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篇（1）

特此證明。證明單位：xxxxxxxxxxxxxx 日期： 年 月 日篇二：新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用證明書 新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用證明書 （供農(nóng)村醫(yī)療救助對(duì)象申請(qǐng)醫(yī)療救助時(shí)專用）戶主姓名___________患者姓名____________性別__________年齡________患者與戶主關(guān)系_______________________醫(yī)療就診證號(hào)碼_________________五保證、低保證、優(yōu)撫證編號(hào)或身份證號(hào)碼：___________________住址：___________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）___________村村名組________（注：集體供養(yǎng)的五保戶住址填敬老院名稱___________）住院醫(yī)院_____________診斷疾病名稱______________住院總費(fèi)用____________元，經(jīng)審查，符合本縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用_______________元，減去門檻費(fèi)____________,按______________比例償，實(shí)際補(bǔ)償金額_______________元。

篇（2）

一、政企紐帶對(duì)并購(gòu)績(jī)效的影響

在不考慮政企紐帶因素的背景下，政企紐帶對(duì)企業(yè)并購(gòu)績(jī)效隨著樣本的變化會(huì)產(chǎn)生不同的作用。有的文獻(xiàn)支持政府“扶持之手”，有的文獻(xiàn)支持政府“掠奪之手”。

比如，Aggarwal等（2012）等以美國(guó)的競(jìng)選活動(dòng)作事件研究，發(fā)現(xiàn)在競(jìng)選活動(dòng)中參與捐獻(xiàn)活動(dòng)的企業(yè)更傾向于并購(gòu)活動(dòng)，但也同時(shí)體現(xiàn)了政府的“掠奪”行為，參與政治捐獻(xiàn)活動(dòng)企業(yè)的并購(gòu)績(jī)效比沒有參與政治捐獻(xiàn)的企業(yè)差。相反的，政府的“支持”行為也體現(xiàn)在Niessen 和Ruenzi（2010）的研究中，他們以德國(guó)企業(yè)為樣本，研究發(fā)現(xiàn)：構(gòu)建政企紐帶企業(yè)的會(huì)計(jì)績(jī)效都要明顯高于非政企紐帶企業(yè)現(xiàn)金流的增加為企業(yè)股權(quán)投資和并購(gòu)提供了內(nèi)源性資本，降低外部過高的融資成本，從而提高并購(gòu)績(jī)效。同樣，國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究中，李增泉等（2005）以我國(guó)1998-2001年期間上市公司發(fā)生的并購(gòu)事件為樣本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)有政企紐帶的企業(yè)處于較好的經(jīng)營(yíng)狀態(tài)時(shí)，并購(gòu)活動(dòng)實(shí)際上體現(xiàn)的是政府對(duì)企業(yè)的“掠奪”行為，會(huì)使得企業(yè)的并購(gòu)績(jī)效顯著下降，反之增長(zhǎng)。潘紅波等（2008）的研究也得到了與李增泉等（2005）類似的結(jié)論。但李善民和朱滔（2006）用與李增泉等（2005）幾乎同樣時(shí)間段（1998-2002）的樣本研究卻發(fā)現(xiàn)，建立了政企紐帶的同時(shí)管理能力又較差的企業(yè)更容易通過多元化并購(gòu)提高利潤(rùn)水平。如果考慮到企業(yè)的生命周期因素，我們就能解釋上述研究結(jié)論差異。處于較好經(jīng)營(yíng)狀態(tài)的企業(yè)往往屬于成熟期，而管理能力或盈利較差的上市公司往往可能處于成長(zhǎng)期，如果政府的支持主要體現(xiàn)在成長(zhǎng)期企業(yè)而不是成熟期企業(yè)時(shí)，我們就能觀測(cè)到上述差別。

二、生命周期對(duì)并購(gòu)績(jī)效的影響

在政府主導(dǎo)的轉(zhuǎn)型經(jīng)濟(jì)制度背景下，有并購(gòu)需求的企業(yè)很可能會(huì)更多尋求政府的支持，通過建立政企紐帶、與當(dāng)?shù)卣３至己藐P(guān)系的企業(yè)會(huì)獲得更多、更好的并購(gòu)機(jī)會(huì)，并購(gòu)后也更容易獲得政府的支持。相對(duì)于非政企紐帶企業(yè)來(lái)說(shuō)，政企紐帶企業(yè)更容易獲得更多的并購(gòu)資源，表現(xiàn)出更好的并購(gòu)績(jī)效（Agrawal和Knoeber，2001；余明桂和潘紅波，2008）。

但是，對(duì)于不同生命周期的企業(yè)，政府對(duì)并購(gòu)績(jī)效提升的積極影響程度不同。一般而言，成長(zhǎng)期企業(yè)在市場(chǎng)上相對(duì)弱勢(shì)，其并購(gòu)是為了市場(chǎng)擴(kuò)張需要，也更需要政府關(guān)系的扶持。特別是需要利用政府關(guān)系獲得更多的資金，以解決成長(zhǎng)型企業(yè)普遍面臨的融資約束問題（高松等，2011；周霞，2014）。而成熟期和衰退期企業(yè)的并購(gòu)績(jī)效則更多取決于他們自身而非政府扶持。具體而言，成熟期企業(yè)已經(jīng)在市場(chǎng)上占據(jù)重要地位，其市場(chǎng)地位本身就能夠?yàn)槠鋷?lái)較多的資金支持和良好的并購(gòu)績(jī)效，政府的支持作用相對(duì)較弱。衰退期企業(yè)并購(gòu)績(jī)效好壞則更多取決于企業(yè)的轉(zhuǎn)型方向是否正確，并不是取決于所得到的資金多寡，而政府在幫助企業(yè)選擇轉(zhuǎn)型方向方面作用是非常有限的。

另一些文獻(xiàn)則主要集中討論生命周期本身對(duì)并購(gòu)績(jī)效的影響。但亦沒有得出統(tǒng)一的結(jié)論。即使將并購(gòu)類別分解，實(shí)證證據(jù)也不統(tǒng)一。Anand和Singh（1997）最早將生命周期的概念應(yīng)用于并購(gòu)領(lǐng)域，發(fā)現(xiàn)衰退期中橫向并購(gòu)的績(jī)效比混合并購(gòu)更好；Maksimovic和Phillips等（2008）發(fā)現(xiàn)對(duì)于處在成長(zhǎng)階段的企業(yè)來(lái)說(shuō)，并購(gòu)有助于提高經(jīng)營(yíng)效率。國(guó)內(nèi)學(xué)者有研究發(fā)現(xiàn)成長(zhǎng)期企業(yè)傾向于橫向并購(gòu)，成熟期企業(yè)傾向于橫向和混合并購(gòu)，衰退期傾向于混合和縱向并購(gòu)（楊艷等，2014）；但同期亦有研究得出有區(qū)別的結(jié)論：姚益龍等（2009）受“產(chǎn)業(yè)生命周期假說(shuō)”啟發(fā)，從企業(yè)生命周期角度提出了企業(yè)并購(gòu)的“企業(yè)生命周期假說(shuō)”，基于2003年的并購(gòu)樣本，研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)成長(zhǎng)階段橫向并購(gòu)績(jī)效最好；成熟期內(nèi)，縱向和混合績(jī)效優(yōu)于橫向并購(gòu)；而處于衰退階段的企業(yè)其混合并購(gòu)績(jī)效最好。干惠娜（2013）發(fā)現(xiàn)成長(zhǎng)期企業(yè)橫向并購(gòu)績(jī)效最好，成熟期企業(yè)混合并購(gòu)績(jī)效最好，衰退期企業(yè)縱向并購(gòu)績(jī)效最好。

