患者講解清楚，并囑咐其一定要注意飲食規(guī)律，盡量避免一些高糖食品，把晚上休息的時間調(diào)整到21：00-06：30之間，早上起床后最好做一些伸展運(yùn)動，喝一杯淡鹽水，白天的其他時間要多喝水，多排尿。醫(yī)院給患者開設(shè)的一些藥物治療方法，護(hù)理將藥物的具體服用方法，例如每次服用量、服用的最好時間、服用的頻率等都有作相應(yīng)的解釋，并時常提醒患者服藥[3]。在患者出院之前，要將所有的有益于糖尿病康復(fù)的方法重復(fù)講授一遍給患者及家人，并叮囑其家人一定要時常提醒患者應(yīng)該注意的事項，避免烹煮高糖食物。

1.2.2 糖尿病患者常規(guī)護(hù)理方法（對照組） 自患者入院開始就帶領(lǐng)患者進(jìn)行相關(guān)的檢查，并簡單的介紹一下生活中應(yīng)注意的事項，例如飲食營養(yǎng)、作息規(guī)律、生活環(huán)境的要求。由于每個人的身體素質(zhì)各有差異，發(fā)病因素也因人而異，所以主要針對預(yù)防措施、患病以后需要注意的事項，例如保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生、通風(fēng)條件良好，飲食要盡量清淡為主，注意天氣溫度的變化，適時增減衣物，預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 評價方法

患者出院前1 d，對患者相應(yīng)的血糖指標(biāo)進(jìn)行檢測，對比入院時的血糖變化，分析o理效果。制定專用的護(hù)理評價表格，表格中設(shè)有患者姓名、性別、年齡、患病時間等資料，并配以評價指標(biāo)優(yōu)良中差四等。效果評價采用百分制，以85～100分為優(yōu)，以70～85為良好，55～70為中，0～55為差。

1.4 統(tǒng)計方法

采用醫(yī)用Excel專用表格進(jìn)行數(shù)據(jù)的采集和統(tǒng)計，再使用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對計量的資料采取（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)方法，P

2 結(jié)果

通過兩組患者空腹情況下的血糖檢測結(jié)果顯示，并發(fā)癥和新發(fā)癥的對比結(jié)果以及患者體重等方面的對比，前期和后期均沒有明顯的差異性變化；兩組患者在經(jīng)過護(hù)理后均有明顯的改善，但在護(hù)理觀察前期的空腹血糖數(shù)據(jù)對比中差異無統(tǒng)計學(xué)意義；后期護(hù)理結(jié)果顯示，觀察組的護(hù)理效果明顯要比對照組好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

糖尿病是我們現(xiàn)代生活中常見的一種身體疾病，嚴(yán)重的糖尿病較有可能導(dǎo)致慢性腎衰竭情況的發(fā)生。糖尿病的主要病因有遺傳性糖尿病、經(jīng)常食用高糖物質(zhì)導(dǎo)致的糖尿病、生活作息不規(guī)律導(dǎo)致的糖尿病等[4]。輕微的糖尿病可以通過臨床的治療和改變生活、飲食習(xí)慣達(dá)到康復(fù)狀態(tài)，較嚴(yán)重的糖尿病就很難達(dá)到完全康復(fù)，但通過治療可以延緩病情的惡化或者有明顯的好轉(zhuǎn)。糖尿病也是一種經(jīng)常反復(fù)的疾病，早上康復(fù)，晚上就有可能復(fù)發(fā)，因此需要規(guī)范飲食、作息方法，增加體育鍛煉，提高身體素質(zhì)及抵抗力，有效預(yù)防糖尿病的發(fā)生[5]。糖尿病患者在治療期間，較好的護(hù)理方法有助于患者康復(fù)，該論文通過試驗(yàn)研究的結(jié)果表明，健康教育護(hù)理法在糖尿病患者的臨床護(hù)理中具有明顯的效果，且患者對健康護(hù)理方法的評價也相對要高，如此可以說明，健康教育應(yīng)用在糖尿病患者護(hù)理中的效果較好，值得相應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李欣欣，劉彩鳳.老年糖尿病患者護(hù)理中小組健康教育實(shí)施的效果[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2015（2）：221-222.

[2] 樓芳.全程健康教育在糖尿病患者臨床護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].醫(yī)院管理論壇，2015（4）：62-64.

[3] 王巖，王玉錦，于雪艷，等.健康教育在糖尿病護(hù)理中的應(yīng)用效果[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016（12）：205-207.

