序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇醫保監控信息處范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

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1.1 明確醫療保險管理目標：定點醫療機構是醫療保險制度的直接實施者，醫療保險方與醫療提供方在費用總量控制上存在著矛盾與統一，作為醫療保險政府管理方，對醫院醫保支付費用實行了具體指標考核、總量控制等，以確保醫保基金的合理應用。參照北京市的醫療保險管理總目標確定了本院醫保管理目標，突出指標—質量—信譽意識。重點管控次均費用增長率、個人自費比例、平均住院日、藥費比例等考核指標，通過病歷質量、處方合格率等醫療質量管理，評定科室的醫療信譽等級（治愈率、滿意率、個人自付比例），以優質低價醫療服務保障基本醫療保險總體的目標。

1.2 建立建全組織領導結構：建立三級責任制，成立醫院醫保工作領導小組，院長任組長，主管副院長具體分管，醫務處、醫保辦、信息科負責分類工作。基層管理到每個科室都有醫保協管員，負責科室具體醫保工作。要求做到“日監控、周檢查、月評估、季分析、年總結”，達到了組織嚴密，人員落實，分工明確，各負其責的總體要求。

2 嚴格過程管理 重點環節監控

2.1 嚴格控制參保人員就診

2.1.1 門急診就醫：門急診就醫管理重點把握好門急診處方的規范化管理和“大”、“假”處方的嚴抓嚴控。門診患者是否有“替代”治療行為等騙取醫保基金的醫療操作。

2.1.2 住院類：住院就醫管理重點把握好“四個合理”和 “三個一致”，既合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費；病情記錄和醫囑一致、醫囑和收費清單一致、收費清單和價格一致。

2.2 完善信息網絡系統

2.2.1 動態維護信息數據庫：信息科專人及時準確維護藥品庫、診療庫和服務設施庫的相關條目，確保費用信息及時準確，保障參保人員的利益。

2.2.2 建立信息網絡監控系統，：結合本院HIS系統特點，開發本地醫保數據統計外掛程序，能夠隨時對醫院每個科室的各項醫保指標完成情況進行監控和反饋，每月對科室完成指標情況進行匯總，并全院通報。

2.2.3 通過病案網絡監控系統對住院醫保患者的醫囑、病歷書寫、收費情況等隨時檢查。

2.3 關注藥品使用的管理：為了杜絕“以藥養醫”，將合理用藥做為控制醫保費用的一個重要手段。重點監督、自查抗生素類、心血管藥、營養類、中成藥等幾類費用高和臨床療效不明確的藥品。利用信息管理系統對每個科室、每個醫生用藥情況進行動態監控，每月對使用的藥物品種和數量進行統計分析，重點講評，并將藥品考核情況納入科室質量監控標準中，與科室績效工資掛鉤。同時對有傾向性使用的藥品，由醫院采取強制性的干預，有效實施藥品使用的監管。通過自查—發現問題—反饋—落實整改，全院藥品比例有所下降，藥品使用的合理性、科學性有了明顯提高。

3 他查自查結合 強化激勵機制

3.1 多種形式檢查相結合：采取自查與他查相結合的方式進行檢查。一級核查是臨床科室自查，科室協管員對每份醫保病歷認真核對，必須做到醫囑單、清單、檢查回執單要統一。臨床科室主任或副主任要對每份病歷進行檢查，合格并簽字方可留存病案室；二級核查由醫保辦執行，對每份醫保清單里項目逐一審核；三級核查主動邀請或虛心接受上級醫保部門的隨時檢查與指導。

3.2 獎懲結合共同進步

3.2.1 針對每月門診和住院檢查中發現的問題由醫保辦發放整改通知單，提出整改意見和預防措施，對違規行為懲罰均在當事人當月績效工資中兌現。

3.2.2 對每月醫保指標均完成科室在月質控考核中給予加分，沒有完成指標科室按照相應比例扣除月質控考核分，責令寫出整改報告，分析費用增長原因，次月整改。年底醫院根據累計考評分情況評醫保管理優秀科室和先進個人，給予物資獎勵。科室醫保管理與科室主任的年度績效考核掛鉤，對指標考核不合格者予以相應的經濟處罰。

3.2.3 上級部門檢查發現的問題，按照計價項金額，扣除相關科室雙倍，以示懲罰。

4 實施效果

4.1 醫保過程管理充分實現了實時性和有效性：將一切工作看作過程，通過有效管理手段可以在現有工作狀態下隨時發現存在的問題，管理體系上下連動及時有效解決問題，將過程環節有效銜接。同時過程管理對醫保工作有著前瞻指導作用，通過對當前醫保運行指標和質量監控，是對醫保政策的可操作性的檢驗，對今后相關政策有現實指導意義。

篇（2）

二、天津醫療保險對醫藥機構監管的現狀

近年來參保人員待遇水平不斷提高，同時也實現了醫療費聯網刷卡結算，此舉方便了群眾就醫，但是也給一些別有用心的人提供了可乘之機。一些醫療機構和醫務人員違規操作，冒用他人醫保工作站、將非醫保項目套用醫保項目申報、斂卡空刷等行為屢禁不止，造成了醫保基金不合理支出不斷增加，極大地影響了基金安全，損害了參保群眾的利益。針對上述情況，天津市人力社保局不斷加強對醫療保險的監管，并于2012年正式成立了天津市醫療保險監督檢查所，該機構依法承擔了對醫保定點服務機構、醫保服務醫藥師以及參保人員遵守醫療保險法律法規情況進行監督檢查的責任。幾年來，通過網絡監控、量化分析、實地核查等方式，從各個方面不斷規范醫療服務機構以及醫藥師的診療行為，并對多起違規騙保行為進行了查處，避免了醫療保險基金的損失。天津社保中心作為醫療保險經辦機構，自2001年建立天津市基本醫療保險制度以來，每年都要與定點醫療機構簽署醫療保險服務協議，根據協議對服務機構進行管理，并不斷強化協議內容，提高管理水平。先后實現了參保人員住院和門診醫療費在醫院端聯網結算，減輕了參保群眾墊付壓力。并建立了實時監控系統、篩查審核系統、預警系統，做到了事前提醒、事中監控、事后分析。事前提醒是在患者就診時將患者既往的就醫信息提供給醫生，避免重復診療和取藥；事中監控是指在結算過程中對不合理的費用進行控制，包括依托監控和智能審核系統對處方進行智能分析，對一些非醫保項目和有限定的項目禁止上傳；事后分析就是對醫院結算的數據通過智能審核系統和人工審核進行分析，對不合理的費用進行分析，對總體數據進行匯總分析。這些舉措不但規范了醫師的診療行為，控制了醫療費的不合理增長，也防止了一些違規騙保案例的發生。