三、政企紐帶、生命周期對(duì)并購(gòu)績(jī)效的影響

還有一些文獻(xiàn)與本文主旨也存在聯(lián)系。一部分文獻(xiàn)證明了建立政企紐帶對(duì)企業(yè)進(jìn)入行業(yè)門檻有重要的正面作用，這實(shí)際上提醒我們政企紐帶可能對(duì)于成長(zhǎng)期企業(yè)具有更為重要的作用。如羅黨論和唐清泉（2009），F(xiàn)accio（2006）研究發(fā)現(xiàn)，有政企紐帶的民營(yíng)企業(yè)更容易進(jìn)入管制行業(yè)（如公共事業(yè)，城市建設(shè)，社會(huì)服務(wù)和金融服務(wù)等行業(yè)）和高回報(bào)行業(yè)（如煤炭和房地產(chǎn)等行業(yè)）；同時(shí)，有政企紐帶的民營(yíng)企業(yè)能夠獲得更多的補(bǔ)貼。當(dāng)?shù)卣赡軙?huì)通過降低行業(yè)門檻，提供資金和土地資源，降低稅率或提供優(yōu)惠政策來(lái)幫助有政企紐帶的企業(yè)達(dá)到多元化經(jīng)營(yíng)的目的。夏立軍等（2011）發(fā)現(xiàn)，有政企紐帶的企業(yè)更容易跨省經(jīng)營(yíng)。張敏和黃繼承（2009），Li等（2012）也發(fā)現(xiàn)，政企紐帶更容易跨行業(yè)實(shí)施多元化。吳周利等（2011），Chan等（2012）證明政企紐帶可以降低民營(yíng)企業(yè)的融資成本與行業(yè)進(jìn)入成本，有利于民營(yíng)企業(yè)獲得更多的資源。另一部分文獻(xiàn)則分析了政府干預(yù)對(duì)企業(yè)并購(gòu)績(jī)效的影響。比如， Chen等（2012）認(rèn)為政府一般將國(guó)有企業(yè)作為分憂的載體，閆雪琴和孫曉杰（2016）證明政府干預(yù)度越高，企業(yè)跨國(guó)并購(gòu)績(jī)效越低，劉星和吳雪姣（2011）證明政府干預(yù)對(duì)于盈利企業(yè)的并購(gòu)發(fā)揮的是“掠奪之手”的作用。但同時(shí)，黃興孿和沈維濤（2009）認(rèn)為政府適度干預(yù)有利于提升企業(yè)并購(gòu)績(jī)效。王鳳榮和高飛（2012）發(fā)現(xiàn)地方政府對(duì)市場(chǎng)的干預(yù)會(huì)增加成熟期的地方國(guó)有企業(yè)并購(gòu)績(jī)效。政府干預(yù)和政企紐帶間有著密切關(guān)系，但也有著明顯的區(qū)別：政府干預(yù)是政府主動(dòng)作出的行為，而政企紐帶是企業(yè)與政府間建立的相互關(guān)系，企業(yè)具有一定的主動(dòng)性。

四、文獻(xiàn)書評(píng)與展望

篇（3）

只要經(jīng)醫(yī)生診斷可以休息的疾病，都可以開具病假單，但病假單必須要滿足以下幾個(gè)條件才能生效。1、病假單必須由醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生才可以開具，不得由護(hù)士開具。2、病人的休假時(shí)間不能超過七天，續(xù)假不超過七天，不能連續(xù)請(qǐng)病假超過一個(gè)月。3、患有較嚴(yán)重疾病的患者，可以一次請(qǐng)3-6個(gè)月的病假。4、病假單的簽發(fā)不能提前開具，也不能在診治時(shí)間的兩天后開具，否則視為無(wú)效。

法律依據(jù)：《疾病診斷證明書和病假證明書發(fā)放管理制度》診斷證明書是具有一定法律效力的醫(yī)療文件，司法鑒定、因病退休、工傷、殘疾鑒定、保險(xiǎn)索賠等要以診斷證明書作為依據(jù)之一。因此，開具診斷證明是政策性很強(qiáng)的醫(yī)療工作，為進(jìn)一步加強(qiáng)管理，特制定本制度。1、臨床醫(yī)師要以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)事求是的態(tài)度，認(rèn)真開具診斷證明書和病假證明書，每項(xiàng)診斷都應(yīng)具備客觀、科學(xué)的診斷依據(jù)。2、診斷證明書必須由本院主治醫(yī)師以上人員開具并加蓋個(gè)人簽章，出具診斷證明書的主治醫(yī)師對(duì)所做出的診斷負(fù)責(zé)。3、臨床醫(yī)生開具疾病診斷書和病假證明書，應(yīng)字跡清楚，項(xiàng)目填寫齊全，病休時(shí)限必須大寫，不得涂改。、疾病診斷證明書和病假證明書發(fā)放管理制度

（來(lái)源：文章屋網(wǎng) ）

篇（4）

中圖分類號(hào)：R921文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1005-0515（2011）11-378-02

1 城市死因監(jiān)測(cè)

為統(tǒng)一死亡醫(yī)學(xué)證明書管理，嚴(yán)格質(zhì)量控制，確定營(yíng)口市中心醫(yī)院等70家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為死亡醫(yī)學(xué)證明書簽發(fā)單位。針對(duì)我市整合后簽發(fā)單位工作開展情況，及死因報(bào)告中存在的問題及今后死因監(jiān)測(cè)工作的要求，舉辦了有針對(duì)性的培訓(xùn)。規(guī)范了死因登記信息網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作、死因登記報(bào)告信息系統(tǒng)操作、死亡醫(yī)學(xué)證明書的正確填報(bào)及確定根本死因的規(guī)則，為更好的開展死因監(jiān)測(cè)工作奠定了基礎(chǔ)。

1.1 新生兒死亡報(bào)告：按照《全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)死因監(jiān)測(cè)工作規(guī)范（試行）》要求，各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)通過核查本地婦產(chǎn)、婦幼保健醫(yī)療機(jī)構(gòu)的嬰兒活產(chǎn)數(shù)和死亡數(shù)，與婦幼保健部門、公安局的出生數(shù)和死亡數(shù)進(jìn)行漏報(bào)核對(duì)。同時(shí)，抄錄分娩登記臺(tái)賬、出院登記簿、篩查登記簿中的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院（含放棄治療）、＜2500克的低出生體重兒、先天畸形、雙胞胎、及Apgar評(píng)分＜4分危重嬰兒的名單，并組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行足月結(jié)局追蹤，對(duì)漏報(bào)和追蹤死亡病例，由街鄉(xiāng)居委會(huì)（村委會(huì)）蓋章證明，填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書進(jìn)行補(bǔ)報(bào)。

1.2 死亡報(bào)告管理：各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)到轄區(qū)公安局調(diào)取死亡登記明細(xì)，與民政、殯葬部門死亡數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，分鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道整理出未填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書名單，組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院召集村醫(yī)、計(jì)劃生育干部、居（村）委婦女主任及死亡者家屬座談會(huì)，核實(shí)當(dāng)?shù)厮劳鰯?shù)和死亡原因，由街鄉(xiāng)居委會(huì)（村委會(huì)）蓋章證明，對(duì)漏報(bào)死亡病例填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書進(jìn)行了補(bǔ)報(bào)。

1.3 死亡率分析：全年站前區(qū)、西市區(qū)、老邊區(qū)、鲅魚圈區(qū)共報(bào)告死亡人數(shù)為5200人，粗死亡率575.13/10萬(wàn)，選擇世界人口進(jìn)行標(biāo)化，標(biāo)化死亡率為972.02/10萬(wàn)；其中男 3065人，粗死亡率676.49/10萬(wàn)，標(biāo)化死亡率1150.73/10萬(wàn)；女2135人，粗死亡率473.32/10萬(wàn)，標(biāo)化死亡率812.72 /10萬(wàn)；新生兒死亡20人，死亡率2.43‰。期望壽命為76.61歲，其中，男性為74.36歲，女性為78.99歲；死因順位前3位為循環(huán)系統(tǒng)疾病、腫瘤、損傷和中毒外部原因，標(biāo)化死亡率分別為343.86/10萬(wàn)（653.26/10萬(wàn)）、127.63/10萬(wàn)（164.41/10萬(wàn)）、26.99/10萬(wàn)(27.57/10萬(wàn))。

