序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇大病醫(yī)保如何申請范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

老趙聽同病房的病友說，醫(yī)保對于患大病的人員有特殊的政策，這給老趙帶來了一線曙光。但是他們沒辦過，不知道具體是怎么規(guī)定的，還要去相關(guān)部門咨詢。

現(xiàn)在社會(huì)發(fā)展了，生活水平提高了，但疾病并未因此而減少，尤其是腸癌近些年發(fā)病率較高。像老趙這樣，一場大病基本上就擊垮了一個(gè)家庭。在這種情況下，醫(yī)保多報(bào)銷一些費(fèi)用，就是對他們最大的幫助。為了幫助像老趙這樣得了大病卻對相關(guān)規(guī)定一頭霧水的人，下面我們以北京市為例，幫老趙查查相關(guān)規(guī)定，看醫(yī)保對于老趙這樣的大病有什么優(yōu)惠政策。

最早于2001頒布的《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》對這類大病并無規(guī)定，最后頒布的《關(guān)于印發(fā)的通知》（京勞社醫(yī)發(fā)[2001]23號(hào)）第十一條對于放療、化療倒是有簡短的規(guī)定：

“參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫(yī)時(shí)，由本人就醫(yī)的二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開據(jù)‘疾病診斷證明’，并填寫《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批單》，到所在區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。其就醫(yī)后取藥僅限在就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”

但是這條看了讓人一頭霧水，從字面上只能理解為化療、放療可以放入醫(yī)保報(bào)銷，并沒有特殊的傾斜政策。

之后，北京市又下發(fā)了[2001]129號(hào)、[2002]62號(hào)、[2003]119號(hào)等文件，先后多次減輕患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，主要體現(xiàn)在擴(kuò)大以上患者用藥報(bào)銷范圍、延長就診周期等方面，力度最大的政策是將以上診療門診費(fèi)用按照住院進(jìn)行報(bào)銷。這既提高了報(bào)銷比例，也將全年報(bào)銷上限由門診規(guī)定的2萬元提高到目前住院規(guī)定的30萬元。這對老趙來說可真是雪中送炭，他后續(xù)治療也有了基本的保障。

2004年5月頒布的《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)“特殊病種”管理有關(guān)問題的通知》（京醫(yī)保發(fā)（2004）22號(hào)），對特殊病種的辦理、審批程序的做了最詳細(xì)的規(guī)定。下面將有關(guān)“特殊病種”審批、就醫(yī)、報(bào)銷過程及注意事項(xiàng)整理如下，希望對大家有所幫助。

一、什么是“特殊病種”？

1.患惡性腫瘤需放射治療和化學(xué)治療的；

2.腎移植術(shù)后需長期服用抗排異藥治療的；

3.腎功能不全需長期透析治療的。

二、“特殊病種”如何選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？

參保人員可在本人選定就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？啤⒅嗅t(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定一家作為“特殊病種”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

易地安置或長期派駐外地工作的患“特殊病種”的參保人員可在個(gè)人選擇的兩家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中認(rèn)定一家作為“特殊病種”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三、如何辦理“特殊病種”審批手續(xù)？

1.參保人員或家屬持二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的“特殊病種診斷證明”，到本人申請的“特殊病種”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室領(lǐng)取《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批單》（以下簡稱《審批單》）一式兩份。

2.參保人員或家屬按要求填寫后，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室進(jìn)行審批，由醫(yī)院在審批單中填寫明確診斷，加蓋醫(yī)院公章。

3.參保人員或家屬攜帶《審批單》和《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》（以下簡稱《手冊》）、醫(yī)保卡，到參保人員所在單位或者街道（醫(yī)保關(guān)系在街道的，下同），由單位或街道在《審批單》上填寫意見，加蓋單位或街道公章。

4.由單位相關(guān)人員，或者參保人員本人或家屬到參保區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理“特殊病種”審批。經(jīng)批準(zhǔn)后，個(gè)人留存一份“審批單”，另一份交到個(gè)人選定的“特殊病種”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室。在批準(zhǔn)期限內(nèi)，享受“特殊病種”醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的相關(guān)待遇。

四、“特殊病種”如何就醫(yī)、報(bào)銷？

1.“特殊病種”結(jié)算周期為360天，360天內(nèi)只按起付線1300元收一次費(fèi)用（包括在非本人“特殊病種”醫(yī)院住院也不再收起付線費(fèi)用）。

2.“特殊病種”結(jié)算周期起始日期自完成審批手續(xù)后，首次發(fā)生門診“特殊病種”或住院費(fèi)用時(shí)開始計(jì)算。

3.門診“特殊病種”治療按住院進(jìn)行報(bào)銷，但只允許在參保人員“特殊病種”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，非本人特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的費(fèi)用符合醫(yī)保規(guī)定的按普通門診比例報(bào)銷，不符合醫(yī)保規(guī)定的不予報(bào)銷。

4.易地安置參保人員發(fā)生特殊病的門診、住院費(fèi)用全部由參保人員現(xiàn)金結(jié)算，結(jié)算后將門診收據(jù)、處方底方、住院收據(jù)、住院診斷證明書、住院結(jié)算清單，以及《審批單》復(fù)印件和《手冊》上報(bào)參保人員所在單位或者街道，由單位或者街道按正常程序進(jìn)行報(bào)銷。

五、注意事項(xiàng)

篇（2）

關(guān)鍵詞 困難 幫扶 發(fā)展

一、問題的提出

石家莊鐵路辦事處工會(huì)工委下設(shè)13個(gè)支會(huì)，其中5個(gè)支會(huì)行政關(guān)系隸屬辦事處，8個(gè)支會(huì)為路局機(jī)關(guān)在石家莊的派出部門和后勤服務(wù)單位，共有會(huì)員309人，女會(huì)員42人，干部 227人，工人 82人，45歲以上會(huì)員241人。從會(huì)員的各種構(gòu)成來看，體現(xiàn)了明顯的機(jī)關(guān)特色，干部占比高，年齡普遍大。盡管職工收入穩(wěn)定，并且相對偏高，但因中年人居多，上有老下有小，職工家庭因病、因突發(fā)事件造成經(jīng)濟(jì)困難的情況時(shí)有發(fā)生，因此，做好對困難職工的幫扶工作，是我們的一項(xiàng)重要任務(wù)。同時(shí)，辦事處工會(huì)工委還擔(dān)負(fù)著協(xié)助北京鐵路局工會(huì)指導(dǎo)、審核轄區(qū)24個(gè)基層單位職工大病醫(yī)療互助保障救助的重要職責(zé)，履行好這一職責(zé)，助醫(yī)扶困，對穩(wěn)定轄區(qū)近5萬人的職工隊(duì)伍，也起著非常重要的作用。近年來，我們落實(shí)北京鐵路局工會(huì)關(guān)于精準(zhǔn)幫扶的指示精神和全覆蓋、及時(shí)、有力度的要求，在幫扶救助工作上進(jìn)行了探索和實(shí)踐，收到了較好效果。

二、主要做法

（一）宣傳到位，用足政策，做好職工大病醫(yī)療互助保障工作（助醫(yī)）

做好宣傳發(fā)動(dòng)，讓越來越多的職工參與到大病醫(yī)療互助保障體系中，努力實(shí)現(xiàn)路局職工大病救助全覆蓋。在每年的路局職工大病醫(yī)療互助保障續(xù)保時(shí)，我們都要向轄區(qū)各單位工會(huì)下發(fā)通知，特別強(qiáng)調(diào)要宣傳到每一位職工，嚴(yán)格審核各單位上報(bào)的自愿不參加的備忘錄和對應(yīng)的職工個(gè)人確認(rèn)簽字，確保宣傳政策不留死角，轄區(qū)職工的參保人數(shù)和參保率逐年上升。以辦事處為例，我們每年都召開支會(huì)主席會(huì)議，專題部署續(xù)保工作，講政策、提要求、教方法，公布上年職工參保和享受救助情況，擺數(shù)據(jù)，講實(shí)例，讓支會(huì)主席把大病醫(yī)療互助保障的好處和意義宣傳到每一位職工。了解每一位不參保職工的詳細(xì)情況，分析原因，制定對策，把潛移默化的思想工作做在平時(shí)。經(jīng)過幾年的不懈努力，有4名曾經(jīng)不參保的職工相繼參保，1名因信仰問題不愿參保的職工在部門領(lǐng)導(dǎo)親自做工作后，終于在2015年突破了思想屏障，辦事處實(shí)現(xiàn)了職工參保率100%。

用足政策，讓職工享受到醫(yī)療救助的最大實(shí)惠。一是嚴(yán)格把關(guān)，按2014年1月至2016年10月，為轄區(qū)26個(gè)單位辦理路局職工大病醫(yī)療互助保障救助21870人次，救助金額4911.89萬元，這些救助資金把黨的關(guān)懷和企業(yè)的溫暖送進(jìn)了千家萬戶和職工的心里頭。二是精準(zhǔn)掌握政策，為特殊困難的職工申請大額的特殊費(fèi)用救助。2014年以來，為轄區(qū)的9名職工，申請?zhí)厥赓M(fèi)用救助142.82萬元，人均10.99萬元。以辦事處為例，2016年分別為2名身患重病的職工申請?zhí)厥赓M(fèi)用救助11.19和22.23萬元，有效緩解了兩位職工因患病帶來的家庭經(jīng)濟(jì)壓力。三是借力醫(yī)保，不斷改進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用救助工作。積極與石家莊鐵路醫(yī)保中心協(xié)商，經(jīng)過兩年的實(shí)踐和探索，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保中心將基本醫(yī)療和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷的數(shù)據(jù)經(jīng)程序處理后，一并提供給工會(huì)，實(shí)現(xiàn)了路局大病醫(yī)療費(fèi)用救助的數(shù)據(jù)采集與醫(yī)保中心報(bào)銷數(shù)據(jù)的對接。利用科技手段，減輕了基層工會(huì)的工作難度，確保符合條件的職工無遺漏地得到救助。為了使轄區(qū)各單位工會(huì)干部適應(yīng)這一變化，還舉辦了“路局職工大病醫(yī)療互助保障與石鐵醫(yī)保數(shù)據(jù)接軌”專題培訓(xùn)班，提高工會(huì)干部的操作技能，掌握基本的醫(yī)保知識(shí)。四是做好北京市女職工特殊疾病互助保障工作。2014年至2016年一個(gè)保障周期內(nèi)，救助了16人，救助金額34.78萬元。

