序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇醫(yī)療保險(xiǎn)制度范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

目前，我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種保險(xiǎn)制度組成，但該體系呈現(xiàn)“碎片化”的局面，制度分設(shè)、管理分離、資源分散，在籌資渠道、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償水平以及基金管理等方面都存在明顯差別，影響了人力資源的流動(dòng)和城鄉(xiāng)一體化的快速發(fā)展，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度已成為完善全民醫(yī)保、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)可持續(xù)發(fā)展的必然要求。韓國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立也經(jīng)歷了從分散到整合的完善過程，可以為我國完善全民醫(yī)保提供借鑒。

1韓國醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的過程及特征

1．1逐步擴(kuò)大覆蓋面，注重保障公平

韓國醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立得比較晚，1963年，樸正熙政府才開始制定《醫(yī)療保險(xiǎn)法》，但是，由于財(cái)政緊張，并沒有強(qiáng)制推行，參加醫(yī)保的人員寥寥無幾。從20世紀(jì)60年代中期起，韓國經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，但社會(huì)保障滯后，引起民眾的極大不滿，樸正熙政府不得不于1977年7月正式實(shí)施職場醫(yī)療保險(xiǎn)。職場醫(yī)保最初在500人以上的大企業(yè)強(qiáng)制實(shí)施，隨后逐步擴(kuò)大覆蓋范圍，到20世紀(jì)80年代中期，職場醫(yī)保和公務(wù)員、教師保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋了總?cè)丝诘拇蠹s44％［1］。但是，5人以下的小企業(yè)勞動(dòng)者、農(nóng)民、城市自營業(yè)者（個(gè)體工商戶）等人員沒有資格參加醫(yī)療保險(xiǎn)。隨著經(jīng)濟(jì)的持續(xù)、快速增長，政治民主化浪潮日益高漲，全斗煥政府于1988年1月在農(nóng)村地區(qū)開始實(shí)施醫(yī)保，1989年7月城市地區(qū)也開始全面實(shí)施醫(yī)保。此時(shí)，韓國醫(yī)保覆蓋率達(dá)到90．39％［2］。由此可見，韓國用12年的時(shí)間，從雇員保險(xiǎn)擴(kuò)大到全民醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)了人口的全面覆蓋。韓國政府還選擇了低水平廣覆蓋策略，一是繳費(fèi)率低，醫(yī)保統(tǒng)一之前，繳費(fèi)費(fèi)率一般在3％～6％，統(tǒng)一之后，繳費(fèi)率為3．9％，企業(yè)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，有利于擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋面；二是實(shí)行差額繳費(fèi)制度，低收入者可以免除10％～30％的保費(fèi)，65歲以上老年人或殘疾人最高可以免除30％的保費(fèi)［3］。由此可見，韓國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度充分體現(xiàn)了公平性原則。

1．2政府部門發(fā)揮了良好的宏觀調(diào)控作用

韓國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立及快速發(fā)展與政府部門在立法、政策制定和科學(xué)管理方面發(fā)揮的重要作用密不可分。立法在韓國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展中起到了先導(dǎo)作用，1963年，樸正熙政府為了穩(wěn)定政局，制定了《醫(yī)療保險(xiǎn)法》和《工傷保險(xiǎn)法》，雖然由于財(cái)政緊張，這一法律沒有得到很好地貫徹執(zhí)行，卻為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立奠定了基礎(chǔ)。1977年7月，正式實(shí)施職場醫(yī)療保險(xiǎn)，也是通過制定法律在500人以上的大企業(yè)強(qiáng)制實(shí)施的，加快了醫(yī)療保險(xiǎn)的人口全覆蓋。因此，法治建設(shè)對(duì)促進(jìn)韓國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立、發(fā)展和完善起到了重要作用。韓國政府在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不同階段及時(shí)制定的一系列政策對(duì)韓國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展也起到了重要作用。20世紀(jì)60年代中期后，樸正熙政府實(shí)行了一系列促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的政策，韓國經(jīng)濟(jì)獲得快速發(fā)展，1977年人均GDP達(dá)到1042美元，是1963年的10倍［4］，這一年開始實(shí)施強(qiáng)制性職場醫(yī)療保險(xiǎn)，同年針對(duì)低收入群體，建立了醫(yī)療救助制度。1986年～1988年，年均增長速度超過10％，1989年人均GDP達(dá)到5430美元，是1977年的5．2倍，政府有能力為非正式部門的地區(qū)醫(yī)保提供財(cái)政補(bǔ)助，這一年實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)人口全覆蓋。可見，經(jīng)濟(jì)的高速增長是社會(huì)保障制度建立和發(fā)展的基礎(chǔ)。此外，政府部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)、高效的管理。政府部門通過頒布法律、制定政策進(jìn)行宏觀管理，通過非營利組織國家健康保險(xiǎn)公司管理全國健康保險(xiǎn)的各項(xiàng)事務(wù)，非營利性組織保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督，各主體之間分工明確，醫(yī)保系統(tǒng)運(yùn)作高效。

1．3醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)歷了從分散到整合的過程

韓國醫(yī)療保險(xiǎn)制度由雇員保險(xiǎn)和地區(qū)保險(xiǎn)兩部分組成，參保對(duì)象分為兩部分，一是雇員參保人，指企業(yè)雇員、公務(wù)員、學(xué)校教職工及其被撫養(yǎng)人，2010年，占總?cè)丝诘谋壤?4．0％；二是地區(qū)參保人，指農(nóng)民、漁民、城市自營業(yè)者等人員，2010年占總?cè)丝诒壤?2．7％，其他無力負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)的低收入人群依法享受醫(yī)療救助，占總?cè)丝诘?．3％［4］。韓國醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不僅數(shù)量多，而且管理分散，1998年之前韓國共有367個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)社團(tuán)，并且自主經(jīng)營、獨(dú)立管理。這種管理方式存在許多弊端：一是籌資不公平，雖然不同保險(xiǎn)社團(tuán)的成員都能得到相同的保險(xiǎn)待遇，但他們的保險(xiǎn)費(fèi)率不同，低收入居民繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用占其收入的比例較高。二是農(nóng)村地區(qū)基金壓力大。伴隨著城鎮(zhèn)的發(fā)展，許多年輕人移居到城鎮(zhèn)生活，農(nóng)村人口日益減少，且老齡人口多，參保人員的醫(yī)療需求多，籌資能力弱，因此地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)社團(tuán)普遍缺乏資金。三是保險(xiǎn)社團(tuán)多造成保險(xiǎn)資金分散，不僅增加了管理成本，而且減弱了抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。針對(duì)上述問題，金大中政府于1998年開始對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行整合，把將近400種醫(yī)療保險(xiǎn)組合合并到一起，由國民健康保險(xiǎn)公團(tuán)管理，到2000年，全國所有的醫(yī)療保險(xiǎn)基金合并到一起［2］。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了約96％的人口，其余4％的人口由政府醫(yī)療補(bǔ)助負(fù)責(zé)。制度整合后，由于統(tǒng)一了保險(xiǎn)費(fèi)率，解決了籌資不公平的問題，增強(qiáng)了抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，降低了管理成本［4］。

1．4醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用個(gè)人自負(fù)比例較高

保險(xiǎn)費(fèi)的繳納根據(jù)參保對(duì)象的不同而有所區(qū)別。在雇員參保者中，公務(wù)員和一般勞動(dòng)者繳納的保險(xiǎn)費(fèi)由雇主和雇員各負(fù)擔(dān)50％，私立學(xué)校教職工由雇員、雇主和政府分別負(fù)擔(dān)50％、30％和20％，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算公式是：月保險(xiǎn)費(fèi)＝標(biāo)準(zhǔn)月酬數(shù)×保險(xiǎn)費(fèi)率（在月工資的8％以內(nèi)，目前為4．31％）。在地區(qū)參加者中，年收入超過500萬韓元的家庭，根據(jù)收入和財(cái)產(chǎn)確定繳納比例，年收入在500萬韓元以下的家庭，根據(jù)性別、年齡和財(cái)產(chǎn)等確定繳納比例，家庭成員共同負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算公式是：每戶保險(xiǎn)費(fèi)＝標(biāo)準(zhǔn)收入點(diǎn)數(shù)×金額／點(diǎn)（目前每點(diǎn)126．5韓元）［5］。同時(shí)，政府也為地區(qū)參保者提供20％的醫(yī)療費(fèi)用，韓國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一般占個(gè)人工資的3％～8％。在各種醫(yī)院住院，參保者都自負(fù)住院費(fèi)用的20％。在門診看病，個(gè)人自負(fù)比例不同，綜合醫(yī)院個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療總費(fèi)用的50％，小型醫(yī)院個(gè)人負(fù)擔(dān)40％，診所個(gè)人負(fù)擔(dān)30％。由此可見，在醫(yī)院門診看病的自負(fù)比例要高于診所，從而引導(dǎo)病人多去診所看病。目前，在衛(wèi)生費(fèi)用方面韓國個(gè)人的自負(fù)比例仍然比較大，2009年，韓國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的6．5％，其中個(gè)人自付比例為35％，高于經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（organizationforeconomicco－operationanddevelopment，OECD）國家20％的平均水平。

1．5承保范圍從治療領(lǐng)域擴(kuò)展到預(yù)防領(lǐng)域

韓國醫(yī)療保險(xiǎn)的承保范圍不僅包括傳統(tǒng)的疾病診療等服務(wù)，而且還包括預(yù)防、保健等項(xiàng)目。注重疾病的預(yù)防，為參保人定期提供健康檢查；為殘疾人購買醫(yī)療設(shè)備提供補(bǔ)助；當(dāng)殘疾人購買輪椅、手杖、助聽器等醫(yī)療設(shè)備時(shí)，可以享受80％的價(jià)格優(yōu)惠。

2韓國醫(yī)保制度對(duì)我國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的啟示

2．1制度設(shè)計(jì)要不斷凸顯公平性

韓國社會(huì)保險(xiǎn)制度不僅逐步擴(kuò)大覆蓋面，而且對(duì)低收入者減免保費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性日益增強(qiáng)。目前雖然我國已初步建成覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但總體上還處于較低水平，醫(yī)療保險(xiǎn)制度沒有充分體現(xiàn)公平性原則，主要表現(xiàn)在：（1）公共醫(yī)療資源供給不公平；（2）籌資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保障水平不公平［6］；（3）參保機(jī)會(huì)不公平；（4）目前我國一些醫(yī)院還存在過度檢查等問題。因此，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，要以公平正義為出發(fā)點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度創(chuàng)新。第一，擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，報(bào)銷部分門診費(fèi)用。第二，適當(dāng)提高報(bào)銷比例，逐漸提高醫(yī)療保障水平。第三，對(duì)少數(shù)特別困難的貧困人群減免醫(yī)保費(fèi)用。

2．2逐步整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

韓國在1989年開始建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但這一制度是分立式的，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，財(cái)力的增強(qiáng)，2003年醫(yī)保體系才整合到一起。目前，我國雖然已初步建成覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但該制度是分割式的，呈“碎片化”局面，造成許多不利影響，如增加了管理成本，影響了人力資源的自由流動(dòng)，不利于統(tǒng)一管理醫(yī)療保險(xiǎn)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以根據(jù)各地實(shí)際情況，分階段、有步驟地推進(jìn)。第一，統(tǒng)籌管理部門。三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度由社會(huì)保障部門管理。第二，統(tǒng)籌醫(yī)保機(jī)構(gòu)。首先將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)合并，統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，建立新的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，進(jìn)而與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度合并。第三，統(tǒng)籌醫(yī)保層次。先推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌，再進(jìn)行省級(jí)統(tǒng)籌。逐步建立全國統(tǒng)一、檔次有別的醫(yī)療保障制度，此時(shí)，全國范圍內(nèi)建醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)，每個(gè)參保者都有一張以身份證為編號(hào)的可在全國通用的醫(yī)療保險(xiǎn)卡，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”［7］。

2．3政府充分發(fā)揮宏觀調(diào)控作用

在韓國醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立過程中，政府部門在政策制定、資金投入、立法和監(jiān)督等各方面都起到了良好的宏觀調(diào)控作用。我國政府部門在推動(dòng)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中也應(yīng)充分發(fā)揮主導(dǎo)作用。第一，加強(qiáng)宏觀調(diào)控。盡快制定統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的整體規(guī)劃，建立近期、中期、遠(yuǎn)期目標(biāo)，盡快出臺(tái)指導(dǎo)意見、明確統(tǒng)一管理的基本原則、主要內(nèi)容等。第二，增加對(duì)非正規(guī)部門人員的財(cái)政補(bǔ)助。第三，加快醫(yī)療保險(xiǎn)法制建設(shè)，保證城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的順利銜接。第四，突出公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。為弱勢(shì)群體提供更多的醫(yī)療保障。

參考文獻(xiàn)

［1］李蓮花．醫(yī)療保障制度發(fā)展的“東亞道路”：中日韓全民醫(yī)保政策比較［J］．河南師范大學(xué)學(xué)報(bào)：哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版，2010，37（1）：1－7．

［2］李蓮花．后發(fā)地區(qū)的醫(yī)療保障：韓國與臺(tái)灣地區(qū)的全民醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)［J］．學(xué)習(xí)與實(shí)踐，2008（10）：144－151．

［3］丁雯，張錄法．韓國醫(yī)療保險(xiǎn)制度借鑒［J］．國際經(jīng)濟(jì)，2010（9）：57－59．

［4］孫菊．全民覆蓋視角下的韓國醫(yī)療保險(xiǎn)制度研究［J］．武漢大學(xué)學(xué)報(bào)：哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版，2013，66（6）：83－89．

［5］金鐘范．韓國國民健康保險(xiǎn)［J］．中國醫(yī)院院長，2014（11）：80－81．

篇（2）

近年來，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面在逐步擴(kuò)大。基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定了統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，以及個(gè)人在這一支付段中所應(yīng)承擔(dān)的自負(fù)額，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能覆蓋家庭部分成員時(shí)，其所規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)偏高，而最高支付限額又偏低，無形中加大了個(gè)人和家庭自費(fèi)醫(yī)療的比重。醫(yī)療救助的能力很有限，家庭因病致貧的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

1.2適應(yīng)流動(dòng)性方面不足。

醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)分。不同部門管理，參保人員在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間流動(dòng)以及身份發(fā)生變化時(shí)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。異地就醫(yī)問題突出，特別是部分異地安置退休人員反映就醫(yī)報(bào)銷不便，需要墊付醫(yī)藥費(fèi)用，一些退休人員要求享受居住地醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

1.3醫(yī)療費(fèi)用上漲過快。

根據(jù)調(diào)查，2000年全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金。出為124.5億元，2009年達(dá)180.2億元，增長了將近15倍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求經(jīng)濟(jì)效益，亂收費(fèi)、濫檢查、濫開藥，從相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)檔次提高，藥品價(jià)格的提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本的提高和高新醫(yī)療手段的應(yīng)用以及出于利益驅(qū)動(dòng)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用逐年大幅攀升，可見現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并沒有有效地抑制醫(yī)療費(fèi)用過度上漲的趨勢(shì)。

2進(jìn)一步完善我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的措施

2.1提高醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率，逐步做到全民醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)全覆蓋首先要做到。

度上的全覆蓋，即制度本身不歧視任何人。在將關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員全部納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的基礎(chǔ)上，爭取統(tǒng)籌解決其他關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參保問題。全覆蓋更應(yīng)是人群的全覆蓋，同時(shí)還要探索在各醫(yī)療保險(xiǎn)之間留有相互接口，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)接或續(xù)接，逐步縮小醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的差別，提升公民享有的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。按照全民醫(yī)保的目標(biāo)，探索建立引導(dǎo)各類人員長期參保的機(jī)制，減少有病參保、無病退保的逆向選擇。

2.2提高并均衡醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，保障人民群眾基本醫(yī)療。

一是提高頂線。二是提高住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例，考慮均衡職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合的待遇水平，不斷縮小差距，促進(jìn)社會(huì)公平。三是進(jìn)一步降低大病、重病患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。四是拓寬保障范圍。

2.3實(shí)行醫(yī)藥分開核算，解決藥品價(jià)格過高的問題。

一是完善醫(yī)院的自我約。束機(jī)制。二是加強(qiáng)患者和社會(huì)保障機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的評(píng)議監(jiān)督。要堅(jiān)決杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的行為，醫(yī)院不能再靠醫(yī)療和藥品費(fèi)的暗箱進(jìn)行不平等競爭，我國應(yīng)逐步分離醫(yī)院的醫(yī)藥不分家的方式。醫(yī)療既然已進(jìn)入市場，就應(yīng)遵循市場上最基本的“公平、公開、公正”的原則。反對(duì)藥品流通關(guān)節(jié)的暴利，嚴(yán)格監(jiān)管醫(yī)院、藥店的藥品流通環(huán)節(jié)。加強(qiáng)藥品價(jià)格監(jiān)測信息系統(tǒng)建設(shè)，把全部藥品納入監(jiān)測和公布的范圍。

篇（3）

第二條實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則：

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平應(yīng)與我市的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合。

第三條市勞動(dòng)保障行政部門主管全市城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)工作。區(qū)（市）縣勞動(dòng)保障行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)工作。市和區(qū)（市）縣勞動(dòng)保障行政部門按照規(guī)定設(shè)立的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱社保機(jī)構(gòu)）依照本辦法的規(guī)定，具體承辦所轄統(tǒng)籌范圍的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍和統(tǒng)籌層次

第四條本市行政區(qū)域內(nèi)的下列城鎮(zhèn)用人單位和人員（包括退休人員和按國務(wù)院有關(guān)規(guī)定辦理的退職人員），必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）企業(yè)（包括各種所有制和各種組織形式的企業(yè)）及其職工；

（二）國家機(jī)關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會(huì)團(tuán)體及其專職人員；

（三）民辦非企業(yè)單位及其職工；

（四）有雇工的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其雇工；

（五）其他應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位及其職工。

有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工可本著積極穩(wěn)妥和區(qū)別對(duì)待的原則，逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

沒有雇工的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶和城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

在本市行政區(qū)域內(nèi)的外國人和港、澳、臺(tái)地區(qū)人員，不適用本辦法。

第五條離休人員、老不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療待遇不變。原由財(cái)政支付的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的離休人員、老的醫(yī)療費(fèi)，由勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)管理；原由企業(yè)及其他單位支付的離休人員、老的醫(yī)療費(fèi)，仍由所在單位負(fù)責(zé)管理，支付確有困難的，由同級(jí)政府幫助解決。在切實(shí)保障離休人員、老醫(yī)療待遇不變的前提下，要加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管理。具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生和老干部主管部門制定。

二等乙級(jí)及其以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療待遇不變。醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社保機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理，醫(yī)療費(fèi)支付不足的部分，由同級(jí)政府幫助解決。其醫(yī)療管理辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政、民政、衛(wèi)生行政部門制定。

第六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以市和區(qū)（市）縣為統(tǒng)籌單位，條件具備時(shí)再實(shí)行全市統(tǒng)一調(diào)劑。

（一）市社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦下列單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；

1、錦江、青羊、金牛、武侯、成華區(qū)（含高新區(qū)，以下統(tǒng)稱五城區(qū)）范圍內(nèi)，由市或省工商行政管理部門發(fā)給營業(yè)執(zhí)照的生產(chǎn)經(jīng)營性單位；