三、加強對醫藥機構聯動監管的建議

（一）行政部門和經辦部門實現信息共享

現在的社會是一個高速發展的社會，信息流通越來越快。各個行業都在運用“互聯網+”思維，利用云計算、大數據等現代信息技術提高效率。對于醫療保險監管領域來說，這個理論同樣適用。網絡數據已經成為實現我們對醫療機構監管的最佳手段。醫療保險行政部門和經辦部門在對醫院的管理中側重點有所不同，醫療保險行政部門主要針對的是對違規騙保行為的監督處罰，而經辦部門是針對服務協議對醫院不合理費用的控制，對違規支出的醫保基金的追回。兩者存在必然聯系，行政部門在確定醫療機構存在違規騙保行為后應將信息反饋給經辦部門，由經辦部門對違規基金進行追回。而經辦部門在日常的協議管理中如果發現有疑似騙保行為也應該將情況提交行政部門監督檢查。

（二）授權經辦部門執法資格

《社會保險法》把醫療保險行政部門設定為醫療保險監管的行政主體，而醫療保險經辦機構只有協議管理的權利。但在現實情況中，恰恰是經辦機構通過日常的管理，對醫療機構的情況更為了解，在監管中發揮著更大的作用。但是因為沒有行政執法資格，往往在對醫療機構進行監管時會面對很大的阻力。根據“法無授權不可為，法定職責必須為”，為了加強醫療保險的監管，非常有必要對醫療保險經辦機構進行執法授權，實現市醫保監管全市，分中心監管轄區的聯動監管模式。

（三）完善網絡實時監控系統

要提高監管的及時性，監控系統應當覆蓋到所有定點服務機構、醫保服務醫師和全部參保患者，便于及時發現違法違規行為并做出預警，主要是將事中、事后監管推進到事前，由醫師嚴把入口，避免醫保基金流失。另外還要提高監管的時效性，通過先進的技術在大量就醫數據中自動篩查出疑似違規信息，使監控人員切實降低手工核查工作量，大大提高監管效率。同時通過在系統中嵌入規則及醫學知識庫等，更加科學有效地篩查醫療服務信息，使監控工作更加準確。

篇（3）

中圖分類號：R197 文獻標識碼:A 文章編號：1004-7484(2012)08-0282-01

在干部保健醫療不斷完善和實施過程中，醫院承擔著重要的任務，它不僅是整個醫療服務的載體，而且是整個干部保健醫療的載體，近幾年干部保健醫療費用明顯增高，醫院的任務不僅在給患者看好病的同時還要協助政府控制醫療費用的不合理增長。因此，醫院要將強化內部管理控制干部保健醫療費用作為一項重要工作。

1 建立干部保健醫療管理小組是合理控制醫療費用的有效手段

合理控制干部保健醫療費用離不開定點醫院醫療保險的規范化管理，而規范化管理的重要因素是領導高度重視。我院成立由院長、主管副院長、干部處等部門以及各主要臨床科室主任組成的管理小組。管理小組將工作的重點放在制定醫院干保管理制度和指標考核標準，實行實時監控。

2 建立干保質量管理體系是合理控制醫療費用的有效工具

把質量管理體系建立到臨床科室和每位醫生，醫院建立了一套以控制醫療費用不合理增長為目標的考核標準評估指標體系以及獎懲措施。醫院將干部醫療保健處（以下簡稱干保）的各項管理指標下達到各科室，使各科室和全科醫生明確目標，合理控制費用。

干保處每月對各科醫保指標進行統計分析，及時將統計結果上報給院領導和各科室，并對超支部分按一定比例對科室和醫生進行處罰，這樣使每個科室和每位醫生認識到控制不合理費用增長是與自己利益、科室利益密切相關的，有利于目標管理。

2.1 每月定期召開干保工作會議，協調解決醫保工作中遇到的問題，院領導和干保處的工作人員有針對性的對相關科室進行督促、指導，布置下一步工作。

2.2 在干保處、藥劑科的配合下，開展對臨床科室合理使用抗生素標準的培訓，規范臨床醫師的抗生素使用行為，組織專家對手術科室圍手術期的預防用藥進行分析指導。

2.3在醫療費用的構成中，藥品占了相當大的比例，因此，著力加強控制藥品所占醫療費用比例相關重要。在藥品使用上，我院加大了對干保藥品目錄內藥品種類和結構的調整，在同樣療效的情況下首選國產藥品，限制進口高價藥品的種類和數量。并把抗菌素的種類降為50種.加強對各藥品用量的監控，干保處每月對排名前20名的藥品進行審批制度，藥劑科將按醫保政策關閉排名前列的不合理用藥。醫院還將定期進行用藥合理性檢查，對使用不合理用藥的醫生進行處罰。

2.4 住院處方設專人審核，嚴格遵守規定，兩次住院間隔半個月以上。并對所有患者的用藥、檢查、治療都有記載，連口服藥沒用完都別想再開另一合，靜脈輸液按療程，如果病情特殊需要，醫生打報告，科主任簽字，報干保處審批。

3 建立醫務人員培訓制度是控制醫療費用有效前提

干保處對每年新參加工作的人員進行醫保知識崗前培訓，培訓合格后方可上崗。定期對全院醫務人員進行干保管理指標講座，使全院醫務人員對各項管理指標有清晰的認識和深刻的理解，真正把控制醫療費用落實到具體工作中。

4 建立信息化系統是控制醫療費用的有效基礎

我院為了更好的配合市干部保健醫療辦公室管理，重新更換了信息化系統，加強了His系統建設，做到了干保信息費用透明。干保處每天在網上實時監控，實時查詢在院干保患者的醫療費用情況，審核在院醫保患者費用明細，對用藥量比較大、用藥費用較高的醫生進行重點監控并進行及時溝通提示，對經常超定額費用較大的科室進行監控，及時進行醫保政策講解和指導，協助科室主任制定措施并加以改進。

結語

由于加強了醫院管理，制訂了有效的管理措施和辦法，使我院的不合理費用得到了有效控制，降低了病人的醫療費用，患者的滿意度有了明顯增加。

篇（4）

完善四級網絡管理架構，醫院成立“院長(分管院長)、醫保科、臨床科室主任、科室醫保管理員”四級管理，明確各級責任，橫向到邊，縱向到底，全方位、360度立體控制。醫院領導把醫保工作放到了重要議事日程上，把對醫保的認識、掌握程度作為對醫院管理績效評價的高度來認識。醫保辦要做好與各部門的溝通協調，加強橫向溝通，變單純的管理為多方位的服務，在第一線面對面共同探討、解決一些醫保難把握問題，第一時間消滅錯誤萌芽，第一時間傳授醫保知識。科室醫保管理員負責本科的醫保檢查工作，并且參與醫院每月一次的醫保檢查，交叉檢查醫保工作，強化了其監督指導功能，學習借鑒其他科室的管理經驗。