2 死因登記信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)

全市70家死亡簽發(fā)單位，開通《死因登記報(bào)告信息管理系統(tǒng)》的62家、未開通8家，未開通的占11.43%；開通網(wǎng)絡(luò)并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)得42家，網(wǎng)絡(luò)直報(bào)率為60%。其中站前區(qū)為99.93%、西市區(qū)為96%、老邊區(qū)為99.83%、鲅魚圈區(qū)為100%、大石橋市為86.01%、蓋州市為33.83%。除大石橋市、蓋州市外，其他疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)審核率均達(dá)到了省要求的95%。

3 存在的問題

3.1 《死亡醫(yī)學(xué)證明書》簽發(fā)不規(guī)范

我市各簽發(fā)單位在簽發(fā)死亡證明過程中均存在一些問題。主要有死因報(bào)告不規(guī)范，將所有死因都寫在一起，不分主次；只提供臟器衰竭、高血壓等不能作為根本死因的描述；死因診斷不明；無(wú)醫(yī)生簽名、不蓋單位公章；不能提供死者身份證號(hào)碼和家屬聯(lián)系方式；醫(yī)生字跡潦草等。這些問題嚴(yán)重影響了我市死因監(jiān)測(cè)質(zhì)量和及時(shí)上報(bào)。

3.2 部分簽發(fā)單位未開通網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)、未上報(bào)死亡數(shù)據(jù)

全市70家死亡簽發(fā)單位，網(wǎng)絡(luò)直報(bào)率為60%；開通網(wǎng)絡(luò)未直報(bào)死亡卡片20家，其中鲅魚圈區(qū)1家、大石橋市2家、蓋州市17家。

3.3 死亡漏報(bào)率高

以2008和2009年全人群和出生人口平均人口數(shù)為基數(shù)，按照國(guó)家全人群平均粗死亡率6‰、嬰兒平均死亡率8‰進(jìn)行估算，我市全人群死亡應(yīng)報(bào)告14066例，網(wǎng)絡(luò)報(bào)告6984例，漏報(bào)7082例，漏報(bào)率為50.35%；嬰兒死亡應(yīng)報(bào)告189例，網(wǎng)絡(luò)報(bào)告20例，漏報(bào)169例，漏報(bào)率89.42%。同時(shí)，站前和西市兩區(qū)2007-2009年DeathReg系統(tǒng)顯示，在家中死亡人數(shù)占死亡總數(shù)的構(gòu)成比分別為54.16%、49.54%、54.44%，平均構(gòu)成比為52.63%。死亡人數(shù)最多的地點(diǎn)不是醫(yī)院病房，而是居民家中。在家中死亡人數(shù)比例的居多意味著死亡漏報(bào)的機(jī)率增大。

造成全人群死亡漏報(bào)率高的原因一是市衛(wèi)生局、公安局和民政局聯(lián)合下發(fā)的《營(yíng)口市死亡醫(yī)學(xué)證明書管理規(guī)定》未能得到真正的貫徹落實(shí)，尤其是蓋州市、大石橋市及鲅魚圈區(qū)的殯葬機(jī)構(gòu)僅憑民政部門開具的簡(jiǎn)單死亡證明而未見死亡醫(yī)學(xué)證明書就將尸體火化。二是部分偏遠(yuǎn)農(nóng)村存在土葬風(fēng)俗，居民家中死亡后直接土葬，造成死亡漏報(bào)；三是民政部門未能有效發(fā)揮部門作用，部分回族居民死亡后，按照民族習(xí)俗到清真寺開具相關(guān)證明后直接土葬。需要對(duì)死者銷戶、報(bào)銷喪葬費(fèi)、個(gè)人保險(xiǎn)等其他事宜時(shí)，有部分家屬才返回到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開具死亡醫(yī)學(xué)證明書。簽發(fā)程序“倒置”不符合文件要求。同時(shí)，也存在部分家屬土葬后，由于種種原因，長(zhǎng)時(shí)間不開死亡證明書銷戶。

造成嬰兒死亡漏報(bào)率高的原因一是出生后的危重、畸形嬰兒家長(zhǎng)放棄治療，在家中死亡，其死亡信息無(wú)法獲得；二是出生后危重兒在家死亡后，由于還未來(lái)得及到派出所上戶口，按農(nóng)村風(fēng)俗直接土葬或丟棄他處，很少火化。

3.4 老邊區(qū)死亡人數(shù)增加

根據(jù)營(yíng)口市政府規(guī)劃要求，2010年老邊區(qū)實(shí)行大規(guī)模的城區(qū)改造，導(dǎo)致往年死亡而未銷戶口的住戶集中在2010年銷戶。同時(shí)2010年正值村民公選村主任和全國(guó)人口普查等因素，造成公安部門提供的死亡數(shù)據(jù)（1397人）遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于衛(wèi)生部門掌握的死亡數(shù)（706人）。

4 改進(jìn)建議

4.1 加強(qiáng)死因簽發(fā)單位的指導(dǎo)和管理，嚴(yán)格按照《營(yíng)口市死因登記信息網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作規(guī)范（試行）》要求，對(duì)于開通《死因登記報(bào)告信息管理系統(tǒng)》未上報(bào)死亡卡片的單位，要督促其上報(bào)數(shù)據(jù)，并與上交死亡醫(yī)學(xué)證明書數(shù)量核對(duì)。對(duì)于未開通的，及時(shí)向所在地衛(wèi)生行政部門匯報(bào)，并指導(dǎo)其開展網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作。各死亡簽發(fā)單位卡片填寫質(zhì)量完整率不低于95%、報(bào)告及時(shí)率不低于95%。各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)審核及時(shí)率不低于95%。

篇（5）

必備材料

在必備材料中，被保險(xiǎn)人身份件原件和申請(qǐng)人身份證原件，保險(xiǎn)合同(如果是針對(duì)附加險(xiǎn)索賠，也要提供主險(xiǎn)保單)原件，繳費(fèi)證明(如果是期繳產(chǎn)品，需提供最后一次繳費(fèi)發(fā)票)，都是投保人手中留存的，只要索賠時(shí)帶上就行。如果身份證明、關(guān)系證明(如結(jié)婚證等)過期或遺失了，需要向當(dāng)?shù)毓膊块T掛失并提供相應(yīng)的證明或補(bǔ)辦。

《理賠申請(qǐng)書》是由保險(xiǎn)公司印刷好的，可以請(qǐng)人或者自己去保險(xiǎn)公司的理賠網(wǎng)點(diǎn)索取，在索賠前提前填好或者當(dāng)時(shí)填寫都可以。

如果需要他人代為辦理索賠時(shí)，按照保險(xiǎn)公司要求，需要提交《理賠委托書》。自己不會(huì)寫授權(quán)書也沒關(guān)系，保險(xiǎn)公司提會(huì)供印刷好的《理賠委托書》，只要委托人親筆簽字授權(quán)就行，唯一需要注意的是，要注明授權(quán)范圍。

受益人去保險(xiǎn)公司領(lǐng)保險(xiǎn)金需要提供身份證明文件，一般來(lái)說(shuō)本人身份證即可。若不能親自領(lǐng)取保險(xiǎn)金，委托其他人代領(lǐng)時(shí)，除了提供領(lǐng)款人的身份證，還要再提供經(jīng)當(dāng)?shù)毓C處公證的委托書。

如果受益人不是被保險(xiǎn)人本人，領(lǐng)款時(shí)保險(xiǎn)公司還需確認(rèn)，領(lǐng)款人與被保險(xiǎn)人的關(guān)系是否與合同約定的一致，因此要提供一份關(guān)系證明。常見的關(guān)系有：夫妻關(guān)系，可用結(jié)婚證證明；父母關(guān)系，可到派出所出具戶籍證明；子女關(guān)系，用出生證，或者派出所出具的戶籍證明均可。