（二）區(qū)別對待，突出精準(zhǔn)，救助困難職工（助困）

根據(jù)辦事處職工隊(duì)伍的實(shí)際情況，分析歸納出困難職工的不同類型，分門別類制定幫扶措施和救助標(biāo)準(zhǔn)，并一以貫之，體現(xiàn)公平和公正。規(guī)范困難救助的審批程序，建立個(gè)人申請、小組把關(guān)、支會(huì)上報(bào)、辦事處生活管理委員會(huì)研究審批的四級報(bào)批程序，做到公開透明。一般困難按季審批，特殊困難特事特辦，“兩節(jié)”到來送溫暖。堅(jiān)持重心下移，指導(dǎo)并依靠支會(huì)對有其它需求的困難職工實(shí)施有效幫扶。利用好地方的幫扶政策，多渠道幫扶助困。今年以來，辦事處按季救助的產(chǎn)生臨時(shí)困難職工34人次，2.87萬元；兩節(jié)送溫暖救助6人次，1萬元；針對1名看病花費(fèi)巨大的職工，給予特殊困難救助5000元；為2名路局級重困職工辦理定期救助8次，救助0.88萬元；向河北省總工會(huì)申請勞模困難救濟(jì)3萬元。

2016年7月中旬，石家莊區(qū)域遭遇大雨襲擊，造成很多家庭受災(zāi)，工會(huì)工委及時(shí)組織各支會(huì)調(diào)查了解職工家庭受災(zāi)情況，并收集照片掌握詳細(xì)受災(zāi)情況，特事特辦，專門開會(huì)研究，及時(shí)對5個(gè)受災(zāi)職工家庭給予了600元或1000元的救助，穩(wěn)定了職工情緒，緩解了因水災(zāi)給職工家庭帶來的經(jīng)濟(jì)壓力。

（三）持之以恒，做好重困職工子女助學(xué)工作（助學(xué)）

辦事處為兩名因病致困的職工家庭申辦了北京鐵路局重困職工，兩名職工的子女按政策享受重困職工子女助學(xué)金的資助。多年來，辦事處工會(huì)工委堅(jiān)持及時(shí)足額把各個(gè)階段的助學(xué)金送到職工手中，其中一名職工的女兒從小學(xué)到上大學(xué)一直受到資助，是企業(yè)助學(xué)金陪伴著孩子從懵懂少年成長為大學(xué)生，使一個(gè)家庭看到了脫困的希望。

三、幾點(diǎn)啟示和思考

（一）敬畏政策

實(shí)踐證明以北京鐵路局職工大病醫(yī)療互助保障實(shí)施辦法》、《北京鐵路局困難職工救助實(shí)施辦法》和《北京鐵路局困難職工子女助學(xué)實(shí)施辦法》三個(gè)文件為綱領(lǐng)的助醫(yī)、助困、助學(xué)三大幫扶救助工程，是北京局廣大干部職工在長期的實(shí)踐中，不斷探索完善而形成的有效幫扶機(jī)制，成效顯著、深入人心，是增強(qiáng)企業(yè)凝聚力，穩(wěn)定職工隊(duì)伍，促進(jìn)企業(yè)改革創(chuàng)新，全面發(fā)展的重要保證。三大幫扶機(jī)制的形成，也凝聚了廣大工會(huì)干部的智慧和心血，工會(huì)干部更要珍視她、愛護(hù)她，認(rèn)真貫徹執(zhí)行，使之在實(shí)踐中不斷發(fā)展完善。

（二）貴在精準(zhǔn)

困難職工幫扶工作是特惠而非普惠，工會(huì)組織要增強(qiáng)精準(zhǔn)幫扶的思想自覺和行動(dòng)自覺。在甄別救助對象時(shí)，做到精確恰當(dāng)。讓不符合條件的職工進(jìn)入幫扶范圍，就違背了政策初心，背離了公平正義。幫扶工作的落腳點(diǎn)在支會(huì)、在小組，功過是非盡收群眾眼底，失了公允，就會(huì)弱化職工對工會(huì)組織的信任。

（三）嚴(yán)在標(biāo)準(zhǔn)

將標(biāo)準(zhǔn)奉為圭臬，嚴(yán)格執(zhí)行，一把尺子量到底，是精準(zhǔn)幫扶、定向滴灌、有的放矢的關(guān)鍵。不定比例、不下指標(biāo)，不當(dāng)“老好人”，不分“唐僧肉”，不行利益均沾，不以個(gè)人好惡自由裁量，才能把好事辦好，增強(qiáng)企業(yè)的向心力和凝聚力。

（四）源頭幫扶

篇（3）

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2013）21-0112-02

中國大病保險(xiǎn)采取政府委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自主經(jīng)營模式，這是中國醫(yī)改制度創(chuàng)新，其目標(biāo)是將醫(yī)療費(fèi)用控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高結(jié)合起來，抑制過度醫(yī)療，提高群眾健康水平。為實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，大病保險(xiǎn)實(shí)踐中出現(xiàn)“合署辦工”制度。本文對“合署辦工”制度功能作一探討分析。

一、中國大病保險(xiǎn)“合署辦工”基本做法

中國大病保險(xiǎn)“合署辦工”是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在相關(guān)政府部門內(nèi)設(shè)立聯(lián)合辦公室，派遣聯(lián)合辦公人員，依靠政府從事大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)運(yùn)作。日常工作主要有：醫(yī)保中心、醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)辦、參保病人的關(guān)系維護(hù)；住院病歷、門診急診、兩特病、藥店刷卡的病歷審核；異地報(bào)銷、手工結(jié)算、特殊補(bǔ)助異地零星費(fèi)用審核；現(xiàn)場核查、不定期巡查、醫(yī)療稽核實(shí)地審查；參與政策制定；醫(yī)保輔助工作；區(qū)縣醫(yī)保審核人員審核知識(shí)培訓(xùn)工作。崗位包括醫(yī)療審核崗、醫(yī)療監(jiān)督崗和綜合支持崗，醫(yī)療審核崗職能為：核對參保人身份、診療、費(fèi)用等信息；根據(jù)醫(yī)保目錄以及其他相關(guān)規(guī)定（臨床診療常規(guī)）進(jìn)行審核，剔出不合理的醫(yī)療費(fèi)用；定期到定點(diǎn)醫(yī)院抽取病案進(jìn)行核查（稽核），提出扣款意見；將醫(yī)療審核和扣款意見反饋定點(diǎn)醫(yī)院；根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院對反饋意見綜合分析，確定出最終扣款，生成結(jié)算數(shù)據(jù)。醫(yī)療巡查崗職能為：醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生預(yù)警；醫(yī)院巡查工作安排、監(jiān)督和結(jié)果匯總反饋；駐院代表（醫(yī)保專員）招聘、培訓(xùn)、考核以及日常管理工作；協(xié)助醫(yī)保進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳；協(xié)助參保人員辦理入出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)（異地就診），告知醫(yī)保結(jié)算報(bào)銷政策和辦理手續(xù)；協(xié)助參保人員索取、提交有關(guān)醫(yī)保申請材料，并進(jìn)行初審；負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查和參保人員住院情況核實(shí)與隨訪；參保人檔案管理。綜合支持崗職能為：業(yè)務(wù)檔案歸檔、保管工作；電話咨詢及問題整理反饋；醫(yī)保大廳窗口服務(wù)；收集社會(huì)保險(xiǎn)政策法規(guī)文件和業(yè)務(wù)實(shí)務(wù)問題，建立完善政策法規(guī)資料庫和知識(shí)庫；零星手工報(bào)銷申請登記、材料收取、移交；數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析；核心系統(tǒng)理賠案件受理和結(jié)案后給付確認(rèn)；定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算與對賬管理。

政府醫(yī)療保險(xiǎn)中心負(fù)責(zé)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策規(guī)定；負(fù)責(zé)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員和審核人員進(jìn)行醫(yī)保政策、計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)操作等業(yè)務(wù)方面的直接指導(dǎo)和培訓(xùn)；按照合同約定向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行投保；協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對大病醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行數(shù)據(jù)采集；通過信息系統(tǒng)協(xié)助其采集理賠案件明細(xì)清單、就診醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單，授權(quán)可巡查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，同時(shí)協(xié)助完成調(diào)查工作；督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部考評制度；通過對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的誠信、服務(wù)、管理水平進(jìn)行日常及年終考評，并根據(jù)考評結(jié)果，確定下一個(gè)年度商業(yè)保險(xiǎn)公司承保資格。

商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)承辦投保工作（醫(yī)保中心按被保險(xiǎn)人繳納的保費(fèi)向商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行投保）；負(fù)責(zé)承辦理賠工作（在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，被保險(xiǎn)人在醫(yī)保中心認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店累計(jì)發(fā)生的超過本年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，并符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)）；對在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院的參保病人的住院病歷、門診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行抽審；對確認(rèn)的不合理醫(yī)療收費(fèi)提出處罰意見；完成醫(yī)保中心交給的現(xiàn)場核查、醫(yī)療保險(xiǎn)事件調(diào)查等工作；建立保險(xiǎn)公司間的共保內(nèi)部考評制度，每季度進(jìn)行日常考評，年底進(jìn)行年終考核；針對審核人員擬定管理制度及考核辦法，對相關(guān)工作進(jìn)行管理和量化考核。