2制定相關考核標準及獎懲條款［3］

2．1獎勵部分

內容包括:檢舉門診冒卡診療;門診醫生將非醫保疾病按醫保收入院，收費員、病房接診醫護人員發現并成功勸退醫保改自費住院;可在門診檢查治療的輕病病人按醫保收住院，病房接診醫生發現并退回門診治療;檢舉掛床住院;檢舉冒卡住院;檢舉以藥換藥，以藥套現;檢舉造假病歷，包括假病史、假診斷、假治療、假轉歸。醫院將及時對個人進行通報表揚及獎勵，每年進行醫保評先，鼓勵先進。

2．2處罰部分

2．2．1門診醫生

參保人在門診就醫時，接診醫生應認真核驗社保卡，未核卡者;開具處方中，未達到“醫保協議書”要求(包括未填社保卡號、無診斷、診斷不規范、自費藥品未告知簽名、醫生未簽名及工號或無代碼章);未根據參保人病情需要，不合理開檢查或治療者;處方診斷與用藥不符、超量用藥、超限用藥、分解處方、重復處方等;檢查申請單、治療單中未填社保卡號、無診斷、醫生未簽名及工號或無代碼章;門診大型檢查單無主訴、體征及一般檢查結果;．為持非本人社保卡者開具處方、檢查單、治療單，為持非本人社保卡開具住院通知單者;醫保外傷病人需住院時，接診醫生要協助病人填寫“外傷情況說明書”，未填寫“外傷情況說明書”者;符合計劃生育政策的生育保險參保人，產前檢查及計劃生育手術項目應嚴格按照孕周有關規定的項目進行檢查，超范圍記賬的費用;為醫保病人開具的入院通知單上應有社保卡號、病人指紋、醫生簽名及工號或蓋有工號章，任何一項漏填，均視為不合格;將可在門診檢查治療的輕病病人收住院;將非醫保疾病按醫保收入院。

2．2．2門診收費處

參保人掛號時，掛號員不核卡;參保人詢問本人參保險種，掛號員應履行告知義務，不告知的;收費員收費時發票姓名應和處方、檢查申請單、治療單姓名一致;為非醫保記賬項目給予記賬者;父(母)個人賬戶支付子女門診醫療費用的處方、檢查單背后未注明父(母)社保卡號或身份證號、子女社保卡號、父子或母子關系、聯系電話、簽名;為參保人記賬時不按規定通道記賬;將非醫保疾病按醫保辦理住院手續。

2．2．3醫技科室

未認真核卡，出現冒卡檢查情況;未按檢查申請單記賬內容給予檢查;大型檢查申請單與檢查結果報告單一并妥善保存，無檢查結果報告單。

2．2．4藥劑科

醫保處方單獨存放，離休人員、1～6級以上殘疾軍人、門診大病患者、70歲以上非離休綜合醫保老人、父母社保卡用于支付子女門診醫療、住院醫保、農民工醫保、統籌醫療以及其他綜合醫保處方應分別單獨存放，每日統計相應的處方張數、費用總額，醫保處方存放不當;嚴禁以藥換藥;藥劑科有權將不符合規定的醫保處方退回完善(例如:未填卡號、漏填診斷、診斷與用藥不符、超量用藥、超限用藥、分解處方、重復處方、未蓋工號章、自費藥未告知簽名等)。

2．2．5住院處

為參保人辦理入院時應核驗人、卡相符，而未核人、卡者;將非醫保范圍疾病按醫保辦理住院;辦理入院時應認真錄入基本信息、核驗入院通知單上的指紋、身份證、結婚證、計劃生育服務證明、出生證、戶口本等，并按規定復印，將復印件交給相關住院科室，存放在病歷中，暫時未帶相關證件者，應督促患者三天內帶回完成復印，以上要求有任何一項或多項資料不齊，并按醫保辦理入院的;參保人住院期間，社保卡暫由住院處保管，無特殊原因未經醫保科同意不得外借，社保卡被無故外借;患者辦理住院時，未提供社保卡或社保卡回執，按自費住院處理，三天內能提供相關材料者，按醫保住院處理。三天以上未提供相關材料，出院時按自費結賬，如按醫保結賬者;住院處收費員有義務告知參保人詢問本人的險種，未告知者;對工傷住院參保人，住院處須核驗進口藥品、進口材料、十項特殊檢查、特殊治療、材料及檢查單項費用超過300元以上(包括300元)項目等工傷科審批單，無審批單而給予工傷記賬的;．住院處要及時辦理醫保出院結賬手續，一周檢索一次各科醫保出院而未結賬情況，并告知各相關科室督促結賬，告知情況要有記錄(無記錄者視同未告知)，未履行告知。

2．2．6臨床住院部科室

護士接收醫保入院病人時未核驗社保卡(復印件)、身份證;相關復印件不全未督促并登記原因(三天以內未補齊復印件)、無指紋，以上要求任何一項或多項不齊的;亂收費、重復收費;住院期間的所有自費項目(包括:空調費、超床位費、非醫保診療費、自費藥物、起付線費用等)要逐一向病人或家屬告知并簽名;社保卡復印件未填寫“人卡相符”并簽名;給住院參保人開具的檢查、治療無依據、無記錄，視為過度檢查、過度治療;給出院參保人帶化驗、檢查、治療;帶藥超量;帶與本次住院疾病無關的藥物;工傷住院參保人，主管醫生使用進口藥品、進口材料、十項特殊檢查、特殊治療、材料及檢查單項費用超過300元以上(包括300元)項目等，未開具工傷審批單到社保局相關工傷科審批，進行工傷記賬;參保人住院期間不得無故離院，責任護士應告知住院參保人并掌握其動向，一經發現違規者(1天內檢查3次病人均不在病房)視為掛床住院;將輕病病人收住院診治;未認真核卡，致使冒卡住院;編造假病歷，包括假病史、假診斷、假治療、假轉歸。

3檢查與督導［4］

3．1常規檢查

每月一次，評分、登記、歸檔，作為評先依據。

3．2專項檢查

自查發現問題，或社保局給予提醒的問題，認為有代表性的，需進行專項檢查，醫保科反復下到相關科室查看病歷，與主管醫生交流、溝通，找出問題的原因，予以整改，保護了社保基金的合理使用。

3．3網上監控

始終不斷進行網上監控，發現問題立即電話告知相關科室當事人，并要求改正，經過近年的努力，網上監控發揮了很大作用，杜絕了許多錯誤的發生。

3．4信息分析

采用醫保數據統計分析系統，及時了解整體情況，通過數據統計，發現問題、查清原因、找出對策、盡快落實、有效控制。

4討論

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【中圖分類號】R19 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455（2012）02-0495-01

醫療保險卡（以下簡稱醫保卡）是醫療保險個人帳戶專用卡，以個人身份證為識別碼，儲存記載著個人身份證號碼、姓名、性別、工作單位（或住址）、職工類別以及個人帳戶金的撥付、消費使用情況等詳細資料，是一種多功能借計卡。參保單位繳費后，醫療保險經辦處（以下簡稱醫保處）在年底（或每個月底）將個人帳戶金委托銀行撥付到參保職工個人醫保卡上。