篇（9）

一、臨床能力現(xiàn)狀

（一）調(diào)查工具和對象。我們采用自制的《五年制高職護(hù)理專業(yè)學(xué)生實(shí)習(xí)后臨床能力調(diào)查問卷》[1]對學(xué)校408名高職護(hù)理實(shí)習(xí)返校學(xué)生（學(xué)生組）和醫(yī)院232名帶教老師（帶教組）進(jìn)行調(diào)查，有效問卷634份，其中學(xué)生組403份，帶教組231份。問卷在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合調(diào)查的主要目的及專家意見建立，問卷分為6個維度共60項條目，每個條目的Cronbach’s α系數(shù)均大于0.7。問題全部是單選題，有很強(qiáng)、強(qiáng)、一般、差和很差5個答案等級，對各等級分別賦予5、4、3、2、1等5個分值。本次調(diào)查結(jié)果如下。

（二）結(jié)果。（1） 護(hù)生臨床能力基本達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。實(shí)習(xí)后護(hù)生臨床能力的6個維度學(xué)生組和帶教組評價各項均分均在3分以上（臨床護(hù)理能力、溝通交流能力、健康教育能力、社區(qū)護(hù)理能力、專業(yè)發(fā)展能力、評判性思維能力6個維度學(xué)生組評價情況為3.727±0.470、3.209±0.414、3.441±0.538、3.159±0.535、3.228±0.502、3.242±0.483，6個維度帶教組評價情況為3.700±0.515、3.300±0.455、3.368±0.484、3.059±0.401、3.071±0.426、3.131±0.417），臨床護(hù)理能力的評價無論是學(xué)生組還是帶教組評價得分均最高，位于6個維度之首（見表1）;60個條目中，50個條目V分>3分，其中基礎(chǔ)護(hù)理操作能力均分為4分。結(jié)果說明高職護(hù)生實(shí)習(xí)后臨床能力基本達(dá)到了學(xué)校教學(xué)目標(biāo)的要求，護(hù)生實(shí)習(xí)后臨床能力總體不是很強(qiáng)，臨床護(hù)理能力在六項能力中比較強(qiáng)。（2） 護(hù)生專業(yè)發(fā)展能力和社區(qū)護(hù)理能力較低。在本次調(diào)查中，專業(yè)發(fā)展能力和社區(qū)護(hù)理能力顯示相對薄弱。社區(qū)護(hù)理能力評價兩組得分最低，位于6個維度最后（見表1），該維度7個條目有3個條目（獨(dú)立進(jìn)行社區(qū)評估、獨(dú)立為社區(qū)居民建立健康檔案、在社區(qū)獨(dú)立開展健康咨詢）均分

二、臨床能力提升對策

（一）深化教學(xué)改革，進(jìn)一步提高臨床能力。（1）強(qiáng)化基本操作技術(shù)和急救技術(shù)。實(shí)施項目教學(xué)，以任務(wù)引領(lǐng)、理實(shí)一體化、學(xué)生為主體開展實(shí)訓(xùn)，變被動學(xué)習(xí)為主動求知，充分發(fā)揮高職學(xué)生的思維特點(diǎn)優(yōu)勢，提高學(xué)習(xí)效果;以省級、國家級護(hù)理技能比賽促進(jìn)護(hù)理教學(xué)， 提高學(xué)生的操作技能;運(yùn)用高仿真模擬人系統(tǒng)進(jìn)行救護(hù)訓(xùn)練，學(xué)生在教師設(shè)計的病例引導(dǎo)下，將單一的技能訓(xùn)練轉(zhuǎn)變成綜合護(hù)理知識的運(yùn)用，在強(qiáng)化學(xué)生臨床實(shí)踐技能的同時不斷提高她們綜合處理問題的能力。（2）加強(qiáng)健康教育和人際溝通實(shí)踐教學(xué)。一是增加《護(hù)理健康教育》、《人際溝通》課程教學(xué)的實(shí)踐課時，使護(hù)生掌握基礎(chǔ)理論、策略和形式。二是加強(qiáng)臨床教育實(shí)踐，使學(xué)生掌握不同的個體在不同時期對健康教育方面的需求，能采用不同的形式開展健康宣傳品的制作、專題講座和家庭健康教育;通過案例、情景、臨床實(shí)踐等讓學(xué)生主動建立主導(dǎo)的護(hù)患關(guān)系，使護(hù)生找準(zhǔn)溝通切入點(diǎn)，正確應(yīng)用溝通技巧和方式，使專業(yè)知識得以真正有效應(yīng)用。（3）多種途徑培養(yǎng)評判性思維能力。采用融入生命教育的案例教學(xué)法， 提高學(xué)生評判性思維能力，使學(xué)生具有更強(qiáng)的綜合分析應(yīng)用能力，更好的分析問題、解決問題的能力。校院合作開展開放式專業(yè)性社會實(shí)踐活動，進(jìn)行反思日記教學(xué)，構(gòu)建“學(xué)習(xí)-實(shí)踐-學(xué)習(xí)”的良性機(jī)制，促使學(xué)生面對實(shí)踐中的具體問題，進(jìn)行思考，提出疑問，促進(jìn)了護(hù)生學(xué)習(xí)，提高職業(yè)能力。總結(jié)復(fù)習(xí)性概念圖示訓(xùn)練，促使學(xué)生進(jìn)行評判性的思考，學(xué)會從整體的角度看待病人。實(shí)習(xí)過程頂崗實(shí)習(xí)采用臨床真實(shí)環(huán)境和更符合護(hù)理倫理的方式對學(xué)生進(jìn)行評判性思維的訓(xùn)練，體驗(yàn)病人病情動態(tài)變化，做出對應(yīng)處理，將理論與實(shí)踐及時有效結(jié)合。