二、中國大病保險(xiǎn)“合署辦工”功能分析

從“合署辦工”做法中我們看到，“合署辦工”主要涉及四方當(dāng)事人：一是醫(yī)療服務(wù)的提供者，如醫(yī)院、醫(yī)生和護(hù)士；二是要求并消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的個(gè)人；三是政府醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，他們提供保險(xiǎn)以支付未預(yù)期的個(gè)人醫(yī)療成本。醫(yī)療服務(wù)的提供者天生具有技術(shù)的壟斷地位，一般比消費(fèi)者更多了解所需的服務(wù)，醫(yī)生推薦某種檢查或治療程序，絕大多數(shù)消費(fèi)者并沒有資格去質(zhì)疑醫(yī)生的決定，而且許多消費(fèi)者不愿意（或者認(rèn)為這樣做成本太高）征詢醫(yī)生的第二次意見。結(jié)果，醫(yī)療服務(wù)提供者對其服務(wù)需求具有重要影響，在極端情況下，提供者會(huì)創(chuàng)造對其服務(wù)的需求。而醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者由于人的本性，會(huì)產(chǎn)生兩方面道德風(fēng)險(xiǎn)：一是由于個(gè)人繳納的大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)與個(gè)人期望索賠成本沒有很大關(guān)系，在個(gè)人生病之前，他們可能以一種更為危險(xiǎn)的方式生活；二是人們犯小病時(shí)，會(huì)不計(jì)成本接受醫(yī)療專家等服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)過度利用。在目前中國醫(yī)保支付制度下，醫(yī)療服務(wù)的提供和保險(xiǎn)的提供是分開的，這種分離使患者在不需要特別關(guān)注成本的情況下，傾向要求過多醫(yī)療服務(wù)，或者愿意接受提供者提供的過度醫(yī)療，加大了消費(fèi)者的道德風(fēng)險(xiǎn)。由于提供者的收入會(huì)隨所提供服務(wù)的增加而增加，既然提供者大部分成本由保險(xiǎn)人而非病人自己負(fù)擔(dān)，提供者就有動(dòng)機(jī)提供任何服務(wù)，包括額外服務(wù)、不必要的服務(wù)，以減少出現(xiàn)誤診訴訟可能性。當(dāng)絕大部分成本最終由保險(xiǎn)人承擔(dān)時(shí)，被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者就都缺乏動(dòng)機(jī)來經(jīng)濟(jì)地利用費(fèi)用高昂的醫(yī)療服務(wù)。隨著服務(wù)數(shù)量不斷增加，病人邊際收益減少，而提供成本逐漸提高，當(dāng)邊際成本超過邊際收益時(shí)，過度醫(yī)療就出現(xiàn)了。

在現(xiàn)實(shí)中，人們愿意到專家那里就診，愿意在醫(yī)院停留過長時(shí)間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也愿意過度投資醫(yī)療檢查設(shè)備和其他醫(yī)療技術(shù)，這樣的好處是人們活得更踏實(shí)，壞處是醫(yī)療資源浪費(fèi)，醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)虧損。如何減少過度醫(yī)療，減少資源浪費(fèi)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這是世界醫(yī)療保險(xiǎn)的難題。在理想的情況下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在合同中將會(huì)載明，醫(yī)療服務(wù)成本超過期望收益的醫(yī)療服務(wù)將得不到保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)償，但這個(gè)醫(yī)療服務(wù)最佳數(shù)量是無法預(yù)測的。“合署辦公”在一定程度上解決了這個(gè)問題。通過“合署辦公”機(jī)制，商業(yè)保險(xiǎn)公司及時(shí)得到第一手的理賠資料，防止可能出現(xiàn)的過度賠付。有利于發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管控專業(yè)優(yōu)勢，尤其在對醫(yī)院的審核力度上，通過商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)審核人員對住院、門診病歷的抽審，現(xiàn)場核查、專項(xiàng)審核，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行有效監(jiān)管，防止醫(yī)療費(fèi)用虛高，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收費(fèi)合理化。

三、中國大病保險(xiǎn)“合署辦工”制度實(shí)施建議

“合署辦工”將保險(xiǎn)費(fèi)用與醫(yī)療服務(wù)結(jié)合起來，以最少醫(yī)療成本達(dá)到最高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對中國大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展起到積極作用。我們應(yīng)圍繞“合署辦工”功能，完善機(jī)制，有效促進(jìn)中國大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。

（一）不斷提高醫(yī)保局和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的合作水平

醫(yī)保局是大病保險(xiǎn)政策制定者、管理者，是大病保險(xiǎn)經(jīng)營委托人，具有政策、信息等優(yōu)勢。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過“合署辦工”機(jī)制，在醫(yī)保局指導(dǎo)下開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，兩者在業(yè)已形成的一整套行之有效的管理監(jiān)控制度基礎(chǔ)上，還要不斷提高合作水平。政府部門根據(jù)需要，可以委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)督和調(diào)節(jié)權(quán)利。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)政府委托權(quán)、調(diào)節(jié)權(quán)，對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，對評價(jià)好的醫(yī)院進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對評價(jià)差的醫(yī)院進(jìn)行罰款。監(jiān)管方式由事后監(jiān)管逐步向事前管理控制邁進(jìn)，向合理檢查、合理治療、合理用藥相結(jié)合的綜合管理邁進(jìn)。醫(yī)保局應(yīng)科學(xué)確定大病保險(xiǎn)的價(jià)格，使大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金能達(dá)到以收定支、收支平衡或略有微利，使商業(yè)保險(xiǎn)公司有持續(xù)經(jīng)營的能力，為共同推動(dòng)大病保險(xiǎn)事業(yè)做出貢獻(xiàn)。

（二）不斷提升商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“合署辦工”專業(yè)化服務(wù)能力

大病保險(xiǎn)是一種服務(wù)，只有保證了服務(wù)的質(zhì)量，才物有所值。政府部門要規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，不斷提升其專業(yè)化服務(wù)能力。首先，建立大病保險(xiǎn)管理信息平臺(tái)。大病保險(xiǎn)是公共產(chǎn)品，一方面和基本醫(yī)療保險(xiǎn)相連接，另一方面和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相連接。有些信息政府不能提供給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，但沒有疾病發(fā)生率等信息，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不能對大病保險(xiǎn)精細(xì)化經(jīng)營，因此，政府應(yīng)將兩方面結(jié)合起來，建立信息管理平臺(tái)，糾正信息偏差，加強(qiáng)實(shí)時(shí)監(jiān)控，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人行為，使市場成為有效市場；其次，保監(jiān)會(huì)應(yīng)對承保大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，對服務(wù)質(zhì)量、隊(duì)伍建設(shè)方面作出要求，建立大病醫(yī)保的準(zhǔn)入和退出機(jī)制。對經(jīng)營大病保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予減免保險(xiǎn)監(jiān)管費(fèi)等政策的支持，對惡性競爭等行為進(jìn)行處罰。再次，要建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)行為評價(jià)體系，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)考核辦法，加大對違約、違規(guī)行為的查處力度，不斷提高商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

（三）有效促進(jìn)醫(yī)保局、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人之間結(jié)合

在中國目前醫(yī)療體制中，醫(yī)保局、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一般只關(guān)心為承保服務(wù)收取多少費(fèi)用，而對提供服務(wù)質(zhì)量不甚關(guān)心。醫(yī)療服務(wù)提供者最關(guān)心的是提供最好的服務(wù)，而對所提供服務(wù)成本考慮很少。投保人所希望的是用最少的保費(fèi)來獲得最高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，而不去考慮所投保險(xiǎn)在此項(xiàng)服務(wù)開支多少。這些想法相互沖突，若四者沒有協(xié)作機(jī)制，不將籌資和醫(yī)療服務(wù)有機(jī)結(jié)合起來，不將費(fèi)用控制和服務(wù)質(zhì)量提高結(jié)合起來，大病保險(xiǎn)將不能達(dá)到其應(yīng)有功能，與制度設(shè)計(jì)初衷不符。通過“合署辦工”平臺(tái)，在利益面前各有退讓，四方利益有機(jī)統(tǒng)一，將形成一個(gè)廉價(jià)、高效、高質(zhì)量的醫(yī)療管理體系。因此，要建立醫(yī)療服務(wù)提供者網(wǎng)絡(luò)，各種服務(wù)通過預(yù)先選定的醫(yī)療服務(wù)提供者網(wǎng)絡(luò)來提供；要實(shí)行包干制支付方式，按照預(yù)定的、按月預(yù)付的保險(xiǎn)金提供所需要服務(wù)；要建立監(jiān)督機(jī)制，對所接受的醫(yī)療和醫(yī)療成本進(jìn)行監(jiān)督，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地審核，對門診搶救費(fèi)用進(jìn)行實(shí)地核查。

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篇（4）

1現(xiàn)狀與問題

1.1國家現(xiàn)狀：在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下建立起來的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，在當(dāng)時(shí)歷史條件下，曾解決了廣大職工看病就醫(yī)的一些基本問題可謂功不可沒，但這種由國家和單位大包大攬的“免費(fèi)醫(yī)療”制度，隨著社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的逐步確立，其弊端日趨顯露，各級財(cái)政和企事業(yè)單位不堪重負(fù)，醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象日益嚴(yán)重，醫(yī)療費(fèi)用增長過快，覆蓋面窄、拖欠職工醫(yī)療費(fèi)用等問題日趨嚴(yán)重，已逐步成為影響社會(huì)穩(wěn)定的一大因素，因此這種福利型的醫(yī)療保障制度難以為繼，非改不可的地步，再者參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作是國家強(qiáng)制實(shí)施的社會(huì)保障制度，新制度只提供基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，并不是覆蓋所有的費(fèi)用，所以享受幾十年的免費(fèi)醫(yī)療的職工難以接受自己要花錢看病這個(gè)“殘酷”的現(xiàn)實(shí)明顯的流露出對過去醫(yī)療制定的留戀及對新制度的不滿。

1.1.1個(gè)人承擔(dān)的比例太大，保障水平較過去有所下降：參保人員住院“門檻費(fèi)”（起付線）過高，個(gè)人賬戶比例過少，國務(wù)院國發(fā)【1998】44號(hào)文件規(guī)定，職工住院個(gè)人起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%（700元），在一個(gè)參保年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按初次起付標(biāo)準(zhǔn)的20%遞減，實(shí)際執(zhí)行中醫(yī)院、企業(yè)、職工普遍反映這一標(biāo)準(zhǔn)過高，加之治療過程中自負(fù)項(xiàng)目多，超出參保職工的個(gè)人支付能力。