醫(yī)療類證明

醫(yī)療類理賠是保險(xiǎn)理賠中發(fā)生比較多的，其涉及的材料比較瑣碎，如病歷、診斷證明、出院小結(jié)、醫(yī)療發(fā)票等。很多人覺得索賠難，就是被這些材料絆住了腳。但這些材料的收集并不難，只要細(xì)心就行。

門(急)診手冊(cè)或門(急)診病歷

在醫(yī)院門診或急診部門接收治療、檢查時(shí)，醫(yī)生都會(huì)在門(急)診手冊(cè)或門(急)診病歷上填寫就診情況。正常情況下，門(急)診手冊(cè)或門(急)診病歷由患者自己保存。也有少數(shù)醫(yī)院能建大病歷，由醫(yī)院代為保管這些材料，如果遇到此種情況，向醫(yī)院取回即可。

疾病診斷證明書或醫(yī)療診斷證明書

一些以發(fā)生某種疾病為賠付條件的保險(xiǎn)，要求提供疾病診斷證明書或醫(yī)療診斷證明書。如果是一般疾病，可以在就診后主動(dòng)向主治醫(yī)生索要診斷證明書。

如果是重大疾病(含癌癥)，除了在確診后向有資質(zhì)的醫(yī)生索要診斷證明書外，還要保留與重大疾病診斷有關(guān)的其他醫(yī)學(xué)證明材料，比如各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查(如血液、影像等)報(bào)告、組織病理報(bào)告等，同診斷證明一并提交。

出院小結(jié)或出院記錄

如果投保住院費(fèi)用補(bǔ)償、住院津貼等保險(xiǎn)，一份出院小結(jié)或出院記錄是理賠時(shí)必不可少的。正常情況下，醫(yī)院會(huì)在辦理出院手續(xù)時(shí)提供這項(xiàng)證明，只要收好即可。如果主治醫(yī)生忘記提供，記得索要。

醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、費(fèi)用清單(處方)

在醫(yī)治過程中，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情治療需要開具處方，病人要根據(jù)處方去繳費(fèi)。只要每次繳費(fèi)時(shí)保存好費(fèi)用清單(處方)和原始收據(jù)即可。不過要注意，收據(jù)要為稅務(wù)部門監(jiān)制的統(tǒng)一發(fā)票，且蓋有醫(yī)院財(cái)務(wù)章才有效。

如果因某些原因提供單據(jù)復(fù)印件，比如先在另一保險(xiǎn)公司索賠，原始單據(jù)要留下，則要請(qǐng)報(bào)銷單位提供相關(guān)證明并蓋章。如果已在醫(yī)保報(bào)銷的，需提供醫(yī)保審核單。

收集證明材料只是一方面，理賠申請(qǐng)人必須要注意保險(xiǎn)合同對(duì)醫(yī)療方面的具體要求。

最普遍的約束是報(bào)銷范圍限制在社保報(bào)銷目錄以內(nèi)，對(duì)超社保的用藥不負(fù)責(zé)賠償。

某些保險(xiǎn)合同中約定，就診的醫(yī)院要達(dá)到某個(gè)級(jí)別，比如有些要求必須為三級(jí)(含)以上的醫(yī)院，甚至有些要求必須去指定的醫(yī)院就診才能負(fù)責(zé)賠付。

還有些對(duì)開具診斷證明的醫(yī)生的資質(zhì)也有要求，比如某些保險(xiǎn)公司要求，能開重大疾病診斷證明書的醫(yī)師必須為“擁有處方權(quán)及診斷權(quán)的、國(guó)家認(rèn)可的具有主任級(jí)專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)師”。

為了順利理賠，必須對(duì)這些要求做到心中有數(shù)，并在治療過程中與醫(yī)生溝通清楚，說(shuō)明保險(xiǎn)公司的要求。

事故類證明

發(fā)生意外傷害事故、殘疾、身故之類的保險(xiǎn)事故時(shí)，保險(xiǎn)公司要求出示的材料就要有事故類證明，大致包括意外事故證明、傷殘證明、死亡證明、銷戶證明等。

意外事故證明

發(fā)生意外事故索賠時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備“意外事故證明”材料。相應(yīng)的材料應(yīng)根據(jù)事故發(fā)生原因，由對(duì)應(yīng)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)出具。如道路交通事故可向交警部門索要“交通事故責(zé)任認(rèn)定書”，意外被打傷或遭搶劫可以提供110報(bào)警或公安部門出具的“事故證明”，火災(zāi)事故需由消防部門出具，工傷事故應(yīng)由所在單位提供等。

傷殘證明

殘疾保險(xiǎn)金的索賠須提供殘疾鑒定證明(法醫(yī)學(xué)鑒定書或醫(yī)院鑒定診斷書、失能鑒定書)。此類證明材料需到保險(xiǎn)公司認(rèn)可的有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)開具，如公檢法機(jī)構(gòu)的法醫(yī)部門。原則上傷殘鑒定由申請(qǐng)人自行申請(qǐng)鑒定，只有當(dāng)保險(xiǎn)公司對(duì)鑒定有異議時(shí)才會(huì)要求重新鑒定，但鑒定前最好同保險(xiǎn)公司理賠部門取得聯(lián)系。

死亡證明

根據(jù)死亡地點(diǎn)、原因的不同，開立死亡證明的機(jī)構(gòu)有所區(qū)別。在醫(yī)院內(nèi)身故，可由醫(yī)院出具“居民醫(yī)學(xué)死亡證明書”；在醫(yī)院外身故，可由公安部門出具“死亡證明書”；死因不明者，應(yīng)由公檢法機(jī)構(gòu)的法醫(yī)部門出具鑒定報(bào)告；對(duì)于因失蹤而推定被保險(xiǎn)人死亡的，可向當(dāng)?shù)胤ㄔ荷暾?qǐng)被保險(xiǎn)人“宣告死亡”，經(jīng)法院公告和法律規(guī)定的等待期后，法院會(huì)依法出具“宣告死亡判決書”。

銷戶證明

居民死亡后，須由其家屬到戶口所在地派出所進(jìn)行戶口注銷，派出所在將戶口簿被保險(xiǎn)人所在頁(yè)蓋上“死亡”章，申請(qǐng)人在申請(qǐng)保險(xiǎn)金時(shí)應(yīng)當(dāng)提供蓋有此章的戶口簿。

篇（6）

【中圖分類號(hào)】F550【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1674-7526（2012）08-0424-01

2011年，嘉興出入境檢驗(yàn)檢疫局共發(fā)現(xiàn)偽造健康證明書案件3起，較往年頻繁。2012年，我局在國(guó)境口岸衛(wèi)生檢疫查驗(yàn)中加強(qiáng)了國(guó)際航行船舶健康證明書的監(jiān)督管理工作，加大對(duì)違反《中華人民共和國(guó)國(guó)境衛(wèi)生檢疫法》行為的打擊力度，在工作中發(fā)現(xiàn)國(guó)際航行船舶上的入出境船員未持有有效的健康證明書，個(gè)別船員持偽造健康證明書的違法行為，1-9月，共發(fā)現(xiàn)偽造健康證明書9起。

1主要案例介紹

1.12012年1月11日，嘉興局檢疫人員在對(duì)“江洲”號(hào)貨輪登輪檢疫時(shí)發(fā)現(xiàn)，一名中國(guó)籍船員健康證明書疑似造假，該證明書顯示在福建某保健中心辦理，檢疫人員聯(lián)系該保健中心， 健康證明書復(fù)印件經(jīng)對(duì)方鑒定后，確認(rèn)為假證。檢疫人員對(duì)船長(zhǎng)及相關(guān)船員批評(píng)教育并對(duì)其實(shí)施行政處罰。