1 醫保卡的使用

醫保卡的使用分門診和住院兩種方法。門診使用的方法：參保人員在定點醫院、診所、藥店就醫購藥時，可憑密碼在POS機上刷卡使用，但不能提取現金或進行轉帳使用。在門診使用中還可以查詢余額、交易記錄、修改密碼等業務。住院使用方法：在定點醫院門診就診檢查后需要住院治療時，由大夫開具住院證辦理入院手續后，攜帶醫保本、醫保卡、住院證到定點醫院醫保科辦理登記手續，信息核對無誤后，出示醫保卡，讀卡進入醫保系統登記成功。住院期間發生的費用錄入系統后，系統自動分類為自費、甲類、乙類等，按照年度住院次數、醫院的級別（起付線不同、統籌比例不同），由計算機自動計算出個人自付多少錢，醫院墊付多少錢，實行網絡結算，后由醫院和醫療保險經辦處結算墊付的錢。

2 使用中常見的誤區

2.1 不知道如何用。在日常工作中，門診和住院經常會遇到許多患者和家屬不知道自己有醫保卡，個別人矢口否認自己有醫保卡，更不知道這張卡是干什么用的。由于過去實行的是單位上公費醫療報銷，加之，不少人身體健康狀況良好沒有住過院，所以，單位上發下的醫保卡有的由單位經辦人保管，有的發給個人長期不使用，不知道自己有醫保卡或者即使知道有但不知道如何使用，經過醫院醫保辦工作人員的耐心解釋后才知道如何使用。

2.2 誤認為像銀行卡一樣。還有個別患者和家屬誤認為醫保卡就像銀行卡一樣，不但可以刷卡消費，還可以在銀行的自動取款機上或定點醫院、藥店取現金使用。不少定點醫院的領導都誤認為患者刷卡后，錢就會自動到了醫院的帳上，殊不知醫保卡只是一種借記卡，并不像銀行卡一樣，刷卡后就直接到了醫院的帳上。

2.3 住院刷卡誤認為刷走了卡上的錢。在日常辦理入院登記手續時，個別患者或家屬認為入院登記刷卡刷掉了卡上的錢，不愿提供醫保卡，經過耐心解釋后才相信是輸入了病人的信息而不是錢。

2.4 門診使用中用作非治療疾病用。絕大部中青年人，認為自己的身體好，經常不吃藥，就在定點個體診所、藥店購買生活用品、甚至于家用電器等，認為我自己的錢想怎花就怎花，加上診所和藥店唯利是圖，變像的刷掉了許多個人門診帳戶金，也有部分離退休職工因身體健康，子女就變像的花醫保卡上的錢，購買其他物品。

2.5 套取醫保卡上的現金。更有個別人醫保卡上的錢經常不用，覺得放在卡上用不上浪費，就想法套取醫保卡上的錢，這些人采取的辦法是在醫院或藥店見有人購買藥，便和患者商量，比如你這次買藥應該花100元錢，你給我70—80元的錢我給你刷卡，在醫院由他找大夫換處方，在藥店就直接現金交易。還有一種情況就是一些不法分子和藥店勾結貼野廣告，這種野廣告在醫院的附近隨處可見，三者按比例套取現金。

2.6 保管不善。一些患者和家屬粗枝大葉對醫保卡保管不善，在門診或住院使用時才知道自己的卡已丟失或放在家中某個地方找不到，或者卡有破損。如果卡丟失很有可能導致卡上的帳戶金被他人盜取。

3 采取的對策

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1、明確和細化組織分工

1.1、明確醫療保險管理目標

定點醫療機構是醫療保險制度的直接實施者，醫療保險方與醫療提供方在費用總量控制上存在著矛盾與統一，作為醫療保險政府管理方，對醫院醫保支付費用實行了具體指標考核、總量控制等，以確保醫保基金的合理應用。參照北京市的醫療保險管理總目標確定了本院醫保管理目標，突出指標―質量―信譽意識。重點管控次均費用增長率、個人自費比例、平均住院日、藥費比例等考核指標，通過病歷質量、處方合格率等醫療質量管理，評定科室的醫療信譽等級（治愈率、滿意率、個人自付比例），以優質低價醫療服務保障基本醫療保險總體的目標。

1.2、建立建全組織領導結構

建立三級責任制，成立醫院醫保工作領導小組，院長任組長，主管副院長具體分管，醫務處、醫保辦、信息科負責分類工作。基層管理到每個科室都有醫保協管員，負責科室具體醫保工作。要求做到“日監控、周檢查、月評估、季分析、年總結”，達到了組織嚴密，人員落實，分工明確，各負其責的總體要求。

2、嚴格管理和監控

2.1、嚴格控制參保人員就診

2.1.1、門急診就醫：門急診就醫管理重點把握好門急診處方的規范化管理和“大”、“假”處方的嚴抓嚴控。門診患者是否有“替代”治療行為等騙取醫保基金的醫療操作。

2.1.2、住院類：住院就醫管理重點把握好“四個合理”和“三個一致”，既合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費；病情記錄和醫囑一致、醫囑和收費清單一致、收費清單和價格一致。

2.2、完善信息網絡系統

2.2.1、動態維護信息數據庫：信息科專人及時準確維護藥品庫、診療庫和服務設施庫的相關條目，確保費用信息及時準確，保障參保人員的利益。

2.2.2、關注藥品使用的管理：為了杜絕“以藥養醫”，將合理用藥做為控制醫保費用的一個重要手段。重點監督、自查抗生素類、心血管藥、營養類、中成藥等幾類費用高和臨床療效不明確的藥品。利用信息管理系統對每個科室、每個醫生用藥情況進行動態監控，每月對使用的藥物品種和數量進行統計分析，重點講評，并將藥品考核情況納入科室質量監控標準中，與科室績效工資掛鉤。同時對有傾向性使用的藥品，由醫院采取強制性的干預，有效實施藥品使用的監管。通過自查―發現問題―反饋―落實整改，全院藥品比例有所下降，藥品使用的合理性、科學性有了明顯提高。

3、多方檢查，強化自查的激勵機制

3.1、多種形式檢查相結合

采取自查與他查相結合的方式進行檢查。一級核查是臨床科室自查，科室協管員對每份醫保病歷認真核對，必須做到醫囑單、清單、檢查回執單要統一。臨床科室主任或副主任要對每份病歷進行檢查，合格并簽字方可留存病案室；二級核查由醫保辦執行，對每份醫保清單里項目逐一審核；三級核查主動邀請或虛心接受上級醫保部門的隨時檢查與指導。