1.1.2重管理：輕服務(wù) 基金過多沉淀于醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門，個(gè)人醫(yī)療賬戶反饋比例低，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重，國家規(guī)定用人單位繳費(fèi)（工資總額的6%）的30%劃入個(gè)人賬戶，即個(gè)人工資總額的1.8%，吉林市劃分的比例是45周歲以下，46周歲以上兩個(gè)檔次，分別以個(gè)人繳費(fèi)工資額的2.3%（含個(gè)人繳費(fèi)）和2.5%（含個(gè)人繳費(fèi)）計(jì)入個(gè)人賬戶。退休人員按本人退休費(fèi)的3.4%計(jì)入個(gè)人賬戶，個(gè)人不繳費(fèi)，以47歲的參保職工為例，其月工資為3000元，一年僅800元，尚不足一次重感冒的治療費(fèi)用。

1.1.3大病界定不科學(xué)：定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)低 每年住院上限為4萬元，即使其余費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)部門承擔(dān)一定的比例，但個(gè)人還是承受相當(dāng)比例的費(fèi)用。

1.1.4慢性病申請手續(xù)繁瑣：吉林市規(guī)定的慢性病病種有：肺心病、肺結(jié)核、高血壓病二期、三期 、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、腦血管疾病、消化性潰瘍等。如申請辦理慢性病的患者，需提供住院診斷及各項(xiàng)檢查作為依據(jù)，這樣無形中增加了參醫(yī)者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對于異地患者（如北京市），申請辦理慢病（如糖尿病或高血壓），也需要提供住院診斷才能審批，像這樣的慢病在北京是不可能住進(jìn)醫(yī)院的，患者本身患病卻不能享受此待遇，這就要求醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門出臺(tái)相應(yīng)的政策，以滿足不同情況的患者需求。

1.2高校現(xiàn)狀 （學(xué)生醫(yī)保）

1.2.1教職工醫(yī)保情況除外：由于學(xué)校為省屬學(xué)校，靠省里財(cái)政撥款和學(xué)費(fèi)收入，保證學(xué)校教學(xué)、科研和工資支付，而學(xué)校向醫(yī)保管理部門繳納統(tǒng)籌費(fèi)用逐年遞增，但是學(xué)校收入不增加，每年繳費(fèi)約700余萬元，給學(xué)校帶來了很大的經(jīng)濟(jì)壓力，造成繳費(fèi)滯后，致使資金不能及時(shí)轉(zhuǎn)入到個(gè)人賬戶，影響退休職工和慢病患者治療并產(chǎn)生矛盾。由于學(xué)校近3年內(nèi)還款任務(wù)繁重，更增大繳費(fèi)難度。校只好為降低繳納統(tǒng)籌基金，在每年核算基數(shù)時(shí)，以求降低核定基數(shù)，即降低申報(bào)工資額，必然導(dǎo)致減少了對個(gè)人賬戶的轉(zhuǎn)入比例。影響教職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利和保障。

2對策與建議

為了緩解退休教職工的經(jīng)濟(jì)壓力。不斷提升醫(yī)保對教職工保障作用，學(xué)校如何采取對策，就顯得十分必要，隨著人口老齡化，高校中退休職工人數(shù)增長較快，但總體收入低，且醫(yī)療費(fèi)用逐年增長，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本逐年上升，僅靠基本醫(yī)療保險(xiǎn)顯然不足，因此，我們本著為參保教職工提供基本醫(yī)療保障的原則，對離休干部、工傷人員和特殊照顧人員實(shí)行了相應(yīng)的醫(yī)療保障管理辦法，并建立和實(shí)施了大病互助基金和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度，初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的多層次醫(yī)療保障體系，為參保教職工提供了重要的補(bǔ)充醫(yī)療保障方式，主要有以下幾種補(bǔ)充形式：

2.1參照公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助。參照統(tǒng)籌地區(qū)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法，按照人均工資向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行操作管理，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人自付部分按比例補(bǔ)助。

2.2商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。通過向商業(yè)保險(xiǎn)公司支付定額的保險(xiǎn)費(fèi)，在醫(yī)療保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司來操作管理的補(bǔ)充保險(xiǎn)。

2.3職工互助的保險(xiǎn)。是由工會(huì)牽頭經(jīng)辦的本著自愿的原則，個(gè)人繳費(fèi)向商業(yè)保險(xiǎn)公司參保，如參保人發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司按基本操作程序和相關(guān)規(guī)定予以補(bǔ)助。

2.4學(xué)校自籌資金，負(fù)擔(dān)特殊保健對象。學(xué)校根據(jù)實(shí)際情況選擇指定的醫(yī)院，向其支付一定的費(fèi)用，對工傷人員及享受待遇的保健對象，按國家的政策承擔(dān)一定的醫(yī)療費(fèi)用。

2.5建議醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門完善制度。加強(qiáng)監(jiān)督為有效發(fā)揮渠道的作用保證醫(yī)保工作的健康發(fā)展，不斷完善和健全有效的監(jiān)督機(jī)制，本著對參保者的高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，醫(yī)保工作應(yīng)該接受社會(huì)監(jiān)督，省市醫(yī)保上級主管部門應(yīng)制定明確的管理規(guī)定，特別是轉(zhuǎn)診、異地慢病 的申請政策有待改革、建議在不同城市委派具有三甲以上的醫(yī)院對慢性疾病的診斷。

2.6降低參保患者住院個(gè)人自付比例。減輕參保教職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，一是適當(dāng)提高參保職工個(gè)人賬戶的劃轉(zhuǎn)比例，個(gè)人繳費(fèi)的2%以外，學(xué)校繳費(fèi)的基數(shù)應(yīng)盡量保證按職工的實(shí)際工資收入計(jì)算，也可按年齡分多幾個(gè)檔次，如35歲以下的職工劃入工資的0.5%（加上個(gè)人的2%就等于2.5%）；36-45歲的劃入1%；46歲至退休前劃入1.5%，退休人員按上年職工月平均工資的4%劃入。

3管理與服務(wù)

3.1做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳與咨詢，包括醫(yī)保相關(guān)政策、管理規(guī)定、待遇水平、經(jīng)辦程序咨詢，結(jié)合學(xué)校具體情況，起草學(xué)校醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的具體規(guī)定，并組織實(shí)施。

3.2建立教職工醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)字化管理平臺(tái)。設(shè)計(jì)展開數(shù)字化管理平臺(tái)。設(shè)計(jì)發(fā)展數(shù)字化管理軟件，并與學(xué)校其他信息庫共享，及時(shí)更新。匯總上報(bào)全校人員增減變動(dòng)情況表，辦理新增人員醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移，核算全校參保人員的年繳費(fèi)基數(shù)，上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、信息化、規(guī)范化管理。作為學(xué)校繳納本年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的依據(jù)，也為教職工醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳、服務(wù)提供便捷的管理手段。

3.3服務(wù)措施。辦理門診特殊疾病、大病及慢病申請、異地醫(yī)療關(guān)系申請等，費(fèi)用報(bào)銷，領(lǐng)取、發(fā)放個(gè)人報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，辦理特殊情況人員藥費(fèi)報(bào)銷等工作。學(xué)校設(shè)立醫(yī)保科、各個(gè)校區(qū)設(shè)專管員負(fù)責(zé)參保人員的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷及相關(guān)事宜的辦理工作。

3.4做到管理信息化、服務(wù)人性化。醫(yī)療保障雖然不屬于調(diào)動(dòng)職工積極性的激勵(lì)因素，卻是增加職工滿意度的重要因素，因此做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理與服務(wù)工作作為一種福利，對于吸收和穩(wěn)定人才、保障人才健康的功能，規(guī)劃符合高校特點(diǎn)的健康體系的同時(shí)，做到周到細(xì)致的服務(wù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格把握政策，滿足不同層次各級保健對象的需求，確保工作的進(jìn)度和工作質(zhì)量。

3.5管理與服務(wù)。高校的醫(yī)療保障涉及到廣大職工的切身利益，做好職工的醫(yī)療保險(xiǎn)工作，對于高校建立更加科學(xué)和完善的多層次醫(yī)療保障體系，對于推進(jìn)高校的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，推動(dòng)高等教育的發(fā)展大有裨益。

參考文獻(xiàn)

篇（5）

（福建省醫(yī)保中心）

福建2013年省本級醫(yī)保最高可報(bào)銷33萬元

福建2013年度省本級醫(yī)保參保人員可享受的醫(yī)保最高支付限額將達(dá)33萬元。福建省本級醫(yī)保確定了第五輪大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)，大額補(bǔ)充保險(xiǎn)的保額為20萬元，參保人員每人每年應(yīng)繳納大額補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)為105元，其中醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)63元，個(gè)人賬戶負(fù)擔(dān)42元，由省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)一代繳。

據(jù)悉，大額補(bǔ)充保險(xiǎn)于2013年7月通過公開招標(biāo)，確定由中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司福建分公司承保，本輪大額補(bǔ)充保險(xiǎn)的保額為20萬元，即在每一個(gè)保單年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)20萬元整納入保障范圍。其中，包括住院醫(yī)療費(fèi)用、門診特殊病種和治療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用。在保額范圍內(nèi)，承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司按90%進(jìn)行賠付，參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。

值得一提的是，將大額補(bǔ)充保險(xiǎn)20萬元保額計(jì)算在內(nèi)，福建2013年度省本級醫(yī)保參保人員可享受的醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額達(dá)到33萬元。此外，今年8月省本級醫(yī)保參保人員個(gè)人賬戶負(fù)擔(dān)42元保費(fèi)，已由福建省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)一代扣代繳。

（陳洪亮）

福州市醫(yī)保中心再推多項(xiàng)便民服務(wù)新舉措

今年以來，福州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心圍繞進(jìn)一步提升服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)保軟環(huán)境建設(shè)，結(jié)合工作實(shí)際，推出多項(xiàng)便民服務(wù)措施，進(jìn)一步方便了廣大參保單位和參保人員，提升了窗口服務(wù)工作水平和服務(wù)層次。