2、五城區(qū)范圍內(nèi)，經(jīng)市或市以上有關(guān)部門批準(zhǔn)成立的非生產(chǎn)經(jīng)營性單位；

（二）區(qū)（市）縣社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦下列單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)：

1、由區(qū)（市）縣工商行政部門發(fā)給營業(yè)執(zhí)照的生產(chǎn)經(jīng)營性單位；

2、區(qū)（市）縣有關(guān)部門批準(zhǔn)成立的非生產(chǎn)經(jīng)營性單位；

3、由市或省工商行政管理部門發(fā)給營業(yè)執(zhí)照，地處五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的生產(chǎn)經(jīng)營性單位。特殊情況經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)后，可以到市社保機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

4、由市或市以上有關(guān)部門批準(zhǔn)成立，地處五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的非生產(chǎn)經(jīng)營性單位。特殊情況經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)后，可以到市社保機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶和城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，居住在五城區(qū)以內(nèi)的，可到市或所在地的區(qū)社保機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；居住在五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的，到所在地的區(qū)（市）縣社保機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條跨地區(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性大的企業(yè)及其職工，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)，可以采取相對(duì)集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三章繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

第八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位按職工工資總額的7.5%繳納。職工個(gè)人按上一年本人工資收入的2%繳納，由用人單位在其工資收入中代扣代繳。個(gè)體工商戶和自由職業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)全部由個(gè)人繳納。按國家和省、市有關(guān)規(guī)定并經(jīng)有關(guān)部門辦理退休手續(xù)的退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

用人單位的人均工資總額，低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)；職工個(gè)人的工資收入低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)。

國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，由再就業(yè)服務(wù)中心以上一年本市職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。

個(gè)體工商戶和自由職業(yè)人員以及新建單位均以上一年本市職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。

第九條企業(yè)依法破產(chǎn)，應(yīng)當(dāng)依照法定順序清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按上一年度本市退休人員人均醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支付額，為退休人員一次性繳納10年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

用人單位因解散或撤銷，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按前款規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

第十條在建立完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上積極開展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。具有條件的單位應(yīng)當(dāng)按照本市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，所需費(fèi)用在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支。特定行業(yè)福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。

第四章個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金

第十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金分開核算，互不擠占。個(gè)人帳戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費(fèi)。

第十二條社保機(jī)構(gòu)按下列標(biāo)準(zhǔn)為參保人員建立個(gè)人帳戶，并制發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)卡：

（一）不滿50周歲的在職職工：個(gè)人按2%繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶；用人單位繳費(fèi)計(jì)入個(gè)人帳戶的金額，按年齡計(jì)算，每1周歲增加本人繳費(fèi)基數(shù)的0.02%；

（二）年滿50周歲的在職職工：個(gè)人按2%繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶；用人單位繳費(fèi)計(jì)入個(gè)人帳戶的金額，按年齡計(jì)算，每1周歲增加本人繳費(fèi)基數(shù)的0.035%；

（三）退休人員按上一年本市職工平均工資的2%劃入；按年齡計(jì)算，每1周歲增加上一年本市職工平均工資0.035%。退休人員的個(gè)人帳戶金全部從單位繳費(fèi)中劃入。退休人員基本養(yǎng)老金高于上一年本市職工平均工資時(shí)，以其基本養(yǎng)老金為基數(shù)。

第十三條個(gè)人帳戶金及利息屬于參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員（以下簡稱參保人員）個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。本人到醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍外的單位工作時(shí)，個(gè)人帳戶隨之轉(zhuǎn)移。

第十四條統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額

（一）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：住一級(jí)醫(yī)院為入院時(shí)上一年本市職工平均工資的5%；住二級(jí)醫(yī)院為入院時(shí)上一年本市職工平均工資的8%；住三級(jí)醫(yī)院為入院時(shí)上一年本市職工平均工資的12%。起付標(biāo)準(zhǔn)按次計(jì)算，一個(gè)自然年度內(nèi)多次住二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院的，逐次降低1%。

（二）統(tǒng)籌基金最高支付限額：一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)為上一年本市職工平均工資的4倍。

第五章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十五條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或在定點(diǎn)藥店購藥的門診醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)，從個(gè)人帳戶中支付，超支自理。確需長期門診治療的特殊疾病，個(gè)人帳戶不足支付的，可由統(tǒng)籌基金支付一部分。具體病種和支付辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市衛(wèi)生行政部門和財(cái)政部門另行制定。

第十六條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)，其數(shù)額在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分，個(gè)人先自付一部分特殊費(fèi)用以后，由統(tǒng)籌基金支付75%，在此比例上，每1周歲增加支付0.2%。

個(gè)人先自付一部分特殊費(fèi)用按住院期間下列費(fèi)用的20%計(jì)算：

（一）實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目的費(fèi)用；

（二）使用國家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中“乙類目錄”藥品費(fèi)；

第十七條個(gè)體工商戶和自由職業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿1年以后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

第十八條國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療補(bǔ)助。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家和省政府的規(guī)定，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政等有關(guān)部門另行制定。

第十九條工傷（職業(yè)病）、生育所需醫(yī)療費(fèi)用不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。已參加工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的，按工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定支付。沒有參加工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的，由原資金渠道列支。原享受公費(fèi)醫(yī)療的機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工的工傷、生育醫(yī)療費(fèi)用，在參加工傷、生育保險(xiǎn)前列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，具體報(bào)銷辦法另定。

第二十條繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人應(yīng)當(dāng)按本辦法的規(guī)定不間斷并足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。中斷繳費(fèi)時(shí)，統(tǒng)籌基金停止支付其醫(yī)療費(fèi)用。繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人按規(guī)定足額繳納中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息和滯納金以后，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

第六章基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第二十一條參保人員門診或購藥，憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店記帳，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店與社保機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十二條住院期間的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)院與社保機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由醫(yī)院與個(gè)人結(jié)算。

篇（4）

政府。政府告訴醫(yī)院，市場經(jīng)濟(jì)情況下，醫(yī)院要自謀生路，要作為一個(gè)實(shí)體在社會(huì)上生存。醫(yī)生，在建國初期的時(shí)代，被稱為白衣天使，救死扶傷。醫(yī)患關(guān)系基本上不存在大問題，由此人們的印象中，醫(yī)生一定是高尚的。為什么到了市場經(jīng)濟(jì)就變成白衣狼了呢？因?yàn)橐燥埌　Ｔ瓉沓擎?zhèn)職工基本上都有醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)生和患者不發(fā)生利益沖突。現(xiàn)在眾所周知的原因，醫(yī)療保險(xiǎn)基本上覆蓋以及實(shí)際報(bào)銷能力基本上大大削弱，醫(yī)院為了生存、發(fā)展，一方面提高自己的醫(yī)術(shù)吸引患者，另一方面提高服務(wù)費(fèi)用。醫(yī)生，并不是高尚的代名詞，也不應(yīng)該成為高尚的代名詞。患者跑掉了，整個(gè)科室的獎(jiǎng)金就要泡湯，誰愿意少拿錢呢？政府改變了游戲規(guī)則，卻把醫(yī)院推倒了風(fēng)口浪尖。

患者。迷信大醫(yī)院，迷信專家教授，是中國患者普遍存在的現(xiàn)象。無法苛責(zé)人們對(duì)自己健康的關(guān)心。還是由于保險(xiǎn)制度不完善，老百姓自己花錢，都想花了錢看好病。好了，協(xié)和醫(yī)院人滿為患，地段醫(yī)院門可羅雀。本該實(shí)現(xiàn)的多級(jí)轉(zhuǎn)診體制，由于自費(fèi)的原因，不可能實(shí)現(xiàn)了。

中央政府，政府已經(jīng)意識(shí)到了這個(gè)問題的嚴(yán)重性。中國，一個(gè)發(fā)展中國家，正在想辦法解決醫(yī)療保險(xiǎn)問題。目前農(nóng)村已經(jīng)有3億人試行了地方政府，農(nóng)民自己，中央財(cái)政各出10塊的醫(yī)療互助系統(tǒng)，爭取高覆蓋，低水平，也就是說，醫(yī)療水平也許不高，卻能保證大部分人看得起常見病。農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)比較令人頭疼，由于其流動(dòng)性，由于涉及部門太多，短期內(nèi)可能沒有好的辦法。城鎮(zhèn)職工這里，破產(chǎn)的企業(yè)職工，下崗職工的醫(yī)療保險(xiǎn)問題，也正在研究解決中。

篇（5）

不管哪種方法，門診的報(bào)銷制度差別不大。實(shí)施醫(yī)保后，對(duì)大型醫(yī)院來講，由于門診自費(fèi)的比例增加，估計(jì)會(huì)對(duì)門診量有較大影響。從病種分析看，應(yīng)該是普通病人數(shù)量減少較多，普通病人的大型檢查將明顯減少，嚴(yán)重和疑難病人數(shù)量影響不大。一般醫(yī)院門診和住院的總收入各占一半，門診量的減少將對(duì)醫(yī)院的總收入有較大影響。

對(duì)于大型醫(yī)院，醫(yī)保對(duì)于住院病人數(shù)量的影響會(huì)小于門診，還會(huì)分流來一部分原來公費(fèi)醫(yī)療時(shí)只能在小醫(yī)院定點(diǎn)就診的病人。如果實(shí)行包干制，將極大地限制醫(yī)院對(duì)疑難復(fù)雜病人診治的積極性，因?yàn)獒t(yī)院水平越高，復(fù)雜疑難病人就越多，醫(yī)院就越賠錢，這將陷入一種怪圈。另外，大型醫(yī)院的條件較好，還有龐大的科研隊(duì)伍，必然造成醫(yī)療成本較高，如果與中小醫(yī)院處于同樣的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，大型醫(yī)院將無法生存。包干制對(duì)醫(yī)療成本控制差的醫(yī)院將構(gòu)成嚴(yán)重威脅。在醫(yī)療質(zhì)量、知名度相似的醫(yī)院和相應(yīng)科室之間，單病種平均費(fèi)用的指標(biāo)將成為患者選擇就醫(yī)的重要指標(biāo)，醫(yī)院將被不自覺地引入市場競爭之中。細(xì)目審查制對(duì)不同病種影響不大，但實(shí)施的復(fù)雜度較大，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制能力較弱，比較容易參雜人為因素，導(dǎo)致不公平的競爭。細(xì)目審查制的實(shí)施代價(jià)也很大，原則上需要定點(diǎn)醫(yī)院建設(shè)相對(duì)比較完整的HIS，審查部門也要?jiǎng)佑么罅康娜肆ξ锪ΓㄔO(shè)相應(yīng)的數(shù)據(jù)采集處理系統(tǒng)。

醫(yī)療保險(xiǎn)賠付封頂?shù)恼唠m然會(huì)影響醫(yī)院的收入，但重病患者仍會(huì)自費(fèi)就醫(yī)，患者會(huì)對(duì)不必要的醫(yī)療檢查和治療十分敏感，醫(yī)院需要靠高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)吸引這部分患者。

隨著醫(yī)保改革，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)不斷發(fā)展完善，醫(yī)院將面對(duì)一種全新的醫(yī)療保險(xiǎn)給付體系。三、醫(yī)保對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)建設(shè)的要求不管那種醫(yī)保政策，都對(duì)醫(yī)院建設(shè)HIS提出了很高的要求。醫(yī)保實(shí)施中，給付和匯總核查工作需要醫(yī)院配合，做大量的工作。

從各省市門診實(shí)施的情況看，門診病人就診基本都采用了IC卡，這就要求醫(yī)院門診起碼要擁有IC卡讀寫設(shè)備。比較理想的方案應(yīng)該包括醫(yī)院給醫(yī)保部門上報(bào)就診病人的費(fèi)用細(xì)目，以供審查和匯總分析使用。這樣，醫(yī)院就需要建設(shè)功能比較完整的門診收費(fèi)系統(tǒng)和培養(yǎng)一批熟練使用計(jì)算機(jī)收費(fèi)的操作人員。目前全國很多省市建設(shè)了醫(yī)院與醫(yī)保中心實(shí)時(shí)連網(wǎng)的收費(fèi)系統(tǒng)，起到了實(shí)時(shí)反饋參保患者費(fèi)用的作用。因?yàn)槊摍C(jī)處理不能及時(shí)了解患者保險(xiǎn)費(fèi)交納情況、就診資格、費(fèi)用超支情況，可能還有假冒用戶就診。但是，我國城市通訊公網(wǎng)的質(zhì)量、服務(wù)、價(jià)格普遍不能令人滿意，價(jià)格高、速度慢、服務(wù)質(zhì)量差，安全和可靠性不高，在此基礎(chǔ)上建設(shè)大型實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險(xiǎn)度極高，尤其是在大型城市。大型醫(yī)院日門診量在2000-4000以上，絕大部分患者為參保人員，一旦與醫(yī)保部門的通訊發(fā)生故障，整個(gè)門診工作將無法進(jìn)行，這將是十分可怕的結(jié)果。一個(gè)年收入兩億的醫(yī)院，日門診收入近50萬元，誰負(fù)責(zé)補(bǔ)償這種損

失？

IC卡付費(fèi)系統(tǒng)與醫(yī)院門診收費(fèi)系統(tǒng)互連有一個(gè)十分突出的技術(shù)問題，就是IC卡寫卡權(quán)利是否可以向醫(yī)院計(jì)算機(jī)部門開放。如果不開放，醫(yī)院很難將門診收費(fèi)系統(tǒng)與IC卡讀卡機(jī)互連，造成門診收費(fèi)雙重操作；如果開放，如何保證系統(tǒng)安全？因?yàn)楸姸嗳藛T擁有寫卡權(quán)利，很難保證密碼不被泄密。如果由醫(yī)保部門統(tǒng)一配備門診系統(tǒng)，很難滿足不同醫(yī)院的不同需求，與門診和醫(yī)院信息系統(tǒng)其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好研究解決方法。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對(duì)醫(yī)院管理的挑戰(zhàn)

隨著我國改革的深入發(fā)展，市場經(jīng)濟(jì)逐步發(fā)展成熟，舊的公費(fèi)醫(yī)療制度暴露出各種弊端，不能適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的要求，改革成為勢(shì)在必行的要求。著國家醫(yī)保改革政策的出臺(tái)，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)療經(jīng)費(fèi)總量的控制、病人可以自己選擇醫(yī)院就診、醫(yī)藥分開核算等政策，實(shí)際已將醫(yī)院推入嚴(yán)酷的市場競爭環(huán)境，而不同的醫(yī)保政策，又將對(duì)不同類型、不同規(guī)模醫(yī)院的經(jīng)營管理產(chǎn)生重大影響，因?yàn)槟壳拔覀兂鞘嗅t(yī)院的就診患者，仍以公費(fèi)醫(yī)療為主，而且，城市的醫(yī)療市場面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場的變化，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定每一家醫(yī)院的生存或者死亡，我們每一個(gè)醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認(rèn)識(shí)。

加強(qiáng)醫(yī)院管理，主要在于管好人和管好錢。培養(yǎng)和吸引人才，決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，而管好錢，決定醫(yī)院服務(wù)是否物美價(jià)廉。大多數(shù)醫(yī)院的多數(shù)服務(wù)為普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是治療感冒，很難區(qū)分不同大醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，類似商場的同類同質(zhì)商品，在這種情況下，價(jià)格就成為用戶選擇的主要因素。過去我們的醫(yī)院管理，在壓縮成本方面，做得遠(yuǎn)不如企業(yè)。這是由幾方面因素造成的：首先，過去的醫(yī)療市場是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，是一種賣方市場，醫(yī)療費(fèi)用的赤字由國家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過擴(kuò)張(包括規(guī)模、設(shè)備、收費(fèi)項(xiàng)目等)滿足自身發(fā)展的需求。另外，醫(yī)院業(yè)務(wù)的復(fù)雜性導(dǎo)致管理的復(fù)雜性。工廠每生產(chǎn)一顆釘子，都能準(zhǔn)確計(jì)算出它的成本，否則無法確定出市場價(jià)格和盈虧情況。醫(yī)療行為的復(fù)雜性很難準(zhǔn)確計(jì)算出每一項(xiàng)服務(wù)的成本，很難象工廠一樣，將產(chǎn)量、質(zhì)量、消耗等因素分解到每一個(gè)成員，進(jìn)行定量考核。這是知識(shí)密集型產(chǎn)業(yè)的共同特點(diǎn)，是我們醫(yī)院管理研究的基本問題。

在我們研究醫(yī)院管理問題時(shí)，實(shí)際面對(duì)兩類問題：一類為制度法規(guī)類問題，另一類為技術(shù)實(shí)施類問題。傳統(tǒng)的手工管理模式建立在金字塔型管理結(jié)構(gòu)上，通過制定規(guī)章制度實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)。隨著管理的不但細(xì)化，金字塔變的越來越龐大，消耗了大量的管理成本。在市場競爭越來越激烈的今天，已經(jīng)不能適應(yīng)管理細(xì)化和應(yīng)變的要求，因此，管理結(jié)構(gòu)扁平化與信息化成為必然趨勢(shì)。醫(yī)院管理的復(fù)雜性和競爭壓力，對(duì)醫(yī)院管理創(chuàng)新提出了迫切的要求，而醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)扁平化與信息化將成為醫(yī)院管理的主流趨勢(shì)。醫(yī)院管理的創(chuàng)新包括組織創(chuàng)新、制度創(chuàng)新、基層管理創(chuàng)新、管理技術(shù)創(chuàng)新等內(nèi)容。面對(duì)醫(yī)保改革的挑戰(zhàn)，我們的管理創(chuàng)新能力，將成為我們醫(yī)院求生存、求發(fā)展的基礎(chǔ)，成為醫(yī)院科技創(chuàng)新、市場創(chuàng)新的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

當(dāng)然，醫(yī)院在"節(jié)流"的同時(shí)，更應(yīng)該重視"開源"。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革將會(huì)重新劃分醫(yī)療市場，相應(yīng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也會(huì)不斷發(fā)展，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也更趨多樣化。醫(yī)院在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)，通過增加非醫(yī)療保險(xiǎn)的收入提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

三對(duì)于住院病人，醫(yī)院需要分別計(jì)算自費(fèi)部分和醫(yī)保費(fèi)用，向醫(yī)保部門上報(bào)病人費(fèi)用細(xì)目。包干制醫(yī)保方案要求上報(bào)內(nèi)容較粗，但隨著包干的不同要求，上報(bào)內(nèi)容會(huì)越來越細(xì)。細(xì)目審查制的醫(yī)保方案要求醫(yī)院上報(bào)病人的詳細(xì)費(fèi)用清單，對(duì)醫(yī)院提出很高的要求。目前北京市醫(yī)院為滿足大病統(tǒng)籌上報(bào)病人費(fèi)用清單的要求，不同醫(yī)院采取了以下幾種方法，實(shí)際是細(xì)目審查制的一種雛形。