1.22012年2月19日，嘉興局檢疫人員在對(duì)“聯(lián)合女神”號(hào)貨輪登輪檢疫時(shí)發(fā)現(xiàn)，船上26名船員的健康證明書均在南京某大學(xué)附屬體檢中心辦理，各項(xiàng)體檢無(wú)醫(yī)師簽字，均使用了姓名章，個(gè)別船員的健康證明書照片處沒有鋼印。經(jīng)電話聯(lián)系該體檢中心主任，將部分船員的健康證明書復(fù)印件傳真至該中心后，對(duì)方答復(fù)：所有船員均在該中心體檢，部分船員是在該中心分部做的身體檢查。面對(duì)如此不規(guī)范的健康證明書，檢疫人員詳細(xì)核查該輪的航海日志等相關(guān)資料，最終發(fā)現(xiàn)船長(zhǎng)的健康證明書上顯示的日期該輪正在公海上航行，且前后數(shù)天該輪均未靠泊南京港。

2原因分析

近年來(lái)，全國(guó)各地檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)多次查獲偽造健康證明書，其來(lái)源主要有兩種：一是各種造假團(tuán)伙，私刻公章，偽造檢驗(yàn)檢疫證書；二是某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是某些航運(yùn)公司所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)操作，未經(jīng)體檢出具虛假的健康證明書。導(dǎo)致偽造健康證書違法行為頻發(fā)的原因主要有以下幾點(diǎn)：

2.1船員法律意識(shí)淡薄。《中華人民共和國(guó)國(guó)境衛(wèi)生檢疫法實(shí)施細(xì)則》及《國(guó)際航行船舶出入境檢驗(yàn)檢疫管理辦法》都明確規(guī)定，入境人員必須持有效健康證明或預(yù)防接種證明向口岸檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)申報(bào)。船員購(gòu)買假健康證明書存在僥幸心理，一旦事發(fā)，必將受到處罰；

2.2購(gòu)買假證圖省事、圖方便。國(guó)際航行船舶的船期安排往往非常緊湊，老船員健康證明書到期如果按正常途徑體檢，往往會(huì)影響船期；而船公司給新船員的準(zhǔn)備時(shí)間往往也不多，有些船員生活在農(nóng)村，交通也不方便，去趟體檢中心，還得提前一天。據(jù)了解目前山東、福建一帶造假證件極為普遍，山東買一張假健康證大約900元人民幣，而在國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心體檢不到300元，價(jià)格是假健康證明書的1/3，但是為什么偽造健康證明書的違法行為屢禁不止，主要還是船員圖省事、圖方便。

2.3處罰不夠嚴(yán)厲。由于船期的問題，在口岸查獲違法違規(guī)行為后往往采取簡(jiǎn)易處罰程序，而簡(jiǎn)易處罰最高只能罰款1000元，處罰力度有限。即使走一般程序，按照《中華人民共和國(guó)國(guó)境衛(wèi)生檢疫法實(shí)施細(xì)則》的有關(guān)規(guī)定，對(duì)偽造檢疫單、證的行為最高處罰5000元。而一艘國(guó)際航行船舶停靠碼頭一天的費(fèi)用至少上萬(wàn)元，較低的違法成本使得船公司、船員選擇了偽造健康證明書。

2.4檢驗(yàn)檢疫部門對(duì)健康證管理方面存在不夠完善的地方。由于國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心和地方縣級(jí)以上醫(yī)院均有資格給國(guó)際航行船員提供健康證明書，但是兩條途徑未采取聯(lián)網(wǎng)管理模式，且地方醫(yī)院出具的健康證明書沒有證書編號(hào)、無(wú)法核銷、可重復(fù)多次使用，這就給造假者提供了可乘之機(jī)，國(guó)境口岸檢疫查驗(yàn)時(shí)識(shí)別偽造健康證的難度在不斷加大，導(dǎo)致各種偽造行為屢禁不止。

3措施

針對(duì)這樣的情況，我局積極采取措施，嚴(yán)格執(zhí)法把關(guān)，確保國(guó)門安全：

3.1加大法律法規(guī)宣傳力度。通過舉辦培訓(xùn)班、召開座談會(huì)、在碼頭前沿醒目位置矗立警示牌等多種形式向有關(guān)企業(yè)、人員及各國(guó)船員宣傳我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)，通過宣傳使相關(guān)人員不斷增強(qiáng)法律意識(shí)，自覺遵紀(jì)守法。

3.2與證件簽發(fā)機(jī)構(gòu)保持密切聯(lián)系，方便調(diào)查取證。由于查獲的假證都是假冒福建、山東某些保健中心簽發(fā)的，我們加強(qiáng)了與這些保健中心的溝通和聯(lián)系，一旦發(fā)現(xiàn)疑似假冒，即可電話聯(lián)系咨詢，確定證件的真?zhèn)危瑸榘讣牟樘幦〉弥匾C據(jù)。

3.3建立誠(chéng)信體系，加大處罰力度。建立船舶檢疫的誠(chéng)信評(píng)價(jià)體系，對(duì)持假證申報(bào)或其他違法違規(guī)行為的，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起，并將其信息載入誠(chéng)信體系，為今后的監(jiān)管和案件查處提供參考意見，對(duì)屢犯的船舶加大處罰力度。

4建議

篇（7）

To analysis the complications by acute gastric dilatation caused of scoliosis with early postoperative death to life failure

Vitaly Yak. Fischenko1 Ming Lu2 Vladymir A. Vleschenko1 Yakiv V. Fischenko1

【Abstract】ObjectiveAnalysis the symptoms of a 15 years typical case, male patient М-ш С.，at 1971, at the spinal surgery ward of institute of traumatic orthopedic Ukrainian was diagnosed Ⅳgrade scoliosis dysplastic and complications with heart disease by kyphoscoliosis and type Ⅲ grade pulmonary heart failure, and of treatment, rescue process, the cause of death and the accompanyingtreated. The cases of acute gastric dilatation was a patients with thoracolumbar scoliosis, in the post-operative period through the left paraspinal approach had a Re-entry approach into the vertebral body and intervertebral disc caused in the course of the left paravertebral sympathetic injury the plexus. The sympathetic nervous system stimulation of different segments of the results will lead to the stomach - intestinal motility dysfunction, and abdominal sets arising from intestinal and acute gastric dilatation. The lesson also allows the spine surgeon at an early stage will be able to deal cautiously with the complications of diagnosis and treatment.

【Key words】Scoliosis，Acute Gastric Dilatation， Injury the Plexus of Paravertebral Sympathetic，F(xiàn)unction of Gastrointestinal Motility

【中圖分類號(hào)】R754【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0515(2011)01-0022-03

1 一般資料

男性患者М-ш С.，15歲，病例號(hào)301823，1971年2月11日~1972年4月20日收治于烏克蘭醫(yī)學(xué)科學(xué)院創(chuàng)傷矯形研究院脊柱外科病區(qū)，入院診斷：發(fā)育不良性Ⅳ級(jí)胸椎脊柱左側(cè)彎，《脊柱側(cè)后凸型心臟病》型Ⅲ級(jí)肺心臟功能衰竭。

發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎畸形時(shí)患兒5歲，畸形呈進(jìn)行性加重狀態(tài)，至15歲時(shí)，畸形程度已達(dá)到Ⅳ級(jí)。臨床檢查，畸形的穩(wěn)定系數(shù)0.9。在實(shí)施松解手術(shù)之前對(duì)患者進(jìn)行了7個(gè)月的術(shù)前準(zhǔn)備治療：治療體操，傾斜平板脊柱矯形牽引，專門的矯形墊治療，背肌按摩。

1971年10月21日完成手術(shù)：主彎頂點(diǎn)水平間盤切除和椎體骨骺阻滯，椎間植骨融合手術(shù)。術(shù)后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。患者佩戴頭頸胸石膏支具行走。1972年2月1日完成二期手術(shù)：后路脊柱T7~L5節(jié)段硬質(zhì)大塊異體骨植骨融合手術(shù)。術(shù)后早期未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后第9天23:00pm，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐污濁棕綠色絮狀液體。經(jīng)洗胃處理，患者病情暫時(shí)緩解，但在次日3:20am患者復(fù)出現(xiàn)病情加重。去除石膏外固定支具，留置導(dǎo)尿，獲得約200ml濃縮尿液。查體見：腹部膨隆，腹部觸診痛陽(yáng)性，特別是右髂腹部，聽診腸蠕動(dòng)缺如。給予林格氏液靜注，5%葡萄糖，左旋復(fù)方葡萄糖注射液靜脈注射，以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、解痙攣藥物治療。6: 00am患者出現(xiàn)急性心血管系統(tǒng)功能衰竭癥狀，雖然經(jīng)過對(duì)癥搶救治療無(wú)效，患者死亡。