（二）加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理教學(xué)，提升社區(qū)護(hù)理能力。（1）完善社區(qū)護(hù)理課程體系設(shè)置 。長期以來，由于我國護(hù)理教育人才培養(yǎng)模式注重于臨床，社區(qū)護(hù)理教學(xué)與發(fā)達(dá)國家相比差距較大，滯后于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的需求，學(xué)校教育無論在學(xué)時安排、教材建設(shè)、教學(xué)內(nèi)容、實(shí)踐教學(xué)等方面與社區(qū)護(hù)理人才培養(yǎng)需求尚欠匹配， 因此，學(xué)校進(jìn)一步完善社區(qū)護(hù)理人才培養(yǎng)的課程設(shè)置，開設(shè)具有社區(qū)護(hù)理特色的課程，如社會醫(yī)學(xué)、社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)、社區(qū)人文與關(guān)護(hù)、老年保健學(xué)、老年臨床醫(yī)學(xué)、老年心理學(xué)、信息學(xué)、社會調(diào)查研究等，培養(yǎng)知識層面上合格的社區(qū)護(hù)士。（2 ）重視實(shí)踐教學(xué)。加大社區(qū)實(shí)踐比例、增加社區(qū)實(shí)習(xí)時間，以家庭病床為依托開展社區(qū)護(hù)理實(shí)踐，積極組織學(xué)生深入家庭開展集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計劃生育技術(shù)指導(dǎo)等“六位一體”綜合服務(wù)，鼓勵學(xué)生把所學(xué)知識有針對性地運(yùn)用于各家庭，如建立健康檔案、健康調(diào)查、兒童預(yù)防保健、營養(yǎng)飲食情況、婦女保健等。

（三）轉(zhuǎn)變能力評價觀念，培養(yǎng)專業(yè)發(fā)展能力。（1）強(qiáng)化專業(yè)認(rèn)識。專業(yè)發(fā)展能力是衡量高素質(zhì)人才的重要指標(biāo)，是專業(yè)發(fā)展的內(nèi)在潛力和崗位競爭實(shí)力。專業(yè)發(fā)展能力培養(yǎng)對推動護(hù)理學(xué)科發(fā)展與建設(shè)有著重大的意義。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)護(hù)生實(shí)習(xí)后專業(yè)發(fā)展能力薄弱可能與以下因素有關(guān)：各醫(yī)院實(shí)習(xí)帶教的主要內(nèi)容是各種技能的訓(xùn)練，對科研、管理等專業(yè)發(fā)展方面關(guān)注較少;學(xué)校教師對高職護(hù)生的專業(yè)發(fā)展、長遠(yuǎn)的規(guī)劃缺乏較深的理解，學(xué)生在護(hù)理科研、護(hù)理管理課程教學(xué)中實(shí)踐訓(xùn)練較少。為此學(xué)校和醫(yī)院雙方加強(qiáng)認(rèn)識，重視護(hù)生專業(yè)發(fā)展能力的培養(yǎng)。（2） 完善評價模式。有關(guān)調(diào)查表明臨床學(xué)習(xí)環(huán)境對護(hù)生專業(yè)能力發(fā)展呈正相關(guān)關(guān)系，與臨床護(hù)理教學(xué)的評價體系也有關(guān)。實(shí)習(xí)前采用臨床能力培訓(xùn)模式，即工作過程系統(tǒng)化課程模式+教學(xué)計劃開發(fā)+行為導(dǎo)向教學(xué)法進(jìn)行培訓(xùn)。實(shí)習(xí)過程中以臨床能力為核心，構(gòu)建實(shí)踐教學(xué)評價體系;建立臨床能力指導(dǎo)評價體系，規(guī)范實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，倡導(dǎo)反思式學(xué)習(xí)，逐項完成實(shí)習(xí)任務(wù)。