3.2、獎懲結合共同進步

3.2.1、針對每月門診和住院檢查中發現的問題由醫保辦發放整改通知單，提出整改意見和預防措施，對違規行為懲罰均在當事人當月績效工資中兌現。

3.2.2、對每月醫保指標均完成科室在月質控考核中給予加分，沒有完成指標科室按照相應比例扣除月質控考核分，責令寫出整改報告，分析費用增長原因，次月整改。年底醫院根據累計考評分情況評醫保管理優秀科室和先進個人，給予物資獎勵。科室醫保管理與科室主任的年度績效考核掛鉤，對指標考核不合格者予以相應的經濟處罰。

4、實施效果

4.1、醫保過程管理充分實現了實時性和有效性

將一切工作看作過程，通過有效管理手段可以在現有工作狀態下隨時發現存在的問題，管理體系上下連動及時有效解決問題，將過程環節有效銜接。同時過程管理對醫保工作有著前瞻指導作用，通過對當前醫保運行指標和質量監控，是對醫保政策的可操作性的檢驗，對今后相關政策有現實指導意義。

4.2、醫保管理各項指標得到較好控制

自從本院實行了循環模式管理醫保工作以來，注重過程管理，關注服務對象，強調事前質控，堅持不斷改進，強化了指標―質量―信譽意識。使醫保各項指標均達標，人均費用位于北京市同級醫院偏低水平，平均住院日縮短，自費比例比指標數低近55個百分點，藥品比例也在指標范圍內，同時醫保服務人次翻了一番，醫院經濟收入有了較大的增長。

篇（7）

省內4條高鐵移動4G網絡全覆蓋

一大早，“大V體驗團”便登上武漢開往咸寧的G1007次列車，體驗高速鐵路上的極速4G網絡。列車飛快奔馳，大V們用4G手機刷微博、聊微信均暢通無阻，登錄視頻網站在線觀看熱門影片零緩沖，在線下載APP軟件更是毫無卡頓現象。“真是沒想到，高鐵上4G信號如此給力。”體驗了高鐵4G網速后，大V們紛紛豎起了大拇指。

眾所周知，與傳統網絡覆蓋環境相比，高鐵環境下4G網絡覆蓋面臨的車廂密閉性強、信號穿透損耗高以及列車高速移動帶來的信號切換次數多、不穩定等技術難題。為此，2014年6月，湖北移動敲定了“湖北省高鐵4G網絡覆蓋方案”，通過集中采用目前國內最先進的各種網絡技術，創造性地解決了一系列4G網絡覆蓋的技術難題，保證了設備的穩定、高效運行。并在此基礎上運用高性能線纜、元器件和先進的隧道覆蓋技術實現了長距離隧道、長距離橋梁的網絡覆蓋。

“為保障通信質量，我省高鐵沿線每個基站間距不到 800米。”湖北移動相關負責人介紹，截至目前，我省1500余公里高鐵沿線共修建4G基站1900多個，4G網絡覆蓋率穩定在95%以上。此外，漢口站、武昌站、武漢站、咸寧北站、襄陽站、宜昌東站等高鐵火車站內也實現了4G網絡覆蓋，旅客從候車廳到進入列車車廂可無縫連接4G網絡。

信息化醫療

4G技術助力湖北首條鄉鎮4G醫保專線開通

“4G網絡搭建的醫保專線，打造互聯網+時代的智慧醫療，效率更高了，還能省下不少事兒。”在崇陽縣白霓鎮恒生大藥房湖北首條4G醫保專線參觀現場，大V@武漢日記第一時間跟粉絲分享了自己的親眼見聞。

在醫保定點藥店里，記者看到，一臺4G無線路由器，藥店便可連通4G網絡接入了社保局的醫保系統，不論是市民查詢醫保信息還是刷卡買藥，都非常方便快捷。“購買藥品刷醫保卡，不到十秒鐘就能完成付款，不僅為顧客提供了更佳的付款方式，還有效降低顧客排隊等候的時間，對商家、對顧客都是件好事。”藥店導購員王賽瑜表示。

“傳統的有線光纖接入方式，從預查勘、施工開建到現場測試運行，一般需要10個工作日。”湖北移動工作人員介紹，在鄉鎮進行有線光纖接入工程慢、成本高，后期店面地址更換導致的網絡路線改移還會帶來搬遷成本，這也成為鄉鎮藥店甚至農村藥店實現醫保卡結算的攔路虎。“4G無線接入在保證網絡快速穩定的提前下，實現了省時、省力、省成本。”據介紹，4G無線接入方式，通過運用加密和隧道技術，借助一臺無線路由器，便可實現4G信號覆蓋區域的室內4G專線接入。這不僅極大地縮短了線路鋪設周期，而且可節約至少5倍的網絡建設成本，“后期搬遷也很方便，直接帶著4G路由器就可以，相比有線光纖更靈活。”

據悉，截至目前，咸寧全市移動接入醫保專線接近380條，其中4G無線覆蓋有13條。

大V齊點贊

建筑工地的“天眼”4G云監控

移動4G和云技術結合，會產生怎樣的化學反應呢？在通山新城開發區的一處建設工地上，大V們真切地體驗了一把4G時代的實時“云端監控”，紛紛點贊。“管理人員不用親身前往工地就能掌握整個工地現場施工情況，4G網絡為智能化管理帶來的新技術真是讓人刮目相看。”@荊楚網記者感嘆道。

“基站鐵塔上裝有高清攝像頭，可360度無死角旋轉，只要接上4G網絡，500米外工地的高清視頻畫面便實時傳輸，電腦、手機、平板均可實時遠程監控。”湖北移動現場工作人員介紹，“云監控”具有實時監控、視頻存儲、視頻點播、異常報警等功能，而4G“云監控”的組網形式，依托的就是移動4G網絡廣覆蓋的優勢，將工地實況畫面、視頻流等數據儲存在湖北移動IDC機房，從而實現實時視頻監控。

在現場，工作人員向大V們演示了手機監工的流程。他拿出手機，連上4G網絡，點開手機“云監控”APP，工地現場施工畫面便清晰地呈現出來。“不用在多處工地間奔波，也不呆在監控室里死守，用4G手機就能實時查看這些視頻錄像，隨時隨地對工地進行監控。”該工地“云監控”技術人員楊志勇告訴記者，“云監控”還可以將工地實況視頻錄像存儲備份，方便查找歷史影像，為工地事故提供證據。

據湖北移動工作人員介紹，除了運用于工地監控，目前湖北移動4G“云監控”已在店鋪、城管、醫療、教育等多個領域得以應用，全省用戶已達2.7萬戶。未來4G“云監控”將推廣到個人安防用途中，為家庭實現遠程照看老人、小孩、寵物等帶來福音，打造4G時代的智能新生活。

4G+農村電商

荊楚農民致富新路

在移動4G信號全覆蓋的“中國桂花之鄉”桂花鎮，“移動4G+農村電商”的模式，獲得了大V們的贊許。

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醫療保險作為社會保障體系中的重要組成部分,在政策的制定上對各定點醫療機構給予了一系列的優惠,以促使醫保工作順利有條不紊地進行。由此保證參保人能得到合理、有效、優質、廉價的醫療衛生服務,這是當前醫院醫保工作發展的前景。