一、依托網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，力求方便快捷

大力推進(jìn)網(wǎng)上申報(bào)。采取形式多樣的方式，加大宣傳力度，大力推進(jìn)企業(yè)網(wǎng)上申報(bào)工作，參保單位通過互聯(lián)網(wǎng)登錄福州市人社局“E點(diǎn)通企業(yè)就業(yè)和社會(huì)保障網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)”申報(bào)當(dāng)月醫(yī)保增、減變動(dòng)數(shù)據(jù)，根據(jù)網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)提示和操作要求填寫、核對、提交網(wǎng)上報(bào)送具體資料，輕點(diǎn)鼠標(biāo)即可完成增減員業(yè)務(wù)辦理。

積極推進(jìn)網(wǎng)上預(yù)約。更加主動(dòng)作為，扎實(shí)做好前期各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，積極推進(jìn)網(wǎng)上預(yù)約辦理，方便參保單位辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)和辦理單位新開戶，分流業(yè)務(wù)辦理，緩解窗口辦理壓力。

二、簡化辦事流程，方便群眾辦事

市醫(yī)保中心將流動(dòng)人員辦理退休的檔案提前取回，先行審核，并做好復(fù)印，待參保人員確認(rèn)后一次性辦理退休手續(xù)，縮短辦理時(shí)限，提升工作效率，解決群眾長時(shí)間排隊(duì)和來回奔波等問題。

三、采取多管齊下，方便查詢信息

設(shè)立便民服務(wù)臺(tái)。在市醫(yī)保中心一樓辦事大廳設(shè)立便民服務(wù)臺(tái)，安排工作人員為參保人員免費(fèi)打印個(gè)人對賬單和繳費(fèi)明細(xì)，方便參保人員知曉、了解個(gè)人信息。為進(jìn)一步方便參保人員查詢個(gè)人信息，市醫(yī)保中心利用信息化網(wǎng)絡(luò)，將于近期對原有觸摸屏進(jìn)行技術(shù)處理，方便參保人員自行打印個(gè)人對賬單、繳費(fèi)明細(xì)和《參保憑證》。同時(shí)，積極推動(dòng)短信平臺(tái)的運(yùn)用，免費(fèi)向參保單位及個(gè)人提供繳費(fèi)通知、欠費(fèi)通知、個(gè)人賬戶對賬單等信息服務(wù)，提升醫(yī)保服務(wù)水平。

四、依托辦公系統(tǒng)，規(guī)范辦理流程

根據(jù)效能建設(shè)要求，中心辦事窗口全面推行“兩單制”：申請材料不齊全的，窗口經(jīng)辦人必須收件并當(dāng)場開具《缺件告知單》；申請材料齊全或經(jīng)補(bǔ)齊的，必須開具《受理承諾單》。為規(guī)范業(yè)務(wù)流程及相關(guān)表單，市醫(yī)保中心依托辦公自動(dòng)化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對相關(guān)業(yè)務(wù)從受理到辦理各環(huán)節(jié)及兩單制的執(zhí)行情況全面監(jiān)控，不斷優(yōu)化服務(wù)流程，最大限度地方便群眾辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，不斷提高群眾滿意度。

（福州市醫(yī)保中心）

廈門醫(yī)保報(bào)銷限額大幅度提高 城鎮(zhèn)居民最高可報(bào)40萬

居民醫(yī)療保險(xiǎn)可報(bào)銷額度比往年大幅提高。近日，新一輪商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)招標(biāo)結(jié)束，城鎮(zhèn)職工每人每年投保金額為84元、城鄉(xiāng)居民為10.3元，城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高可報(bào)銷額度為40萬元、城鄉(xiāng)居民為35萬元。

廈門市財(cái)政局與廈門市人社局近日共同招標(biāo)，確定中國平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司廈門分公司作為新一輪（2013年至2018年）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的承保人。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)方式是：市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心作為投保人為參保人集體投保，個(gè)人不需額外繳費(fèi)。在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保城鄉(xiāng)居民門診和住院累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)“封頂線”的，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決。有了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)再加上基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)事實(shí)上每年可報(bào)銷額度提高為50萬元、城鄉(xiāng)居民為45萬元。

漳州農(nóng)民大病醫(yī)保增11類病種

據(jù)悉，漳州市將11類病種納入農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障范圍，患者在定點(diǎn)醫(yī)院救治，可享受一定的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷。具體病種為：急性心肌梗塞、腦梗塞、1型糖尿病、甲亢、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、唇腭裂、尿道下裂等。

新增的11類重大疾病病種費(fèi)用結(jié)算實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)。個(gè)人實(shí)際補(bǔ)償額累計(jì)超過年度封頂線后，除重大疾病外，患者因其他疾病住院治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，由漳州市新農(nóng)合大病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。

唇腭裂患者在中華慈善總會(huì)“微笑列車”項(xiàng)目定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行矯治手術(shù)，并符合免費(fèi)條件的，首先由“微笑列車”項(xiàng)目援助基金按規(guī)定支付，門診檢查費(fèi)用等由新農(nóng)合基金支付。在非“微笑列車”定點(diǎn)醫(yī)院救治的患者，或在定點(diǎn)醫(yī)院救治但不符合免費(fèi)條件的患者，定額標(biāo)準(zhǔn)的80%由新農(nóng)合基金支付。屬于民政醫(yī)療救助對象的，由民政救助基金支付剩余的20%。

以急性心肌梗塞為例，定點(diǎn)醫(yī)院和定額報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)具體如下：

省級定點(diǎn)醫(yī)院為福建省立醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、福州總院，藥物治療（含溶栓治療）2.5萬元/人次，藥物+介入治療7萬元/例；

藥物+介入治療市級定點(diǎn)醫(yī)院為漳州市醫(yī)院、漳州市中醫(yī)院、第175醫(yī)院；

藥物治療（含溶栓治療）市級定點(diǎn)醫(yī)院為漳州市醫(yī)院、漳州市中醫(yī)院、第175醫(yī)院、薌城醫(yī)院、龍文醫(yī)院、龍海市第一醫(yī)院、漳浦縣醫(yī)院、云霄縣醫(yī)院、東山縣醫(yī)院、詔安縣醫(yī)院、南靖縣醫(yī)院、平和縣醫(yī)院、長泰縣醫(yī)院。

市級定點(diǎn)醫(yī)院藥物治療（含溶栓治療）2.3萬元/人次，藥物+介入治療7萬元/例；縣級定點(diǎn)醫(yī)院藥物治療（含溶栓治療）2萬元/人次。

其他病種，不同級別的定點(diǎn)醫(yī)院也各有不同的定額報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

去年，漳州市在全面推行提高農(nóng)村兒童白血病和先天性心臟病保障水平的基礎(chǔ)上，將終末期腎病、婦女乳腺癌和宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染等6類疾病也納入?yún)⒑限r(nóng)村居民重大疾病保障范圍，截至目前，漳州農(nóng)民重大疾病保障范圍總共有19類病種。漳州市衛(wèi)生局工作人員表示，今后，漳州將根據(jù)新農(nóng)合基金承受能力逐步擴(kuò)大病種保障范圍。

尤溪縣醫(yī)保中心做好黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)前期工作

黨的十明確提出，圍繞保持黨的先進(jìn)性和純潔性，在全黨深入開展以為民務(wù)實(shí)清廉為主要內(nèi)容的黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)。尤溪縣醫(yī)保中心深入貫徹上級部署，積極做好前期各項(xiàng)工作，確保活動(dòng)有序開展。

一是務(wù)實(shí)思想基礎(chǔ)。中心黨支部按照《關(guān)于在全黨深入開展黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)的實(shí)施意見》精神，多次召開支部委會(huì)及黨小組學(xué)習(xí)會(huì)，在黨員干部中統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)。先后組織學(xué)習(xí)在黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)工作會(huì)議上的重要講話及《論群眾路線--重要論述摘編》、《厲行節(jié)約反對浪費(fèi)--重要論述摘編》等相關(guān)材料。

二是研究掌握情況，制定措施辦法。根據(jù)省委書記尤權(quán)同志在深入開展全省黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)動(dòng)員大會(huì)上強(qiáng)調(diào)提出的“活動(dòng)期間，每個(gè)單位都要研究提出一些能立即改進(jìn)，解決問題的措施辦法，立說立行，盡快見效”要求，縣醫(yī)保中心就如何服務(wù)好參保單位和人員工作多方聽取意見，了解情況，認(rèn)真查找存在的問題，為更好地開展教育實(shí)踐活動(dòng)做好準(zhǔn)備。同時(shí)對群眾反映的各類問題進(jìn)行匯總，查找問題的原因，研究制定切實(shí)有效的便民利民措施。

三是召開專題會(huì)議，部署工作任務(wù)。縣醫(yī)保中心組織召開專題會(huì)議，部署開展黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)前期工作事宜，明確和細(xì)化教育實(shí)踐活動(dòng)工作日程安排。

四是宣傳動(dòng)員，營造氛圍。縣醫(yī)保中心加強(qiáng)宣傳力度，通過網(wǎng)站，宣傳欄公布教育活動(dòng)各項(xiàng)安排和進(jìn)展，使干部群眾及時(shí)掌握活動(dòng)開展動(dòng)態(tài)，營造開展教育實(shí)踐活動(dòng)氛圍，激發(fā)廣大黨員干部參與活動(dòng)，關(guān)心活動(dòng)的主動(dòng)性和積極性。

（尤溪縣人社局 魏觀棽）

福建省決定建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材基礎(chǔ)編碼庫

篇（6）

不少讀者朋友常提出這樣的疑問。

社會(huì)醫(yī)保“保而不包”

雖然我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人群范圍正在不斷拓寬，但社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金的保障采用的是“保而不包”的原則，也就是所謂“高覆蓋范圍、低保障水平”。

專家們認(rèn)為，以我國目前的客觀條件，能夠達(dá)到目前這樣的醫(yī)療保障水平已經(jīng)是非常不錯(cuò)了。但必須承認(rèn)，在這樣的醫(yī)療保障體系下，無論是費(fèi)用報(bào)銷的比例，還是保障的范圍，都存在較大的風(fēng)險(xiǎn)缺口。

多手段彌補(bǔ)社會(huì)醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)缺口

彌補(bǔ)這些費(fèi)用缺口的主要途徑有：自我財(cái)富積累、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)。