（三）開展項目培訓(xùn)。針對調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的專業(yè)發(fā)展能力比較。薄弱的6個條目，開展《護(hù)理科研設(shè)計》、《科研論文》和《創(chuàng)新》等項目化講座，即強(qiáng)化培養(yǎng)某種能力提升計劃的專題講座，進(jìn)行創(chuàng)新作品設(shè)計和科技查新實(shí)訓(xùn)，組織學(xué)生參加創(chuàng)新比賽，并形成能讓實(shí)習(xí)護(hù)生模仿實(shí)踐的實(shí)施項目，通過項目任務(wù)的實(shí)施完成，提升預(yù)設(shè)能力。

篇（10）

風(fēng)險管理源于銀行業(yè)，是指對經(jīng)濟(jì)損失風(fēng)險予以發(fā)現(xiàn)評估并尋求其對策的管理科學(xué)，以減少經(jīng)濟(jì)損失和法律訴訟為目的。美國是實(shí)施醫(yī)院風(fēng)險管理最早的國家之一，1999年美國醫(yī)學(xué)研究所作了一份關(guān)于美國醫(yī)院醫(yī)療差錯的報告，報告指出： 估計美國每年有4.4萬～9.8萬人死于可預(yù)防的醫(yī)療差錯，遠(yuǎn)超過美國死于工傷交通事故和艾滋病的人數(shù)，所造成的經(jīng)濟(jì)損失傷殘和醫(yī)療護(hù)理的總費(fèi)用每年高達(dá)290億美元 這份報告引起了美國政府的高度重視，政府投入建立了一套較為完整的醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)管機(jī)制。目前美國醫(yī)院風(fēng)險管理較為完善，有嚴(yán)格的制度和管理程序。

1.2國內(nèi)進(jìn)展

國內(nèi)醫(yī)院護(hù)理風(fēng)險管理的研究還處在起步階段，與發(fā)達(dá)國家和地區(qū)相比差距較遠(yuǎn)。近幾年，國內(nèi)的醫(yī)院管理者意識到風(fēng)險管理的重要性，紛紛到發(fā)達(dá)國家和地區(qū)學(xué)習(xí)考察醫(yī)院風(fēng)險管理方法和經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行科學(xué)研究，正在為建立國內(nèi)醫(yī)院護(hù)理風(fēng)險管理規(guī)程而努力。

2相關(guān)因素

2.1客觀存在的危險因素

肝膽外科常遇到一些復(fù)雜的病例和手術(shù)，如急性梗阻性化膿性膽管炎、急性重癥胰腺炎、門脈高壓癥、消化道大出血、肝癌切除術(shù)等。這些病情都較重、變化快，有些病情還會反復(fù)，且手術(shù)患者常帶有多種管道如引流管、鼻飼管等，會出現(xiàn)由于標(biāo)識不清楚導(dǎo)致接錯管道的現(xiàn)象發(fā)生，也可能出現(xiàn)管道脫出、受壓、堵塞等護(hù)理風(fēng)險。再加上，近年來老年患者越來越多，常伴有糖尿病、高血壓等多種疾病，造成心肺等多個重要器官不同程度的功能障礙，加重了病情的復(fù)雜程度，這些都是客觀存在的危險因素[4]。