隨著我國改革的深入，市場經濟逐步發展成熟，舊的公費醫療制度暴露出各種弊端不能適應市場經濟的要求，改革勢在必行。這時國家醫保改革政策的出臺，順應了社會發展的需要，也給醫院的經營管理提出了新的要求，這對醫院來說既是嚴峻的考驗，也是難得的機遇。如何做好醫院醫保管理工作，關系到醫院、患者的切身利益，是政府保障勞動者權益和維護社會穩定的重要工作。我院是二級甲等定點醫院，在近幾年的醫保實踐中，我們逐步改進工作，取得了一定的成效。

1 醫保管理工作的規范和發展，帶動醫院的全面管理

醫保制度的實施，是一切新舊醫療體制的轉變，而醫務人員是醫保政策的具體執行者。將醫保的管理工作落實到每個科室，醫院各科室嚴格把關，以點帶面，從醫保管理折射全院管理。提高醫務人員的政策水平，形成主人翁意識是關鍵。院領導、醫保辦抓住時機組織全院醫務人員進行學習，以多種形式開展醫療保險宣傳活動，印發醫保知識手冊，人手一份，并進行考試、考核，組織醫保知識競賽，使每個醫務人員都能掌握相關的醫療保險政策和知識。在門診大廳、住院處開設醫保政策宣傳欄，供病人進一步了解和掌握醫保政策和知識，同時設立電子觸摸屏，可隨時查詢藥品價格信息，增強醫院醫療收費的透明度，使患者在就醫過程中明白、放心、滿意。嚴格執行首診負責制，建立門診醫保病歷的管理制度，醫生診療要按醫保規定書寫（需要時簽訂自費協議書）。醫保管理工作的規范和發展，在一定程度上帶動了醫院的全面管理，為醫院的生存和發展奠定了基礎。

2 科學化的管理，提高服務質量

醫保管理工作，政策性強，涉及面廣，做好醫保管理工作有一定難度。信息系統的建立，為醫保工作的順利啟動和良性運轉奠定了堅實的基礎。加強信息化管理，有利于提高醫保管理的科學化、規范化和現代化水平,有利于改進工作方法和管理方式。我院早在1999年就建立了滿足醫療保險信息需求的計算機軟硬件設施，設有專人負責。按照醫保的要求及時對計算機軟件進行升級、更新、維護。通過網絡按時為參保人員進行住院費用的審核結算,醫保辦全面推行復核結算方式：由住院科室、住院處及醫保辦公室經過層層復核后方能結賬。通過這些科學化管理,為醫保政策的實施打通了一條平坦之路，提高了服務質量，維護了參保患者的利益。因此，來我院就診的醫保病人也以每年29％的速度逐年增加。醫保中心的目標，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫療服務。醫療費用的膨脹成為醫保需要克服的首要任務。如何壓出醫療市場的水分并保留高品質的醫療服務，是擺在醫保和醫療管理部門面前的艱巨任務。我院通過杜絕違規醫療行為控制單病種費用等各種措施，使我院醫保病人住院費用一直控制在較低的水平,去年住院病人次均費用在10070.95元左右,在全市同級醫院中排名中等。我們只有做到醫保部門和醫療行政部門通力合作，共同創造醫院體制改革的良好政策環境，才能在根本上解決問題。

3 加強醫保收費管理，確保患者利益

篇（9）

隨著《全國醫院醫療保險服務規范》的出臺及新醫改的不斷深入，全民醫保的逐步實施，醫保管理開始發揮越來越大的作用，影響和制約著醫院的整體管理水平。同時，我國醫保種類增多，參保人員覆蓋面擴大，國家財政支付醫保的費用起來越高，使我國醫療保險制度受到前所未有的沖擊和挑戰，針對這些情況，規范和完善各項規范制度建設的同時， 醫院醫保管理工作將會面臨更多的困難與挑戰，醫保管理應抓住契機，深化內部管理，變被動為主動，充分發揮醫保管理的職能作用，規范醫保管理和服務工作，建立和完善醫保工作制度和管理機制，實現醫保管理的制度化、規范化、程序化。

1.當前面臨的主要問題

隨著醫保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢的日益加劇及業務量的成倍增長，基金規模不斷擴大，社會保險風險管理工作任重道遠。

第一，醫保全覆蓋面臨的壓力。2013年基本醫療參保人數13億，年醫療費用支出超2.7萬億元，年度醫保基金支出超1萬億元。參保人員成為最大就醫群體，醫保基金成為最大收入來源，效益最大化需要規范管理。

第二，醫保基金不容樂觀，控費方式發生轉變。轉變支付方式，轉變醫院補償方式，建立分級診療體系，鼓勵形成醫療竟爭。醫保基金管理模式發生轉變，醫院經濟補償方式發生轉變，生存與發展亟待規范管理。

如何建立在醫療質量持續改進的同時處理好醫療質量與費用控制的關系十分重要。對于醫保費用管理和醫保基金的使用，要建立在合理的基礎之上，倡導“合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費，”在保證醫療質量的前提下，監督醫療質量和醫保費用相關情況，不斷提高醫保管理質量和管理水平。在不增加總體醫療費用的同時，讓患者得到更規范、更合理的治療，利用有限的醫療資源讓百姓享受更加優質的醫療服務。

2.完善組織機構，建立醫保長效管理機制

加強醫院的醫保管理，是為了有效控制醫療費用，保證基金收支平衡，規范醫療服務行為，是為了保證參保患者的基本醫療保障，提升醫保服務內涵。

2.1健全組織管理體系

根據醫療保險經辦機構的管理要求和服務協議，結合本單位的具體情況制定醫療保險管理計劃，并對醫療保險政策和管理規定執行情況進行監督、檢查和考核，成立由院領導負責的醫療保險管理委員會，形成醫院、主管部門、科室三級醫療保險管理網絡，及時進行總結和改進。

2.2健全醫保管理體系

建立和完善醫保管理工作的規章制度，形成獎懲并重的管理機制，并不斷完善、持續改進。

第一，建立由醫保辦牽頭，相關部門聯動的醫保質量聯合管理考核體系。定期進行醫保管理質量考核，同時把質量管理體系建立到臨床和每位醫生，調動臨床人員貫徹執行醫保政策的積極性、主動性和參與性。