1．建設(shè)比較完整的計(jì)算機(jī)住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)。這是比較徹底的解決方法。基本流程是：病人在住院處建立計(jì)算機(jī)病案首頁，病房護(hù)士每天將病人的全部醫(yī)囑輸入計(jì)算機(jī)，由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)劃價(jià)收費(fèi)，病人出院時(shí)由計(jì)算機(jī)結(jié)算并打印費(fèi)用細(xì)目。患者持費(fèi)用清單到相應(yīng)的醫(yī)保管理部門報(bào)審。這種模式的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用計(jì)算準(zhǔn)確及時(shí)，同時(shí)強(qiáng)化了住院病人費(fèi)用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費(fèi)、檢驗(yàn)檢查的漏費(fèi)和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫(yī)保部門連機(jī)，通過網(wǎng)絡(luò)直接報(bào)審，滿足當(dāng)前醫(yī)保細(xì)目審查的要求。實(shí)踐證明，這種方案具有比較明顯的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。缺點(diǎn)是醫(yī)院需要投入較大的人力物力，用較長的周期實(shí)施該系統(tǒng)。另外，醫(yī)院需要培養(yǎng)相應(yīng)的計(jì)算機(jī)力量，以防止因?yàn)橛?jì)算機(jī)系統(tǒng)故障造成整個(gè)醫(yī)院工作癱瘓。

2．由住院處錄入病人費(fèi)用細(xì)目。應(yīng)該明確一個(gè)問題，病人費(fèi)用分別用手工和計(jì)算機(jī)重復(fù)計(jì)算，十分嚴(yán)重的問題是手工帳與機(jī)器帳對(duì)不上帳，因?yàn)椴煌藛T對(duì)醫(yī)囑的理解不可能完全一樣、人記憶的價(jià)格表不可能與機(jī)器一樣、由于價(jià)格變動(dòng)，不同時(shí)間的價(jià)格也不同，這是在理論上就無法解決的問題。因此，只有病人結(jié)算和上報(bào)細(xì)目用同一個(gè)系統(tǒng)，才能達(dá)到一致(即使錯(cuò)也錯(cuò)的一樣)。這種方案在病房和住院處配合上有很多弊病，對(duì)加強(qiáng)管理作用不大，目前正在逐步被淘汰。

3．目前一批中小醫(yī)院仍然使用手工匯總細(xì)目表上報(bào)。這是一種十分艱苦的工作，而且很難滿足標(biāo)準(zhǔn)化的要求。

4．當(dāng)然還有一些其他方法，如住院藥房錄入用藥醫(yī)囑等，在此我們不一一復(fù)述。醫(yī)保政策的制定，需要考慮醫(yī)院實(shí)施的可行性問題。大型醫(yī)院建設(shè)一個(gè)比較完整的住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)，至少需要幾百萬元的軟硬件投入，需要花費(fèi)半年到一年的磨合時(shí)間，并投入大量的人力物力資源。另外，我國HIS市場只是剛剛起步，眾多產(chǎn)品良莠不齊，售后服務(wù)問題較為嚴(yán)重。如果政策導(dǎo)向迫使醫(yī)院一哄而上建設(shè)HIS，將造成市場供不應(yīng)求的局面。HIS建設(shè)中，住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)的開發(fā)和實(shí)施難度較大，因?yàn)獒t(yī)囑的復(fù)雜度很高，涉及的人員很廣。深入到醫(yī)院的層次很深，非外人所能左右。因而，不建議用行政手段統(tǒng)一推行某種系統(tǒng)，強(qiáng)迫醫(yī)院使用。否則，行政部門會(huì)背上很大的包袱，每天窮于應(yīng)付系統(tǒng)維護(hù)問題。還會(huì)產(chǎn)生很多與醫(yī)院深層管理方面的矛盾。一個(gè)HIS的建設(shè)，涉及權(quán)利、利益和工作量的再分配，各種矛盾十分容易激化，非行政命令所能解決，尤其是沒有直接隸屬關(guān)系的行政命令。

一般國外的經(jīng)驗(yàn)是，政府著力制定數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范上報(bào)表格的內(nèi)容和格式，由醫(yī)院或系統(tǒng)集成公司完成HIS向醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換功能。有人認(rèn)為，這樣無法防止醫(yī)院在上報(bào)數(shù)據(jù)中造假。其實(shí)，HIS的維護(hù)要求系統(tǒng)必須向醫(yī)院計(jì)算機(jī)專業(yè)人員開放，一個(gè)開放的系統(tǒng)是無法防止專業(yè)人員造假的，只有通過嚴(yán)格的檢查和懲罰制度，才能解決此類問題。

四、建設(shè)HIS，強(qiáng)化醫(yī)院管理，迎接醫(yī)保改革的挑戰(zhàn)

即使采用包干的醫(yī)保給付方案，醫(yī)院也應(yīng)該建設(shè)一個(gè)比較完整的HIS，以加強(qiáng)醫(yī)院管理，除了堵塞管理中的跑冒滴漏以外，有效的控制醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)重要目的。很多醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保給付額度，制定出了不同科室，不同病種的費(fèi)用額度，將指標(biāo)落實(shí)到科室以至個(gè)人，并通過機(jī)器及時(shí)反饋完成情況。這樣，就使被動(dòng)的事后管理變成主動(dòng)的中間過程管理，建立起有效的反饋式管理機(jī)制，將管理大大細(xì)化，堵住渾水摸魚的人。

管理的細(xì)化必然造成文牘主義，這正是信息化的用武空間。我們要認(rèn)真研究管理過程，在管理模式的設(shè)計(jì)階段，充分引入信息化的概念和手段，優(yōu)化管理模型，強(qiáng)化管理，同時(shí)避免僵化管理。

面對(duì)醫(yī)療市場競爭的壓力，醫(yī)院應(yīng)該著力建設(shè)好兩個(gè)隊(duì)伍：一個(gè)是管理隊(duì)伍，一個(gè)是技術(shù)隊(duì)伍。其中，計(jì)算機(jī)隊(duì)伍是很重要的一部分。

五、對(duì)醫(yī)保政策和實(shí)施方案的一些建議

1．醫(yī)院管理和醫(yī)保管理部門合作，加速醫(yī)院管理改革。醫(yī)保的中心目標(biāo)，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療費(fèi)用的惡性膨脹成為醫(yī)保需要克服的首要任務(wù)。如何壓出醫(yī)療市場的水分并保留高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，是擺在醫(yī)保和醫(yī)療管理部門面前的艱巨任務(wù)。醫(yī)院減人增效，降低醫(yī)療成本應(yīng)是醫(yī)院管理適應(yīng)醫(yī)保改革的主要手段，但在現(xiàn)有體制下，實(shí)施非常困難。在醫(yī)保政策的壓力下，醫(yī)院很可能僅僅通過降低醫(yī)療服務(wù)水平達(dá)到降低成本，而達(dá)不到真正降低醫(yī)療成本的目的。這同很多國有大中型企業(yè)的問題十分相似，一些企業(yè)甚至到了即將倒閉的時(shí)候，還不能實(shí)現(xiàn)留住優(yōu)秀人才，分流多余人員。這些都需要醫(yī)療行政部門和醫(yī)保管理部門通力合作，共同創(chuàng)造醫(yī)院體制改革的良好政策環(huán)境，才能在根本上解決問題。

2．細(xì)化醫(yī)保政策，兼顧各方利益，避免一刀切。制定醫(yī)保政策一般首先考慮的是保證醫(yī)保費(fèi)用的收支平衡問題，同時(shí)容易更多照顧患者的利益，因?yàn)榛颊呤轻t(yī)療市場的買方，但醫(yī)院的繁榮是患者的長遠(yuǎn)利益。目前，醫(yī)院主要依靠醫(yī)療收入維持正常運(yùn)行，醫(yī)療科研和新技術(shù)的引入，也主要依靠創(chuàng)收和醫(yī)療收入的支持。按照現(xiàn)行收費(fèi)政策，基本不能實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，將限制醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新的積極性。另外，通過醫(yī)保引入市場競爭，達(dá)到優(yōu)勝劣汰的目的也很難實(shí)現(xiàn)。另外，醫(yī)保政策對(duì)不同類型、不同規(guī)模的醫(yī)院也有不同影響。社區(qū)醫(yī)療如果不能納入，發(fā)展將會(huì)受到極大限制。在整體醫(yī)療資源過剩的情況下，中小型醫(yī)院的生存將與醫(yī)保政策息息相關(guān)。醫(yī)保需要結(jié)合醫(yī)療市場發(fā)展的整體規(guī)劃，細(xì)化政策，形成公平的市場競爭，以促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。

3．DRGs實(shí)施的可行性分析。美國政府為了有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，依據(jù)疾病分組標(biāo)準(zhǔn)(DRGs)，實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用前瞻性支付制度，取得了明顯的效果。DRGs依據(jù)疾病種類和疾病的嚴(yán)重程度，制定不同的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。這種方法比失？

IC卡付費(fèi)系統(tǒng)與醫(yī)院門診收費(fèi)系統(tǒng)互連有一個(gè)十分突出的技術(shù)問題，就是IC卡寫卡權(quán)利是否可以向醫(yī)院計(jì)算機(jī)部門開放。如果不開放，醫(yī)院很難將門診收費(fèi)系統(tǒng)與IC卡讀卡機(jī)互連，造成門診收費(fèi)雙重操作；如果開放，如何保證系統(tǒng)安全？因?yàn)楸姸嗳藛T擁有寫卡權(quán)利，很難保證密碼不被泄密。如果由醫(yī)保部門統(tǒng)一配備門診系統(tǒng)，很難滿足不同醫(yī)院的不同需求，與門診和醫(yī)院信息系統(tǒng)其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好研究解決方法。

對(duì)于住院病人，醫(yī)院需要分別計(jì)算自費(fèi)部分和醫(yī)保費(fèi)用，向醫(yī)保部門上報(bào)病人費(fèi)用細(xì)目。包干制醫(yī)保方案要求上報(bào)內(nèi)容較粗，但隨著包干的不同要求，上報(bào)內(nèi)容會(huì)越來越細(xì)。細(xì)目審查制的醫(yī)保方案要求醫(yī)院上報(bào)病人的詳細(xì)費(fèi)用清單，對(duì)醫(yī)院提出很高的要求。目前北京市醫(yī)院為滿足大病統(tǒng)籌上報(bào)病人費(fèi)用清單的要求，不同醫(yī)院采取了以下幾種方法，實(shí)際是細(xì)目審查制的一種雛形。

1．建設(shè)比較完整的計(jì)算機(jī)住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)。這是比較徹底的解決方法。基本流程是：病人在住院處建立計(jì)算機(jī)病案首頁，病房護(hù)士每天將病人的全部醫(yī)囑輸入計(jì)算機(jī)，由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)劃價(jià)收費(fèi)，病人出院時(shí)由計(jì)算機(jī)結(jié)算并打印費(fèi)用細(xì)目。患者持費(fèi)用清單到相應(yīng)的醫(yī)保管理部門報(bào)審。這種模式的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用計(jì)算準(zhǔn)確及時(shí)，同時(shí)強(qiáng)化了住院病人費(fèi)用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費(fèi)、檢驗(yàn)檢查的漏費(fèi)和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫(yī)保部門連機(jī)，通過網(wǎng)絡(luò)直接報(bào)審，滿足當(dāng)前醫(yī)保細(xì)目審查的要求。實(shí)踐證明，這種方案具有比較明顯的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。缺點(diǎn)是醫(yī)院需要投入較大的人力物力，用較長的周期實(shí)施該系統(tǒng)。另外，醫(yī)院需要培養(yǎng)相應(yīng)的計(jì)算機(jī)力量，以防止因?yàn)橛?jì)算機(jī)系統(tǒng)故障造成整個(gè)醫(yī)院工作癱瘓。

2．由住院處錄入病人費(fèi)用細(xì)目。應(yīng)該明確一個(gè)問題，病人費(fèi)用分別用手工和計(jì)算機(jī)重復(fù)計(jì)算，十分嚴(yán)重的問題是手工帳與機(jī)器帳對(duì)不上帳，因?yàn)椴煌藛T對(duì)醫(yī)囑的理解不可能完全一樣、人記憶的價(jià)格表不可能與機(jī)器一樣、由于價(jià)格變動(dòng)，不同時(shí)間的價(jià)格也不同，這是在理論上就無法解決的問題。因此，只有病人結(jié)算和上報(bào)細(xì)目用同一個(gè)系統(tǒng)，才能達(dá)到一致(即使錯(cuò)也錯(cuò)的一樣)。這種方案在病房和住院處配合上有很多弊病，對(duì)加強(qiáng)管理作用不大，目前正在逐步被淘汰。

3．目前一批中小醫(yī)院仍然使用手工匯總細(xì)目表上報(bào)。這是一種十分艱苦的工作，而且很難滿足標(biāo)準(zhǔn)化的要求。

4．當(dāng)然還有一些其他方法，如住院藥房錄入用藥醫(yī)囑等，在此我們不一一復(fù)述。醫(yī)保政策的制定，需要考慮醫(yī)院實(shí)施的可行性問題。大型醫(yī)院建設(shè)一個(gè)比較完整的住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)，至少需要幾百萬元的軟硬件投入，需要花費(fèi)半年到一年的磨合時(shí)間，并投入大量的人力物力資源。另外，我國HIS市場只是剛剛起步，眾多產(chǎn)品良莠不齊，售后服務(wù)問題較為嚴(yán)重。如果政策導(dǎo)向迫使醫(yī)院一哄而上建設(shè)HIS，將造成市場供不應(yīng)求的局面。HIS建設(shè)中，住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)的開發(fā)和實(shí)施難度較大，因?yàn)獒t(yī)囑的復(fù)雜度很高，涉及的人員很廣。深入到醫(yī)院的層次很深，非外人所能左右。因而，不建議用行政手段統(tǒng)一推行某種系統(tǒng)，強(qiáng)迫醫(yī)院使用。否則，行政部門會(huì)背上很大的包袱，每天窮于應(yīng)付系統(tǒng)維護(hù)問題。還會(huì)產(chǎn)生很多與醫(yī)院深層管理方面的矛盾。一個(gè)HIS的建設(shè)，涉及權(quán)利、利益和工作量的再分配，各種矛盾十分容易激化，非行政命令所能解決，尤其是沒有直接隸屬關(guān)系的行政命令。

一般國外的經(jīng)驗(yàn)是，政府著力制定數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范上報(bào)表格的內(nèi)容和格式，由醫(yī)院或系統(tǒng)集成公司完成HIS向醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換功能。有人認(rèn)為，這樣無法防止醫(yī)院在上報(bào)數(shù)據(jù)中造假。其實(shí)，HIS的維護(hù)要求系統(tǒng)必須向醫(yī)院計(jì)算機(jī)專業(yè)人員開放，一個(gè)開放的系統(tǒng)是無法防止專業(yè)人員造假的，只有通過嚴(yán)格的檢查和懲罰制度，才能解決此類問題。

四、建設(shè)HIS，強(qiáng)化醫(yī)院管理，迎接醫(yī)保改革的挑戰(zhàn)

即使采用包干的醫(yī)保給付方案，醫(yī)院也應(yīng)該建設(shè)一個(gè)比較完整的HIS，以加強(qiáng)醫(yī)院管理，除了堵塞管理中的跑冒滴漏以外，有效的控制醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)重要目的。很多醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保給付額度，制定出了不同科室，不同病種的費(fèi)用額度，將指標(biāo)落實(shí)到科室以至個(gè)人，并通過機(jī)器及時(shí)反饋完成情況。這樣，就使被動(dòng)的事后管理變成主動(dòng)的中間過程管理，建立起有效的反饋式管理機(jī)制，將管理大大細(xì)化，堵住渾水摸魚的人。

管理的細(xì)化必然造成文牘主義，這正是信息化的用武空間。我們要認(rèn)真研究管理過程，在管理模式的設(shè)計(jì)階段，充分引入信息化的概念和手段，優(yōu)化管理模型，強(qiáng)化管理，同時(shí)避免僵化管理。

面對(duì)醫(yī)療市場競爭的壓力，醫(yī)院應(yīng)該著力建設(shè)好兩個(gè)隊(duì)伍：一個(gè)是管理隊(duì)伍，一個(gè)是技術(shù)隊(duì)伍。其中，計(jì)算機(jī)隊(duì)伍是很重要的一部分。

五、對(duì)醫(yī)保政策和實(shí)施方案的一些建議

1．醫(yī)院管理和醫(yī)保管理部門合作，加速醫(yī)院管理改革。醫(yī)保的中心目標(biāo)，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療費(fèi)用的惡性膨脹成為醫(yī)保需要克服的首要任務(wù)。如何壓出醫(yī)療市場的水分并保留高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，是擺在醫(yī)保和醫(yī)療管理部門面前的艱巨任務(wù)。醫(yī)院減人增效，降低醫(yī)療成本應(yīng)是醫(yī)院管理適應(yīng)醫(yī)保改革的主要手段，但在現(xiàn)有體制下，實(shí)施非常困難。在醫(yī)保政策的壓力下，醫(yī)院很可能僅僅通過降低醫(yī)療服務(wù)水平達(dá)到降低成本，而達(dá)不到真正降低醫(yī)療成本的目的。這同很多國有大中型企業(yè)的問題十分相似，一些企業(yè)甚至到了即將倒閉的時(shí)候，還不能實(shí)現(xiàn)留住優(yōu)秀人才，分流多余人員。這些都需要醫(yī)療行政部門和醫(yī)保管理部門通力合作，共同創(chuàng)造醫(yī)院體制改革的良好政策環(huán)境，才能在根本上解決問題。

2．細(xì)化醫(yī)保政策，兼顧各方利益，避免一刀切。制定醫(yī)保政策一般首先考慮的是保證醫(yī)保費(fèi)用的收支平衡問題，同時(shí)容易更多照顧患者的利益，因?yàn)榛颊呤轻t(yī)療市場的買方，但醫(yī)院的繁榮是患者的長遠(yuǎn)利益。目前，醫(yī)院主要依靠醫(yī)療收入維持正常運(yùn)行，醫(yī)療科研和新技術(shù)的引入，也主要依靠創(chuàng)收和醫(yī)療收入的支持。按照現(xiàn)行收費(fèi)政策，基本不能實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，將限制醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新的積極性。另外，通過醫(yī)保引入市場競爭，達(dá)到優(yōu)勝劣汰的目的也很難實(shí)現(xiàn)。另外，醫(yī)保政策對(duì)不同類型、不同規(guī)模的醫(yī)院也有不同影響。社區(qū)醫(yī)療如果不能納入，發(fā)展將會(huì)受到極大限制。在整體醫(yī)療資源過剩的情況下，中小型醫(yī)院的生存將與醫(yī)保政策息息相關(guān)。醫(yī)保需要結(jié)合醫(yī)療市場發(fā)展的整體規(guī)劃，細(xì)化政策，形成公平的市場競爭，以促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。

3．DRGs實(shí)施的可行性分析。美國政府為了有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，依據(jù)疾病分組標(biāo)準(zhǔn)(DRGs)，實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用前瞻性支付制度，取得了明顯的效果。DRGs依據(jù)疾病種類和疾病的嚴(yán)重程度，制定不同的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。這種方法比較大包干制具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可以提高醫(yī)院診治大病和疑難病患者的積極性，同時(shí)避免逐條審查醫(yī)囑細(xì)目的繁重工作。為了防止醫(yī)院小病大治，醫(yī)保部門也要審查患者的治療記錄，核定患者疾病的嚴(yán)重程度，但比起逐條審查醫(yī)囑，工作量小得多。