尸檢切開前腹壁時(shí)有大量酸性氣體冒出。腹腔內(nèi)存在約350ml蒼白-粉紅色渾濁的液體，內(nèi)臟器官表面平滑，發(fā)亮。胃體上部明顯膨脹飽滿。右側(cè)橫隔膜向上抬高至第3肋骨水平，左側(cè)至第4肋水平。大腸和小腸均膨脹發(fā)紺。在抬高的肝緣處由胃經(jīng)小彎孔向心臟體部切開時(shí)，有大量氣體冒出并發(fā)出哨音。觀察內(nèi)臟器官組織特點(diǎn)：

―心臟緊縮，觸診實(shí)質(zhì)樣變，在心前區(qū)和胃間隙有少量血性液體和血凝塊。病檢―心肌肥大樣變，特別是右心部分，呈實(shí)變充血；

―肺臟蓬松充滿氣體，充血明顯。右肺與右胸膜臟層的接合點(diǎn)撕裂，組織脆性變。切開肺臟可見其間充血、膨脹，伴有小的肺不張病灶；

―胃部明顯擴(kuò)張，充滿氣體和大量泡沫樣變的液體和食物。胃壁擴(kuò)張，胃粘膜布滿明顯出血點(diǎn)。胃粘膜皺襞表面不平整，粘膜皺襞水腫。胃壁的大部布滿粘液。在胃小彎部心前壁和后壁分別有2cm~3cm和3cm~4cm的心壁組織缺如和在后縱隔和右胸壁肋膈角之間可見斷續(xù)的食物殘?jiān)?/p>

―肝臟大小正常，不均勻充血；

―膽囊未見異常；

―胰腺未見異常；

―陰囊明顯擴(kuò)張充滿氣體；

―雙腎及腎上腺未見異常。

病理解剖學(xué)診斷發(fā)育不良性Ⅳ級(jí)胸椎脊柱左側(cè)彎，椎體骨骺阻滯椎間融合，后路脊柱融合手術(shù)后。急性胃擴(kuò)張，急性心臟血管系統(tǒng)功能衰竭，死后的心臟胃體部、心壁肌肉自體溶解。

2 討論

本組臨床資料共2719例，臨床觀察年限為1967年~2002年間。術(shù)后早期嚴(yán)重并發(fā)癥表現(xiàn)為急性胃擴(kuò)張的被觀察患者共5例（占患者總數(shù)的0.184%）：其中3例―脊柱楔形截骨術(shù)后；1例―間盤切除術(shù)后；1例―胸椎體骨骺阻滯椎間融合術(shù)后2.5個(gè)月完成后路脊柱融合手術(shù)后。5例急性胃擴(kuò)張的患者中，3例通過12d~15d的上述治療后，這個(gè)可怕的并發(fā)癥的臨床癥狀得到緩解，2例患者死亡（占患者總數(shù)的0.0736%）。

本例嚴(yán)重并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)：胃上部的劇烈膨脹和擴(kuò)張，胃下部的疼痛，聽診潑水音，反復(fù)多次的嘔吐污濁棕綠色絮狀液體（1200ml~1400ml）。口渴，全身乏力，脈頻細(xì)。М.В. Михайловский（2003）[7]的觀點(diǎn)認(rèn)為，胃底和胃體膨脹的細(xì)微差別在于胃底膨隆是由于賁門口閉合不全，胃膈部的膨脹是由于幽門口被動(dòng)增寬導(dǎo)致十二指腸內(nèi)容物和膽汁進(jìn)入胃體。А.А. Корж（1970）[6]的觀點(diǎn)認(rèn)為，急性胃擴(kuò)張的原因是由于重大的脊柱矯形外科手術(shù)破壞了患者的水鹽代謝，導(dǎo)致細(xì)胞鉀的缺乏。

本例急性胃擴(kuò)張的患者為胸腰椎脊柱側(cè)彎患者，左側(cè)椎旁入路手術(shù)后。再次經(jīng)由入路進(jìn)入椎體和椎間盤的過程中對(duì)左側(cè)椎旁交感神經(jīng)叢造成損傷。R.Leriche（1961）[1~2]研究了交感神經(jīng)系統(tǒng)的特點(diǎn)，并在Reili[3]經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出：交感神經(jīng)系統(tǒng)的不同節(jié)段受刺激的結(jié)果會(huì)導(dǎo)致胃―腸道動(dòng)力功能受損，而出現(xiàn)腸套入胃和急性胃擴(kuò)張。Е.А.Абальмасова（1965）[4~5]在臨床工作中發(fā)現(xiàn)手術(shù)后的患者，由于交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂導(dǎo)致的血管系統(tǒng)疾病引起急性胃擴(kuò)張。值得說(shuō)明，腸動(dòng)力不足，腸無(wú)張力和胃腸的不全麻痹，可以導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張和組織器官的自體溶解，需要對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行周密的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和對(duì)內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測(cè)。這提示脊柱外科醫(yī)生在早期就應(yīng)慎重的診斷和積極治療該并發(fā)癥。

急性胃擴(kuò)張的主要治療方法是：綜合性的調(diào)理型治療方法，包括通過下胃管清除胃內(nèi)積存的液體和氣體，堿性溶液洗胃，置患者于俯臥位，調(diào)整血液的水鹽代謝和酸堿平衡。長(zhǎng)期的輸液治療包括，林格氏液，5%葡萄糖，5%碳酸氫鈉，3%氯化鉀，25%鎂，新斯的明，維生素C，維生素B族，以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、解痙攣、止痛等藥物。必須持續(xù)不斷地進(jìn)行洗胃和持續(xù)引流，沖洗灌腸，高滲鈉溶液直腸沖洗。所有這些治療方法的目的是恢復(fù)胃平滑肌張力和恢復(fù)正常胃腸動(dòng)力。

參考文獻(xiàn)

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[6] КОРЖ А.А., ЛОГАЧЕВ К.Д. О генетических проблемах в ортопедии//Ортопед., травмат. и протез.1970. №4. -1 - 8

篇（8）

1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問題

1.1.1 疾病名用簡(jiǎn)稱代替 使用慢支、上感、呼衰、肺腦、甲亢、腎衰、心衰、乙肝、酒肝、藥肝、再障、急粒、急淋、冠心、風(fēng)心等不規(guī)范的疾病名稱。

1.1.2 疾病名用俗稱代替 在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷書上常可見到兒麻后遺癥、銀屑病等疾病的俗稱。

死亡原因部分為空白，沒有填寫任何死亡原因。

常見“流水賬”式書寫，將各種死亡原因羅列在死亡證明書上，一行填寫多個(gè)死亡原因，沒有順序和關(guān)系，或順序顛倒、混亂，不講填寫規(guī)律。

一些診斷書將直接死因部分填寫的是臨死前的表現(xiàn)、某一綜合的癥狀群或非特異性表現(xiàn)。如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、內(nèi)出血、尿毒癥、敗血癥、酸中毒、早產(chǎn)、窒息等，而未進(jìn)一步追溯填寫死亡原因。

填寫“老衰或老死”、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“來(lái)院已死”或“死因不明”等，而調(diào)查記錄未填寫生前病史或沒有做出死因推斷。

高血壓、風(fēng)濕熱、動(dòng)脈硬化、糖尿病等，當(dāng)出現(xiàn)與之相聯(lián)系的腦出血、腦梗死、昏迷、癱瘓等具有特異性的疾病時(shí)，未予報(bào)告或報(bào)告不當(dāng)。