第二，醫院根據醫保費用相關要素實行月考核、季平衡、年總結的考核辦法及獎懲措施，同時將醫保的各項管理指標下達到各臨床科室，使各科室和每位臨床醫生及時掌握經濟運行情況，明確目標，合理控費。醫保辦每月對各臨床科室的醫保指標進行統計分析，及時將統計結果上報給院領導并在內網上通報，同時對超支科室按超支部分的8%進行扣款，這樣使每個科室和每位醫生認識到控費是與自己利益、科室利益密切相關的，有利于目標管理。雙管齊下加強醫保管理。一方面本著“合理用藥、規范用藥”的原則，加強對各藥品用量的監控，藥劑科、監察處每月對使用前10位的藥品進行通報，嚴控抗生素的合理使用。強化“三合理”，對不合理的輔助用藥堅決停用，對使用不合理用藥的醫生直接與獎懲掛鉤；一方面加大對高值耗材審批，增加對職工醫保藥品+材料均次費用的絕對值的考核，提高科室收入含金量和收支結余，使醫保超支調控在合理范圍內，讓有限的醫保基金發揮更好地效益。

第三，建立科室自查核對制度。醫保辦將檢查中發現的問題反饋給相關科室，科室進行自查，及時查找原因。

第四，建立科室申訴制度。科室對檢查中有疑問或異議的方面提出書面情況說明，醫保辦負責與相關檢查部門聯系溝通。

第五，建立工作會議制度。按照“公開透明”的原則，組織醫院分管院長、醫保辦負責人進行培訓及專題講座。定期召開醫保工作會議，通過院晨會、OA網等方式及時傳達醫保會議精神。針對性的對相關科室進行督促、指導，普及醫保控費技巧，協調解決醫保工作中遇到的難點問題，分析原因，改進措施。

3.建立宣傳培訓體系

加大宣傳力度。定期組織醫保政策培訓，不定期就不同主題召開專題會議、及時向院領導反映醫保的相關問題等。制定培訓計劃。對工作人員進行政策和操作培訓，配合醫療保險經辦機構對參保人員進行醫療保險政策宣傳和教育，認真做好醫療保險政策咨詢、問題解答等工作。多形式的宣教。利用醫院內網、外網、電子觸摸屏及媒體等多種形式，有針對性的宣傳和介紹醫療保險政策，費用支付規定、報銷工作流程等。

4.建立溝通協調體系

與上級部門間的溝通。良好的溝通是成功的關鍵，在工作中，面對上級部門我們要積極為醫院爭取政策。如我市出臺的大病保險政策中是不含事業單位兒童統籌這一類患者的，但有多名兒童統籌白血病患者，需要通過骨髓移植來治療，費用高達幾十萬甚至上百萬。如按正常的規定來報銷，對于患者來說簡直是杯水車薪，根本無法解決患者的實際困難。針對這個問題，我們積極向上級部門反映并建議，使“低水平、廣覆蓋”這項原則能真正讓更多的人得到實惠。

與職能科室間的溝通。醫院各職能部門之間的溝通效果直接影響到醫院的整體利益，因此通過相互協調、相互交流，進行有效溝通，達到相互補充，互相信任的溝通效果，這樣才能保證各部門間的團結合作。

醫患間的溝通。醫患關系是互動的、雙向的。面對一些不了解醫保政策的患者，我們不僅僅是首問負責、耐心解答，而且要與患者進行面對面的交流、溝通，使患者在了解醫保政策的同時能享受到更多的關懷，同時也讓患者真正了解基本醫療保險中“基本”的含義，降低對基本醫療保險過高的期望值。

5.加強網絡監控，建立反饋機制

醫保信息透明化。醫院加強了HIS系統的功能完善，向臨床提供準確、正確和完整的數據。通過社保監控平臺，實時、動態監控在院醫保患者的費用情況，審核在院費用明細，對用藥量較大、用藥費用較高的醫生及均次費用較高的科室進行跟蹤監控，實行事前提示、事中監控預警和事后責任追溯的管理目標，同時，臨床科室通過網絡信息平臺及時了解科室指標完成情況，形成雙向反饋機制，以便進行合理有效的決策調整。

加強醫保質控管理。定期對醫保質量和醫保數據進行分析、評估、總結，加強對醫保質量標準的控制，及時進行通報和點評，提出改進措施，落實獎懲規定，以臨床治療規范及衛生經濟學證據為抓手，監督醫療質量和醫保費用相關情況，不斷提高醫保管理質量和管理水平。

6.建立陽光監督機制

建立陽光監督機制，通過社保監控平臺，監控醫生的行醫軌跡。同時按照《無錫市醫療保險定點醫療機構服務協議》及《員工獎罰條例》要求，對在年內各類醫保檢查中發生違規行為的，除罰沒違規金額外，年出發生一次違規的，處以一級違規；累計二次違規的，處以二級違規；累計三次違規以上的，當事人離崗學習、撰寫心得體會并作出書面整改承諾，同時追究科主任的責任。

7.建立容錯機制

容許人犯錯，尊重客觀規律，有利于促使人們審視過去，展望未來；不寬容失敗，就會導致縮手縮腳，不敢創新。當然，有些界限必須厘清。寬容失敗不是聽任失敗；寬容失敗更不是允許腐敗。正如論者所言：“容許其出于利國、利民，加快改革發展而犯的小錯。如果出于權力、利益自肥，再小的錯誤都不可容忍。”

8.結論

黨的十八屆四中全會提出了依法治國，社會保險管理服務機構最重要的是依法經辦，醫院最根本的是依法行醫，而《全國醫院醫療保險服務規范》的出臺，進一步規范了我國醫院的醫保管理和服務工作，今后醫院醫保將納入法制軌道，同時給醫院規范醫保管理和服務提供了依據，對完善醫保工作制度和管理，實現醫保制度規范化、程序化，提升內涵建設和服務水平提供了有力保障，進一步促進了醫保和諧、健康、可持續發展。

篇（10）

隨著北京市醫保數據庫、醫保數據管理體系的建立，為提高醫保基金使用效率，2013年起北京市醫保中心逐步完善了總額預付管理的考評機制。從僅對醫療總費用考核過渡到對定點醫療機構人次人頭比、拒付比例、次均費用、藥占比、病案上傳率及質量、群眾滿意度等質量指標進行考核，并將考核結果納入定點醫療機構年終考評。2015年總額額度核算方式再次改變，將以往的結余額全部留用改為按分段計算累加（結余額在本院2014年指標額5%以內的部分全部納入結余核增額，5%～10%以內的部分按50%納入結余核增額，10%以上的部分不納入結余核增額）。醫療保險改革重點已由擴大范圍轉向提升質量[1]。北京市醫保中心總額預付管理方式的細化促使醫院應加強自身應對能力才能確保總額預付基金的合理充分利用，避免總額基金的核減，保證醫院可持續發展。因此建立完善的信息數據鏈，是快速反應能力的基礎，是危機問題應對的根本，及時調整的依據。我院對下達的總額基金進行測算，結合自身數據完成情況，分析質量核減系數、結余核增額，在保證醫療安全、醫療質量的前提下，積極調整費用結構，鼓勵科室先進技術的申報開展，扶持重點學科、優勢學科，合理分配，確保總額費用的有效利用。通過對醫保數據源的及時獲取，充分分析，了解潛在問題，醫院決策層及時采取了有效解決方案，提高管理效率，作出科學的判斷和決策，保證醫院健康發展。