2.2護(hù)理人員因素

未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度[5]： 護(hù)理人員必須按照護(hù)理核心制度進(jìn)行護(hù)理操作。在臨床中，由于未遵從核心制度而導(dǎo)致的護(hù)理差錯屢見不鮮 例如： 肝膽外科患者術(shù)后輸液量大，用藥品種多，如不嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，就可能導(dǎo)致給患者多用少用錯用藥或輸錯液體的危險； 如不嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，可能造成對大手術(shù)后或重癥患者評估不充分而未采取相應(yīng)的措施，出現(xiàn)壓瘡燙傷肺部感染口腔感染等護(hù)理并發(fā)癥的危險；如不嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，可能會發(fā)生傷口感染。

護(hù)患溝通不良： 由于目前醫(yī)護(hù)人員工作量太大或?qū)忉尣∏槲匆鹱銐虻闹匾暎鶗霈F(xiàn)一些誤會 在臨床護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能與患者及家屬進(jìn)行溝通，履行好告知義務(wù)，讓患者及家屬理解醫(yī)護(hù)人員的診療方案是減少醫(yī)療糾紛、保護(hù)醫(yī)療安全的重要措施。如手術(shù)前讓患者及家屬清楚手術(shù)的目的、風(fēng)險等，同時專業(yè)提供論文寫作和寫作論文的服務(wù)，歡迎光臨dylw.net要做好健康教育，講解注意事項飲食情況等； 術(shù)后置管講解其目的注意事項、拔管時間等，請患者配合。在實(shí)際工作中，護(hù)士往往是做的多解釋的少，使患者及家屬缺乏信任感，造成了患者不愿配合的情況，影響手術(shù)的效果

及患者健康的恢復(fù) 實(shí)踐表明，能很好解釋病情的醫(yī)護(hù)人員很少有糾紛發(fā)生，相反不重視溝通工作的醫(yī)護(hù)人員則常發(fā)生糾紛。

護(hù)理記錄不規(guī)范： 護(hù)理記錄是護(hù)理人員提供護(hù)理服務(wù)的依據(jù)，也是獲取糾紛證據(jù)的主要來源。記錄要求及時準(zhǔn)確完整簡要清晰 但在實(shí)際臨床中，護(hù)理記錄往往會出現(xiàn)一些問題。如新入院的患者，入院診斷護(hù)理級別飲食和處理要點(diǎn)在護(hù)理記錄單上不準(zhǔn)確記錄，內(nèi)容過于簡單，字跡潦、草涂。

改記錄不及時漏記和補(bǔ)記[6]： 如大手術(shù)危重患者醫(yī)囑行預(yù)防壓瘡護(hù)理生命體征監(jiān)測口腔護(hù)理吸痰護(hù)理和引流管的護(hù)理等，但護(hù)理記錄不能反映措施落實(shí)與否，更無皮膚口腔和吸痰的觀察與評估記錄。

護(hù)理記錄缺乏專業(yè)判斷： 有些護(hù)士寫護(hù)理記錄是在抄醫(yī)師的病歷記錄，缺乏主觀判斷及護(hù)理專業(yè)描述 甚至由于未及時提供患者病情變化的信息，導(dǎo)致患者的生命受到威脅。

心理因素： 護(hù)理工作的特殊性，導(dǎo)致部分護(hù)士缺乏積極性，思想落后，不愿積極地學(xué)習(xí)新知識技術(shù)，服務(wù)態(tài)度較差目前，年輕護(hù)士在醫(yī)院中占很大比例，大多為獨(dú)生子女，不愿吃苦，部分護(hù)士過度以自我為中心，同事間相處不融洽，加上待遇不滿意，工作不熱情，不虛心學(xué)習(xí)，服務(wù)態(tài)度冷漠。

3應(yīng)對措施

3.1加強(qiáng)管理

建立護(hù)理風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案。根據(jù)肝膽外科護(hù)理工作的特點(diǎn)，成立護(hù)理搶救小組消毒隔離質(zhì)控小組護(hù)理安全質(zhì)控管理小組護(hù)理書寫質(zhì)控小組等，每組4～5個人，由名1有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士負(fù)責(zé)。另外，根據(jù)外科護(hù)理風(fēng)險特點(diǎn)制定了多種應(yīng)急預(yù)案，如： 預(yù)防特殊藥物靜脈外滲應(yīng)急預(yù)案； 預(yù)防導(dǎo)管脫出堵塞應(yīng)急預(yù)案； 預(yù)防壓瘡應(yīng)急預(yù)案； 預(yù)防燙傷跌倒墜床應(yīng)急預(yù)案； 預(yù)防交叉感染應(yīng)急預(yù)案[7]。