問題是如何制定疾病分組分類標(biāo)準(zhǔn)，這需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行測算。不同規(guī)模醫(yī)院、不同地區(qū)醫(yī)院、專科與綜合醫(yī)院之間都存在很多差異，如何制定一個(gè)相對(duì)合理的標(biāo)準(zhǔn)，確實(shí)難度很大。很有可能，每一個(gè)獨(dú)立核算的省市醫(yī)保部門都需要擁有一套自己的DRGs標(biāo)準(zhǔn)，而且需要每年更新，以適應(yīng)形式的變化，這種人力物力的投入是十分巨大的，以至目前還很難實(shí)現(xiàn)。

可能的方案是：通過醫(yī)保的實(shí)施積累原始數(shù)據(jù)，在有條件的地區(qū)試點(diǎn)，逐漸推廣。社保部在制定標(biāo)準(zhǔn)化字典時(shí)，需要考慮DRGs的需求，在字典層次劃分時(shí)考慮兼容DRGs。

4．加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。不管哪種醫(yī)保方案，醫(yī)院均需要向醫(yī)保管理部門上報(bào)數(shù)據(jù)。其中至少需要包括住院病人的基本信息、疾病名稱、費(fèi)用信息等，這些都需要標(biāo)準(zhǔn)化編碼。否則，醫(yī)保部門將無法識(shí)別、統(tǒng)計(jì)匯總。隨著醫(yī)療費(fèi)用合理性審查的不斷深入，需要醫(yī)院上報(bào)患者的全部醫(yī)療費(fèi)用細(xì)目。細(xì)目又有不同詳細(xì)程度的要求，如果僅為分類匯總，審查人員很難分析其合理性；如果逐條上報(bào)執(zhí)行醫(yī)囑的細(xì)目，審查人員會(huì)被龐大的數(shù)據(jù)量弄得無所適從；如果僅上報(bào)住院醫(yī)囑，審查人員很難與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)系起來，準(zhǔn)確快速的計(jì)算出費(fèi)用的準(zhǔn)確性和合理性。只有通過建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑字典，通過程序自動(dòng)分解和匯總醫(yī)囑，才能靈活地分析醫(yī)囑和費(fèi)用的合理性。當(dāng)然，最理想的目標(biāo)是，醫(yī)院能夠上報(bào)病人的電子病歷，通過了解病人的真實(shí)病情判斷醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的合理性，但電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化是十分困難的，實(shí)施的費(fèi)用相當(dāng)巨大。就我們目前的財(cái)力和技術(shù)水平、投入/產(chǎn)出情況看，建立醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)化字典還是切實(shí)可行的。

由于我國幅員廣闊，不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療服務(wù)需求和計(jì)算機(jī)技術(shù)差距較大，字典宜使用樹型結(jié)構(gòu)，各地區(qū)根據(jù)需求可以選擇不同子集使用，社保部仍然可以進(jìn)行大匯總。字典維護(hù)的滯后性決定醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)碼不能完全使用標(biāo)準(zhǔn)字典，因?yàn)獒t(yī)院要根據(jù)臨床的要求隨時(shí)增加新的字典項(xiàng)目以滿足臨床的需要。這樣，醫(yī)院就擴(kuò)展了自己的代碼子集，而且不能修改。因此，醫(yī)院信息系統(tǒng)需要根據(jù)醫(yī)保上報(bào)的標(biāo)準(zhǔn)字典，建立對(duì)應(yīng)表格，進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換。

目前，很多省市在門診使用IC卡就診，如果能夠?qū)C卡中患者基本信息標(biāo)準(zhǔn)化，除了方便患者在不同地區(qū)就診外，還將幫助醫(yī)院解決門診病人的ID問題。門診病人的唯一ID標(biāo)識(shí)問題一直是困擾醫(yī)院建設(shè)門診計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的核心問題，醫(yī)院自己解決代價(jià)太大，也不能徹底解決。如果使用醫(yī)保IC卡，可以覆蓋綜合醫(yī)院絕大多數(shù)門診病人，醫(yī)院的掛號(hào)、病歷、就診、收費(fèi)、取藥等就很容易計(jì)算機(jī)化，將極大地方便患者就診。

篇（6）

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則：堅(jiān)持低水平起步，籌資和保障標(biāo)準(zhǔn)與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及各方面承受能力相適應(yīng)；堅(jiān)持重點(diǎn)保障，重點(diǎn)解決城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求；堅(jiān)持參保自愿，充分尊重群眾意愿；堅(jiān)持屬地管理，以市、縣為統(tǒng)籌地區(qū)；堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，促進(jìn)各類醫(yī)療保障制度相互銜接、共同發(fā)展；醫(yī)保基金以收定支、收支總體平衡。

第三條全市執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門是我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門，市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心負(fù)責(zé)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦工作，并做好縣級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。

第四條財(cái)政部門負(fù)責(zé)財(cái)政補(bǔ)助資金的安排、撥付和醫(yī)保基金的監(jiān)督工作；審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理；藥品監(jiān)督部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量監(jiān)管；公安部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民的戶籍認(rèn)定；民政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民最低生活保障對(duì)象的登記參保；殘聯(lián)負(fù)責(zé)殘疾人員的登記參保；教育部門負(fù)責(zé)做好在校學(xué)生的登記參保工作；縣、區(qū)人民政府協(xié)助做好本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的政策宣傳和參保登記工作；街道、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）及社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)按照本暫行辦法規(guī)定，具體承辦居民醫(yī)保的入戶調(diào)查、申報(bào)登記、材料審核、信息錄入和就醫(yī)證件發(fā)放等服務(wù)管理工作。各有關(guān)部門要按照各自的工作職責(zé)協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第二章參保范圍和籌資辦法

第五條本市行政區(qū)域內(nèi)，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的學(xué)生（包括全日制大、中專院校在校學(xué)生、職業(yè)高中、技校學(xué)生、中小學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（以下簡稱城鎮(zhèn)居民）均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。異地戶籍在本地就讀的學(xué)生可按學(xué)籍自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。勞動(dòng)年齡內(nèi)以各種方式就業(yè)的城鎮(zhèn)居民應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第六條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第七條籌資標(biāo)準(zhǔn)

（一）18周歲以下城鎮(zhèn)居民每人每年籌資額為100元，個(gè)人繳納20元，財(cái)政補(bǔ)助80元。18周歲以上城鎮(zhèn)居民每人每年籌資額為160元，個(gè)人繳納80元，財(cái)政補(bǔ)助80元。財(cái)政補(bǔ)助部分：中央財(cái)政補(bǔ)助40元；省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助20元；縣財(cái)政補(bǔ)助20元；市區(qū)城鎮(zhèn)居民由市、區(qū)財(cái)政按屬地管理原則分別補(bǔ)助8元和12元。

（二）全日制大中專院校在校學(xué)生、職業(yè)高中學(xué)生、技校學(xué)生、中小學(xué)生、少年兒童，每人每年籌資額為100元，個(gè)人繳納20元，財(cái)政補(bǔ)助80元。其中：中央財(cái)政補(bǔ)助40元；省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助20元；市財(cái)政補(bǔ)助20元。各縣參保的各類學(xué)生補(bǔ)助資金由縣財(cái)政安排。

（三）18周歲以上持有《開封市城鎮(zhèn)最低生活保障金領(lǐng)取證》并享受城鎮(zhèn)最低生活保障的人員或持有《中華人民共和國殘疾人證》的重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上（含60周歲）的老年人等困難居民，每人每年籌資額為160元，個(gè)人不繳費(fèi)，財(cái)政補(bǔ)助160元。其中：中央財(cái)政補(bǔ)助70元；省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助20元；縣財(cái)政補(bǔ)助70元；市區(qū)城鎮(zhèn)居民由市、區(qū)財(cái)政按屬地管理原則分別補(bǔ)助28元和42元。

（四）18周歲以下低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生和兒童每人每年籌資額為100元，個(gè)人不繳費(fèi)，財(cái)政補(bǔ)助100元。其中：中央財(cái)政補(bǔ)助45元；省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助20元；縣財(cái)政補(bǔ)助35元；市區(qū)城鎮(zhèn)居民由市、區(qū)財(cái)政按屬地管理原則分別補(bǔ)助14元和21元。

（五）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，可參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，籌資標(biāo)準(zhǔn)為18周歲以上每人每年30元，18周歲以下及全日制大、中專院校在校學(xué)生每人每年10元，由參保者個(gè)人繳納。

第八條根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和群眾收入情況，市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門應(yīng)會(huì)同市財(cái)政等相關(guān)部門，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提出調(diào)整意見，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第三章參保登記、基金籌集與管理

第九條低保人員、殘疾人員和各類學(xué)生分別由民政、殘聯(lián)和教育部門負(fù)責(zé)組織登記參保；其他城鎮(zhèn)居民應(yīng)以家庭為單位通過社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)整體登記參保。

第十條城鎮(zhèn)居民應(yīng)于每年9月1日至11月30日一次性預(yù)繳次年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，實(shí)行自然年度管理。

第十一條城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)后由市、縣兩級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其核發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)證件。

第十二條參保居民個(gè)人繳費(fèi)（不含大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）及財(cái)政補(bǔ)助資金共同構(gòu)成城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金設(shè)立門診帳戶，每人每年20元，用于支付居民門診醫(yī)療費(fèi)用；其余部分構(gòu)成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金），用于支付符合規(guī)定的住院及經(jīng)批準(zhǔn)的重癥慢性病門診費(fèi)用。

第十三條城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和市、縣兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)于每年12月20日前劃入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金財(cái)政專戶。

第十四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金納入社會(huì)保障財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用。

第十五條勞動(dòng)和社會(huì)保障部門、財(cái)政部門應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金的管理和監(jiān)督。建立醫(yī)保基金預(yù)警制度，當(dāng)醫(yī)保基金達(dá)到預(yù)警線時(shí)，應(yīng)及時(shí)向同級(jí)人民政府報(bào)告。

第四章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十六條按時(shí)足額繳費(fèi)的參保居民，從次年1月1日起按自然年度享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定確定，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，參保居民憑醫(yī)療保險(xiǎn)證件到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。兒童用藥按國家、省有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

第十九條城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。參保居民就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下由統(tǒng)籌金按比例支付。

（一）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院600元；二級(jí)醫(yī)院400元；一級(jí)醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）200元。

（二）統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為三級(jí)醫(yī)院50％；二級(jí)醫(yī)院60％；一級(jí)醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）70％。

（三）經(jīng)批準(zhǔn)在門診治療的重癥慢性病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，統(tǒng)籌基金報(bào)銷50％。

（四）統(tǒng)籌基金年內(nèi)最高支付限額為2萬元（含門診重癥慢性病費(fèi)用）。

第二十條統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決，報(bào)銷比例為70％，年內(nèi)最高支付限額為4萬元，具體辦法另行制定。

第二十一條參保居民因意外傷害所發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，無其他責(zé)任人的，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

第二十二條參保居民因生育發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

第二十三條參保居民因轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診急救符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

第二十四條參保居民連續(xù)繳費(fèi)每滿5年，醫(yī)保基金報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，累計(jì)不超過10個(gè)百分點(diǎn)。中斷繳費(fèi)的，中斷前的繳費(fèi)年限不予計(jì)算。

第二十五條參保居民繳費(fèi)中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。重新參保繳費(fèi)的，設(shè)置等待期，自下年度7月1日起，方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十六條參保居民因下列情形就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付：

（一）自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒及其他因違法犯罪所致傷病的；

（二）責(zé)任明確的交通事故、醫(yī)療事故等治療費(fèi)用；

（三）因美容矯形等進(jìn)行治療的；

（四）未按規(guī)定使用醫(yī)保IC卡住院發(fā)生的費(fèi)用；

（五）依照有關(guān)法規(guī)政策認(rèn)定不能支付的其他情形。

第五章附則

第二十七條各級(jí)政府要加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社區(qū)勞動(dòng)保障平臺(tái)建設(shè)，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作必要的人員和經(jīng)費(fèi)。

篇（7）

【Abstract】 The paper summarized our country’s research and practice situations of the medical risk share in hospital，medical staff and the sufferer，and discussed the subsistent problems.Aiming at the subsistent problems，the paper put forward some countermeasure and advices.

【Key words】 medical risk; medical insurance; medical risk share

醫(yī)療行業(yè)屬于高技術(shù)，高風(fēng)險(xiǎn)的領(lǐng)域。醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)性決定了需要完善的體制為其發(fā)展保駕護(hù)航。筆者認(rèn)為，降低或化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)探索建立健全我國的保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的合理分擔(dān)，滿足醫(yī)患雙方抵御風(fēng)險(xiǎn)的需要，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系［1］。

1 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概念界定及分類

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)指存在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的、可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院和患者各種損失和傷害的不確定性。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)主要包括:醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療意外及并發(fā)癥等［2］。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可以發(fā)生在醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)過程中，無論投藥、手術(shù)、麻醉、各種檢查等都是伴有某些風(fēng)險(xiǎn)的行為。根據(jù)醫(yī)療活動(dòng)的主體分類，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可分為患者風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)方風(fēng)險(xiǎn)。患者風(fēng)險(xiǎn)主要有生命危險(xiǎn)和健康危險(xiǎn)。在接受醫(yī)療服務(wù)的過程中，疾病是否被治愈，傷殘是否發(fā)生等。醫(yī)方風(fēng)險(xiǎn)主要有誤診誤治導(dǎo)致醫(yī)療事故的責(zé)任承擔(dān)，不能收到治療費(fèi)用的損失等［3］。

根據(jù)診療行為是否存在過錯(cuò)，還可以將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分為醫(yī)療侵權(quán)風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療侵權(quán)風(fēng)險(xiǎn)是指因過錯(cuò)診療行為導(dǎo)致非必要醫(yī)療損害的可能性或不確定性，此種風(fēng)險(xiǎn)大多是由人類認(rèn)識(shí)過程性、有限性，以及心理上注意疲勞所引起的;醫(yī)療發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)是指正常的、無過錯(cuò)的診療行為導(dǎo)致患者非必要醫(yī)療損害的可能性或不確定性。這類風(fēng)險(xiǎn)主要源自于臨床醫(yī)學(xué)的不精確性、探索性和公益性。

2 我國現(xiàn)行的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式

2.1 醫(yī)方籌資的分擔(dān)模式

目前我國醫(yī)方籌資的分擔(dān)模式主要為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，又被稱為醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)，指在保險(xiǎn)期限或追溯期及承保范圍內(nèi)，被保險(xiǎn)人在從事與其資格相符的診療護(hù)理工作中，因過失發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯(cuò)造成醫(yī)療事故，依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，并由被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)有效期限內(nèi)提出首次索賠申請(qǐng)的，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)產(chǎn)品。但醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不涵蓋醫(yī)療意外及醫(yī)療故意事故［4］。

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的建立，對(duì)于分散醫(yī)療損害賠償責(zé)任，減輕醫(yī)院的訴訟壓力，保障患者的賠償請(qǐng)求起到一定作用的同時(shí)，也出現(xiàn)了一些問題和矛盾［57］。①醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承保的人員范圍和保險(xiǎn)覆蓋面太窄:醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)主要指從事職業(yè)與健康有直接因果關(guān)系的人員，諸如醫(yī)生、護(hù)理人員、藥劑人員、檢驗(yàn)人員等，承保范圍不包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)見習(xí)、實(shí)習(xí)和進(jìn)修的醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生。此外，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)只承保因過失發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)，然而醫(yī)療領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)很多，除醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)外，還包括醫(yī)療意外和并發(fā)癥等，保險(xiǎn)公司是不賠的，因此當(dāng)前的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)覆蓋面太窄。②缺乏專業(yè)處理醫(yī)療糾紛的機(jī)構(gòu)，投保醫(yī)院沒有真正從醫(yī)療糾紛中脫身出來:由于醫(yī)學(xué)具有復(fù)雜性和高技術(shù)性的特點(diǎn)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)起步晚，保險(xiǎn)公司內(nèi)部缺乏專業(yè)性的技術(shù)人員及相應(yīng)的機(jī)構(gòu)處理醫(yī)療糾紛，一旦出現(xiàn)了醫(yī)療糾紛，患者還是找醫(yī)院來討說法，醫(yī)院即使投保后，仍然要花大力氣來調(diào)解糾紛。因此，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的引入，并沒有充分體現(xiàn)出其風(fēng)險(xiǎn)管理功能，沒有使醫(yī)院從醫(yī)療糾紛中脫身出來［3］。③醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)偏高而賠付額過低:目前，雖然各醫(yī)院醫(yī)療糾紛的數(shù)量呈上升趨勢(shì)，但被認(rèn)定為醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)的比例少，相對(duì)于醫(yī)院的實(shí)際賠償額而言，保險(xiǎn)公司推出的險(xiǎn)種費(fèi)率太高，特別是對(duì)一些效益差的單位而言，現(xiàn)行的保險(xiǎn)籌資水平過高，負(fù)擔(dān)過重。并且醫(yī)院與保險(xiǎn)公司簽定的保險(xiǎn)條款中均規(guī)定了每次索賠的責(zé)任限額和累計(jì)賠償限額，保險(xiǎn)公司本身為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，將每次賠償限額一般都定在l0萬元，對(duì)于醫(yī)患糾紛中判定的高額賠償，索賠責(zé)任限額則相對(duì)微不足道。

2.2 患方籌資的分擔(dān)模式

醫(yī)療服務(wù)是過程性的服務(wù)，這是由醫(yī)療服務(wù)的高度挑戰(zhàn)性、醫(yī)療技術(shù)的有限性、人類自身生理的復(fù)雜性決定的。法律不會(huì)要求醫(yī)療人員包治百病，醫(yī)務(wù)人員也不可能包治百病，醫(yī)療服務(wù)只能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照醫(yī)療技術(shù)向患者提供一個(gè)合理的診療過程;并且醫(yī)療服務(wù)不同與商業(yè)服務(wù)，患者不是消費(fèi)者，患者不是基于生活需要，而是因生病為維護(hù)其身體健康接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的診療服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是以贏利為目的的經(jīng)營者，而是以“救死扶傷，防病治病，為人民服務(wù)為宗旨”的非營利性組織。因此讓非營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)全部的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，這是不公正的，從社會(huì)利益考慮患者應(yīng)分擔(dān)適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。

目前，我國針對(duì)患者提供的醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括母嬰平安保險(xiǎn)、人工流產(chǎn)平安保險(xiǎn)、手術(shù)平安保險(xiǎn)、住院保險(xiǎn)等。一方面缺乏相應(yīng)的政策支持及有效的管理和引導(dǎo)，另一方面由于患者的認(rèn)識(shí)不到位，此類保險(xiǎn)并未向常規(guī)化、規(guī)范化和法制化發(fā)展［8］。

據(jù)國家衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2003年居民醫(yī)療保障方式中各類社保占22.2 ％，純商保占7.6 ％，自費(fèi)占70.2 ％.第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，65 ％ 的城鄉(xiāng)居民完全沒有任何醫(yī)療保障。這部分居民面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)主要以風(fēng)險(xiǎn)自留為主。因病致貧、因病返貧的情況屢見不鮮，由于沒有很好的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)途徑和方法，疾病已成為導(dǎo)致貧困的重要因素之一，也成為評(píng)價(jià)社會(huì)不公平的指標(biāo)。

3 我國醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式的探索設(shè)計(jì)

3.1 通過醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)基金進(jìn)行內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)［9］