2深度挖掘數據，建立統計分析體系

醫保管理數據建設是醫院信息化建設進程中不可缺少的組成部分。通過對歷史數據的分析統計，科學預測未來的發展趨勢，明確醫保的管理方向。通過完善數據管理，提高醫療保險管理效率及科學性，從而進一步提升醫保管理水平。

2.1數據挖掘

數據作為醫保管理的切入點，是指標分析、指標制定的基礎，數據采集的完整性、準確性，收集的及時性至關重要。我院醫保數據主要來源為醫院信息系統（HIS）及北京市醫療保險院端業務組件，兩組數據之間存在著一種相互依存、相互促進、相互補充的互動關系[2]HIS系統數據主要為臨床醫療活動中采集的未經處理的基礎信息，繁雜且分散；北京市醫療保險院端業務組件中的數據為醫療保險持卡實時結算中統計的數據，相對HIS數據已完成部分整合，處理后的數據雖使用方便但在特定查詢中無法提供詳細清單。醫療保險端數據促使醫院端數據的規范與整合，醫院數據又是北京市醫療保險系統獲取醫療信息的源頭和費用結算的必要平臺。基于兩種數據關系，如何在不相互開放數據庫的情況下將兩項數據有效結合，消除信息孤島的形成，實現院端與醫保中心數據共享與數據資源交換，一直是我院醫保數據信息建設中亟待解決的難點問題。醫保辦通過政策解讀，將政策導向結合臨床需求，提出信息數據的關聯方式。信息中心建立信息共享和交換平臺，HIS開發商、北京市醫保系統開發商改造數據接口，將需要匹配的數據，可通過“對接”方式完成醫院與醫保數據的共享與交換。這一方法深度挖掘了院內數據，促使數據的使用做到點面結合，即不僅可獲取某一特定點的詳細數據，也可獲取運行中的整體數據，為下一步的數據分析、數據應用奠定了基礎。

2.2數據統計與分析

數據分析是數據應用的基礎，是方案制定的依據。數據分析的目的在于把系統中雜亂無章的數據進行集中、萃取和提煉，提取有效數據信息，經過計算、歸類、綜合分析形成準確、完整的統計資料。因此只有進行分析后的數據才擁有價值，經過處理后的數據才能運用于管理工作中。

2.2.1拒付費用數據分析。在拒付費用管理中采取對數據點、面結合的分析方式，首先對北京市醫保中心反饋的拒付數據進行逐條篩查，通過軟件調取當日就診的HIS數據。根據HIS數據分析出現該筆拒付原因，原因明確后確定責任單位或個人，如為醫生操作不當，則將該筆費用進行落實，若為系統錯誤或政策培訓缺失，則向相關責任科室進行反饋，完成階段數據分析。第二步匯總各科室拒付費用、拒付人次及科室發生的總費用與總人次，通過拒付費用比（科室拒付費用/科室總費用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室總人次）、拒付費用構成比（科室拒付費用/全院總拒付費用）、拒付人次構成比（科室拒付人次/全院總拒付人次）四個維度的數據進行分類比較，綜合評判分析，根據數據橫向比較確定主要拒付問題科室。除此以外，還可對全部數據進行縱向分類匯總，根據各拒付原因的數據占比，明確全院或科室的主要拒付問題。抓住問題科室、主要拒付原因，完成面分析也就是綜合分析才能對下一步管理方案提出建設性意見。

2.2.2次均費用數據分析。次均費用分析分為全院次均費用數據分析及科室次均費用分析。根據北京市醫療保險院端業務組件的反饋數據，對全院次均費用數據進行縱向比較，計算同比、環比數據的的變化率，同時橫向與同級同類醫院比較了解兄弟醫院指標運行情況，通過對整體數據分析提出醫院下一步管理方向。在管理方式確定后，由HIS數據及醫療保險上傳數據，通過數據處理系統軟件確定每個科室的次均費用完成情況，分析次均費用的結構，對于科室異常的數據變化，及時測算結構動向，比較多項關聯數據指標，確定漲幅所在，分析數據漲幅可能原因，及時與科室溝通，給予恰當的調整或引導。

3建立合理的醫保指標考核體系

將數據信息運用于實際醫保管理中，把提煉、整理清晰的數據應用于醫院指標制定以及績效考核方式的制定，以數據為基礎，保證考核體系的科學性、有效性。

3.1遵從客觀數據，結合科室特色，確定次均費用指標

我院自2011年下半年開始開展總額預付制試點工作，作為北京市首批4家試點醫院之一，合理測算科室數據制定管理指標是試點后的重要任務之一。總額費用下達后，醫保辦以2010年7月12月各科室醫保費用數據為基數，結合醫保費用增長趨勢和醫保基金支付增幅等數據進行分析，根據各科室權重數據分別測算出應下達的科室次均費用、自費比例等指標。另一方面積極聽取科室意見，尊重歷史，考慮病種、環境等因素對數據的影響，并加強定向激勵，測算科室開展新技術、新項目情況，按照“公平求實、分科下達、保證特色、促進發展”原則，根據測算出的數據對指標進行動態調控。

3.2多層次數據結合，建立科學的考核體系

2012年起我院逐步實現全院崗位管理績效分配，醫保指標作為全院績效考核體系中的重要組成部分，考核指標的科學性、考核方式的合理性至關重要。現代管理學認為，科學化管理有三個層次：第一個層次是規范化，第二層次是精細化，第三個層次是個性化[3]。醫保辦以數據為切入點，以次均費用、拒付費用為基本考核指標，以科學化的考核方式建立基本考核體系，同時本著醫務人員受鼓舞、醫院發展添活力的目標，變更績效考核理念，采取精細化管理，通過醫保指標數據和醫療指標數據聯動考核方式，將醫療考核數據中的藥占比、病例組合指數（CMI）作為聯動指標，納入醫保考核管理。為了進一步體現不同科室間工作性質及費用結構比例不同的客觀差別，實現考核的公平性，考核指標制定按照多項數據相結合的分析方法，將科室對全院貢獻值、科研教學影響力等個性化數據指標進行分析，力爭考核體系更加科學、合理。通過合理的指標制定與考核，2012年-2014年我院總額運行平穩，次均費用無顯著增長，費用結構得到調整。詳見表1。

3.3實現數據信息共享，完成多部門協同管理

信息化管理可實現醫院各部門間信息數據的匯總及整理，使數據共享，一方面保證了各科室間數據口徑的一致性，另一方面也避免了數據的反復采集，減少資源無形中浪費，同時加強了管理科室間的聯系，為多部門聯合管理提供基礎。隨著公立醫院改革的深入，既往依靠醫保部門單獨管理醫保費用已經無法滿足日益復雜的考核方式和管理要求，需要醫務處、門診辦公室、物價辦公室等多部門相互配合，制定相互制約指標，才能達到科學有效的管理方式。