當(dāng)今的時(shí)代，金融、保險(xiǎn)行業(yè)已經(jīng)非常發(fā)達(dá)，疾病帶來的風(fēng)險(xiǎn)缺口完全可以通過一些金融工具來化解，自我財(cái)富積累的方法已不足取，這里不再詳談。

對于不少城鎮(zhèn)職工來說，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是彌補(bǔ)國家醫(yī)保體系缺口的重要方法，這也是我國現(xiàn)階段對國家醫(yī)療保障體系最重要的補(bǔ)充。不過，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也有其必然的局限性。首先，這種補(bǔ)充屬于團(tuán)體保障性質(zhì)，形式不可能做到個(gè)性化；更重要的是，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障與員工是否在職密切相關(guān)，只要員工與企業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系，便不再享受這部分保障，這也導(dǎo)致這部分保障不夠穩(wěn)定。

所以，個(gè)人借助商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，去完善社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障缺口，就顯得很必要、很有益了。

健康醫(yī)療險(xiǎn)可助力

商業(yè)保險(xiǎn)中，能對社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障缺口進(jìn)行補(bǔ)充的產(chǎn)品，主要有重大疾病保險(xiǎn)、費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)和住院津貼保險(xiǎn)等健康醫(yī)療類產(chǎn)品。

以重大疾病發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的疾病保險(xiǎn)，一般稱為重大疾病保險(xiǎn)。即只要被保險(xiǎn)人確認(rèn)罹患了保險(xiǎn)條款中列出的某種大病，無論是否已經(jīng)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，也不管一共發(fā)生了多少費(fèi)用，都可獲得保險(xiǎn)公司的約定額度的補(bǔ)償。這種保險(xiǎn)不需要被保險(xiǎn)人提供相應(yīng)的費(fèi)用發(fā)票。

在被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)發(fā)生費(fèi)用后，由保險(xiǎn)公司按照約定的比例和限額進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償?shù)模畛Ｒ姷氖?住院)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)，又稱醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)。

這類費(fèi)用型保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司根據(jù)合同中規(guī)定的比例，按照投保人在醫(yī)療中的所有費(fèi)用單據(jù)上的總額來進(jìn)行賠付，如果有一部分已經(jīng)通過社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系或者工作單位報(bào)銷，那么保險(xiǎn)公司就只能按照保險(xiǎn)補(bǔ)償原則，補(bǔ)足所耗費(fèi)用的差額；反過來也是一樣，如果在保險(xiǎn)公司報(bào)銷后，社保也只能補(bǔ)足費(fèi)用差額。此外，由于費(fèi)用型保險(xiǎn)肯定要投保者提供費(fèi)用發(fā)生的有效票據(jù)，在理賠時(shí)需要將發(fā)票上交給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，因此如果你在多家保險(xiǎn)公司投了多份同類保險(xiǎn)，最后也不可能有額外的獲益。

當(dāng)被保險(xiǎn)人因意外傷害、疾病，使工作能力喪失或降低時(shí)，由保險(xiǎn)公司按照約定的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償其收入損失的一種保險(xiǎn)。也就是通常所說的住院津貼(補(bǔ)貼)型保險(xiǎn)。

這類補(bǔ)貼型保險(xiǎn)，又稱定額給付型保險(xiǎn)，與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用無關(guān)，理賠時(shí)無須提供發(fā)票，保險(xiǎn)公司按照合同規(guī)定的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，對投保人進(jìn)行賠付。無論他在治療中花多少錢，得了什么病，賠付標(biāo)準(zhǔn)按約定進(jìn)行。比如買的是100元一天的住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)，那時(shí)住院以后就是每天可以拿到100元，而不論你治病花多少錢，是否已經(jīng)在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶中報(bào)銷了多少費(fèi)用，也不考慮誤工損失費(fèi)嚴(yán)重與否等各種因素。

津貼型醫(yī)療險(xiǎn)性價(jià)比高

北京大學(xué)社保專家傅凡先生認(rèn)為，對于已經(jīng)參加了社會(huì)醫(yī)保的人士而言，因此費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)“用武之地”稍顯弱了點(diǎn)，比較容易與社會(huì)醫(yī)保的報(bào)銷待遇產(chǎn)生沖突，除非是選擇“專供已參加醫(yī)保者”的產(chǎn)品，避免重復(fù)。

而重大疾病險(xiǎn)的投入成本可能會(huì)稍高。要看個(gè)人保費(fèi)預(yù)算而去選擇。

住院津貼型保險(xiǎn)則是這三類產(chǎn)品中最靈活的，費(fèi)率也是比較低的。

至于如何選擇一款適合自己的住院津貼保險(xiǎn)，傅凡建議從住院津貼型保險(xiǎn)產(chǎn)品本身的幾個(gè)要素入手。

住院津貼保險(xiǎn)包含的要素主要包括：保障范圍、保障期間、給付天數(shù)、免賠天數(shù)、保費(fèi)是否返還等，接下來就從這幾個(gè)方面探討住院津貼保險(xiǎn)比較理想的形式。

保障范圍在很多保險(xiǎn)產(chǎn)品中，保險(xiǎn)責(zé)任都會(huì)因風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生的原因有所不同。引發(fā)住院的原因主要包括意外導(dǎo)致和疾病導(dǎo)致，這兩種住院原因在住院津貼保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任中都要包括，否則這款住院津貼對風(fēng)險(xiǎn)的覆蓋就不夠全面。

保障期　很多住院津貼保險(xiǎn)的保障期限較短，一般是一年左右，滿期后提供續(xù)保。而往往在萊一次出險(xiǎn)理賠之后，保險(xiǎn)公司便不再提供續(xù)保服務(wù)，這也讓被保險(xiǎn)人的持續(xù)長期保障難以實(shí)現(xiàn)。在這方面，如果預(yù)算充足，建議可選擇保障期限較長或者可以保證續(xù)保的產(chǎn)品，畢竟我們的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)缺口是需要保障到老的。

給付天數(shù)和免賠天數(shù)　一般來說，住院津貼保險(xiǎn)的給付天數(shù)都有上限，而免賠天數(shù)則有多有少。對于被保險(xiǎn)人來說，當(dāng)然是給付天數(shù)越多越好，免賠天數(shù)越少越好。這一點(diǎn)也應(yīng)該貨比三家。

保險(xiǎn)費(fèi)是否返還　現(xiàn)在市場上住院津貼型產(chǎn)品有消費(fèi)型和返還型。消費(fèi)型產(chǎn)品的優(yōu)勢是費(fèi)用低廉，純保障；返還型產(chǎn)品則是結(jié)合了傳統(tǒng)的住院津貼功能外，附加一些資金返還的功能。到底選哪種，則要看個(gè)人偏好、預(yù)算等。

美國綠卡輕松拿

隨著高考來臨以及加拿大投資移民漲價(jià)呼聲的不斷升溫，人們逐漸將移民的目光轉(zhuǎn)向了美國。

篇（7）

兜底：讓貧困患病者看得起病

岑松鎮(zhèn)苗寨村一組的邰金貴，已經(jīng)被尿毒癥困擾了六年，每周三次血液透析，花費(fèi)30多萬。原本一個(gè)小康之家，被病魔拖進(jìn)了貧困深淵。

“幾年下來，積蓄花完了，還欠下一屁股債，我這個(gè)病，根治不了，有錢就活，沒錢就死。”邰金貴幾乎沒了信心。每次血液透析的費(fèi)用少則上千、多則上萬，就算有合作醫(yī)療的報(bào)銷，個(gè)人支出的部分依然是壓在全家人身上的巨石。

在2015年以前，縣城的醫(yī)院沒有設(shè)備，還要去凱里市相關(guān)醫(yī)院，縣外報(bào)銷比例更低，加上路途花費(fèi)，負(fù)擔(dān)沉重。

“女兒還在讀大學(xué)，一年要上萬元費(fèi)用，真不知道怎么辦。”邰金貴幾乎撐不住了。

今年，邰金貴1至9月的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)8萬多元，經(jīng)合作醫(yī)療報(bào)銷了90%和大病保險(xiǎn)補(bǔ)償1%以后，個(gè)人支付的部分仍然近8千元。

從9月份開始，劍河縣出臺(tái)了貧困戶慢性病兜底救助機(jī)制，給幾乎陷入了絕望境地的邰金貴一家?guī)硐Ｍ?至11月，邰金貴的治療費(fèi)用總計(jì)3萬多元，合作醫(yī)療報(bào)銷比例90%，提高了補(bǔ)償比例的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償5%，民政補(bǔ)償5%，綜合報(bào)銷比例達(dá)到了100%。

“現(xiàn)在好了，我再也不用為治病花錢發(fā)愁了。”邰金貴說。

9月，《劍河縣提高建檔立卡農(nóng)村貧困人口慢性病醫(yī)療救助保障水平推進(jìn)精準(zhǔn)扶貧實(shí)施方案（試行）》公布實(shí)施，在全縣范圍內(nèi)開展農(nóng)村貧困人口慢性病醫(yī)療救助。統(tǒng)籌新農(nóng)合基本醫(yī)療補(bǔ)償及大病保險(xiǎn)資金、民政醫(yī)療救助資金、計(jì)生利益導(dǎo)向資金，對符合條件的建檔立卡慢性病貧困戶進(jìn)行救助。

按同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例，劍河縣對建檔立卡貧困人口慢性病門診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，新農(nóng)合基本醫(yī)保按80%比例報(bào)銷，符合新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償條件的給予再次補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由計(jì)生、民政等部門專項(xiàng)資金予以100%兜底救助。對縣內(nèi)住院率高、住院費(fèi)用較多、易導(dǎo)致因病致貧的活動(dòng)性結(jié)核病、白血病等8種慢性病，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分100%兜底救助。

在具體實(shí)踐中，劍河逐漸擴(kuò)大救助范圍和提高了報(bào)銷比例，在黔東南州規(guī)定的24種慢性病的基礎(chǔ)上，將腎病綜合癥、痛風(fēng)等5種新增慢性病種，以及21種重大病癥一并納入建檔立卡貧困戶就醫(yī)補(bǔ)償救助范圍。