在商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度不能完全解決醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的情況下，醫(yī)院可以在法律框架內(nèi)于醫(yī)院內(nèi)部建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，力爭提高醫(yī)院規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力，盡快解決醫(yī)患糾葛，使醫(yī)院能夠把主要精力放在謀求發(fā)展上。風(fēng)險(xiǎn)基金是一種內(nèi)部的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，籌集的資金包括醫(yī)務(wù)人員自籌，新技術(shù)、新療法積分和醫(yī)療成本提留等部分。風(fēng)險(xiǎn)基金的設(shè)立將會(huì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與全體醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的機(jī)制，一方面可以提高醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí);另一方面還可以減少“責(zé)任人”負(fù)擔(dān)賠償?shù)谋壤档汀柏?zé)任人”賠付壓力，從而很有利于醫(yī)院的發(fā)展。近幾年，上海醫(yī)院便實(shí)行此法，并取得一定的效果。

3.2 通過建立行業(yè)互助協(xié)會(huì)實(shí)現(xiàn)行業(yè)內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)［10］

英國醫(yī)生為了轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，自發(fā)組建互組織即醫(yī)生維權(quán)聯(lián)合會(huì)、醫(yī)生保護(hù)協(xié)會(huì)、國民醫(yī)療服務(wù)訴訟委員會(huì)等3個(gè)各自獨(dú)立的組織。這些組織均是非營利性的社團(tuán)法人，其職能首先是收取會(huì)員(加入組織的醫(yī)生)的會(huì)費(fèi)，對(duì)會(huì)員醫(yī)生醫(yī)療過失的損害賠償提供全額的補(bǔ)償，因其具有非營利性、互，故會(huì)員交納會(huì)費(fèi)要比商業(yè)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)低得多;其次，當(dāng)會(huì)員發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，這些組織為其提供全面的法律服務(wù)。

為了保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受患者及其家屬無休止的騷擾，脫身于非法追訴，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)積極性、主動(dòng)性，并借鑒英國醫(yī)生互醫(yī)療責(zé)任制度經(jīng)驗(yàn)，我國可以嘗試建立醫(yī)療行業(yè)互助協(xié)會(huì)。在醫(yī)療行業(yè)互助協(xié)會(huì)內(nèi)設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)賠償基金，該基金分為醫(yī)療事故損害賠償基金和醫(yī)療意外損害賠償基金，在發(fā)生醫(yī)療事件時(shí)由互助協(xié)會(huì)用醫(yī)療損害補(bǔ)償基金對(duì)患者給予一定補(bǔ)償。同時(shí)互助協(xié)會(huì)還可以為其組織內(nèi)成員提供有效的法律援助，保護(hù)其在合法執(zhí)業(yè)時(shí)不受非法侵犯，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)協(xié)助成員進(jìn)行有效有力的處理，直至糾紛處理結(jié)束。

3.3 通過完善醫(yī)療保險(xiǎn)市場進(jìn)行外部風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)

從調(diào)查可知，當(dāng)前醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)賠付的保險(xiǎn)支付比例較低，這主要是與我國醫(yī)療保險(xiǎn)市場的不完善所致。我國當(dāng)前的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)由于法律的未完善性、醫(yī)療體制改革的階段性、人們的保險(xiǎn)意識(shí)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)存在的誤區(qū)，導(dǎo)致購買率有限;且購買后的部分醫(yī)責(zé)險(xiǎn)并未起到應(yīng)有的作用。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有風(fēng)險(xiǎn)高，風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)不確定及風(fēng)險(xiǎn)后果嚴(yán)重等特點(diǎn)，特別是作為大型綜合醫(yī)院，來就診的大都是各地轉(zhuǎn)來的急危重病人和疑難病癥，所承受的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此建立強(qiáng)制性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保障金制度迫在眉睫，這需要政府、社會(huì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力才能完成。

當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)市場，各個(gè)醫(yī)院各自為戰(zhàn)，缺乏協(xié)調(diào)的統(tǒng)一指揮，因此很難實(shí)現(xiàn)參保醫(yī)院與保險(xiǎn)公司利益的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。因此，實(shí)施強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度后，一方面必須完善相應(yīng)的法律法規(guī)，規(guī)范市場秩序;另一方面必須建立一個(gè)強(qiáng)勢(shì)的社會(huì)中介組織來總體代表參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的利益，協(xié)調(diào)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的實(shí)施與運(yùn)行［11］。

3.4 通過完善商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的“按需分擔(dān)”

由于商業(yè)保險(xiǎn)的營利性使其不可能成為分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的主力軍，但是不能因此否認(rèn)商業(yè)保險(xiǎn)在分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)中的積極作用，并應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)它的積極作用。患者作為醫(yī)療活動(dòng)的主體之一，應(yīng)當(dāng)分擔(dān)一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，但患者可以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療意外人身險(xiǎn)等形式向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的合理轉(zhuǎn)移。保險(xiǎn)公司可以根據(jù)市場調(diào)查，設(shè)計(jì)合理的保險(xiǎn)種類，患者可以根據(jù)就醫(yī)的需要，購買適合自身的醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的“按需分擔(dān)”;同時(shí)這種保險(xiǎn)由于其基數(shù)大、理賠概率低且保險(xiǎn)金的最高數(shù)額取決于投保人交納保險(xiǎn)費(fèi)的多少，因而對(duì)保險(xiǎn)公司來說，也有較大的利潤空間和廣闊的市場空間［12］。

參考文獻(xiàn)

［1］ 李國煒.防御性醫(yī)療的法律審讀與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2007，17(4):4649.

［2］ 許蘋，陳勇，樊震林，等.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)控體系的研究［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2007，23(5):316318.

［3］ 顧冬輝.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的博弈分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2007，5(11):3536.

［4］ 張新平.我國現(xiàn)行的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式分析［J］.衛(wèi)生軟科學(xué)，1999，13(5):1317.

［5］ 李成修，丁偉芳，尹愛田，等.醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的潛在缺陷與發(fā)展建議［J］. 中華醫(yī)院管理雜志，2005，21(9):584586.

［6］ 覃紅，戴燕玲.淺論建立和完善我國抵御醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)機(jī)制［J］. 經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，2007，5(4):130133.

［7］ 張洪濤.醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)"路在何方"［J］.保險(xiǎn)縱覽，2007，9:7475.

［8］ 劉字.關(guān)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的探討［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2005，21：296300.

［9］ 楊勇，柴長春.設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金的作用和意義［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2006，13(5):436437.

篇（8）

[中圖分類號(hào)]F840.613 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)]1673-0461（2016）03-0085-08

一、引 言

近年來，醫(yī)療作為與居民息息相關(guān)的服務(wù)行業(yè)而被廣泛關(guān)注和研究，其中醫(yī)療保險(xiǎn)制度在醫(yī)療服務(wù)體系中既是基礎(chǔ)也是主體。在人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)下，以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體的全民醫(yī)保體系基本形成。截至2013年，我國居民參保人口達(dá)13億以上，參保覆蓋率超過97%。[1]但是隨著我國現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的進(jìn)一步深化，由于制度本身的設(shè)計(jì)缺陷，包括醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、保障范圍、報(bào)銷比例等不同而導(dǎo)致的問題也逐漸暴露，多元化并行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在公平與效率的失衡，所以更應(yīng)該明確區(qū)別三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)居民醫(yī)療消費(fèi)需求及健康水平的差異影響，以不斷優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從公平和效率上改進(jìn)和提升我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

國外學(xué)者對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的研究最早可以追溯到Grossman（1972）提出的健康人力資本模型，[2]該模型從理論上解釋了年齡、性別、收入水平、受教育程度等變量與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求之間的關(guān)系，而醫(yī)療保險(xiǎn)介入后會(huì)對(duì)該種需求產(chǎn)生影響，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)在降低醫(yī)療服務(wù)實(shí)際價(jià)格的同時(shí)還可以減少由未來疾病發(fā)生而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用支出不確定性。1974年由美國聯(lián)邦政府進(jìn)行的蘭德健康保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)，是研究醫(yī)療保險(xiǎn)及其構(gòu)成要素對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出影響的代表性案例，[3]該實(shí)驗(yàn)表明醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)需求之間具有顯著的相關(guān)關(guān)系，其原因是醫(yī)療保險(xiǎn)可以降低醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際價(jià)格，使得更多人有能力支付得起醫(yī)療需求，同時(shí)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果還指出，個(gè)人成本分?jǐn)傊苯佑绊懥酸t(yī)療服務(wù)需求的選擇，其為美國與其他國家政府制定需求方成本負(fù)擔(dān)的政策提供了強(qiáng)大的實(shí)證基礎(chǔ)。Barker（2001）比較了沒有醫(yī)療保險(xiǎn)與擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的不同人群，發(fā)現(xiàn)沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者傾向于采用價(jià)格低廉的治療方案，從而得出結(jié)論：醫(yī)療保險(xiǎn)是居民醫(yī)療服務(wù)選擇情況不同的重要原因。Wagstaff等（2009）對(duì)CHNS數(shù)據(jù)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)居民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)后不僅沒有減少住院醫(yī)療支出，反而提高了門診醫(yī)療服務(wù)的支出。[4]

目前國內(nèi)關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求影響的研究多數(shù)集中于實(shí)證方面，結(jié)果證實(shí)，影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的因素包括個(gè)體的異質(zhì)性因素，比如性別、年齡、健康水平、收入水平和受教育程度等等。Lei和Lin（2009）采用CHNS調(diào)查數(shù)據(jù)對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)用戶進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合并沒有減少居民醫(yī)療支出，原因是新農(nóng)合并沒有增加對(duì)正規(guī)醫(yī)療服務(wù)的利用，而是減少了傳統(tǒng)民間醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診次數(shù)，增加了預(yù)防性保健服務(wù)的使用。[5]劉國恩等（2011）基于CLHLS調(diào)查數(shù)據(jù)，分析證明了醫(yī)療保險(xiǎn)提高了老年居民就診率和醫(yī)療支出，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)比其他形式醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮的作用更明顯。[6]Liu et al（2012）對(duì)2006～2009年間的CHNS數(shù)據(jù)進(jìn)行了實(shí)證分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然能夠增加醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)，但并沒有降低居民對(duì)大病醫(yī)療的支出。[7]

綜合上述研究，目前大多數(shù)學(xué)者都是基于單獨(dú)一種保險(xiǎn)形式，研究醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)醫(yī)療消費(fèi)的影響，而缺乏多種基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的橫向比較。并且既往研究中往往只關(guān)注各種因素對(duì)醫(yī)療均值的影響，卻忽視了醫(yī)療消費(fèi)支出的非正態(tài)分布性，因?yàn)獒t(yī)療支出往往具有右偏性分布的特征。因此，本文旨在運(yùn)用2013年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，在非正態(tài)分布的前提下實(shí)證分析三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療服務(wù)需求的影響及差異，為促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，實(shí)現(xiàn)公平高效的基本醫(yī)療服務(wù)體系提供參考。

二、計(jì)量模型選擇

（一）當(dāng)前實(shí)證研究面臨的主要限制

基于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的自身特點(diǎn)，如出于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格或者醫(yī)療服務(wù)的可及性考慮，居民患病后可能放棄就診，就醫(yī)行為與醫(yī)療支出行為中存在大量醫(yī)療支出為零的現(xiàn)象，實(shí)證研究醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的影響面臨若干方法可行性的限制，主要表現(xiàn)為受限因變量、樣本選擇偏差和變量內(nèi)生性問題3個(gè)方面。

1. 受限因變量

根據(jù)居民醫(yī)療服務(wù)利用特點(diǎn)，當(dāng)居民患病后會(huì)面臨很多選擇，如是否治療？去哪里治療？以及該治療行為決策下的醫(yī)療費(fèi)用支出問題。概括其特征為：多數(shù)參保居民沒有患病，或患病后未選擇就診，醫(yī)療服務(wù)使用量及醫(yī)療支出均為零截?cái)嗟模贿x擇就診的患者中，多數(shù)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的利用量并不高，僅集中在少數(shù)密集使用者中，屬于分配極端值，統(tǒng)計(jì)學(xué)上稱該醫(yī)療費(fèi)用支出為高度累計(jì)分布，而非正態(tài)分布；患病后首先選擇是否治療，而后決策治療方式，如自我治療、門診治療或住院治療，同時(shí)還要選擇在社區(qū)門診、縣級(jí)還是市級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療，上述一系列決策行為作為被解釋變量是多項(xiàng)選擇的離散數(shù)據(jù)而非連續(xù)變量，因此經(jīng)典的OLS估計(jì)模型并不適用。

2.樣本選擇偏差

如果采用抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，當(dāng)所選樣本無醫(yī)療服務(wù)利用或醫(yī)療支出為零時(shí)，原因可能是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格高或衛(wèi)生服務(wù)可及性差等因素，導(dǎo)致本該就醫(yī)而未就診，而上述因素在調(diào)查數(shù)據(jù)中無法觀察到，真實(shí)的醫(yī)療支出不能被估測。若對(duì)選擇醫(yī)療服務(wù)的個(gè)體直接采用OLS模型估計(jì)，則忽略了無法觀測到的混雜因素對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響，即樣本選擇偏差問題。

3.變量內(nèi)生性

由于不同醫(yī)療保險(xiǎn)在保障范圍、起付線、共付比例、封頂線等設(shè)計(jì)上存在差異，因此自我評(píng)價(jià)健康水平越差的個(gè)體更傾向參加醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)保障范圍廣、報(bào)銷比例高的保險(xiǎn)類型所產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)需求量更高。因此估計(jì)不同類型醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響時(shí)，會(huì)面臨醫(yī)保的內(nèi)生性問題。

（二）可供選擇的模型

在國際衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究領(lǐng)域，解決上述問題常用的方法包括：Heckman樣本選擇模型、兩部分模型或工具變量模型。以下對(duì)既往類似研究所采用的計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，并闡述本文最終所選用的計(jì)量研究方法。

1.關(guān)于患病后是否選擇治療決策的評(píng)估

不同類型的醫(yī)療保險(xiǎn)居民患病后，部分選擇治療，部分放棄，被解釋變量為0～1分布，1表示治療，0表示放棄治療，計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)方法中通常采用累積分布函數(shù)來估計(jì)此類問題，根據(jù)被解釋變量的分布差異，常用的二元選擇模型包括Probit模型（標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布）、Logit模型（邏輯分布）。

I■■=βX■+ε■， ε■～N（0，1）

I■=■

式（1）中I■為被解釋變量是否治療，取值0表示放棄治療，取值1表示選擇治療；解釋變量X■為不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型及相關(guān)特征因素。

2. 關(guān)于治療方式選擇決策的評(píng)估

患者選擇治療后，接下來面臨的決策為治療方式的選擇，或是自我治療，或是門診，或是住院，或者上述兼有。此處被解釋變量即個(gè)體治療方式的選擇是多元的，以往個(gè)體治療方式選擇的研究文獻(xiàn)，多數(shù)選用多元Logit模型。個(gè)體i有j（j=1，2，...，k）種選擇，選擇j的概率為P■：

P（I■■）=P■

I■=■

多項(xiàng)Logit模型為：

logL=■■I■logP■=βX■+ε■（3）

則，個(gè)體i選擇j的概率為：

P■=exp（X■β■）/■exp（X■β■） （4）

該方程是一個(gè)多項(xiàng)對(duì)數(shù)單位模型，表示第i個(gè)個(gè)體進(jìn)行第j種選擇的概率大小。雖然多元Logit模型原理簡單，但其解釋力強(qiáng)，目前已經(jīng)發(fā)展到多元嵌套Logit模型、多元Probit模型、混合多項(xiàng)Logit模型、隨機(jī)參數(shù)Logit模型等，并廣泛應(yīng)用在實(shí)證分析中。

3.關(guān)于醫(yī)療服務(wù)利用決策的評(píng)估

類似于上述醫(yī)療服務(wù)需求特點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)利用即醫(yī)療支出決策同樣分為兩個(gè)部分，首先決定是否發(fā)生醫(yī)療支出，而后確定醫(yī)療支出多少。但是在某些情況下，比如醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例不同，也可導(dǎo)致醫(yī)療支出為零，并非全部是自我選擇的結(jié)果，該種情況下，是否發(fā)生醫(yī)療支出是相對(duì)獨(dú)立的，這不符合Heckman選擇模型。兩部分模型法最早用于處理醫(yī)療支出的問題是蘭德保險(xiǎn)公司分析醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)個(gè)體醫(yī)療服務(wù)利用的影響，這種方法很好地規(guī)避了調(diào)查數(shù)據(jù)中醫(yī)療支出的真實(shí)值與報(bào)告值的差異。

（1）Heckman樣本選擇模型。根據(jù)Heckman樣本選擇模型，將個(gè)體醫(yī)療支出分為兩個(gè)過程，首先是否發(fā)生醫(yī)療支出，其次決定醫(yī)療支出為多少。

第一階段為選擇方程：

I■■=βX■+ε■， ε■～N（0，1）

I■=■

該方程中被解釋變量為是否患病I■，取值0表示未患病，取值1表示患病；解釋變量為不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型及其他可能影響醫(yī)療支出的人口、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征等相關(guān)因素。與該模型相對(duì)應(yīng)的概率模型，可以用Probit/Logit模型計(jì)算出第i個(gè)個(gè)體的逆米爾斯比率：？姿■=-？準(zhǔn)（？準(zhǔn)■■F■（X■？茁■））/F■（X■？茁■），該值代表個(gè)體發(fā)生醫(yī)療支出概率大小，并作為第二階段支出方程的解釋變量之一。

第二階段為支出結(jié)果方程：

log（Y■|I■=1）=？琢Z■+？酌？姿■+？滋■， ？滋■～N（0，？滓■■），

Cov（？著i，？滋■）=0（6）

該方程中被解釋變量為醫(yī)療支出Y■的對(duì)數(shù)，解釋變量為不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型、逆米爾斯比率及其他可能影響醫(yī)療支出的人口、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征等相關(guān)因素。Heckman樣本選擇模型在實(shí)證分析中存在較多限制條件，比如：必須要求醫(yī)療支出決策方程的隨機(jī)誤差項(xiàng)及兩個(gè)方程的殘差項(xiàng)均符合正態(tài)分布，這些假設(shè)在樣本量較少情況下限制了其使用。

（2）兩部分模型。兩部分模型與Heckman模型相似，也將個(gè)體醫(yī)療支出分為兩個(gè)過程：首先是否發(fā)生醫(yī)療支出，即醫(yī)療支出決策；其次決定醫(yī)療支出多少，即醫(yī)療支出結(jié)果。

第一階段為醫(yī)療支出決策方程：

I■■=β■X■+ε■， ε■～N（0，1） （7）

該方程中被解釋變量為是否患病I■■，取值0表示未患病，取值1表示患病；解釋變量為不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型及其他可能影響醫(yī)療支出的人口、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征等相關(guān)因素。與該模型相對(duì)應(yīng)的概率模型，可以用Probit/Logit模型估計(jì)。