在一些診斷書上常可見到傳染病但未核實(shí)具體病種，腫瘤而未明確良性或惡性及原發(fā)部位，未特指的心臟病，未特指的先天異常，未特指疾病的孕產(chǎn)婦死亡。意外傷害未填寫外部原因或外部原因不明確，如填寫為顱腦損傷、中毒、窒息、車禍、淹死等。

如“AID”、“肺Ca”、“VD”等。由于英文縮寫常出現(xiàn)一詞多義，常無(wú)法確定死亡原因。

對(duì)發(fā)生在家中的死亡及送到醫(yī)院已死亡者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需入戶調(diào)查，由于對(duì)臨床知識(shí)的掌握程度偏低常出現(xiàn))：①不能準(zhǔn)確理解導(dǎo)致死亡的病因鏈，調(diào)查記錄沒有疾病發(fā)生的時(shí)間、診斷單位、診斷依據(jù)。②詢問方式及醫(yī)學(xué)技能(家屬提供不出病史出現(xiàn)偏差影響。

疾病預(yù)防控制中心對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫不規(guī)范的死亡報(bào)告需查閱病案，由于不了解病案的書寫原則常導(dǎo)致)：①對(duì)臨床疾病發(fā)生至死亡的一系列因果關(guān)系掌握不清；②需要調(diào)查的醫(yī)學(xué)內(nèi)容沒有從病案中查清。

由于專業(yè)技能不過硬往往出現(xiàn))：①醫(yī)院病案疾病編碼用于死因編碼；②直接死亡原因作為根本死因編碼統(tǒng)計(jì)；③肺源性心臟病報(bào)告數(shù)＞慢性支氣管炎報(bào)告數(shù)；④死產(chǎn)作為死亡編碼統(tǒng)計(jì)；⑤損傷、中毒臨床表現(xiàn)作為死亡的編碼統(tǒng)計(jì)；⑥高血壓作為死亡原因編碼統(tǒng)計(jì)。

2 造成上述問題的原因

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏相關(guān)管理制度

一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)沒有設(shè)立對(duì)本院出具的“死亡報(bào)告”由專人進(jìn)行最終審核的制度，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅憑病區(qū)審核就直接上報(bào)，填報(bào)質(zhì)量得不到保證。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有將“死亡報(bào)告”作為醫(yī)療文書納入醫(yī)師定期考核管理中，造成臨床醫(yī)師對(duì)“死亡報(bào)告”的重要性及嚴(yán)肅性認(rèn)識(shí)不夠，錯(cuò)誤認(rèn)為只要能證明其死亡，死亡疾病報(bào)告的選擇不重要。

2.2 缺乏反饋機(jī)制

各級(jí)疾病預(yù)防控制中心對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫錯(cuò)誤報(bào)告沒有反饋機(jī)制，很多的臨床醫(yī)生不了解報(bào)告填寫不規(guī)范可能導(dǎo)致的一系列后果。

2.3 培訓(xùn)不到位

由于醫(yī)學(xué)院校沒有開設(shè)有關(guān)“ 死亡報(bào)告” 填寫方面的教學(xué)課程，使得新踏進(jìn)工作崗位的醫(yī)師不清楚正確填寫方式。區(qū)縣疾病預(yù)防控制中心組織的培訓(xùn)，出席率低，表明有關(guān)人員對(duì)死因統(tǒng)計(jì)不重視。

3 提高本市死因監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)工作質(zhì)量的改進(jìn)措施

3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》管理制度和工作流程

醫(yī)院內(nèi)設(shè)管理部門，對(duì)本院各科室的填寫死亡報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，包括檢查《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》的保管、領(lǐng)取，死亡專冊(cè)登記，死亡存根的歸檔，死亡原因的填寫等。并將檢查結(jié)果作為醫(yī)師醫(yī)學(xué)文書書寫的考核內(nèi)容。《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》應(yīng)由單位蓋章，病區(qū)部門蓋章不能直接上報(bào)，這也便于醫(yī)院管理。

3.2 多層次、全方位的質(zhì)量監(jiān)測(cè)控制

醫(yī)院內(nèi)設(shè)立專職質(zhì)控人員，對(duì)本院填報(bào)的死亡證明進(jìn)行首次審核。所轄區(qū)縣疾病預(yù)防控制中心為第2級(jí)質(zhì)控部門，對(duì)不規(guī)范的死亡報(bào)告進(jìn)行修正。市疾病預(yù)防控制中心為第3級(jí)質(zhì)控部門，主要核實(shí)區(qū)、縣疾病預(yù)防控制中心死亡疾病編碼。

3.3 提高信息反饋能力

篇（9）

Death analysis of hepatitis B induced liver cirrhosis in Daxing district，Beijing

Liu Hai-bo，Han Qing-ying，Gao Jie，et al.Center for Disease Prevention and Control of Daxing District，Beijing 102600，China

【Abstract】 Objective To analyze the rule of hepatitis B induced liver cirrhosis death and its correlation with hepatitis B; To figure out the key people group for liver cirrhosis prevention and control.Methods To search the death certifications from 1995 to 2002 and review the relevant information such as gender，age，duration ect. of patients who died of liver cirrhosis.Results Among searched 18，763 of death certifications，167 of them died of liver cirrhosis and the mortality of men was higher than women (χ2=83.505，P＝0.00); the dying age of male liver cirrhosis patients was younger than female (t=-3.535，P＝0.000). 19.84% of deaths，in whom no dramatically gender difference was founded(t=-1.616，P＝0.109)，suffered chronic hepatitis B with average disease duration of 13.09 years.Conclusion Male is the key group of liver cirrhosis prevention and control for higher morbidity of them. The fundamental way of liver cirrhosis prevention and control is to prevent chronic hepatitis B.

【Key words】 liver cirrhosis;death;hepatitis B virus(HBV)

研究表明，HBV攜帶者1/4可能發(fā)展為慢性活動(dòng)性肝炎，患慢性乙型肝炎后約有1/4的人逐步演變?yōu)楦斡不透伟?，2］，并可能在演變的不同時(shí)期發(fā)生死亡。其中乙肝后肝硬化約占肝炎后肝硬化的78.8%［3］。為了解肝硬化死亡的性別、年齡、病程規(guī)律，以及與慢性乙肝的關(guān)系，找出肝硬化防治的重點(diǎn)人群，為下一步干預(yù)提供依據(jù)，對(duì)1995～2002年8年間的死亡監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 1995～2002年大興區(qū)衛(wèi)生防疫站按規(guī)范存檔的死亡證明書；人口資料源于大興區(qū)公安局。

1.2 資料收集 將死亡證明書記錄的性別、出生日期、死亡日期、直接死因、根本死因、患病至死亡病程幾項(xiàng)信息提取。

1.3 資料整理及分析 全部數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，用SPSS11.5軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 χ2檢驗(yàn)、方差齊性檢驗(yàn)Levenes test和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。直接死因、根本死因按照ICD-9有關(guān)規(guī)則判定［4］。

2 結(jié)果

2.1 不同性別肝硬化死亡率比較 翻閱1995～2002年全部死亡證明書共18763份，根據(jù)死亡證明書死因記錄，統(tǒng)計(jì)出8年間直接死因?yàn)楦斡不颊吖灿?jì)167例，平均死亡率4.01/10萬(wàn)，其中男性平均死亡率5.70/10萬(wàn)，女性平均死亡率2.31/10萬(wàn)；男性死亡占71.26%。經(jīng)檢驗(yàn)，不同性別死亡率差異有顯著性（χ2=29.928，P＝0.00），即男性死亡率高于女性，見表1。 表1 不同性別乙肝后肝硬化死亡情況