報(bào)銷：買藥也有大救助

楊紅蘭，劍河縣敏洞鄉(xiāng)朗洞村人，患肝硬化長達(dá)七年。

“我愛人這個(gè)病，主要靠藥物來維持，我們每年花費(fèi)在買藥上的錢就要一兩萬元，這筆錢對我們來就是個(gè)天文數(shù)字。”楊紅蘭的丈夫王倫權(quán)說。

由于妻子常年患病，無法干活，家庭重?fù)?dān)全部由王倫權(quán)一人挑，原本就貧困的家庭雪上加霜。病魔不但磨折著楊紅蘭，也同樣折磨著家人。

王倫權(quán)曾無數(shù)次往返于縣城和凱里等地，按他的說法，他是“在為保妻子的命而消耗自己的命”。妻子無法根治的肝硬化，無底洞一樣的醫(yī)藥費(fèi)，讓王倫權(quán)幾乎看不到生活的希望：“合作醫(yī)療只能報(bào)銷住院部分，對買藥的報(bào)銷只限于賬戶上的錢，幾百塊錢根本抵不了什么，買藥不敢買好的，太貴了。”

11月份的一天，鄉(xiāng)里的干部給王倫權(quán)帶來了一個(gè)好消息，說像他妻子這樣的患慢性病貧困農(nóng)戶，買藥錢有一定的救助。他馬上跑到縣合醫(yī)中心詢問，果然有此政策，很快為妻子辦理了相關(guān)手續(xù)，并得到救助補(bǔ)償。

今年9月份以來，劍河縣在實(shí)施慢性病醫(yī)療救助中，通過安排縣級財(cái)政預(yù)算和社會(huì)募捐等方式，設(shè)立建檔立卡貧困人口慢性病救助基金，解決新農(nóng)合保外藥品報(bào)銷救助問題。

“這個(gè)政策好啊！以后可以給愛人買好一點(diǎn)兒的藥了。”王倫權(quán)說。

服務(wù)：第一站也是最后一站

早上8c剛過，劍河縣合醫(yī)中心服務(wù)廳已坐滿了人。吳曉紅一坐到辦公桌前，整個(gè)上午就沒離開過椅子。

“從辦證到補(bǔ)償，我這里是服務(wù)對象來的第一站，也是最后一站。”吳曉紅一句話描述了自己工作崗位的職責(zé)。她這個(gè)窗口，業(yè)務(wù)范圍包括合作醫(yī)療補(bǔ)償、大病醫(yī)療補(bǔ)償、民政救助補(bǔ)償和保外藥品報(bào)銷救助等全部貧困人口慢性病救助內(nèi)容。

在實(shí)施貧困人口慢性病救助工作中，劍河縣不但在救助內(nèi)容上出真招，在服務(wù)和管理上也出新招。

“一站式”服務(wù)，讓老百姓不再奔走于樓堂院所。劍河縣構(gòu)建部門協(xié)作服務(wù)機(jī)制，將所涉及的民政、計(jì)生等部門相關(guān)資金，年初根據(jù)預(yù)算足額預(yù)撥到合醫(yī)中心，由合醫(yī)中心統(tǒng)一代審代付，并每季度反饋救助情況，預(yù)算費(fèi)用不足時(shí)，由各相關(guān)單位及時(shí)補(bǔ)足。

為便于高效管理和操作，劍河縣創(chuàng)新補(bǔ)償待遇備案審批機(jī)制，對建檔立卡貧困患者就醫(yī)申請慢性病補(bǔ)償待遇實(shí)施先批后審，并為其建立管理臺(tái)賬，約定救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、治療內(nèi)容及救治藥物等，適時(shí)掌握慢性病管理對象診療情況。每季度組織一次評審專家對申請救助的慢性疾病對象進(jìn)行集中評審。對患者使用目錄外藥品的，按照先備案后使用原則，通過梯度補(bǔ)償和限制一次性購量的方式，確保藥品的合理使用。

劍河縣還積極構(gòu)建監(jiān)管運(yùn)行服務(wù)機(jī)制，定期組織相關(guān)部門聯(lián)合開展督查，多渠道收集救助效果，研究解決工作中發(fā)現(xiàn)的問題。同時(shí)，加強(qiáng)救助資金運(yùn)行跟蹤管理，資金使用在縣、鄉(xiāng)、村三級公示，接受全社會(huì)督查。

篇（8）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，0～18歲兒童，因意外和疾病申請醫(yī)療費(fèi)用理賠的案件占比達(dá)到六七成。0～6歲兒童，因疾病發(fā)生醫(yī)療理賠的比例為70%～80%。而7～18歲的孩子，隨著成長，意外造成外傷，比如被狗咬傷、熱水燙傷、骨折等的比例明顯提高。兒童死亡原因統(tǒng)計(jì)顯示，兒童死亡1/3是由意外造成。因而，孩子在未成年時(shí)，家長要更多地關(guān)注兒童健康和意外兩方面的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，家長在考慮為孩子購置保險(xiǎn)時(shí)，首先應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療保障功能為主，同時(shí)增加適當(dāng)?shù)囊馔獗Ｕ希畲笙薅鹊亟档秃⒆咏】岛鸵馔獾娘L(fēng)險(xiǎn)。

比如，國泰人壽“安心保醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”加上“學(xué)生平安保險(xiǎn)計(jì)劃”的組合，就可以滿足你孩子醫(yī)療+意外兩方面的保險(xiǎn)需求。

不論是因意外還是疾病就醫(yī)，國泰“安心保”可以提供緊急醫(yī)療轉(zhuǎn)送金、住院日額、住院前后門急診、住院手術(shù)補(bǔ)貼及重癥監(jiān)護(hù)等各項(xiàng)保障。如果3年無理賠，無需多繳保費(fèi)，各類保險(xiǎn)金會(huì)自動(dòng)變?yōu)?.2倍。而且滿期后所繳保費(fèi)1.1倍，扣除已領(lǐng)的保險(xiǎn)金，都可以領(lǐng)回。

國泰“學(xué)平險(xiǎn)”則集定期壽險(xiǎn)、意外、醫(yī)療、住院等保障為一體，保費(fèi)低廉。每年只需要幾十元保費(fèi)，除了增加少兒壽險(xiǎn)、意外等保障，還能夠?yàn)楹⒆友a(bǔ)充近萬元的意外門急診、3萬～5萬元的住院醫(yī)療保障。

一個(gè)馬上進(jìn)入幼兒園的3歲男孩，如果家長購買這個(gè)組合計(jì)劃，每年只需要支出1200元左右，平均每天3元多，就能給孩子一個(gè)全方位的保障。

當(dāng)然，孩子的健康成長，家庭才是真正的保障。因而給孩子購買保險(xiǎn)的同時(shí)，家長不要忘了給自己規(guī)劃和補(bǔ)充一下保障。

開學(xué)季莫忘少兒互助基金

每年的9月，還是少兒互助基金辦理繳費(fèi)的日子，家長朋友千萬別忘記。

以上海為例， 中小學(xué)生、幼兒園兒童每年9月份由學(xué)校統(tǒng)一辦理，0～5周歲學(xué)齡前兒童于每年9月份到所屬街道、鎮(zhèn)醫(yī)院辦理， 18周歲以下的未入學(xué)殘疾少年兒童于每年9月份到所屬街道、鎮(zhèn)醫(yī)院辦理，新生兒滿月后30天內(nèi)到所屬街道、鎮(zhèn)醫(yī)院辦理。

參加上海少兒住院互助基金后，參加者一旦因病、傷住院，憑少兒住院互助基金醫(yī)療證和收費(fèi)單位出具的住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算證明單，在入院時(shí)可免交50%住院預(yù)付金，出院時(shí)可免于繳納應(yīng)由少兒住院互助基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，與少兒學(xué)生醫(yī)保報(bào)銷并不沖突，反而剛好互相補(bǔ)充。每人每學(xué)年最高累計(jì)支付金額為10萬元。

篇（9）

【Abstract】 Community health services in the community is an important part of the construction of community health service but at present, the work is still at the beginning, the community health service system construction in the system, policy is still faced with many difficulties and problems.In this paper, how to realize the "ailment to community, a serious illness to the hospital" goal as the subject of community health services to analytical.

【Keywords】 Community health service Construction and management

引 言

如何加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)與管理,真正實(shí)現(xiàn)“小病到社區(qū),大病去醫(yī)院”的目標(biāo),是當(dāng)前醫(yī)療部門面臨的重要課題。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作還處在起步階段,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)在體制上、政策上還面臨許多困難和問題。

1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)存在的主要問題

1.1 資金不足 主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面:一是政府投入有限,支出額度根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口、社區(qū)疾病預(yù)防控制的重點(diǎn)來確定。二是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大都是從街道衛(wèi)生所改建而來,資金緊張、底子薄。改建社區(qū)衛(wèi)生中心需要一定的用房、相應(yīng)人員、設(shè)備,需要有營運(yùn)資金,而街道衛(wèi)生所以往的效益都很差,積累很少,難以應(yīng)付這種新型改制局面。

1.2 轉(zhuǎn)診困難 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院之間的“雙向轉(zhuǎn)診”難落實(shí),即社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將危重患者轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院,上級醫(yī)院將康復(fù)的和慢性病的患者及時(shí)轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。而從實(shí)際情況看,從下級醫(yī)院往上級醫(yī)院轉(zhuǎn)很順利,而從上級醫(yī)院往下級醫(yī)院轉(zhuǎn)時(shí)卻很難落實(shí)。原因有來自患者自身的,也有省略整理來自醫(yī)院方面的。

1.3 體制不合理 醫(yī)保的體制不合理,衛(wèi)生資源得不到合理利用。醫(yī)保保住院不保門診,保治不保防,難使預(yù)防工作前移,“預(yù)防為主”變成“治療為主”。