第二階段為醫(yī)療支出結(jié)果方程：

log（Y■|I■=1）=β■X■+？著■， ？著■～N（0，？滓■■） （8）

與Heckman模型比較，不同的是兩部分模型沒有采用自選擇的思想，放松了誤差項(xiàng)的正態(tài)分布假設(shè)，與實(shí)際情況更相吻合，認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)利用中決策方程和結(jié)果方程是兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的決策，即在發(fā)生醫(yī)療支出前提下的支出結(jié)果OLS回歸方程，避免了零醫(yī)療支出帶來的偏差；同時(shí)第二階段方程中沒有涉及逆米爾斯這一因素，規(guī)避了因與其他解釋變量可能存在線性相關(guān)而導(dǎo)致變量的估計(jì)結(jié)果不顯著。最終結(jié)果認(rèn)為解釋變量對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響是兩個(gè)回歸方程的邊際效應(yīng)之和。

除此之外，只關(guān)注各因素對(duì)醫(yī)療支出均值的影響存在局限性，有必要進(jìn)一步探查各因素對(duì)醫(yī)療支出影響的差異性，常用的研究模型為分位數(shù)回歸模型：

Q■（Y|X）=X'■β■+？著■， t∈（0，1）（9）

4.本文所選用的實(shí)證研究方法

綜合上述實(shí)證研究方法的優(yōu)劣勢(shì)，結(jié)合本文研究的目的即分析不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)居民醫(yī)療服務(wù)需求的影響差異，本文所采用的實(shí)證模型為：

（1）對(duì)居民患病后的就診與否行為，使用多項(xiàng)選擇Logit模型。

I■■=β■X■+ε■， ε■～N（0，1） （10）

其中i表示第i個(gè)個(gè)體就診的概率，Xi為影響第i個(gè)個(gè)體醫(yī)療就診決策的特征變量。

（2） 就診后對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用總支出的選擇線性模型分析。

log（Y■|I■=1）=β■X■+？著■， ？著■～N（0，？滓■■） （11）

其中，X■表示影響第i個(gè)個(gè)體醫(yī)療費(fèi)用支出的因素，Y■表示第i個(gè)個(gè)體的醫(yī)療支出。

（3）進(jìn)一步利用分位數(shù)回歸模型考察各因素對(duì)醫(yī)療支出的異質(zhì)性，明確同一因素在不同醫(yī)療保險(xiǎn)人群的影響差異。

Q■（Y|X）=X'■β■+？著■， t∈（0，1） （12）

對(duì)于不同的分位數(shù)t，系數(shù)■β■也不相同，分位數(shù)回歸系數(shù)通過求解以下最小化問題得到：

β■=argmin■（■■i：Y≥X'β■tY■-X'■ β■+

■i：Y

三、數(shù)據(jù)、變量及統(tǒng)計(jì)分析

（一）數(shù)據(jù)來源

2013年，國家衛(wèi)生計(jì)生委開展了第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，覆蓋全國31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）的156個(gè)縣（市、區(qū)），共調(diào)查住戶9.36萬，調(diào)查城鄉(xiāng)居民27.4萬。

根據(jù)本文的研究目的，主要探討不同醫(yī)療保險(xiǎn)體系下的居民醫(yī)療服務(wù)需求差異，數(shù)據(jù)來自2013年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，在31個(gè)省中利用概率比例規(guī)模抽樣（PPS）方法抽取了64個(gè)縣，再在每個(gè)縣用PPS方法隨機(jī)抽取5個(gè)社區(qū)或村，最后在其中隨機(jī)抽取15周歲及以上的居民作為受訪者。經(jīng)過篩選、剔除、轉(zhuǎn)換、合并匯總等操作，樣本共包括8 875人，其中城市人口2 325人，農(nóng)村人口6 550人。

（二）變量選擇

影響醫(yī)療服務(wù)需求及利用行為的個(gè)體變量可分為3大類：①先決因素，包括人口特征如年齡、性別、婚姻狀況等；②使能因素，包括經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、受教育水平等；③需要因素，如自我評(píng)價(jià)健康水平、慢性病合并個(gè)數(shù)等。

基于Grossman理論模型和相關(guān)研究分析，本文提出的解釋變量包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、家庭經(jīng)濟(jì)收入、自我評(píng)價(jià)健康狀況及醫(yī)療保險(xiǎn)類型。被解釋變量在就診概率模型中為調(diào)查前4周是否就診過醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療支出模型中為是否產(chǎn)生醫(yī)療支出，是用1表示，否則用0表示。

（三）描述性統(tǒng)計(jì)

1.衛(wèi)生服務(wù)需要、需求和利用的整體分析（見表1、表2、表3、表4）

衛(wèi)生服務(wù)的需要、需求和利用包括兩周內(nèi)的患病情況、就診和治療情況以及調(diào)查前1年內(nèi)的住院情況等內(nèi)容。2013年調(diào)查人口的兩周患病率為24.1%，其中城市達(dá)28.2%、農(nóng)村達(dá)20.2%。15歲及以上人口慢性病患病率為33.1%，比2008年提高了9個(gè)百分點(diǎn)。調(diào)查兩周患者中，兩周內(nèi)就診比例為37.2%，兩周前就診持續(xù)治療到兩周內(nèi)比例為47.2%；調(diào)查人口兩周患病未就診率為15.5%，其中城市地區(qū)為14.5%，農(nóng)村地區(qū)為16.9%，與2008年相比，未就診比例降低了22個(gè)百分點(diǎn)。兩周患病未就診的原因主要有自感病輕（52.8%）和經(jīng)濟(jì)困難（12.7%）兩個(gè)原因。

2013年調(diào)查地區(qū)調(diào)查前1年內(nèi)的住院率與2008年相比，上升了2.2個(gè)百分點(diǎn)為9.0%，城市地區(qū)為9.1%，農(nóng)村地區(qū)為9.0%。住院患者17.5%在衛(wèi)生院住院，3.5%在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其余在縣級(jí)及以上醫(yī)院。與2008年相比，在縣級(jí)醫(yī)院以下及省級(jí)醫(yī)院住院比例分別下降了7.7、0.9個(gè)百分點(diǎn)，而在縣級(jí)醫(yī)院和地市級(jí)醫(yī)院住院的比例有不同程度上升，分別為3.3、6.0個(gè)百分點(diǎn)。調(diào)查地區(qū)居民應(yīng)住院而未住院比例與2008年相比下降了8.0%，為17.1%，城市地區(qū)為17.6%，農(nóng)村地區(qū)為16.7%。應(yīng)住院而未住院原因中43.2%因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難，與2008年相比減少了27個(gè)百分點(diǎn)。

2.不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的統(tǒng)計(jì)描述

（1）醫(yī)療保險(xiǎn)與患病率。從圖1可以看出，無論是兩周患病率還是慢性病患病率，城市都要高于農(nóng)村，尤其是擁有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，這可能表明在不同的醫(yī)療保險(xiǎn)體系影響下，對(duì)疾病的關(guān)注程度，城鎮(zhèn)職工要高于城鎮(zhèn)居民及新型農(nóng)村合作醫(yī)療居民。

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)與門診服務(wù)利用。從圖2可以看出，反映門診服務(wù)利用的相關(guān)指標(biāo)，如兩周就診率以城鎮(zhèn)職工最高，其次是新農(nóng)合，城鎮(zhèn)居民最低，分別為15.7%、13.4%、10.9%。從兩周患病未就診比例指標(biāo)來看，以城鎮(zhèn)居民最高，其次是新農(nóng)合，大多數(shù)應(yīng)就診而未就診病人中采取了自我醫(yī)療方式，仍以城鎮(zhèn)居民人群最高。由上述數(shù)據(jù)可知，相對(duì)于城鎮(zhèn)職工而言，城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)合覆蓋人群的門診服務(wù)使用相對(duì)較低，存在尚未被滿足的醫(yī)療需求。

（3）醫(yī)療保險(xiǎn)與門診費(fèi)用支出。從圖3可以看出，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合在門診所產(chǎn)生的平均每次就診費(fèi)用及為治療某種疾病在兩周內(nèi)的總費(fèi)用（例均就診費(fèi)用）所表現(xiàn)出的順序變化一致，城鎮(zhèn)職工高于城鎮(zhèn)居民，城鎮(zhèn)居民又高于新型農(nóng)村。在門診所產(chǎn)生的上述費(fèi)用，很大比例由個(gè)人全部支付，部分可以報(bào)銷，極少數(shù)可全部報(bào)銷。

（4）醫(yī)療保險(xiǎn)與住院費(fèi)用支出。從圖4可以明顯看出，三大醫(yī)療保險(xiǎn)患者的住院費(fèi)用支出存在較多差異，其中以城鎮(zhèn)職工支出最高，病人次均住院費(fèi)用為11 320元，日均住院費(fèi)用為680元，城鎮(zhèn)居民住院費(fèi)用支出次之，但均高于新農(nóng)合群體。另外無論從獲保險(xiǎn)病人比例、報(bào)銷費(fèi)用比例還是自付占家庭人均年收入比例來看，城鎮(zhèn)職工是三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)中補(bǔ)償程度最高的。新農(nóng)合是獲補(bǔ)償程度最低的，主要費(fèi)用報(bào)銷比例為45.6%，自付部分占到家庭人均年收入的45.1%，這表明農(nóng)村居民住院費(fèi)用支出會(huì)花掉其家庭人均年收入的一半。

（5）醫(yī)療保險(xiǎn)與健康水平。根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)，本文采用兩周患病率、慢性病患病率及自我健康評(píng)價(jià)得分代表居民健康水平。從圖5可以看出，城鎮(zhèn)職工群體患病率及慢性病患病率在三者中最高，自我健康評(píng)分與其呈負(fù)相關(guān)，自評(píng)健康狀況最差。

四、實(shí)證分析結(jié)果

（一）兩部分模型分析

本文采用二元Logit模型和對(duì)數(shù)線性回歸模型分別對(duì)就診概率與醫(yī)療支出進(jìn)行回歸分析（如表5）。從輸出結(jié)果來看，該模型通過了顯著性水平檢驗(yàn)，并且擬合優(yōu)度較好。

1.醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療消費(fèi)的影響分析

從表5實(shí)證結(jié)果我們可以看出，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)就診行為有非顯著性的負(fù)面影響，在城鎮(zhèn)居民人群體現(xiàn)出微小的正向作用，也不顯著。而新農(nóng)合對(duì)患病就診行為有顯著的正向作用，新農(nóng)合每提高一個(gè)百分?jǐn)?shù)，其患病就診概率提高7.08個(gè)百分?jǐn)?shù)，分析原因可能為新農(nóng)合人群的醫(yī)療費(fèi)用自付比例下降，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相對(duì)減少，釋放了既往被抑制的潛在醫(yī)療服務(wù)需求。

在醫(yī)療支出方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群與城鎮(zhèn)居民不同，其醫(yī)療支出顯著增加了46.86%，分析原因可能與補(bǔ)償水平及道德風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，在一定程度上增加醫(yī)療服務(wù)需求的同時(shí)，傾向選擇更好的治療方案。本研究中新農(nóng)合人群在5%的水平上降低醫(yī)療支出39.07%。這得益于近年來新農(nóng)合報(bào)銷比例不斷提高，報(bào)銷范圍越來越廣。

2.其他因素對(duì)醫(yī)療消費(fèi)的經(jīng)驗(yàn)分析

不同年齡段人群患病就診率和醫(yī)療支出情況不同，以45～65歲年齡段就診率及醫(yī)療支出最高。男性與女性的患病就診率無明顯差別，但醫(yī)療支出男性多于女性。影響居民醫(yī)療消費(fèi)支出的一個(gè)非常重要的因素就是婚姻狀況，如表5所示，在婚人群的醫(yī)療支出明顯高于未婚人群，分析原因與經(jīng)濟(jì)能力相關(guān)，一般情況下在婚者較未婚者經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)更好，對(duì)身體健康的關(guān)注度較高。受教育程度與患病就診概率在本研究中呈負(fù)相關(guān)，這可能是因?yàn)閷W(xué)歷較高者更注重身體保健與預(yù)防，其患病概率則相對(duì)較低，而對(duì)于微小病由于醫(yī)療知識(shí)的儲(chǔ)備和對(duì)藥物使用方法比較明確，可能傾向于實(shí)行藥店買藥的自我治療的方式。[8]

（二）分位數(shù)回歸實(shí)證結(jié)果分析

在本研究樣本中，居民醫(yī)療支出明顯右偏，并非呈正態(tài)分布，因此有必要進(jìn)一步使用分位數(shù)回歸定量分析不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型對(duì)醫(yī)療支出影響是否存在差異。結(jié)果如表6所示。

實(shí)證結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)顯著提高了居民醫(yī)療支出，在50%、75%、90%分位數(shù)水平上，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)分別在10%、1%、10%顯著水平上增加居民醫(yī)療支出37.8%、83.1%、87.5%。這與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)在我國實(shí)施時(shí)間最長，保障水平最高，參保群體經(jīng)濟(jì)情況普遍較好有關(guān)。相比較于城鎮(zhèn)職工，新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)居民醫(yī)療支出有顯著的負(fù)向影響，在25%、50%分位數(shù)水平上，新農(nóng)合在5%、1%顯著水平降低居民醫(yī)療支出60.2%及59.2%。這說明新型農(nóng)村合作醫(yī)療在我國保障水平相對(duì)較低，對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的提高作用較小。而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療支出并未產(chǎn)生較大影響。分析產(chǎn)生上述不同結(jié)果的原因?yàn)槿蠡踞t(yī)療保險(xiǎn)體制對(duì)報(bào)銷范圍和比例方面存在較大的差異，造成了對(duì)居民醫(yī)療服務(wù)利用的不同。

五、結(jié)論和政策建議

本文利用2013年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，比較了三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下醫(yī)療需求和利用的差異。根據(jù)實(shí)證結(jié)果，在就診行為方面，城鎮(zhèn)職工及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民就診行為無顯著影響，而新農(nóng)合醫(yī)療明顯提高了居民患病就診率；在醫(yī)療支出方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保增加居民醫(yī)療支出的效果明顯，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保影響較小，而新農(nóng)合醫(yī)療則顯著降低了農(nóng)村戶口人群的醫(yī)療支出。這反映了由于在資金使用、報(bào)銷范圍、保障水平各方面存在較大差異，公平性問題突出，對(duì)居民醫(yī)療服務(wù)的利用產(chǎn)生了不同的影響。

因此，要改變現(xiàn)狀，重構(gòu)公平，唯有堅(jiān)定不移推動(dòng)、深化醫(yī)保制度改革。本文建議基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該注重城鄉(xiāng)銜接與整合，建立一套城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，逐步消除社會(huì)保障水平的差異，提高基本醫(yī)療服務(wù)的公平性和效率。根據(jù)我國的目前狀況，可將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療和新農(nóng)合醫(yī)療兩種保險(xiǎn)制度合并為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，這不僅可以消除城鄉(xiāng)二元分割為居民帶來的身份差異與待遇不公，也是新型城鎮(zhèn)化建設(shè)的必要條件。通過由多元化到一體化的并軌戰(zhàn)略，最終建立起統(tǒng)一的國民健康保險(xiǎn)制度。相信在國家政府的全面統(tǒng)籌下，在社會(huì)各界的積極推動(dòng)下，在全體國民的共同訴求下，中國能夠走出一條符合我國國情的醫(yī)保改革發(fā)展之路，實(shí)現(xiàn)醫(yī)改中國夢(mèng)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 徐玲，孟群. 第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果[J]. 中國衛(wèi)生信息管理雜志，2014，11（3）： 193-194.

[2] Grossman M. On the Concept of Health Capital and the Demand for Health [J]. Journal of Political Economy，1972，80（2）： 223-255.

[3] Heckman J. Shadow Prices，Market Wages and Labor Supply [J]. Econometrica，1974，42（4）： 679-694.

[4] Wagstaff A. M. Extending Health Insurance to the Rural Popul-ation： An Impact Evaluation of China's New Cooperative Medical Scheme [J]. Journal of Health Economics，2009，28（1）： 1-19.

[5] Lei X，Lin W. The New Cooperative Medical Scheme in Rural China： Dose More Coverage Mean More Service and Better Health？ [J]. Health Economics，2009，18（2）： 25-46.

篇（9）

一、關(guān)于城鎮(zhèn)居民參保范圍問題

㈠《暫行辦法》所稱“中等以下學(xué)校”、“托幼機(jī)構(gòu)”是指經(jīng)教育、勞動(dòng)、衛(wèi)生、民政等部門批準(zhǔn)設(shè)立的所有小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校、職校、托兒所、幼兒園。

㈡《暫行辦法》所稱“駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校”是指經(jīng)教育、勞動(dòng)等部門批準(zhǔn)設(shè)立的駐青各類專科以上高等教育及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校。

㈢各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的全日制在校學(xué)生（含借讀生）、在冊(cè)兒童不受戶籍限制，均可參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其他非在校（托幼機(jī)構(gòu)）未滿18周歲的少年兒童參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，必須具有本市城鎮(zhèn)戶籍。

㈣各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的外國籍全日制在校學(xué)生、在冊(cè)兒童，可自愿參加本市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受本市居民同等待遇。

㈤《暫行辦法》所稱“重度殘疾人員”，是指具有本市城鎮(zhèn)戶籍、持有《中華人民共和國殘疾人證》并且傷殘等級(jí)達(dá)到1級(jí)和2級(jí)的殘疾人員。

㈥《暫行辦法》所稱“城鎮(zhèn)非從業(yè)人員”，是指具有本市城鎮(zhèn)戶籍、在法定勞動(dòng)年齡以內(nèi)未曾參加過社會(huì)保險(xiǎn)或參加過社會(huì)保險(xiǎn)但不享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇以及享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期滿的失業(yè)人員。

㈦嶗山、黃島、城陽三區(qū)已經(jīng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的中小學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的非城鎮(zhèn)戶籍的學(xué)生兒童，暫不納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍；其他符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，應(yīng)在本周期新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)束后參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

㈧《暫行辦法》所稱“本市城鎮(zhèn)戶籍”，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒有實(shí)現(xiàn)全市統(tǒng)籌前，在市本級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)暫指七區(qū)城鎮(zhèn)戶籍。

二、關(guān)于城鎮(zhèn)居民參保登記問題

根據(jù)《暫行辦法》規(guī)定，各區(qū)政府負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保組織工作。各街道辦事處、居委會(huì)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保登記工作。各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本校（園）學(xué)生兒童的參保登記工作。

㈠各類街道居民的參保登記

1、為方便居民首次參保登記，各街道辦事處應(yīng)根據(jù)居民居住分布情況設(shè)立參保登記點(diǎn)，原則上每個(gè)社區(qū)不少于一個(gè)登記點(diǎn)，每個(gè)登記點(diǎn)不少于3個(gè)工作人員。

2、凡在本社區(qū)居住的居民，不受戶口所在轄區(qū)限制，均可就近到登記地點(diǎn)辦理登記手續(xù)，各登記點(diǎn)不得以任何理由拒絕辦理登記手續(xù)。

3、參保人登記時(shí)應(yīng)攜帶身份證、戶口簿等相關(guān)材料，認(rèn)真填寫《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人信息登記表》（以下簡稱登記表）。對(duì)以下人員，還應(yīng)附加提供以下有效證件：