3.2加強(qiáng)專業(yè)知識學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平

當(dāng)今社會醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展迅速，新知識新設(shè)備新技術(shù)新理念不斷提高，因此要不斷學(xué)習(xí)，提高自身水平 科室每月有計劃地組織業(yè)務(wù)講課護(hù)理查房，制訂相關(guān)的專科培訓(xùn)計劃； 同時加強(qiáng)與其他臨床科室間的聯(lián)系和合作，聘請外科室專業(yè)人員進(jìn)行小講座，如： 心電圖知識化驗(yàn)結(jié)果的分析急救藥品的使用等。護(hù)士長每季度組織。次護(hù)理理論考試和技術(shù)考核，以提高全科護(hù)士的綜合素質(zhì)定期將工作業(yè)績突出的護(hù)理人員送到高一級的醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)修學(xué)習(xí)，重視新進(jìn)護(hù)理人員及實(shí)習(xí)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

3.3重視護(hù)理記錄的書寫

護(hù)理記錄作為醫(yī)療文件中的重要組成部分，是對護(hù)理工作的客觀記錄 護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照要求進(jìn)行記錄，書寫應(yīng)客觀準(zhǔn)確及時。發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)師，所有處置用藥全部記錄在案； 如在搶救過程中無時間進(jìn)行護(hù)理專業(yè)提供論文寫作和寫作論文的服務(wù)，歡迎光臨dylw.net記錄，應(yīng)及時補(bǔ)記，同時還應(yīng)注明補(bǔ)記時間 針對護(hù)理文件書寫常出現(xiàn)的缺陷如字跡不清隨意涂改缺項漏填護(hù)理措施及過程記錄不全等，通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)正確的書寫方式。同時成立護(hù)理記錄檢查小組，由科室成員輪流加入組成，定期考核護(hù)理記錄的書寫情況，如不合格進(jìn)行警告下崗學(xué)習(xí)，最大限度地防止風(fēng)險的發(fā)生。

3.4提高護(hù)患溝通水平，履行告知義務(wù)

樹立以患者為中心的服務(wù)理念，及時與患者或家屬交流溝通，解決患者的疑問及不適，疏導(dǎo)不良心理反應(yīng)，滿足患者合理要求，不可態(tài)度粗暴把患者服務(wù)放到首位，強(qiáng)凋主動服務(wù)意識，取得患者及家屬的理解和信任。因人而異地進(jìn)行健康教育，對小兒應(yīng)采取直觀形象帶有故事性的教育方法，有些內(nèi) 容應(yīng)讓家長了解并掌握； 文化層次較高的患者可采取書面教材講解及征求意見的形式； 文化層次低的患者多用通俗易懂的講解和行為示范教育形式。

3.5健全人身保險制度[8]

美國、澳大利亞、日本、新西蘭等國都開展了醫(yī)療風(fēng)險保險業(yè)務(wù)。一般都由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師協(xié)會向保險公司購買醫(yī)療風(fēng)保險。一旦發(fā)生風(fēng)險，經(jīng)法庭判決經(jīng)濟(jì)賠償后，由保險公司出面負(fù)責(zé)賠償。而我國大部分醫(yī)院尚無這項制度，一旦出現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險，護(hù)士會遭受身心及經(jīng)濟(jì)兩方面的損失，導(dǎo)致當(dāng)事人及當(dāng)事科室采取消極態(tài)度應(yīng)對，護(hù)士工作缺乏積極性。出現(xiàn)問題后重要的是解決問題，吸取教訓(xùn)。如何避免問題而不是處理結(jié)果。因此，期待這種執(zhí)業(yè)保險的引入，以達(dá)到增強(qiáng)護(hù)士工作積極性，提高責(zé)任心的目的。

4結(jié)語

分析和認(rèn)識肝膽外科護(hù)理中存在的不安全因素，增強(qiáng)風(fēng)險意識，通過建立風(fēng)險預(yù)案，提高業(yè)務(wù)水平，認(rèn)真書寫護(hù)理記錄，增加護(hù)患間的溝通及健全人身保險制度，有助于減少護(hù)理風(fēng)險管理中護(hù)患矛盾的發(fā)生，降低或避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。當(dāng)然，護(hù)理風(fēng)險管理與醫(yī)療后勤支持系統(tǒng)也有很大關(guān)系，因此如何處理三者之間的關(guān)系。保證護(hù)理風(fēng)險管理的效果，仍需廣大醫(yī)護(hù)工作者思考和探索。

參考文獻(xiàn)