1.4 人力資源缺乏 醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)艱難,目前全國全科醫(yī)生數(shù)占醫(yī)生總數(shù)僅為3.5%,一方面要求社區(qū)醫(yī)生必須是全科醫(yī)生,全科醫(yī)生與普通的臨床醫(yī)生有很大不同,他們必須具備處理各種基本情況的能力,這就涉及人員的培訓(xùn),衛(wèi)生部規(guī)定,全科醫(yī)生規(guī)范培訓(xùn)需脫產(chǎn)4年,轉(zhuǎn)型培訓(xùn)需脫產(chǎn)5個(gè)月或半脫產(chǎn)2年。一方面社區(qū)醫(yī)院由于自身的局限性,例如社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)少,收入低、評職稱難等原因,醫(yī)學(xué)畢業(yè)生都不愿意進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院,導(dǎo)致人手緊缺。

1.5 硬件配備不足 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)備落后或者是配發(fā)設(shè)備但卻苦于受人員素質(zhì)或維護(hù)經(jīng)費(fèi)所限而束之高閣,難以滿足群眾的診療需求,結(jié)果是群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不信任。上述問題最終指向了民眾最關(guān)心也是最關(guān)鍵的社區(qū)醫(yī)療質(zhì)量問題之上,社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平不高讓很多市民“望而卻步”,致使大多數(shù)民眾恐怕寧愿多花錢也不愿去社區(qū)醫(yī)院。

2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)發(fā)展的策略

要真正實(shí)現(xiàn)“小病放心在社區(qū)、大病順利進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)愿意回社區(qū)”和“預(yù)防、保健落實(shí)在基層”,目前來看,就必須依托大醫(yī)院。由大醫(yī)院整合或承辦社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),利用大醫(yī)院的信息技術(shù)優(yōu)勢、設(shè)備優(yōu)勢和人員優(yōu)勢。創(chuàng)新“以人為本”,“服務(wù)優(yōu)先”和以醫(yī)院、社區(qū)信息流程為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)模式,為老百姓提供方便、有效、安全、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。

2.1 現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用于社區(qū)信息化建設(shè)利用綜合醫(yī)院已建立的醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行資源整合,通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)連接技術(shù),建立覆蓋大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療的信息綜合服務(wù)平臺(tái),在社區(qū)醫(yī)療中心實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療、電子病歷、轉(zhuǎn)診等數(shù)字醫(yī)療功能,達(dá)到大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療中心之間醫(yī)學(xué)資源共享,雙向交流。同時(shí)帶動(dòng)健康檔案建立、慢性病的管理、傳染病的預(yù)報(bào)等。例如:社區(qū)醫(yī)療中心不具備某些化驗(yàn)項(xiàng)目、B超、放射、CT等這些檢查的設(shè)備、醫(yī)生和技術(shù),也不需要再在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心投資購置這些設(shè)備。這就需要建立網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接檢查遠(yuǎn)程申請,建立醫(yī)療檢查遠(yuǎn)程預(yù)約、檢查結(jié)果報(bào)告、圖像瀏覽等功能,做到醫(yī)院與社區(qū)之間患者檢查結(jié)果數(shù)據(jù)共享:另一方面實(shí)現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)療中心做相關(guān)檢查,通過網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)接舍t(yī)院專科醫(yī)生出報(bào)告,社區(qū)醫(yī)生工作站瀏覽報(bào)告。

2.2 合理規(guī)劃 拓寬社區(qū)醫(yī)療服務(wù)思路,開展多元化、多層次特色社區(qū)醫(yī)療服務(wù)以實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū),大病進(jìn)醫(yī)院,康復(fù)回社區(qū)”的合理格局為目標(biāo),利用資源優(yōu)勢,將現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員投入到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中,使群眾在家門口即可享受到大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

2.2.1 社區(qū)醫(yī)療開展“家庭病床” 依托大型綜合醫(yī)院資源,社區(qū)醫(yī)療除了有貼近社區(qū)居民,方便常見病就診的優(yōu)勢之外,對于居民的慢性病,社區(qū)醫(yī)療也不乏優(yōu)勢。現(xiàn)實(shí)中,心腦血管等慢性病正在成為影響人們生命和健康的頭號(hào)殺手,而綜合醫(yī)院卻不可能對居民提供慢性病的長期跟蹤觀察與治療,這也是很多猝死病例發(fā)生的關(guān)鍵原因所在。而社區(qū)醫(yī)療由于貼近居民,完全可以實(shí)現(xiàn)對心血管等慢性疾病的長期跟蹤治療。并及時(shí)對患者發(fā)出預(yù)警。某種程度上,完全可以實(shí)現(xiàn)對于殺手型慢性病的最有效治療,一方面降低醫(yī)療費(fèi)用成本,另一方面提高居民健康行為形成率。

2.2.2 準(zhǔn)確定位,明確重點(diǎn)服務(wù)對象 如今人口流動(dòng)頻繁,家庭日趨小型化,空省略整理巢家庭、留守家庭、單親家庭越來越多,老年人也越來越孤獨(dú)。對他們而言,自己到醫(yī)院排隊(duì)看病取藥,簡直就是一場大戰(zhàn)役。大多數(shù)老年人也就是一些常規(guī)性、季節(jié)性的老年病、慢性病,只需及時(shí)診療、拿藥、打針、輸液調(diào)理等,多數(shù)情況下是用不著大費(fèi)周折上醫(yī)院的。另一側(cè)重點(diǎn)為兒童。兒童期健康是成人期健康的基礎(chǔ),社區(qū)醫(yī)療服務(wù)側(cè)重于預(yù)防保健,包括健康教育、計(jì)劃免疫、兒童生長發(fā)育體檢、心理衛(wèi)生及常規(guī)性疾病防治。

2.2.3 借助強(qiáng)大的醫(yī)療資源優(yōu)勢 一是醫(yī)院可以通過返聘優(yōu)秀老專家到社區(qū)醫(yī)療中心坐診、巡診,對疑難疾病會(huì)診,提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,讓社區(qū)居民在家門口就能享受到專家的醫(yī)療服務(wù),既節(jié)省了看病費(fèi)用,又縮短了看病時(shí)間。二是提供培訓(xùn)提高社區(qū)醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平,幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立和完善管理規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)范,免費(fèi)接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生和管理人員進(jìn)修,安排社區(qū)醫(yī)生參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng),幫助提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平。

2.3 開展特色醫(yī)療服務(wù),打造社區(qū)衛(wèi)生新亮點(diǎn)

2.3.1 建立健康檔案 首先確定為社區(qū)中的重點(diǎn)人群比如60歲以上老人和新生兒建立健康檔案,然后逐步為社區(qū)內(nèi)每個(gè)人都建立健康檔案。通過建立個(gè)人健康檔案,可以對居民進(jìn)行個(gè)性化健康管理,并對每個(gè)人進(jìn)行個(gè)性化健康教育和指導(dǎo)。對于老人側(cè)重于健康評估和醫(yī)療診斷,記錄以往病史,包括藥物過敏史等,例如對于突發(fā)疾病,醫(yī)院可以調(diào)取健康檔案中的個(gè)人資料,確定治療方案,正確及時(shí)實(shí)施救治。對于兒童,從胎兒期就對孕婦進(jìn)行調(diào)查,從嬰兒期開始建立檔案,定期隨訪,個(gè)人的健康記錄是終身追蹤的,便于對兒童早期不易發(fā)現(xiàn)的疾病例如齲齒、斜視、發(fā)育不良、小兒貧血及早的發(fā)現(xiàn)、干預(yù)、治療。

2.3.2 特色中醫(yī)藥服務(wù) 當(dāng)前養(yǎng)生保健深入人心,由于中醫(yī)在養(yǎng)生保健、防治常見病、慢性病、疑難雜癥等方面具有明顯優(yōu)勢,深受社區(qū)居民歡迎,重點(diǎn)推廣流行病中藥預(yù)防、針灸、推拿、拔罐、刮痧、敷貼、保健按摩等中醫(yī)藥適宜技術(shù),為居民提供簡、便、驗(yàn)、廉的中醫(yī)藥服務(wù)。

結(jié) 語

篇（10）

兒童臨床試驗(yàn)之難

影片中約翰的兒童臨床藥物研究面臨一系列的現(xiàn)實(shí)困難。一方面，兒童臨床試驗(yàn)需要在大型醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，但是因?yàn)槭找娴汀L(fēng)險(xiǎn)高等因素，很難找到醫(yī)院為其提供條件進(jìn)行新藥臨床試驗(yàn)。那么，約翰是否愿意用自己的孩子為這種新藥做試驗(yàn)?zāi)兀烤退憧尚校淙耘f面臨倫理道德和兒童保護(hù)相關(guān)的法律風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，約翰找到對治愈龐貝氏癥具有一定療效的新藥后，其上市過程中仍舊將面臨重重難關(guān)。例如，由于罕見病患病人群數(shù)量少，申請難度大，在政府審批手續(xù)和相關(guān)法律法規(guī)等方面將面臨重重關(guān)卡。

事實(shí)上，影片所反映的現(xiàn)象也正是現(xiàn)如今真實(shí)情況的寫照，兒科臨床試驗(yàn)的開展確實(shí)存在諸多困難，也一直是兒科藥品研究中的主要阻礙。這其中包括對知情同意書的理解、受試兒童的招募、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、醫(yī)學(xué)倫理道德以及兒童的依從性等各個(gè)方面。例如，兒科臨床試驗(yàn)家長是主要的決策者，兒童在受試過程中接受藥物治療和各項(xiàng)檢查往往會(huì)恐懼、痛苦與不適，這使得兒童的招募和完成所有治療變得異常困難。而罕見病兒童藥的研發(fā)更是難上加難。

罕見病"青睞"兒童

顧名思義，罕見病是指那些發(fā)病率極低的疾病。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的定義，罕見病為患病人數(shù)占總?cè)丝诘?.65‰-1‰的疾病。世界各國根據(jù)自己國家的具體情況，對罕見病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)存在一定的差異。由于大部分的罕見病都是遺傳性疾病，多由出生后發(fā)現(xiàn)，因此，許多罕見病在兒童身上多發(fā)，尤其集中在低齡兒童中。

國內(nèi)較為人熟知的罕見疾病包括：苯丙酮尿癥、地中海貧血、成骨不成癥（俗稱玻璃娃娃）、高血氨癥、有機(jī)酸血癥、威爾森氏癥等。

如何讓"孤兒藥"不再孤獨(dú)