（1）屬重度殘疾人員的，需提供殘聯(lián)核發(fā)的《殘疾人證》；

（2）屬獨(dú)生子女的，需提供計(jì)生部門核發(fā)的獨(dú)生子女證件；

（3）屬低保家庭的，需提供民政部門核發(fā)的《城市居民最低生活保障證》；

（4）屬特困職工家庭的，需提供工會(huì)組織核發(fā)的《困難職工生活幫扶證》；

（5）屬優(yōu)撫對(duì)象的，需提供民政部門核發(fā)的優(yōu)撫對(duì)象證件。

上述證件如丟失，應(yīng)由發(fā)證部門補(bǔ)發(fā)或出具證明。此前參保人可按一般居民辦理參保登記。在年度繳費(fèi)截止日前提供補(bǔ)發(fā)證件或有效證明的，可按相應(yīng)人員類別變更登記并繳費(fèi)；未及時(shí)提供補(bǔ)發(fā)證件或有效證明的，當(dāng)年度只能按一般居民繳費(fèi)并享受待遇。

4、參保登記表一般應(yīng)由參保人或其供養(yǎng)、監(jiān)護(hù)人填寫，填寫有困難的可有工作人員代填。填寫完成后，參保人或其監(jiān)護(hù)人應(yīng)在登記表上簽字確認(rèn)；登記工作人員應(yīng)認(rèn)真復(fù)核，查看是否存在遺漏或錯(cuò)誤，有問題的應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充更正，確認(rèn)沒有問題后由復(fù)核人員簽字確認(rèn)。

5、對(duì)低保家庭、優(yōu)撫對(duì)象、特困職工，應(yīng)留存相關(guān)資料的復(fù)印件，同時(shí)以上人員的信息登記材料應(yīng)單獨(dú)存放。

6、各登記點(diǎn)的參保登記表及相關(guān)材料應(yīng)及時(shí)報(bào)街道辦事處，街道辦事處應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審核，對(duì)不符合要求的登記表及相關(guān)材料應(yīng)退回原登記點(diǎn)重新填寫，符合要求的登記表及相關(guān)材料，移交街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心審核簽收。

7、街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心負(fù)責(zé)居民參保登記信息的錄入工作，錄入時(shí)應(yīng)復(fù)核檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，要及時(shí)與信息登記工作人員聯(lián)系落實(shí)解決。信息的錄入應(yīng)與信息登記工作同步進(jìn)行，錄入和復(fù)核工作應(yīng)分崗設(shè)置，確保信息錄入工作的準(zhǔn)確性。

㈡各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)學(xué)生兒童的參保登記

1、各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)學(xué)生兒童的參保登記工作，由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)集中登記。小學(xué)生、幼兒的登記信息應(yīng)由監(jiān)護(hù)人或?qū)W校工作人員協(xié)助填寫。

2、參保人、監(jiān)護(hù)人或協(xié)助填寫人員應(yīng)在登記表上簽字確認(rèn)。獨(dú)生子女、低保家庭、優(yōu)撫對(duì)象、特困職工的相關(guān)證件，應(yīng)有專人審核。登記工作人員應(yīng)認(rèn)真審核，有問題的應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充更正，確保參保登記信息準(zhǔn)確完整。

3、各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將參保登記表及相關(guān)材料匯總錄入，錄入時(shí)應(yīng)復(fù)核檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)更正，確保信息錄入工作的準(zhǔn)確性。

4、各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)將參保登記表匯總錄入完成后，打印參保人員花名冊(cè)并蓋章，連同信息報(bào)盤、參保登記表及相關(guān)材料就近向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。

三、關(guān)于城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)業(yè)務(wù)管理問題

㈠市社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)辦公室負(fù)責(zé)全市老年居民、重殘人員、非從業(yè)人員、未入學(xué)或未入托幼機(jī)構(gòu)少年兒童的繳費(fèi)業(yè)務(wù)的管理工作，街道勞動(dòng)保障中心作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基層收繳單位，街道辦事處、居委會(huì)協(xié)助做好基金收繳相關(guān)工作。

市機(jī)關(guān)事業(yè)單位保險(xiǎn)辦公室負(fù)責(zé)各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)學(xué)生兒童的繳費(fèi)管理工作。所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本校（所、園）學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳工作。其中，民辦或私立學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的繳費(fèi)管理由市社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)事業(yè)辦公室負(fù)責(zé)。

㈡老年居民、重度殘疾人員、非從業(yè)人員、未入學(xué)或未入托幼機(jī)構(gòu)的少年兒童，不局限于本人戶口所在轄區(qū)，可到就近的街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心辦理繳費(fèi)手續(xù)。各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)按照社會(huì)保險(xiǎn)登記所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)手續(xù)。

㈢城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度收繳，每年8月1日至9月30日為繳費(fèi)期。啟動(dòng)當(dāng)年，對(duì)符合參保條件而未及時(shí)辦理參保繳費(fèi)的個(gè)別城鎮(zhèn)居民，繳費(fèi)截止日放寬到**年12月31日。

年度繳費(fèi)截止日后新出現(xiàn)的符合參保條件的各類城鎮(zhèn)居民，可即時(shí)到居住地街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心辦理參保繳費(fèi)，繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，也可到下一保險(xiǎn)年度繳費(fèi)，本年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不用補(bǔ)繳。

㈣街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心應(yīng)按規(guī)定為參保人辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，并為繳費(fèi)人員打印繳費(fèi)憑據(jù)。每保險(xiǎn)年度，街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心要對(duì)轄區(qū)內(nèi)的參保繳費(fèi)人員信息進(jìn)行復(fù)核，確保參保繳費(fèi)信息準(zhǔn)確完整。

各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的學(xué)生兒童，于每年度繳費(fèi)截止后，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打印繳費(fèi)憑據(jù)，發(fā)給繳費(fèi)人。

㈤在街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心參保繳費(fèi)的人員，因滯后或中斷參保需要辦理補(bǔ)繳的，街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心應(yīng)嚴(yán)格審驗(yàn)其相關(guān)資料，確認(rèn)其符合參保條件首次應(yīng)參保的時(shí)間，計(jì)算其滯后或中斷參保的年限，報(bào)各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，再行辦理補(bǔ)繳手續(xù)。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、街道勞動(dòng)保障中心辦理補(bǔ)繳的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的學(xué)生兒童，因滯后或中斷參保需要辦理補(bǔ)繳的，由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格審核把關(guān)。

㈥街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)收繳資金的對(duì)帳和匯總工作。每月20日前，街道勞動(dòng)保障中心應(yīng)攜帶本月參保人員變更花名冊(cè)等相關(guān)材料，連同收繳的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)到區(qū)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理上解手續(xù)。

各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本校（所、園）學(xué)生兒童醫(yī)療保險(xiǎn)收繳資金的對(duì)帳和匯總工作。每年9月30日前，攜帶《基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)花名冊(cè)》、《參保信息登記表》及相關(guān)材料，連同微機(jī)信息報(bào)盤，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

㈦社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為全部參保城鎮(zhèn)居民統(tǒng)一制作《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡》（以下簡稱“居民醫(yī)保卡”），由各收費(fèi)單位發(fā)給參保人。

㈧市勞動(dòng)和社會(huì)保險(xiǎn)辦公室、機(jī)關(guān)事業(yè)單位保險(xiǎn)辦公室應(yīng)將各類城鎮(zhèn)居民的財(cái)政應(yīng)補(bǔ)助資金情況，于每年繳費(fèi)期截止后1個(gè)月內(nèi)匯總報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，由市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心報(bào)市財(cái)政局。

四、關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇管理問題

㈠住院管理

城鎮(zhèn)居民的住院結(jié)算管理，原則上參照現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。特殊情況規(guī)定如下：

1、少年兒童的住院病種、藥品及診療項(xiàng)目目錄，在現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)目錄的基礎(chǔ)上適當(dāng)補(bǔ)充，具體另行制定。

2、根據(jù)衛(wèi)生部門相關(guān)規(guī)定及臨床管理實(shí)際，確定14周歲以下少年兒童的住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（見附件）。

3、參保人憑本人居民醫(yī)保卡和身份證即時(shí)辦理住院手續(xù)。其中，沒有身份證的少年兒童，可憑學(xué)生證或所在學(xué)校（所、園）證明、參保登記時(shí)的供養(yǎng)（監(jiān)護(hù)）人身份證、居委會(huì)證明等辦理。證件材料不全的，應(yīng)在住院5日內(nèi)補(bǔ)辦確認(rèn)手續(xù)。

4、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算，納入現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工住院結(jié)算管理體系。

㈡老年居民、重度殘疾人員和非從業(yè)人員門診大病管理

老年居民、重度殘疾人員和非從業(yè)人員的門診大病病種審定、就診管理及結(jié)算方式等參照現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。特殊情況規(guī)定如下：

參保人患尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤及白血病放化療等4種實(shí)行計(jì)賬管理的門診大病，可在定點(diǎn)醫(yī)院范圍內(nèi)自主選擇一家作為本人門診大病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；其他實(shí)行報(bào)銷管理的門診大病病種患者，凡享受普通門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷待遇的人員，其門診大病定點(diǎn)原則上應(yīng)與本人普通門診定點(diǎn)一致，特殊情況不適宜在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)治療的，經(jīng)本人申請(qǐng)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)出具證明，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后可選擇上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院。門診大病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定后，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)原則上不得變更。

實(shí)行報(bào)銷管理的門診大病病種，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)的最高支付限額為2000元。

㈢學(xué)生兒童門診大病醫(yī)療費(fèi)管理

門診大病病種范圍：限定白血病、尿毒癥透析治療、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病、兒童糖尿病、精神病等8個(gè)病種。

結(jié)算管理：前四個(gè)病種實(shí)行記帳管理，不實(shí)行病種限額，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)門診大病不需單獨(dú)支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)；后四個(gè)病種實(shí)行限額報(bào)銷管理，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)門診大病需單獨(dú)支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)的最高支付限額為2000元。

㈣意外傷害事故醫(yī)療費(fèi)管理

《暫行辦法》中所稱“意外傷害事故”，是指排除打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、自殺自殘等行為，參保人發(fā)生的意外傷害事故。意外傷害事故醫(yī)療費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的具體條件、審批程序和醫(yī)療費(fèi)結(jié)算管理辦法另行制定。

㈤在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，老年居民、重度殘疾人、非從業(yè)人員的最高支付限額10萬元，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的住院、門診大病等各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)；學(xué)生兒童的最高支付限額12萬元，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的住院、門診大病、意外傷害門急診等各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)。

五、關(guān)于城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌金與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)管理問題

㈠對(duì)老年居民、重度殘疾人，按照每人每年120元的標(biāo)準(zhǔn)建立門診統(tǒng)籌金，由參保人自主選擇一家社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡稱“社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)”）作為本人的普通門診醫(yī)療定點(diǎn)單位。

㈡按照“小病在社區(qū)、大病上醫(yī)院”的原則，針對(duì)一般常見病、多發(fā)病，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)普通門診藥品目錄。

㈢老年居民、重度殘疾人在本人社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)發(fā)生的符合統(tǒng)籌金支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)，在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)超過100元以上的部分，由門診統(tǒng)籌金支付30%。老年居民、重度殘疾人在非本人社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)，門診統(tǒng)籌金不予支付。

市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)在各社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行按定點(diǎn)人數(shù)定額包干預(yù)算管理。社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)在每季度結(jié)束后10日內(nèi)，應(yīng)將本季門診費(fèi)用匯總報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，在預(yù)算定額包干標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的據(jù)實(shí)撥付，結(jié)余定額可結(jié)轉(zhuǎn)下季度使用；超過預(yù)算定額部分，不予撥付。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)定點(diǎn)人數(shù)多少對(duì)各社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)預(yù)撥適當(dāng)?shù)闹苻D(zhuǎn)金。

㈣老年居民、重度殘疾人應(yīng)當(dāng)與本人選擇的社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)簽訂《基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》。服務(wù)協(xié)議一年一簽，期滿可續(xù)簽或轉(zhuǎn)簽。在協(xié)議期內(nèi)，因特殊原因要求變更定點(diǎn)單位的，原則上應(yīng)滿一個(gè)季度后再辦理變更手續(xù)。

㈤實(shí)行家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度。社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)應(yīng)當(dāng)將具備家庭醫(yī)生聯(lián)系人資質(zhì)的在崗醫(yī)師予以公示，由老年居民、重度殘疾人自主選擇一名作為自己的家庭醫(yī)生聯(lián)系人，并在服務(wù)協(xié)議中注明。老年居民、重度殘疾人要求變更家庭醫(yī)生聯(lián)系人的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以辦理。

社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)應(yīng)當(dāng)為家庭醫(yī)生聯(lián)系人配備相應(yīng)的助理醫(yī)護(hù)人員，家庭醫(yī)生聯(lián)系人代表社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)為老年居民、重度殘疾人及其家庭提供預(yù)防保健、慢性病干預(yù)、出診巡診、雙向轉(zhuǎn)診以及辦理門診大病、家庭病床、老年醫(yī)療護(hù)理等服務(wù)。

㈥醫(yī)保社區(qū)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行首診制度。老年居民、重度殘疾人患病首先在本人社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)應(yīng)當(dāng)及時(shí)為患者辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。未經(jīng)社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。因急診、搶救直接住院治療的，應(yīng)當(dāng)在住院7日內(nèi)到本人社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。

㈦雙向轉(zhuǎn)診管理。

1、社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)向住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人病情，并征得病人或其家屬同意，幫助選擇適宜的轉(zhuǎn)診醫(yī)院、科室和接診的轉(zhuǎn)診醫(yī)師，并向病人解釋轉(zhuǎn)診原因，介紹轉(zhuǎn)診醫(yī)院和接診醫(yī)生的情況，取得病人的合作。家庭醫(yī)生聯(lián)系人要填寫雙向轉(zhuǎn)診記錄單和轉(zhuǎn)診卡，幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院，必要時(shí)護(hù)送轉(zhuǎn)診。

社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)應(yīng)將轉(zhuǎn)診病人的基本信息、疾病和轉(zhuǎn)診意見等內(nèi)容錄入醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)備案。

2、醫(yī)保住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)轉(zhuǎn)診病人時(shí)，應(yīng)簡化就診程序，建立接收轉(zhuǎn)診病人的“綠色通道”，為轉(zhuǎn)診病人在掛號(hào)、檢查、住院等方面提供適當(dāng)?shù)膬?yōu)先服務(wù)，做好接診病人的院內(nèi)分診。接診經(jīng)治醫(yī)生在進(jìn)行診斷治療期間，有義務(wù)接受社區(qū)經(jīng)治醫(yī)生的咨詢，將病人的治療情況反饋給社區(qū)，并根據(jù)社區(qū)經(jīng)治醫(yī)生的要求和病人需要提供相應(yīng)的檢查。

當(dāng)病人病情穩(wěn)定進(jìn)入康復(fù)期，住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將符合條件的病人及時(shí)轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)繼續(xù)治療，按規(guī)定辦理門診大病、家庭病床或老年醫(yī)療護(hù)理。轉(zhuǎn)診時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)填寫雙向轉(zhuǎn)診記錄單回執(zhí)，說明處理過程、繼續(xù)治療的建議和注意事項(xiàng)，并根據(jù)需要對(duì)轉(zhuǎn)入社區(qū)的病人繼續(xù)進(jìn)行治療和康復(fù)指導(dǎo)。

㈧社區(qū)管理考核。

社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)應(yīng)當(dāng)不斷提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，切實(shí)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。對(duì)一些疑難雜癥要舉行定期不定期的集體會(huì)診，必要時(shí)外聘專家會(huì)診，對(duì)需要轉(zhuǎn)診的患者要及時(shí)轉(zhuǎn)診，不得延誤，防止醫(yī)療事故發(fā)生。

篇（10）

第一條咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍：

（一）我市轄區(qū)內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的具有城鎮(zhèn)戶籍、18周歲以上的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。

（二）具有我市城鎮(zhèn)戶籍，在我市轄區(qū)內(nèi)中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生。下同）、定居的少年兒童。

（三）不屬我市城鎮(zhèn)戶籍，父母在我市轄區(qū)內(nèi)就業(yè)，且有一方參加了我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，隨父母在我市轄區(qū)內(nèi)生活、上學(xué)18周歲（含18周歲）以下的農(nóng)民工子女。

（四）轉(zhuǎn)為我市城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民和戶籍新轉(zhuǎn)入我市的城鎮(zhèn)居民，按自然年度轉(zhuǎn)換可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（五）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類人員，原則上不得轉(zhuǎn)入或重新參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員穩(wěn)定就業(yè)后，應(yīng)隨所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次原則上與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致，以縣市為統(tǒng)籌單位，全市執(zhí)行統(tǒng)一政策和標(biāo)準(zhǔn)。2007年**區(qū)、渭城區(qū)和市高新區(qū)先隨市本級(jí)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。待條件成熟后，在全市范圍內(nèi)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。

第三條2007年10月1日至12月31日為2007年辦理參保登記及繳費(fèi)手續(xù)時(shí)間，此段時(shí)間參保的城鎮(zhèn)居民一次繳納2007年1/4年度及2008年全年度應(yīng)由參保居民個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

2008年后新辦理參保手續(xù)的城鎮(zhèn)居民一次全額繳納自暫行辦法施行之日起至參保時(shí)應(yīng)由參保居民個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。2008年3月、9月每月1日至15日為2008年度城鎮(zhèn)居民的參保登記及繳費(fèi)時(shí)間，2009年及以后每年參保時(shí)間根據(jù)城鎮(zhèn)居民參保情況另行確定。

已參保城鎮(zhèn)居民每年10月8日至11月30日為下年度繳費(fèi)期，由城鎮(zhèn)居民到所屬社區(qū)復(fù)核并確定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后到指定銀行繳納新年度應(yīng)由個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；未按時(shí)繳納新年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的可于次年2月1日至2月底補(bǔ)繳，但須按中斷繳費(fèi)的規(guī)定設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期（從繳費(fèi)的次月算起）。

第四條參保城鎮(zhèn)居民已繳納次年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在當(dāng)年12月31日前死亡的，由其家屬持死亡戶口注銷證明，于60日內(nèi)到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個(gè)人繳費(fèi)全額退費(fèi)手續(xù)。

第五條參保年度內(nèi)被本市以外的大中專院校錄取、參軍或就業(yè)的參保學(xué)生，當(dāng)年繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。參保年度內(nèi)穩(wěn)定就業(yè)并參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保居民當(dāng)年繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

第六條咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以家庭為繳費(fèi)單位（家庭成員中除參加我市城鎮(zhèn)職工或靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)外的其他成員需整體參保）。屬參保范圍的參保對(duì)象首次參保時(shí)須提供以下資料：

（一）2007年9月30日前的戶口簿、本人身份證（無身份證的學(xué)生、兒童除外），家庭成員的醫(yī)療保險(xiǎn)證或醫(yī)療保險(xiǎn)卡。

（二）低保人員提供上月由民政部門發(fā)放的領(lǐng)取城市居民最低生活保障金存折、本人身份證、戶口簿。

（三）重度殘疾人提供二級(jí)以上《中華人民共和國殘疾人證》、本人身份證（無身份證的學(xué)生、兒童除外）、戶口簿。

（四）三無人員（即同時(shí)具備無收入來源、無勞動(dòng)能力、無法定贍養(yǎng)人三個(gè)條件）提供戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道、（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門出具的證明。

（五）低收入家庭60周歲以上的老年人提供戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門審核的低收入證明。

（六）喪失勞動(dòng)能力的殘疾人提供《中華人民共和國殘疾人證》、戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道、（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門審核的證明。