2.2 不同性別肝硬化病程比較 167例肝硬化死亡證明書中，明確記錄發(fā)病至死亡時(shí)間的為114例，男77例，女37例。肝硬化死亡平均病程為2.61年，最長(zhǎng)11年，最短0.1年，其中男性平均病程2.59年，最長(zhǎng)11年，最短0.1年；女性平均病程2.64年，最長(zhǎng)8年，最短0.2年。經(jīng)檢驗(yàn)，不同性別肝硬化病程差異無(wú)顯著性（t=-1.115，P＝0.909），見表2。 表2 不同性別乙肝后肝硬化死亡病程 注：F=5.774，P＝0.018；t=-1.115，P＝0.909

2.3 不同性別死亡年齡比較 肝硬化死亡年齡平均為58.37歲，其中男56.74歲，女62.42歲，經(jīng)檢驗(yàn)，不同性別肝硬化死亡年齡差異有顯著性（t=-2.325，P=0.021），即男性肝硬化患者死亡年齡小于女性，見表3。 表3 不同性別乙肝后肝硬化死亡年齡比較

2.4 乙肝后肝硬化死亡者既往慢性乙肝病史情況 直接死因?yàn)楦斡不幕颊咧校新砸腋尾∈氛?8例，占34.73%，乙肝平均病程為11.29年，其中男性平均病程12.13年，女性9.44年。經(jīng)檢驗(yàn)，兩者差異無(wú)顯著性（t=1.174，P＝0.245），見表4。表4 不同性別肝硬化死亡者患乙肝病程

3 討論

肝硬化患者男性與女性相比，死亡率更高，死亡年齡更早，但既往慢性乙肝的平均病程、肝硬化的平均病程均無(wú)性別差異；說(shuō)明男性可能比女性更早患上肝硬化，因此對(duì)整個(gè)人群來(lái)說(shuō)，降低男性肝硬化的發(fā)生，更有益于減輕疾病負(fù)擔(dān)［5］。

文獻(xiàn)報(bào)道，HBV攜帶者中27%以上可轉(zhuǎn)為慢性乙肝和肝硬化［6］。本次資料顯示，有34.73%的肝硬化可追溯有慢性乙肝病史，進(jìn)一步說(shuō)明乙型肝炎病毒感染對(duì)肝硬化的影響。

有資料顯示，由慢性乙肝轉(zhuǎn)化為肝硬化的時(shí)間平均為13年左右，肝硬化患者80%可存活15年以上［7］，本研究為11年，與其近似。較長(zhǎng)的乙肝病程為預(yù)防肝硬化的發(fā)生提供了可能。對(duì)乙肝病人采取必要的措施，如禁酒、保護(hù)肝功正常、避免勞累、抑制或清除HBV等，可減少肝硬化的發(fā)生。

HBV感染相關(guān)疾病對(duì)人群的巨大危害已被公認(rèn)，其中肝硬化的疾病負(fù)擔(dān)排第2位［5］。20世紀(jì)90年代以來(lái)，開展人群乙肝疫苗接種對(duì)降低肝硬化乃至肝癌的發(fā)病有重大意義［8］，特別是新生兒普種乙肝疫苗，為降低乙肝發(fā)病率，減少肝硬化、肝癌發(fā)生起到了關(guān)鍵作用。

因?qū)Y料的信息如診斷醫(yī)院級(jí)別、職業(yè)等未充分提取，故未能做多因素分析，也是本文的不足之處。

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篇（10）

頸椎病是一種頸椎慢性退行性疾病，指頸椎間盤變性及繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致，中年以上易患本病。隨著現(xiàn)代工作環(huán)境和生活方式改變，伏案工作又得不到適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的人員越來(lái)越多，頸椎病呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)。筆者運(yùn)用半夏白術(shù)天麻湯配合正脊手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病42例，取得較好療效，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1　一般資料

本組病例42例，男性30例，女性12例；年齡25～61歲，平均43歲；病程1～6個(gè)月，平均3±0.5月。頸椎移位部位多數(shù)在頸3、4、5，共38例。患椎復(fù)位次數(shù)多數(shù)為1～4次。

2　診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1993年第二屆全國(guó)頸椎病專題座談會(huì)制定的椎動(dòng)脈型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]和《頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量化表》①有后枕不適，頭暈頭痛，方位性眩暈，耳聾，視物不清。②旋頸試驗(yàn)，仰頸試驗(yàn)陽(yáng)性。③多伴有交感神經(jīng)癥狀。④x線片見顯著節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。⑤頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量化表6～16分。排除耳源性眩暈、眼源性眩暈、高血壓、貧血等疾病影響。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》眩暈痰濕阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦＃^重如裹，四肢麻木不仁，納呆，胸悶惡性嘔吐。舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。

3　治療方法

3.1　中藥治療選用半夏白術(shù)天麻湯，藥用制半夏20g、白術(shù)15g、天麻20g、陳皮12g、茯苓12g、炙甘草6g、生姜3片、大棗2枚。肢體麻重加荊芥、防風(fēng)、秦艽，頭痛蒙蒙，視物昏花，加川芎、紅花、蔓荊子。每天1劑，水煎2遍，取汁300ml，分早晚2次口服，連續(xù)服藥3周。

3.2　中醫(yī)正脊手法手法要點(diǎn)：定點(diǎn)、牽旋、復(fù)位(撥搬)，一氣呵成，用力輕巧，忌用暴力。術(shù)者用前臂托住病人下頜骨體部向上緩慢而穩(wěn)妥地牽引，使患椎失穩(wěn)，另一手拇指按壓患椎下一個(gè)頸椎椎板，向移位一側(cè)的方向推按，使患椎達(dá)到復(fù)位。拇指按壓角度和用力可根據(jù)病情而定。上述手法每3天實(shí)施1次，連續(xù)治療8次為1個(gè)療程。

4　觀察項(xiàng)目

頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量化表，對(duì)頭痛、眩暈、棘突旁壓痛、旋頸試驗(yàn)評(píng)估量化，治療前后比較。顱彩色多普勒(TCD)椎-基底動(dòng)脈血流變化。

5　療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國(guó)家《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和《頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量化表》制定。痊愈：病人眩暈癥狀完全消失，肌力正常，頸、肩、肢體功能恢復(fù)正常，臨床評(píng)估23分以上；顯效：眩暈癥狀明顯減輕，肌力基本正常，臨床評(píng)估17分以半夏白術(shù)天麻湯配合正脊手法治療頸椎病42例；有效：眩暈癥狀減輕，頭痛改善，臨床評(píng)估5分以上；無(wú)效：癥狀元改善，臨床評(píng)估5分以下。

癥狀體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①頭痛：頭痛難忍，服用中樞鎮(zhèn)痛藥0分；頭痛嚴(yán)重，一般鎮(zhèn)痛藥可以控制1分；疼痛可忍受，無(wú)需止痛藥2分；頭痛因?yàn)楦淖兌鴾p輕3分；無(wú)痛者4分。②眩暈：發(fā)作性眩暈，眼球震顫，伴耳鳴、聽力減退，0分；頭部處在一定位置出現(xiàn)眩暈，有旋轉(zhuǎn)感，共濟(jì)失調(diào)，不伴眼球震顫、耳鳴，5分；有輕度眩暈，發(fā)作短暫，無(wú)共濟(jì)失調(diào)，10分；正常無(wú)旋轉(zhuǎn)感，無(wú)惡心嘔吐，15分。③棘突旁壓痛：壓痛放射痛明顯0分；壓痛，放射痛不明顯1分；局部壓痛，無(wú)放射痛2分；無(wú)壓痛放射痛3分。④旋頸試驗(yàn)：有非常明顯眩轉(zhuǎn)感頭痛者0分；有眩暈頭痛程度較輕1分；可疑l生眩暈或頭痛者2分；正常3分。

6　結(jié)果

本組治療27例恢復(fù)正常，10例明顯改善，3例稍有改善，總有效率95％。治療前后眩暈等癥狀和椎旁壓痛、旋頸試驗(yàn)積分比較，有顯著差異(P

治療前后TCD變化如附表2所示。治療組治療前后比較，血流速度峰值、平均血流速度均有明顯提高，有顯著差異(P

7　討論