（七）屬本市城鎮(zhèn)集體戶籍的中專、技校學(xué)生，由學(xué)校統(tǒng)一組織，提供集體戶口簿（卡）、學(xué)籍證明等相關(guān)資料。

（八）新生兒由其父母提供戶口簿。

（九）參保人員近期二寸免冠證件照片1張（三歲以下幼兒提供1張二寸母子或父子照片）。

上述（二）、（三）、（四）、（五）、（六）類人員參保前由所在社區(qū)公示一周，無異議后參保時(shí)由社區(qū)提供公示證明。

第七條續(xù)保繳費(fèi)時(shí)須提供以下材料

（一）戶口發(fā)生變動(dòng)的居民辦理續(xù)保手續(xù)時(shí)須提供戶口發(fā)生變動(dòng)的相關(guān)資料。

（二）低保人員續(xù)保繳費(fèi)時(shí)須提供續(xù)保繳費(fèi)上月領(lǐng)取低保金發(fā)放存折。

（三）低收入家庭60周歲以上的老年人提供戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道、（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門審核的低收入證明。

第八條新參保城鎮(zhèn)居民首先在戶籍所在社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站（所）填寫《咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭成員參保登記表》，社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站（所）審核參保人員資格。

第九條參保登記結(jié)束后，城鎮(zhèn)居民持社區(qū)打印的繳費(fèi)單據(jù)在指定銀行以家庭為單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核相關(guān)資料并確認(rèn)繳費(fèi)后，將參保居民的醫(yī)療保險(xiǎn)卡下發(fā)到社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站（所），參保居民領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)卡。

中專、技校、學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一到所在社區(qū)按上述程序辦理。

第十條咸陽市城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

（一）城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（18周歲以上）按每人每年200元標(biāo)準(zhǔn)籌集。個(gè)人繳納160元，財(cái)政補(bǔ)助40元（中央財(cái)政20元，省級(jí)財(cái)政12元，市級(jí)財(cái)政3.2元，縣市區(qū)財(cái)政4.8元）。

其中，對(duì)屬于低保對(duì)象、重度殘疾人（持有二級(jí)以上《中華人民共和國殘疾人證》）、低收入家庭60周歲以上老人的困難城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納100元，財(cái)政補(bǔ)助100元（中央財(cái)政50元，省級(jí)財(cái)政30元，市級(jí)財(cái)政8元，縣市區(qū)財(cái)政12元）；對(duì)屬于喪失勞動(dòng)能力的殘疾人和“三無”人員的個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府全額給予補(bǔ)助，從城市醫(yī)療救助資金中列支（市城市醫(yī)療救助承擔(dān)40元，縣市區(qū)城市醫(yī)療救助承擔(dān)60元）。

（二）城鎮(zhèn)中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童（0－18周歲）按每人每年70元標(biāo)準(zhǔn)籌集。個(gè)人繳納30元，財(cái)政補(bǔ)助40元（中央財(cái)政20元，省級(jí)財(cái)政12元，市級(jí)財(cái)政3.2元，縣市區(qū)財(cái)政4.8元）。

其中，對(duì)屬于低保對(duì)象的或重度殘疾（持有二級(jí)以上《中華人民共和國殘疾人證》）的中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童個(gè)人繳納20元，財(cái)政補(bǔ)助50元（中央財(cái)政25元，省級(jí)財(cái)政15元，市級(jí)財(cái)政4元，縣市區(qū)財(cái)政6元）。

第十一條財(cái)政補(bǔ)助資金按上述標(biāo)準(zhǔn)由各級(jí)財(cái)政按年度直接劃撥到市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，市財(cái)政部門按補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按年度撥入各縣市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。**區(qū)、渭城區(qū)和高新區(qū)應(yīng)承擔(dān)的財(cái)政補(bǔ)助資金由區(qū)財(cái)政按年度直接匯入市級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

第十二條咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照“收支兩條線”的規(guī)定，實(shí)行財(cái)政專戶管理，單獨(dú)建帳核算，封閉運(yùn)行。

第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門提出具體方案，報(bào)經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十四條城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)后按有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（2007年按1/4年度享受）。

第十五條參保城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)金和最高支付限額控制。

（一）城鎮(zhèn)居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)金為：社區(qū)定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)中心150元、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或掛社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)450元、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含轉(zhuǎn)院）600元（參保城鎮(zhèn)居民每住一次院需繳一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)金）

（二）一個(gè)參保年度內(nèi)18周歲以下城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每年3萬元，對(duì)患白血病及其他惡性腫瘤的，最高支付限額再提高1萬元；18周歲以上城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為2.4萬元。

第十六條參保城鎮(zhèn)居民在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制及轉(zhuǎn)院登記審批制度，患專科疾病、惡性腫瘤、傳染病、急診、搶救等確需在二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，由參保城鎮(zhèn)居民在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)院住院治療。確需在二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的城鎮(zhèn)居民由接診醫(yī)院醫(yī)保科審批。患普通疾病需在二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含二級(jí)）住院治療的患者，原則上須持有下一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明。

經(jīng)二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療病情緩解或需康復(fù)、維持治療的城鎮(zhèn)居民，二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

確需住院治療的參保城鎮(zhèn)居民應(yīng)遵守雙向轉(zhuǎn)診原則并持本人咸陽市醫(yī)療保險(xiǎn)卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科辦理住院手續(xù)。住院病種符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄（18周歲以下城鎮(zhèn)居民住院病種目錄由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門另行頒布）的，出院時(shí)，除個(gè)人自付部分（起付標(biāo)準(zhǔn)金、自付比例金、自費(fèi)藥品費(fèi)、自費(fèi)項(xiàng)目等費(fèi)用）外，其余符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接結(jié)算。

第十七條參保城鎮(zhèn)居民在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一次住院可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用總額在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保居民個(gè)人分擔(dān)。參保城鎮(zhèn)居民在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人負(fù)擔(dān)65%；參保城鎮(zhèn)居民在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人負(fù)擔(dān)55%；參保城鎮(zhèn)居民在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，個(gè)人負(fù)擔(dān)45%；參保城鎮(zhèn)居民在社區(qū)定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院，個(gè)人負(fù)擔(dān)35%。其余部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

第十八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥統(tǒng)一執(zhí)行《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（2005版）（以下簡稱《藥品目錄》）（18周歲以下參保城鎮(zhèn)居民住院用藥目錄由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門另行頒布）。《藥品目錄》中的甲類藥品費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付；乙類藥品費(fèi)用的自付比例為：乙類藥品總費(fèi)用在5000（含5000）元以下，個(gè)人先自付10%；乙類藥品總費(fèi)用在5000-7500（含7500）元，個(gè)人先自付12%；乙類藥品總費(fèi)用在7500-10000（含10000）元，個(gè)人先自付15%；乙類藥品總費(fèi)用在10000元以上，個(gè)人先自付20%。剩余費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。

中藥飲片及藥材費(fèi)用，除基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付外，剩余部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。

第十九條搶救、手術(shù)使用全血或成份血，個(gè)人自付費(fèi)用的20%，剩余費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。

第二十條材料費(fèi)用（冠脈支架、髖關(guān)節(jié)、永久起搏器除外）按下表規(guī)定比例自付（非分段計(jì)算），按自付比例自付后余下的費(fèi)用與其他符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。

材料費(fèi)用自付比例表

總費(fèi)用參保患者自付比例

1000(含1000)元以下25%

1000-3000(含3000)元35%

3000-8000(含8000)元40%

8000-15000(含15000)元45%

15000元以上50%

第二十一條600元以上（含600元）的大型醫(yī)療檢查項(xiàng)目的費(fèi)用，參保城鎮(zhèn)居民先自付總費(fèi)用的20%，剩余可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。

第二十二條惡性腫瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性腎功能衰竭、腦出血、骨髓異常增生綜合癥、急性出血壞死性胰腺炎在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費(fèi)用按下表規(guī)定實(shí)行三方分擔(dān)：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

級(jí)別患者自付（%）醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)（%）統(tǒng)籌基金

支付（%）

三級(jí)452035

二級(jí)371845

一級(jí)291655

參保患者在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入及髖關(guān)節(jié)置換按下表規(guī)定三方分擔(dān)：

治療方案住院醫(yī)療費(fèi)用限額（元）患者自付（%）醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)（%）統(tǒng)籌基金支付（%）

三級(jí)二級(jí)三級(jí)二級(jí)三級(jí)二級(jí)三級(jí)二級(jí)

冠心病支架植入（一個(gè)支架）27000260006059873234

冠心病支架植入（二個(gè)支架）39000380006059873234

冠心病支架植入（三個(gè)支架）51000500006059873234

永久單腔

起搏器植入21000200006059873234

永久雙腔

起搏器植入38000370006059873234

人工半髖

關(guān)節(jié)置換19000180006059873234

人工全髖

關(guān)節(jié)置換26000250006059873234

支架總數(shù)≤3、每個(gè)≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關(guān)節(jié)≤9000元；人工全髖關(guān)節(jié)≤16000元時(shí)住院醫(yī)療費(fèi)用按上述規(guī)定實(shí)行限額控制，材料費(fèi)用超過上述標(biāo)準(zhǔn)的由患者完全自費(fèi)。

第二十三條參保患者轉(zhuǎn)市外指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療其費(fèi)用個(gè)人先全額墊付，治療結(jié)束后，持正式有效票據(jù)、住院病歷復(fù)印件（加蓋騎縫公章）、住院費(fèi)用明細(xì)單、診斷證明、醫(yī)療保險(xiǎn)卡到所在參保醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷，可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用扣除三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)金后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付30%（冠心病支架植入、永久起搏器植入、人工髖關(guān)節(jié)置換除外）。

參保患者轉(zhuǎn)市外指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入及髖關(guān)節(jié)置換按下表規(guī)定由統(tǒng)籌基金、患者分擔(dān)：

治療方案住院醫(yī)療費(fèi)用限額（元）患者自付（%）統(tǒng)籌基金支付（%）

冠心病支架植入

（一個(gè)支架）270007030

冠心病支架植入

（二個(gè)支架）390007030

冠心病支架植入

（三個(gè)支架）510007030

永久單腔起搏器植入210007030

永久雙腔起搏器植入380007030

人工半髖關(guān)節(jié)置換190007030

人工全髖關(guān)節(jié)置換260007030

支架總數(shù)≤3、每個(gè)≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關(guān)節(jié)≤9000元；人工全髖關(guān)節(jié)≤16000元時(shí)住院醫(yī)療費(fèi)用按上述規(guī)定實(shí)行限額控制，材料費(fèi)用超過上述標(biāo)準(zhǔn)的由患者完全自費(fèi)。

第二十四條參保城鎮(zhèn)居民患精神疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定的費(fèi)用城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付40%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)）。

第二十五條結(jié)核病在專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下，可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用總額在4000（含4000）元以下的，參保職工自付55%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付45%；費(fèi)用總額在4000-8000（含8000）元的，參保職工自付60%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付40%；費(fèi)用總額在8000元以上的，參保職工自付65%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付35%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)）。

第二十六條應(yīng)用立體定向放射裝置（γ—刀、X—刀）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費(fèi)用；進(jìn)行器官、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費(fèi)用；心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和中子治療項(xiàng)目的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費(fèi)用，參保患者先自付總費(fèi)用的70%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付30%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)）。

第二十七條部分普遍開展的高新技術(shù)治療項(xiàng)目：介入（心臟介入除外）、射頻消融治療符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費(fèi)用，按下列規(guī)定支付：

符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用在5000（含5000）元以下的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付30%；5000-10000（含10000）元的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付20%；10000元以上的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付15%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)）。

第二十八條參保城鎮(zhèn)居民（不含異地就醫(yī)人員）患下列疾病需要門診治療，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定的費(fèi)用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付40%。

大額慢性病門診的治療范圍：

(一)、慢性腎功能衰竭血液透析；

(二)、惡性腫瘤直線加速器放療；

(三)、慢性腎功能衰竭腹膜透析；

(四)、惡性腫瘤化療；

(五)、器官移植術(shù)后抗排異反應(yīng)用藥；

(六)、白血病治療用藥；

上述（一）、（二）項(xiàng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用僅指治療及材料費(fèi)用，其余各項(xiàng)不含檢查及化驗(yàn)費(fèi)用。

第二十九條參保城鎮(zhèn)居民外出期間發(fā)生急診在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療費(fèi)用，凡符合我市病種目錄規(guī)定的病種，憑社區(qū)出具的證明、門診病歷、正式有效票據(jù)、住院病歷復(fù)印件（加蓋騎縫公章）、住院費(fèi)用明細(xì)單、診斷證明、咸陽市醫(yī)療保險(xiǎn)卡等到所在參保醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。起付標(biāo)準(zhǔn)金按我市同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每次可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付（含起付標(biāo)準(zhǔn)金及參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)比例）的最高限額為：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院3060元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院2360元，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院1410元。除去起付標(biāo)準(zhǔn)金后三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自付比例分別為70%、60%、50%。惡性腫瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性腎功能衰竭、腦出血、骨髓異常增生綜合癥、急性出血壞死性胰腺炎治療可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，扣除我市同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)金后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付30%。

參保患者急診行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入及髖關(guān)節(jié)置換按下表規(guī)定由統(tǒng)籌基金、患者分擔(dān)：

治療方案住院醫(yī)療費(fèi)用限額（元）患者自付（%）統(tǒng)籌基金支付（%）

三級(jí)二級(jí)三級(jí)二級(jí)三級(jí)二級(jí)

冠心病支架植入（一個(gè)支架）270002600072702830

冠心病支架植入（二個(gè)支架）390003800072702830

冠心病支架植入（三個(gè)支架）510005000072702830

永久單腔

起搏器植入210002000072702830

永久雙腔

起搏器植入380003700072702830

人工半髖

關(guān)節(jié)置換190001800072702830

人工全髖

關(guān)節(jié)置換260002500072702830

支架總數(shù)≤3、每個(gè)≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關(guān)節(jié)≤9000元；人工全髖關(guān)節(jié)≤16000元時(shí)住院醫(yī)療費(fèi)用按上述規(guī)定實(shí)行限額控制，材料費(fèi)用超過上述標(biāo)準(zhǔn)的由患者完全自費(fèi)。

第三十條對(duì)參保居民連續(xù)參保，且五年內(nèi)未享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，首次發(fā)生應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例降低2個(gè)百分點(diǎn)。

第三十一條跨參保年度住院患者（含上一參保年度已發(fā)生未報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的）可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由參保城鎮(zhèn)居民年檢后年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。跨參保年度（以參保城鎮(zhèn)居民實(shí)際應(yīng)年檢的時(shí)間為準(zhǔn)）一個(gè)季度內(nèi)未報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)，視為自動(dòng)放棄，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

參保城鎮(zhèn)居民在當(dāng)年12月31日（含12月31日）前死亡的，所發(fā)生符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在次年2月底前報(bào)銷，逾期視為自動(dòng)放棄，報(bào)銷費(fèi)用由上年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

第三十二條參保年度內(nèi)被本市以外的大中專院校錄取、參軍或就業(yè)的參保學(xué)生，自報(bào)到之日起停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十三條參保城鎮(zhèn)居民中斷繳費(fèi)期間和基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期內(nèi)不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十四條暫行辦法施行后，6個(gè)月內(nèi)按規(guī)定辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)的，從參保次月開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；6個(gè)月以后辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)的，設(shè)3個(gè)月醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期。

第三十五條參保后中斷繳費(fèi)在6個(gè)月以內(nèi)的，辦理續(xù)接手續(xù)后設(shè)3個(gè)月醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期；參保后中斷繳費(fèi)在6個(gè)月以上的，辦理續(xù)接手續(xù)后設(shè)6個(gè)月醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期

第三十六條參保城鎮(zhèn)居民在市內(nèi)未持醫(yī)療保險(xiǎn)卡就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十七條打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、性病、交通肇事等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十八條出國和赴港、澳、臺(tái)地區(qū)探親、進(jìn)修、考察、講學(xué)期間等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

醫(yī)療管理

第三十九條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行“總量控制下的據(jù)實(shí)結(jié)算辦法”。具體結(jié)算辦法由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在簽訂協(xié)議時(shí)予以明確。

第四十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月結(jié)算一次，每月20日前支付上月應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用總額的90%，其余10%留待年終綜合考核后按考核規(guī)定予以支付，綜合考核標(biāo)準(zhǔn)在簽訂協(xié)議時(shí)予以明確。

第四十一條參保城鎮(zhèn)居民在市內(nèi)住院因病情需要做600元以上（含600元）的大型醫(yī)療檢查項(xiàng)目由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員提出建議，出具病情摘要，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科審核同意后進(jìn)行。急診可先檢查，三日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)（節(jié)假日順延）。

第四十二條因市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，參保城鎮(zhèn)居民患病需轉(zhuǎn)往本市外指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部組織會(huì)診后開出轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科審核登記，再經(jīng)所在參保醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意，急診患者可先轉(zhuǎn)院，三日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)（節(jié)假日順延）。

第四十三條市內(nèi)參保城鎮(zhèn)居民發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇細(xì)則中第二十六、二十七條所列的醫(yī)療行為時(shí)，必須由就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)審核批準(zhǔn)后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。否則，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第四十四條參保城鎮(zhèn)居民在市內(nèi)因患大額慢性病需門診治療時(shí)，由參保職工向二級(jí)以上(含二級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供病史資料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)查填寫相關(guān)申請(qǐng)表,再由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)后到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

第四十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)除追回不合理費(fèi)用外，并按協(xié)議的有關(guān)條款扣除違約金。有關(guān)部門應(yīng)視其違規(guī)情節(jié)輕重依法依紀(jì)處理，勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的取消其定點(diǎn)資格。

（一）參保城鎮(zhèn)居民患病住院未臨床治愈而讓其出院或停藥、自費(fèi)的；

（二）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加收費(fèi)項(xiàng)目，未按藥品批零差價(jià)規(guī)定計(jì)價(jià)的；

（三）掛床住院、借證住院、分解住院人次、隨意減免起付標(biāo)準(zhǔn)金的；

（四）將醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

（五）以醫(yī)謀私增加參保患者的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，損害參保城鎮(zhèn)居民權(quán)益的；

（六）捏造病歷，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（七）以物易藥、以藥易藥，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（八）將非單病種疾病按單病種收治的；

（九）其它違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的。

第四十六條參保城鎮(zhèn)居民將本人醫(yī)保卡借與他人住院者，退回所發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，并凍結(jié)借卡人醫(yī)療保險(xiǎn)卡一年。

第四十七條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將扣除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約金總額的3%設(shè)為投訴獎(jiǎng)勵(lì)基金（該基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)計(jì)帳、單獨(dú)核算），用于獎(jiǎng)勵(lì)投訴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保政策的投訴人。

第四十八條參保城鎮(zhèn)居民及家屬、親友等，有權(quán)利對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的人和事進(jìn)行投訴，投訴情況經(jīng)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門或醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)的，將投訴事實(shí)中違規(guī)總費(fèi)用的10%獎(jiǎng)勵(lì)給投訴人，獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)用在獎(jiǎng)勵(lì)基金中支付。

第四十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)務(wù)人員責(zé)任和技術(shù)造成的醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。

第五十條基本醫(yī)療診療項(xiàng)目、診療規(guī)范、服務(wù)設(shè)施范圍、開支范圍、不予開支范圍等其它內(nèi)容，按國家、陜西省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。